關(guān)節(jié)外科

本人在近三年內(nèi)收治強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)的患者一百余例，全部患者均由本人主刀行雙側(cè)或單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對此類手術(shù)形成了自己獨(dú)到的理解和心得，術(shù)后患者功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥出現(xiàn)率低（全部患者無感染；一例患者出現(xiàn)單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，行切開復(fù)位后未再脫位；一例患者術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)腓總神經(jīng)麻痹癥狀），活動(dòng)范圍恢復(fù)，自理能力恢復(fù)，對于提升患者自信與生活質(zhì)量起到很大作用。強(qiáng)直性脊柱炎(AS)發(fā)病年齡較輕（20-40歲為高發(fā)年齡），致殘率高，有遺傳傾向。過去認(rèn)為發(fā)病率男性比女性高3-7倍，但近年研究顯示發(fā)病率沒有明顯性別差異，只不過女性發(fā)病隱匿且癥狀輕微。在本人收治的一百余例患者中，雙髖骨性融合的女性患者僅僅3例，其余均為男性患者。所有患者均有脊柱強(qiáng)直，提示均為中軸型AS，累及髖關(guān)節(jié)。在本組病人中，大部分患者極度的消瘦，甚至有些患者大腿還沒有普通人的手臂粗。約2/3的患者為髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮固定，約1/3的患者為伸直位攣縮固定，極個(gè)別為外展后伸位攣縮固定。并且攣縮固定時(shí)間越長，下肢肌肉力量越差，術(shù)后康復(fù)時(shí)間越長。手術(shù)難度較其他疾?。ü顷P(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等）大，手術(shù)通道狹窄，骨質(zhì)疏松明顯，軟組織攣縮方向與攣縮程度不一，使得松解順序及松解范圍也因人而異。在此僅就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與各位病友們分享，希望能切實(shí)提高大家日常生活的質(zhì)量，提升大家控制疾病的信念。①、疾病進(jìn)展期，關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍降低的時(shí)候不要輕易妥協(xié)。積極控制原發(fā)病，控制疼痛癥狀，積極鍛煉以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌肉力量。很多病友在此期間采取妥協(xié)態(tài)度，臥床時(shí)間延長，隨之而來的就是關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌肉力量的進(jìn)一步下降，最后就是不同位置的關(guān)節(jié)攣縮固定。②、不論是否攣縮固定的患者，肌力鍛煉至關(guān)重要，主要是股四頭肌及臀中肌的鍛煉。即使固定，沒有關(guān)節(jié)活動(dòng)，也可以主動(dòng)的行上述兩塊肌肉的力量鍛煉。③、在關(guān)節(jié)疼痛頻發(fā)，內(nèi)科藥物控制不理想的時(shí)候，應(yīng)該考慮手術(shù)治療，能更好的提升生活質(zhì)量，減少疾病的干擾。在肌肉力量沒有明顯降低時(shí)手術(shù)，相較于攣縮固定肌肉力量明顯降低時(shí)手術(shù)，術(shù)后康復(fù)期更短，能更快的恢復(fù)自理，提升患者自信。④、手術(shù)松解對于術(shù)后功能至關(guān)重要，松解到位可以減輕術(shù)后很多鍛煉的痛苦（除開一些無法松解的肌腹等部位）。⑤、術(shù)后的康復(fù)鍛煉對于維持人工關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也同樣不容忽視。因?yàn)樵l(fā)病并沒有治愈，人工關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶同樣會(huì)不斷鈣化。因此需要堅(jiān)持鍛煉以維持活動(dòng)范圍。圖例一：雙側(cè)屈曲骨性強(qiáng)直的患者，男女各一例，做完一側(cè)后的對比。圖例二：單側(cè)伸直位骨性強(qiáng)直的患者術(shù)后X片。圖例三：雙側(cè)伸直位骨性強(qiáng)直合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)前、術(shù)后X片對比。

最近門診很多老年患者，要求靜滴密固達(dá)（唑來膦酸）抗骨質(zhì)疏松，在此，想向各位病患闡明密固達(dá)（唑來膦酸）的作用機(jī)理及利弊。請患者自行分析是否適用于密固達(dá)（唑來膦酸）治療。1.密固達(dá)（唑來膦酸）屬于二磷酸鹽，通過抑制破骨細(xì)胞的活性從而減少骨吸收。類似的藥物還有福善美（阿侖膦酸鈉）、福美加（阿侖膦酸鈉骨化醇）。不同的是密固達(dá)（唑來膦酸）作用時(shí)間為一年，而福善美（阿侖膦酸鈉）、福美加（阿侖膦酸鈉骨化醇）則需每周一劑。2.然而人體骨形成與吸收是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的機(jī)制，有成骨—破骨耦聯(lián)，所謂成骨—破骨耦聯(lián)是指成骨機(jī)制與破骨機(jī)制是緊密相關(guān)的，抑制了成骨，同時(shí)也就抑制了破骨，反之亦然；促進(jìn)了成骨，同時(shí)也就促進(jìn)了破骨，反之亦然。3.使用密固達(dá)（唑來膦酸），相當(dāng)于抑制一整年的破骨細(xì)胞活性，同時(shí)也就抑制一整年的成骨活性。這就是為什么連續(xù)使用密固達(dá)（唑來膦酸）而后又出現(xiàn)骨折的患者臨床觀察到骨痂形成及骨愈合的時(shí)間延長的原因。4.在我院使用密固達(dá)（唑來膦酸）的老年患者中，出現(xiàn)類流感樣反應(yīng)比率大概在63%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其說明書中的11.9%的出現(xiàn)比率。究其原因，可能是因?yàn)榇怂幹饕槍Π兹?，而體質(zhì)較差的亞洲人種耐受性較差。因此，請各位老年朋友在選擇密固達(dá)（唑來膦酸）治療骨質(zhì)疏松請三思，除非你能保證自己在接下來的一年中不會(huì)出現(xiàn)骨折，否則，在有類似替代藥的前提下，僅僅因?yàn)槠渥饔脮r(shí)間長而選擇可能會(huì)得不償失。

1、術(shù)后0—3天（以休息、止痛為主） 主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)（每小時(shí)屈伸活動(dòng)10次），下肢肌肉等長收縮鍛煉（見后），使用特殊設(shè)備改善下肢血液循環(huán)。手術(shù)當(dāng)天略墊高下肢使髖膝略屈曲，丁字鞋，雙腿間三角墊。手術(shù)次日撤墊使下肢伸直。2、術(shù)后4—14天（以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為主，其次恢復(fù)肌肉力量） 根據(jù)身體耐受情況扶拐下地，逐漸增加活動(dòng)范圍。使用骨水泥假體者，根據(jù)自己的耐受決定負(fù)重程度；使用非骨水泥假體者6周內(nèi)部分負(fù)重；植骨者根據(jù)情況延長部分負(fù)重時(shí)間。屈髖練習(xí)。起床練習(xí)。床邊坐位伸髖練習(xí)。坐位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。3、術(shù)后2—4周（以增強(qiáng)肌肉力量為主） 下肢肌肉力量鍛煉。（見后）拆線，可出院。上下臺階練習(xí)。（好腿先上，壞腿先下）有條件者，可蹬車練習(xí)。（先練后蹬，后練前蹬）4、術(shù)后4周以上 繼續(xù)肌肉力量鍛煉。（見后）步態(tài)平衡鍛煉。有條件者，可繼續(xù)蹬車練習(xí)。預(yù)防關(guān)節(jié)脫位，限制髖關(guān)節(jié)盤腿、過度屈曲等大角度的活動(dòng)，6周內(nèi)限制******。股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌肉）力量鍛煉方法：開始時(shí)，坐位膝關(guān)節(jié)屈曲，或仰臥位將膝關(guān)節(jié)墊高。將膝關(guān)節(jié)用力伸直，并保持用力伸直狀態(tài)5秒鐘后放松，讓膝關(guān)節(jié)自行屈曲，心中默數(shù)第1次；然后再次膝關(guān)節(jié)用力伸直，并保持用力伸直狀態(tài)5秒鐘，后放松，讓膝關(guān)節(jié)自行屈曲，心中默數(shù)第2次；……直到鍛煉10次后休息。每天的鍛煉總次數(shù)根據(jù)個(gè)人情況而不同，一般情況下為250-300次。當(dāng)覺此鍛煉較為輕松時(shí)，可在腳踝處捆一1--2斤重的沙袋。國繩?。ù笸群髠?cè)肌肉）力量鍛煉方法：開始時(shí)，俯臥位將膝關(guān)節(jié)伸直。將膝關(guān)節(jié)用力彎曲，并保持用力彎曲狀態(tài)5秒鐘后放松，讓膝關(guān)節(jié)伸直，心中默數(shù)第1次；然后再次將膝關(guān)節(jié)用力彎曲，并保持用力彎曲狀態(tài)5秒鐘后放松，讓膝關(guān)節(jié)伸直，心中默數(shù)第2次；……直到鍛煉10次后休息。每天的鍛煉總次數(shù)根據(jù)個(gè)人情況而不同，一般情況下為250-300次。當(dāng)覺此鍛煉較為輕松時(shí)，可在床腳固定一皮筋，用腳踝勾住皮筋并鍛煉屈曲膝關(guān)節(jié)。下肢肌肉等長收縮鍛煉方法：“下肢肌肉等長收縮”就是令下肢所有肌肉繃緊，但下肢各關(guān)節(jié)不因肌肉收縮而伸屈活動(dòng)。此鍛煉方法一般用在手術(shù)后早期，一般不會(huì)導(dǎo)致疼痛及出血加重。