骨科

各位朋友： 因近年來(lái)手術(shù)量逐年增多（2018年全年手術(shù)量800余臺(tái)次），加之醫(yī)院的教學(xué)、科研、幫扶等等各項(xiàng)工作繁重，在過(guò)去的幾年里疏于更新自己的網(wǎng)站，在此檢討。 同時(shí)為了更加高效的完成對(duì)于患者咨詢的解答，希望患者咨詢前，準(zhǔn)備好相關(guān)的影像資料上傳，或者添加微信：wxid-gpvdxdug9asb22

橈骨頭骨折 (function($){ var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3','click',function(){ if($(this).hasClass('f1')){ i++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'small', i+'']); } if($(this).hasClass('f3')){ j++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'big', j+'']); } }); })(jQuery) 流行病學(xué)橈骨頭骨折約占所有骨折的3%，是成人肘部最常見的骨折[1，2]。一項(xiàng)在荷蘭進(jìn)行的回顧性流行病學(xué)研究顯示，橈骨頭骨折的發(fā)病率為2.8例/萬(wàn)人年[3]。男女比為2：3，平均發(fā)病年齡43歲。解剖與生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)由三個(gè)相互獨(dú)立的關(guān)節(jié)組成：肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)（見附件）。內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament, MCL）可限制外翻，外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament, LCL）可阻止內(nèi)翻和后外側(cè)不穩(wěn)[4，5]。橈骨頭作為一個(gè)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可對(duì)抗外翻、軸向以及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭骨折塊較大時(shí)，凹面-壓縮機(jī)制破壞，可出現(xiàn)疼痛性異響，從而影響肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)學(xué)。須通過(guò)切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation , ORIF）或橈骨頭置換才能恢復(fù)其穩(wěn)定性[6-8]。即使在韌帶結(jié)構(gòu)都完整的情況下，切除橈骨頭仍會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可通過(guò)橈骨頭置換來(lái)修復(fù)其正常的運(yùn)動(dòng)學(xué)[9，10]。當(dāng)合并有MCL損傷時(shí)，橈骨頭切除會(huì)進(jìn)一步加劇外翻不穩(wěn)，此時(shí)行橈骨頭置換可將穩(wěn)定性恢復(fù)至與正常橈骨頭類似的狀態(tài)[9，11，12]。尸體研究發(fā)現(xiàn)，雙極橈骨頭假體的穩(wěn)定性不如單級(jí)假體，提示在治療復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)將單級(jí)假體作為首選[13，14]。有研究對(duì)人體進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，橈骨頭呈不規(guī)則的橢圓形[11，15]。橈骨頭相對(duì)橈骨頸有一定程度的偏移，這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)?，目前大多?shù)橈骨頭假體以及鋼板的設(shè)計(jì)都沒(méi)有考慮這一特殊的解剖形態(tài)[16]。橈骨頭與尺骨近端的小乙狀切跡相關(guān)節(jié)，其中一部分參與關(guān)節(jié)，另一部分不參與關(guān)節(jié)。不參與關(guān)節(jié)的區(qū)域約占110°的弧度，在前臂中立位時(shí)，位于前外側(cè)65°至后外側(cè)45°的區(qū)域內(nèi)[17-19]。分型系統(tǒng)關(guān)于橈骨頭骨折理想的分型以及特征性的描述仍有爭(zhēng)議[20]。Mason將橈骨頭骨折分為無(wú)移位、移位、移位粉碎三種類型[1]。Broberg和Morrey對(duì)這一分型進(jìn)行了改良，將移位程度以及骨折塊大小等考慮在內(nèi)[21]。然而，這些分型系統(tǒng)觀察者之間的可信度較差，難以指導(dǎo)治療[22-24]。我們建議對(duì)于橈骨頭骨折主要考慮部分關(guān)節(jié)內(nèi)（wedge）或完全關(guān)節(jié)內(nèi)，無(wú)移位或移位，以及是否粉碎等因素。根據(jù)這些類型來(lái)選擇治療方法。病史與體格檢查記錄患者的年齡、職業(yè)、損傷時(shí)間、治療過(guò)程等信息。對(duì)于有脫位或不穩(wěn)病史的病例，疼痛的部位以及受傷機(jī)制有助于判斷伴發(fā)損傷的情況。應(yīng)注意是否存在神經(jīng)癥狀。內(nèi)科、外科、麻醉科的相關(guān)情況，以及社會(huì)心理病史、用藥史、過(guò)敏史等都必須進(jìn)行全面的評(píng)估。全面的體格檢查，包括上肢和肘關(guān)節(jié)的力線、軟組織損傷以及骨性損傷等都應(yīng)檢查到位。外側(cè)，應(yīng)觸診外上髁、肱骨小頭、橈骨頭和橈骨頸等結(jié)構(gòu)；內(nèi)側(cè)，應(yīng)觸診內(nèi)上髁、高聳結(jié)節(jié)和尺骨近端等。查體時(shí)還應(yīng)注意腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)，排除伴隨的遠(yuǎn)端損傷。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)如果受限可考慮清除血腫關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥物以后再進(jìn)行評(píng)價(jià)[24，25]。如果前臂旋轉(zhuǎn)存在機(jī)械性的阻擋，應(yīng)考慮手術(shù)治療。伴發(fā)損傷移位很小或無(wú)移位的骨折一般不會(huì)伴發(fā)其他損傷[25]。移位、不穩(wěn)或粉碎的橈骨頭骨折伴發(fā)其他骨折或韌帶損傷的幾率很高[26，27]。相對(duì)復(fù)雜的橈骨頭骨折通?？梢娪冢汉竺撐弧CL或MCL撕裂、肱骨小頭骨折、恐怖三聯(lián)征、經(jīng)鷹嘴骨折后脫位（后方Monteggia骨折）以及骨間膜撕裂（Essex-Lopresti損傷）等[26]。高能量損傷常導(dǎo)致粉碎的橈骨頭骨折，并伴有橈骨遠(yuǎn)端、舟狀骨以及肱骨近端骨折[14，28，29]。影像學(xué)評(píng)估常規(guī)拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位和斜位片，而要更加清晰地顯示橈骨頭的相關(guān)特征可能需要進(jìn)行CT掃描，但是，CT并不能改善分型[20]。CT對(duì)于判斷是否伴隨有冠突和肱骨小頭骨折是有幫助的。如果肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)存在阻擋，而X線上又沒(méi)有發(fā)現(xiàn)機(jī)械性的因素時(shí)，CT有助于明確其病理形態(tài)。如果CT也無(wú)法確定原因，應(yīng)考慮軟骨骨折塊卡壓的可能[30]。治療橈骨頭骨折的治療包括非手術(shù)和手術(shù)兩類方法。手術(shù)方式包括骨折塊切除、橈骨頭切除、橈骨頭置換和ORIF等。肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證仍然存在爭(zhēng)議。非手術(shù)治療適應(yīng)證橈骨頭骨折非手術(shù)治療一般適用于無(wú)移位或者單純移位但對(duì)活動(dòng)無(wú)阻擋的骨折[21，31]（圖1-A和1-B）。至于何種程度的移位以及多大的骨折塊進(jìn)行非手術(shù)治療以后可以活動(dòng)良好的臨床結(jié)果仍存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者推薦骨折范圍<25%的橈骨頭，塌陷<2 mm可行非手術(shù)治療。如果骨折塊較大，移位明顯，或者有骨塊阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)都應(yīng)該選擇手術(shù)[1，21，25，31-41]。另外也有報(bào)道，骨折雖然移位較大，但對(duì)旋轉(zhuǎn)功能無(wú)影響時(shí)也可選擇非手術(shù)治療，允許早期活動(dòng)也可獲得良好的效果[32]。圖1-A和1-B 女性，18歲，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)阻擋。圖1-A為就診時(shí)的正位片。圖1-B為非手術(shù)治療一年以后的正位片。患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍完全恢復(fù)，功能很好。治療方法早期活動(dòng)是防止關(guān)節(jié)僵硬的根本。一定時(shí)期的制動(dòng)，通常5-7天，對(duì)于疼痛的患者還是很有必要的?；贾妙i腕吊帶（collar and cuff）進(jìn)行固定，并在指導(dǎo)下開始主動(dòng)的屈伸、旋前和旋后練習(xí)。疼痛緩解后去除頸腕吊帶。兩周后評(píng)估骨折的位置，記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)改善的情況。6周時(shí)必須完全或接近完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。如果關(guān)節(jié)持續(xù)僵硬，建議在理療師指導(dǎo)下進(jìn)行被動(dòng)的屈伸，并逐漸用靜態(tài)夾板進(jìn)行固定。臨床結(jié)果非手術(shù)治療的長(zhǎng)期結(jié)果良好。有一項(xiàng)研究報(bào)道[32]，49例患者中40例在19年以后沒(méi)有不適主訴，但6例患者行橈骨頭切除后效果欠佳。在另一項(xiàng)研究[31]中，32例移位的橈骨頭骨折行保守治療，隨訪21年，29例臨床療效為優(yōu)或良，無(wú)一例行手術(shù)治療。27例患者影像學(xué)上傷肢存在退變，但無(wú)癥狀，僅1例患者出現(xiàn)健側(cè)肘關(guān)節(jié)的退行性變。如果非手術(shù)治療失敗，橈骨頭切除或置換都是較好的治療選擇[42，43]。在一項(xiàng)回顧性研究[44]中，橈骨頭移位的粉碎性骨折分別進(jìn)行非手術(shù)治療和手術(shù)固定，對(duì)比發(fā)現(xiàn)兩組的功能結(jié)果類似。非手術(shù)治療可能出現(xiàn)伴有彈響的疼痛性畸形愈合、骨折移位、不愈合或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。進(jìn)一步的治療選擇包括骨折塊切除、橈骨頭截骨、橈骨頭切除以及橈骨頭置換等[45]。手術(shù)治療手術(shù)入路手術(shù)治療可選擇外側(cè)切口或后側(cè)切口，主要取決于術(shù)者的習(xí)慣以及伴發(fā)損傷的情況（見附件）。選擇后側(cè)切口，穿行的皮神經(jīng)較少，且更美觀，但形成血腫以及皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)更高[46]。患者取仰臥位，用前臂軟墊將傷肢固定在胸前，也可應(yīng)用上肢手術(shù)臺(tái)。如果LCL完整，可通過(guò)劈開伸肌總腱的入路進(jìn)行顯露，注意保護(hù)外側(cè)尺骨副韌帶（lateral ulnar collateral ligament），在其前方切開關(guān)節(jié)囊，這樣有利于前方的顯露。如果LCL斷裂，可在更偏后方的尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間的間隙進(jìn)行分離[45]。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路最主要的風(fēng)險(xiǎn)是骨間后神經(jīng)[47]。為了降低骨間后神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)將前臂盡量旋前，避免向前和向內(nèi)側(cè)過(guò)度牽拉。術(shù)中處理完橈骨頭以及其他伴發(fā)的骨折（見附件）以后，注意修復(fù)LCL損傷。在肱骨小頭圓心的前下方，確定LCL起點(diǎn)和屈伸軸的等長(zhǎng)點(diǎn)。用粗的不可吸收編織線修復(fù)LCL和伸肌總腱的起點(diǎn)。將前臂置于各個(gè)不同的位置檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，然后逐層縫合創(chuàng)口。必要時(shí)修復(fù)相關(guān)的伴發(fā)損傷，如冠突、尺骨近端或MCL等。骨折塊切除適應(yīng)證：骨折塊切除主要適應(yīng)于移位的小骨折塊形成機(jī)械性阻擋，妨礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的情況。對(duì)于較大的骨折塊，如果技術(shù)上允許的話，應(yīng)考慮ORIF。骨折塊切除不應(yīng)超過(guò)25%的橈骨頭，否則容易導(dǎo)致疼痛性彈響或有癥狀的不穩(wěn)[6，48]。手術(shù)方法：進(jìn)行骨折塊切除可通過(guò)開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡。患者麻醉達(dá)成以后，檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。橈骨頭脫位撞擊肱骨小頭導(dǎo)致肱骨小頭后外側(cè)骨折，如骨折累及肱骨小頭關(guān)節(jié)面<25%可予切除。為了避免后外側(cè)選裝不穩(wěn)，對(duì)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)進(jìn)行確切的修復(fù)非常重要[49，50]。臨床結(jié)果：相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，在一組包括2例患者的病例報(bào)告中，效果均較好[40]。然而，在其他研究[33，51]中，效果則不太理想。33例患者進(jìn)17例獲得優(yōu)良的療效，當(dāng)然，該研究對(duì)骨折累及>33%橈骨頭的患者也進(jìn)行了切除手術(shù)。據(jù)我們所知，關(guān)節(jié)鏡下骨折塊切除的臨床結(jié)果目前尚未見報(bào)道。骨折塊切除的并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)彈響和不穩(wěn)，對(duì)此，進(jìn)一步則治療選擇包括橈骨頭切除，橈骨頭置換以及韌帶重建。橈骨頭切除適應(yīng)證：橈骨頭切除主要用于治療單純移位的粉碎性骨折[52]。橈骨頭切除僅適應(yīng)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的病例，考慮到大多數(shù)粉碎的橈骨頭骨折都伴有其他的骨折和韌帶損傷，因此，這并不是一個(gè)常規(guī)的治療方案。對(duì)于功能要求低，伴有感染或其他治療方案失敗的患者，可考慮切除。后期再行橈骨頭切除與一期切除的臨床療效相當(dāng)[42]。手術(shù)方法：通常經(jīng)劈開伸肌總腱的入路（也可以在關(guān)節(jié)鏡下完成），暴露橈骨頭后，切除橈骨頭骨折塊以及頭頸結(jié)合部以上的骨質(zhì)。仔細(xì)評(píng)估前臂的旋轉(zhuǎn)，檢查橈骨近端的殘端與尺骨的撞擊情況。檢查前臂和肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（如果需要的話通過(guò)影像透視），以確定不需要進(jìn)行橈骨頭假體置換。臨床結(jié)果：有多項(xiàng)研究[37]證實(shí)，橈骨頭切除治療單純粉碎性骨折是一個(gè)有效的治療方法。有一項(xiàng)研究[53]復(fù)習(xí)了26例40歲以下的年輕患者，橈骨頭切除術(shù)后至少隨訪了15年，24例患者療效優(yōu)良，無(wú)1例患者進(jìn)行二次手術(shù)。而在非隨機(jī)性研究[41，54，55]中，移位的粉碎性骨折ORIF與橈骨頭切除相比，ORIF功能結(jié)果更好，關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率更低。橈骨頭切除術(shù)后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，但長(zhǎng)期臨床結(jié)果良好[21，37，52，53，56，57]。不太理想的結(jié)果，包括日常生活和工作中主動(dòng)活動(dòng)受限，也有報(bào)道[58，59]（見附件）。早期和后期關(guān)節(jié)鏡下切除橈骨頭，從有限的報(bào)道[60]來(lái)看，其安全性良好，可獲得與開放切除手術(shù)類似的臨床療效，并且愈合的時(shí)間可能更快。外翻和軸向不穩(wěn)是橈骨頭切除最常見的并發(fā)癥。切除橈骨頭，即使韌帶結(jié)構(gòu)完整，也會(huì)改變肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)，而對(duì)于存在韌帶損傷的病例，橈骨頭切除應(yīng)視為禁忌[11]。如果切除的范圍≤2 cm，臨床結(jié)果會(huì)更好一些[61]。如果切除的范圍過(guò)大，發(fā)生尺橈骨近端撞擊綜合征的可能性就更大[52，59，61]。尺橈骨撞擊的治療可考慮肘肌轉(zhuǎn)移至尺橈骨之間的關(guān)節(jié)成形術(shù)或橈骨頭置換術(shù)等手術(shù)方式[62]。橈骨頭置換適應(yīng)證：橈骨頭粉碎移位的骨折，如內(nèi)固定手術(shù)無(wú)法獲得穩(wěn)定的固定，橈骨頭置換術(shù)是比較適合的[圖2-A和2-B]。由于橈骨頭切除、畸形愈合或不愈合導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)也是橈骨頭置換的適應(yīng)證。圖2-A和2-B 60歲，女性，橈骨頭骨折，粉碎，移位，有多個(gè)骨折塊。圖2-A為就診時(shí)的正位片。圖2-B為組配式橈骨頭假體置換以及LCL修補(bǔ)術(shù)后的正位片。注意假體的尺寸合適，與內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)間隙相比也很勻稱。手術(shù)方法：具體的手術(shù)方法取決于選用的假體類型。如單極和雙極假體設(shè)計(jì)，組配試假體，以及不同材料的假體目前都有應(yīng)用[14，63-66]。關(guān)節(jié)骨折塊必須確保徹底清除干凈，并確定橈骨頭假體理想的直徑和長(zhǎng)度。取出的碎骨片可在手術(shù)臺(tái)上重新拼在一起。橈骨頭假體的直徑如果太大，可能會(huì)導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)炎等病變。由于橈骨頭本身呈橢圓形，如果選用軸對(duì)稱型假體，可根據(jù)橈骨頭較小的直徑來(lái)確定合適的型號(hào)[67]。切除橈骨頭的高度可用來(lái)估測(cè)假體的尺寸。橈骨頭假體如果過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短都可能導(dǎo)致不穩(wěn)、疼痛和關(guān)節(jié)炎等[9，11，67-70]。為了確定正確的假體長(zhǎng)度，可參考上尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)關(guān)系，假體通常與冠突尖端以遠(yuǎn)1-2mm的位置相對(duì)應(yīng)[71]。由于個(gè)體存在正常的解剖變異，不能從影像學(xué)上外側(cè)肱尺關(guān)節(jié)外側(cè)面與假體的對(duì)應(yīng)關(guān)系來(lái)判斷假體準(zhǔn)確的長(zhǎng)度[68，72]。正常情況下，內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面應(yīng)該平行，但往往要假體長(zhǎng)度超出很多才會(huì)導(dǎo)致影像學(xué)上外側(cè)間隙增寬[圖3-A和3-B]。參照對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片，可明確判斷橈骨頭假體是否過(guò)長(zhǎng)[68]。圖3-A和3-B 判斷橈骨頭假體是否過(guò)長(zhǎng)最好的辦法是將對(duì)側(cè)的X線片（圖3-A）與患側(cè)（圖3-B）進(jìn)行對(duì)比。圖中所示，橈骨頭假體過(guò)長(zhǎng)使得外側(cè)肱尺關(guān)節(jié)間隙增寬（黃線）。插入試模以后，在X線透視下檢查肘關(guān)節(jié)和前臂的活動(dòng)度和穩(wěn)定性。并檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和尺骨的變化。然后根據(jù)產(chǎn)家推薦的手術(shù)方法，完成最終的假體安裝。臨床結(jié)果：橈骨頭置換的中期療效良好，但目前長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)還很少[14，63，69，73-79]。有研究[69，73]顯示，如果早期（傷后10天內(nèi)）手術(shù)往往可獲得較好的臨床結(jié)果，而伴有韌帶損傷所致的不穩(wěn)并且沒(méi)有進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果往往較差。Grewal等報(bào)道26例無(wú)法重建的橈骨頭骨折進(jìn)行了橈骨頭置換，假體選用組配試單極頭寬松壓配型柄（modular, monopolar prosthesis with a loose press-fit stem）[63]。患者滿意度較高，術(shù)后2年隨訪時(shí)平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)（Mayo Elbow Performance Index, MEPI）為83分。5例患者在2年隨訪時(shí)有輕度的無(wú)癥狀的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。Zunkiewicz[14]等在29例患者中應(yīng)用雙極頭寬松柄假體，平均隨訪34個(gè)月，據(jù)報(bào)道平均MEPI為92分，僅2例患者需要二次手術(shù)：1例橈骨頭假體不穩(wěn)，另1例假體過(guò)長(zhǎng)。另外還有研究對(duì)熱解炭（pyrocarbon）假體進(jìn)行了評(píng)價(jià)，雖短期療效良好，但有頭頸結(jié)合部分離的現(xiàn)象[64，65]。橈骨頭置換的并發(fā)癥包括肱橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、假體柄松動(dòng)、假體失效或斷裂、不穩(wěn)、脫位和感染等[69]。光滑假體柄周圍的X線透亮帶很常見，有研究[80]報(bào)道高達(dá)94%，但這一現(xiàn)象與前臂疼痛和肘關(guān)節(jié)功能沒(méi)有明顯的相關(guān)性。在固定的雙極頭假體中，有假體磨損和骨質(zhì)溶解的報(bào)道。有一項(xiàng)研究[81]納入51例患者平均隨訪8.4年，37例在X線片上有進(jìn)行性的骨質(zhì)溶解，提示如果選用該類型的假體，類似的并發(fā)癥值得引起重視。但是也沒(méi)有因?yàn)榧袤w松動(dòng)而行翻修的病例。由金屬橈骨頭導(dǎo)致的肱骨小頭侵蝕與臨床癥狀無(wú)明顯相關(guān)性，但假體過(guò)程必須避免[63，69，82]。有報(bào)道[79]在47例橈骨頭假體失效的病例中，翻修最常見的原因是有疼痛的無(wú)菌性松動(dòng)，共累及31個(gè)肘關(guān)節(jié)。由于不穩(wěn)而行翻修的病例為9例（19%）。另一項(xiàng)研究[83]對(duì)金屬壓配式假體的臨床結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，37例患者平均隨訪50個(gè)月，1/3的患者出現(xiàn)早期有癥狀的松動(dòng)，其中9例患者必須去除假體。切開復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)證：ORIF的適應(yīng)證包括移位的非粉碎性骨折，且對(duì)旋轉(zhuǎn)有阻擋的病例（圖4-A至4-E）。ORIF也常用于處理一些更為復(fù)雜的，不穩(wěn)定的骨折脫位，此時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整對(duì)于重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要。關(guān)節(jié)面骨折累及>30%的橈骨頭，移位>2 mm被視為ORIF的適應(yīng)證，但這一點(diǎn)仍有爭(zhēng)議。圖4-A至4-E 男性，63歲，橈骨頭移位的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伴有冠突骨折和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。圖4-A和4-B，傷后就診時(shí)的正側(cè)位片。圖4-C，CT掃描顯示粉碎移位的冠突骨折，橈骨頭為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。圖4-D和4-E橈骨頭和冠突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，外側(cè)副韌帶經(jīng)骨重建，圖為術(shù)后兩個(gè)月的正側(cè)位片。患者的功能結(jié)果良好。手術(shù)方法：治療的目標(biāo)是獲得穩(wěn)定的解剖復(fù)位，保留軟組織在骨塊上的附著，如果可能的話，允許早期功能鍛煉。大多數(shù)橈骨頭部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都位于前外側(cè)的1/4，在一組病例報(bào)道[84]中，24例移位的橈骨頭骨折中22例都是如此。因此，如果LCL完整，建議采用劈開伸肌總腱的入路，可以更好地顯露骨折塊，而不要從更后方的尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間的間隙進(jìn)入。術(shù)中應(yīng)小心地保護(hù)骨折塊的骨膜，以盡量保留其血供，避免骨折塊游離于肘關(guān)節(jié)之外[85]。用口腔科小刮匙或小克氏針輔助完成復(fù)位。塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊必須復(fù)位，使橈骨頭恢復(fù)成完整的平臺(tái)。如果需要植骨，可從鷹嘴或肱骨外上髁取骨。骨折塊的固定選用無(wú)頭或埋頭螺釘（1.5-2.5mm）。與部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相比，橈骨頭完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位和固定更具有挑戰(zhàn)性。由于橈骨頸的解剖變異很大，目前還沒(méi)有一種鋼板系統(tǒng)非常適合這一部位的骨折，即使解剖型鋼板也需要塑形，以適應(yīng)患者特殊的解剖形態(tài)[85]。鋼板應(yīng)放置在橈骨頭非關(guān)節(jié)面的安全區(qū)，注意盡可能減少軟組織的剝離[18，86]。對(duì)于非粉碎性的橈骨頸骨折，除了鋼板內(nèi)固定外，還可應(yīng)用插花技術(shù)（bouquet technique），斜向鉆孔置入空心加壓螺釘[87]。有臨床研究[88]顯示，相對(duì)鋼板而言，螺釘固定后關(guān)節(jié)僵硬更少見，內(nèi)固定通常都不需要拆除。臨床結(jié)果：非粉碎的移位性骨折進(jìn)行ORIF可獲得良好的臨床結(jié)果[34，35]。在一項(xiàng)研究[34]中，納入20例橈骨頭骨折（移位的[Mason 2型]或移位粉碎[Mason 3型]的骨折），均行ORIF，平均隨訪7年，全部獲得優(yōu)或良的臨床結(jié)果。在這項(xiàng)研究中，作者注意到，對(duì)于橈骨頭骨折脫位（Mason 4型），6例患者僅4例獲得良好的結(jié)果，另外2例都需要再次手術(shù)。其他研究[40，50]的結(jié)果也與該研究類似。Ring[26]的結(jié)論認(rèn)為超過(guò)3個(gè)以上的骨折塊時(shí)ORIF難以獲得理想的結(jié)果。粘連、內(nèi)固定物移位、不愈合、退變性關(guān)節(jié)炎和骨壞死等都可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[19，26]。粘連可以首先考慮非手術(shù)治療。不愈合、骨壞死和關(guān)節(jié)炎可能需要橈骨頭置換，橈骨頭切除或全肘關(guān)節(jié)置換。橈骨頭骨折的常見并發(fā)癥肘關(guān)節(jié)以及前臂的僵硬并不是一個(gè)少見的并發(fā)癥[26]。關(guān)節(jié)囊攣縮和粘連是其常見的原因。通過(guò)體格檢查可以明確運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)是柔韌的還是堅(jiān)硬的。如果終點(diǎn)是柔韌的，在確認(rèn)骨折愈合以后，可采用被動(dòng)牽拉、靜態(tài)漸進(jìn)型夾板或松緊螺旋扣夾板等方法進(jìn)行治療[89]。如果運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)是堅(jiān)硬的或者有堅(jiān)硬感，提示攣縮成熟、假體撞擊或異位骨化等，非手術(shù)治療往往難以獲得成功。如果治療失敗，開放或關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮?？色@得成功。異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)因素包括漂浮肘骨折、反復(fù)多次手術(shù)、延遲手術(shù)以及長(zhǎng)期制動(dòng)等。有研究[90]顯示在所有肘關(guān)節(jié)骨折中總的發(fā)生率約為7%。吲哚美辛和放療常用來(lái)預(yù)防異位骨化，但是其對(duì)肘關(guān)節(jié)的有效性仍有待驗(yàn)證。如果進(jìn)行放療，有一點(diǎn)值得警醒，那就是影響骨折愈合[91]。如果患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、X線片上內(nèi)置物周圍出現(xiàn)透亮帶，應(yīng)該考慮感染的可能性。通過(guò)詢問(wèn)病史和體格檢查，復(fù)習(xí)影像資料，參考血沉、C反應(yīng)蛋白，以及關(guān)節(jié)穿刺抽液等有助于確診?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)的急性感染可通過(guò)沖洗、清創(chuàng)、應(yīng)用抗生素等方法進(jìn)行治療。而慢性感染則應(yīng)該去除內(nèi)固定物、清創(chuàng)、置入抗生素骨水泥Spacer，二期翻修行切除成形或關(guān)節(jié)置換[92]。尺神經(jīng)和骨間后神經(jīng)的損傷也比較常見[27，55，93]。大多數(shù)神經(jīng)損傷都是暫時(shí)性的。如果尺神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，可考慮尺神經(jīng)松解、轉(zhuǎn)位等治療方法，據(jù)報(bào)道也可獲得較好的效果[31，56]。伴發(fā)的骨折和側(cè)副韌帶損傷都修復(fù)以后，如果肘關(guān)節(jié)還存在持續(xù)性不穩(wěn)，可應(yīng)用靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的外固定支架進(jìn)行固定。如果應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?，必須通過(guò)肱骨小頭和滑車準(zhǔn)確地確定旋轉(zhuǎn)中心（運(yùn)動(dòng)軸）。否則，外固定支架會(huì)使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)持續(xù)性的軌跡異常。在處理新鮮的創(chuàng)傷性不穩(wěn)時(shí)，可以應(yīng)用靜態(tài)外固定支架，相對(duì)而言操作更加簡(jiǎn)便，尤其是術(shù)者對(duì)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿膽?yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)可以考慮。術(shù)后管理術(shù)后管理主要基于損傷類型，尤其是伴發(fā)骨折和側(cè)副韌帶損傷的狀態(tài)。術(shù)后第一周肘關(guān)節(jié)通常需要制動(dòng)并抬高患肢以消除腫脹[94]。7-10天開始自主或在治療師督導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。如果修復(fù)了LCL且MCL完整，可在前臂旋前位時(shí)進(jìn)行積極的屈伸練習(xí)。屈肘90°是可進(jìn)行旋前和旋后練習(xí)[95]。必須向患者強(qiáng)調(diào)，功能鍛煉時(shí)應(yīng)避免肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)翻應(yīng)力。如果MCL和LCL均損傷，屈伸功能鍛煉時(shí)前臂應(yīng)置于中立位。而如果MCL損傷，LCL完整或進(jìn)行可靠的修復(fù)，積極的屈伸練習(xí)應(yīng)在旋后位進(jìn)行。如果存在韌帶損傷，應(yīng)避免肘關(guān)節(jié)完全伸直。開始時(shí)，伸肘的位置應(yīng)限制在麻醉下肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的位置。然后每周逐漸增加伸肘的角度。4周時(shí)可完全伸直。6周開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)。6周患者來(lái)隨訪時(shí)，如果關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)不理想，可應(yīng)用靜態(tài)漸進(jìn)型夾板或松緊螺旋扣支具。根據(jù)骨折愈合的情況，在8-12周時(shí)開始肌力訓(xùn)練?？偨Y(jié)橈骨頭骨折很常見，大多數(shù)骨折都可進(jìn)行非手術(shù)治療。對(duì)于肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)沒(méi)有機(jī)械性阻擋的骨折，是否具有手術(shù)適應(yīng)證目前仍有爭(zhēng)議。橈骨頭骨折的治療方法包括非手術(shù)治療、骨折塊切除、橈骨頭切除、橈骨頭置換和ORIF等（圖5）。圖5 簡(jiǎn)要的流程圖。ROM：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定。

JAAOS：尺骨近端骨折的治療 (function($){ var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3','click',function(){ if($(this).hasClass('f1')){ i++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'small', i+'']); } if($(this).hasClass('f3')){ j++; _gaq.push(['_trackEvent', 'font', 'big', j+'']); } }); })(jQuery) 由于尺骨的解剖較為復(fù)雜，尺骨近端骨折的治療有時(shí)也會(huì)比較困難。隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)解剖以及生物力學(xué)方面的認(rèn)識(shí)不斷提高，進(jìn)來(lái)對(duì)這一損傷的治療也有一些新的進(jìn)展。詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估非常關(guān)鍵，如果沒(méi)能恢復(fù)尺骨近端正常的解剖形態(tài)，往往會(huì)對(duì)肘關(guān)節(jié)術(shù)后的功能會(huì)產(chǎn)生明顯的障礙。治療選擇包括解剖鋼板、髓內(nèi)裝置、強(qiáng)韌的張力帶材料等。對(duì)于某個(gè)骨折而言，必須認(rèn)真分析X線片和CT影像，包括三位重建，才能確定最合適的治療方案。冠突骨折、鷹嘴骨折以及相關(guān)的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)都可能會(huì)影響某個(gè)特定內(nèi)固定裝置的指征。深入認(rèn)識(shí)尺骨近端的解剖細(xì)節(jié)和生物力學(xué)特征有利于改善其臨床結(jié)果。最近的一些概念，如尺骨近端背側(cè)成角、冠突前內(nèi)側(cè)面的重要性以及鷹嘴的中間骨折塊等，都對(duì)治療產(chǎn)生了較大的影響。由于肘關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，周圍有很多重要的血管神經(jīng)伴行，肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療常常具有一些特殊的挑戰(zhàn)。此外，由于軟組織的覆蓋較為菲薄，更需要術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后謹(jǐn)慎處理。尺骨近端骨折復(fù)位不良可能導(dǎo)致很多并發(fā)癥，如攣縮、不穩(wěn)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎以及功能障礙等[1-4]。很多骨折都需要手術(shù)固定，以便早期活動(dòng)減少諸如關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[5]。解剖肘關(guān)節(jié)作為一個(gè)滑車關(guān)節(jié)（trochoid），由三個(gè)關(guān)節(jié)構(gòu)成：近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有賴于各個(gè)骨性結(jié)構(gòu)以及周圍軟組織的協(xié)調(diào)一致。冠突是一個(gè)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，作為骨性的阻擋，可防止尺骨向后的軸向移位[6，7]。內(nèi)側(cè)副韌帶，尤其是前束，是對(duì)抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力最主要的結(jié)構(gòu)，而尺骨的外側(cè)副韌帶可防止旋轉(zhuǎn)移位[3，8]。一般認(rèn)為，橈骨頭對(duì)于對(duì)抗外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力是一個(gè)相對(duì)次要的結(jié)構(gòu)[8，9]。尺骨鷹嘴和冠突組成大乙狀切跡，與肱骨滑車相關(guān)節(jié)。小乙狀切跡，位于尺骨近端的外側(cè)面，與橈骨頭相關(guān)節(jié)，構(gòu)成近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)。大乙狀切跡的關(guān)節(jié)面上有一橫行的“裸區(qū)”，分隔鷹嘴和冠突，除裸區(qū)以外，整個(gè)關(guān)節(jié)面均有透明軟骨覆蓋[10]。尺骨近端的形態(tài)變異很大，尤其是其冠狀位和尺狀位上的角度。尺骨近端矢狀面的生理彎曲稱為尺骨近端背側(cè)角（proximal ulna dorsal angulation, PUDA）[11，12]。PUDA存在于96%的人群中，對(duì)于個(gè)體而言，左肘和右肘的度數(shù)高度相關(guān)（r=0.86）[11]。平均PUDA約為6°，通常位于鷹嘴尖端以遠(yuǎn)5cm處。有研究顯示，PUDA與肘關(guān)節(jié)總的關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）相互影響，背側(cè)成角越大，伸肘的終點(diǎn)會(huì)明顯的下降[12]。Puchwein等[13]對(duì)尺骨近端平均內(nèi)翻角進(jìn)行了研究，這一角度是指鷹嘴軸線與尺骨中段軸線之間的交角，約為14° ± 4°。作者還發(fā)現(xiàn)，平均前屈角為6° ± 3°。在臨床上，為了更好地指導(dǎo)手術(shù)治療，有必要拍攝健側(cè)肘關(guān)節(jié)的X線片，這對(duì)于確定尺骨近端正常的解剖形態(tài)很有幫助，尤其是這些個(gè)體差異很明顯的解剖特征[11，14，15]。鷹嘴可以阻止尺骨相對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端向前移位[16，17]。肱三頭肌腱止于尺骨鷹嘴后方的骨面，而在腱性組織的深面有一層肌肉組織直接止于鷹嘴[18]。肘部主要肌肉的凈矢量，主要包括肱三頭肌、肱二頭肌和肱肌都指向背側(cè)（圖1）。完整的冠突可對(duì)抗后方移位和內(nèi)翻應(yīng)力[19]。冠突由尖端、體部、前內(nèi)側(cè)面和前外側(cè)面以及高聳結(jié)節(jié)構(gòu)成[3]。內(nèi)側(cè)副韌帶前束止于高聳結(jié)節(jié)。肱肌和前關(guān)節(jié)囊附著在冠突尖端以遠(yuǎn)的骨面，近端少量的骨性冠突以及大量覆蓋有軟骨的部分均位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)[20]。圖1 該示意圖為肘部肌力指向背側(cè)的凈矢量（箭頭）。鷹嘴作為支撐可防止尺骨向前移位（紅線）。冠突主要對(duì)抗尺骨的向后移位，并且作為支撐可以對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力（藍(lán)線）。外側(cè)尺骨副韌帶（或稱外側(cè)副韌帶尺側(cè)束）也附著在尺骨近端。止點(diǎn)位于尺骨近端外側(cè)面的旋后肌嵴，恰位于尺骨橈切跡與該骨嵴相鄰的位置。損傷機(jī)制尺骨近端骨折通常為直接或間接暴力作用于肘關(guān)節(jié)所致，多為低能量損傷，約占所有前臂近端骨折的21%[21]。冠突尖骨折見于外翻暴力不斷累加，冠突與滑車撞擊而導(dǎo)致骨折。如果在X線片上除了單純的冠突尖骨折，其他結(jié)構(gòu)都正常，則應(yīng)該考慮肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位以后自行復(fù)位的可能性?？植廊?lián)征是由外翻與后外側(cè)的暴力疊加所致[22，23]。所謂三聯(lián)征多包含有冠突骨折、橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)脫位，以致側(cè)副韌帶損傷。此外，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力可導(dǎo)致冠突前內(nèi)側(cè)面骨折[19]。損傷的特征取決于旋轉(zhuǎn)的方向，旋后應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致恐怖三聯(lián)征，而旋前暴力導(dǎo)致的損傷多為內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。鷹嘴的直接暴力通常導(dǎo)致粉碎性骨折，而間接損傷，如肱三頭肌收縮導(dǎo)致的撕脫性骨折，骨折類型多為橫型或斜型[16]。鷹嘴粉碎性骨折可能伴有累及關(guān)節(jié)面的中間骨折塊，有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)。充分了解這類中間骨折塊至關(guān)重要，有利于恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)面的平整度，防止大乙狀切跡出現(xiàn)醫(yī)源性狹窄而導(dǎo)致撞擊。診斷評(píng)估對(duì)于任何上肢創(chuàng)傷的患者而言，完整的病史和全面的體格檢查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、腫脹，很多在外觀上還有明顯的畸形。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）大多明顯下降，鷹嘴骨折通常會(huì)有伸肘受限。仔細(xì)評(píng)估血管神經(jīng)功能可發(fā)現(xiàn)一些合并損傷。對(duì)于高能量損傷以及骨折脫位的患者，應(yīng)特別留心軟組織以及血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷的可能。對(duì)皮膚軟組織的認(rèn)真檢查有時(shí)能為判斷深層結(jié)構(gòu)的狀態(tài)提供有用的線索，而軟組織覆蓋的狀況對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)而言也是一個(gè)非常重要的考量因素。雖然筋膜間隔綜合征在這類損傷中相對(duì)少見，但如果尺骨近端骨折合并有更遠(yuǎn)端的前臂骨折，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹。對(duì)于簡(jiǎn)單的非粉碎性骨折而言，肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片通常就足夠了。在X線片上應(yīng)注意肱尺關(guān)節(jié)或肱橈關(guān)節(jié)任何的不協(xié)調(diào)，并找出所有可能的骨折塊?？稍趥?cè)位片上測(cè)量肱橈比（radiocapitellar ratio, RCR）評(píng)價(jià)橈骨頭的對(duì)線（圖2）。RCR是指橈骨頭軸線與肱骨小頭中心之間的最小距離與肱骨小頭直徑的比值。評(píng)價(jià)橈骨頭相對(duì)于肱骨小頭的移位時(shí)，RCR是一個(gè)很有用的測(cè)量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范圍，即可判定為對(duì)線不良[24]。PUDA和RCR是密切相關(guān)的。在一項(xiàng)尚未發(fā)表的生物力學(xué)研究中，我們發(fā)現(xiàn)PUDA存在5°的復(fù)位不良，便可導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)中橈骨頭的半脫位[25]。因此，在一些復(fù)雜的骨折中，為了評(píng)價(jià)患者正常的PUDA，拍攝對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片是很重要，因?yàn)橐粔K直的鎖定鋼板通?？筛淖冋５慕馄赎P(guān)系，從而阻礙肱橈關(guān)節(jié)成功復(fù)位。如果骨折粉碎，存在中間骨折塊，或者懷疑冠突前內(nèi)側(cè)面骨折，都應(yīng)該進(jìn)行CT檢查，CT檢查的指征是很寬的。我們認(rèn)為，CT檢查以及三維重建有助于更加準(zhǔn)確地判斷骨折類型和骨折塊的移位情況，這對(duì)于術(shù)前制定合理的手術(shù)計(jì)劃是很有幫助的。圖2 側(cè)位片上通過(guò)肱橈比（RCR）來(lái)測(cè)量橈骨頭的對(duì)線。RCR是指橈骨頭軸線與肱骨小頭中心之間的最小距離與肱骨小頭直徑的比值。A，通過(guò)橈骨頭中心作關(guān)節(jié)面的垂線；B，畫出圓形的肱骨小頭輪廓，測(cè)量其直徑；C，確定肱骨小頭的中心（+）；D，測(cè)量橈骨頭垂線與肱骨小頭中心之間的最小距離。分型系統(tǒng)描述尺骨近端骨折的分型方法很多，理想的骨折分型系統(tǒng)應(yīng)該能夠指導(dǎo)治療決策的制定，并判斷最終的預(yù)后。鷹嘴骨折Morrey[26]根據(jù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、骨折移位以及粉碎的程度提出了鷹嘴骨折的Mayo分型。I型為無(wú)移位或輕度移位的骨折；II型，骨折移位但肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好；III型鷹嘴關(guān)節(jié)面存在較大的骨折塊，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。每一型又進(jìn)一步分為A、B兩個(gè)亞型，分別代表非粉碎性和粉碎性骨折[16，27]。Schatzker分型將鷹嘴骨折分為6型[16，28]（圖3），在少數(shù)骨折類型中，含括了存在中間骨折塊的情況，如Mayo分型[26]II 型和 III型骨折，以及Schatzker分型[28]的B型和D型骨折。圖3 圖示為鷹嘴骨折的Schatzker分型。A，A型，簡(jiǎn)單橫形骨折；B，B型，橫形骨折伴中央關(guān)節(jié)面塌陷；C，C型，簡(jiǎn)單斜形骨折；D，D型，鷹嘴粉碎骨折；E，E型，骨折線位于滑車切跡以遠(yuǎn)的斜行骨折；F，F(xiàn)型，鷹嘴骨折伴有橈骨頭骨折，通常合并有內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂。（重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275.）冠突骨折冠突骨折主要有兩種分型方法。1989年，Regan和Morrey[29]主要從側(cè)位片上將冠突骨折分為三型：I型為冠突尖端的“撕脫”骨折；II型累及冠突的高度≤50%；III型>50%的冠突。III型骨折又細(xì)分為A型，無(wú)肘關(guān)節(jié)脫位，和B型，伴有肘關(guān)節(jié)脫位。O’Driscoll等后來(lái)提出了第二種分型方法，以CT上冠突骨折的解剖部位為基礎(chǔ)，更加傾向于描述性。這一解剖分型系統(tǒng)將冠突分為三個(gè)主要部分：尖端、前內(nèi)側(cè)面和基底部。冠突尖端骨折分為兩個(gè)亞型：骨折塊≤2 mm 和 >2 mm（圖4）；圖4 圖示為冠突骨折的O’Driscoll分型[23]。A，1型；B，2型，2型又分為1、2、3個(gè)亞型，與之相應(yīng)，冠突前內(nèi)側(cè)面骨折的嚴(yán)重性遞增。C，3型，3型分為兩個(gè)亞型，第1個(gè)亞型為冠突基地不骨折，第2個(gè)亞型為冠突基底部聯(lián)合鷹嘴骨折。圖A和圖B為肘部近端的軸位像，顯示橈骨頸和橈骨頭（圖內(nèi)嵌入的虛線）和關(guān)節(jié)面下緣的橫截面。在這一截面上可以看到冠突的三個(gè)組成部分（尖端、前內(nèi)側(cè)面和高聳結(jié)節(jié)）。對(duì)于鷹嘴和冠突均骨折的情況，很少有文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)的重要性。O’Driscoll等[23]在其分型系統(tǒng)第3型的第2個(gè)亞型對(duì)這一合并損傷進(jìn)行了簡(jiǎn)要的描述。治療這種復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷，要達(dá)到理想的結(jié)果，主要取決于細(xì)致的術(shù)前計(jì)劃（圖5）。圖5 累及冠突、鷹嘴和橈骨頭的復(fù)雜骨折。A，CT矢狀位圖像顯示累及鷹嘴和冠突的復(fù)雜骨折，參照O’Driscoll分型為第3型第二亞型；B，骨折側(cè)位片顯示，圖A中的病例獲得解剖復(fù)位并用鎖定鋼板進(jìn)行了固定。Monteggia骨折1814年，最早對(duì)Monteggia損傷進(jìn)行了敘述，是指伴有橈骨頭脫位的尺骨近端骨折[30]。Monteggia損傷會(huì)破壞上尺橈關(guān)節(jié)（proximal radioulnar joint, PRUJ），從而使橈骨頭從肱骨小頭以及尺骨脫位。1967年，Bado根據(jù)橈骨頭脫位的方向?qū)onteggia骨折進(jìn)行了分類。I型為橈骨頭向前脫位，尺骨近端骨折向前成角；II型，橈骨頭后脫位，尺骨近端骨折向后成角；III型為橈骨頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位伴有尺骨近端骨折。IV型橈骨頭前脫位，伴有尺骨近端和橈骨近端骨折[3]。Jupiter等[32]對(duì)Monteggia骨折的Bado分型進(jìn)行了改良，將II型骨折進(jìn)行了細(xì)分，并對(duì)尺骨近端骨折的形態(tài)進(jìn)行了描述。IIA型骨折位于大乙狀切跡；IIB型骨折位于冠突以遠(yuǎn)的近側(cè)干骺端骨折；IIC型為骨干骨折；IID型尺骨近端的粉碎骨折[33]。治療正如骨折治療的AO原則所述，骨折固定的主要目標(biāo)為解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定，保護(hù)軟組織，早期關(guān)節(jié)活動(dòng)防止相關(guān)的并發(fā)癥[34]。非手術(shù)治療冠突骨折的非手術(shù)治療適應(yīng)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，單純冠突尖端≤2 mm的骨折，或累及冠突高度<15%的小塊骨折[19]。經(jīng)過(guò)短期的肘關(guān)節(jié)制動(dòng)以后，盡早開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。單純的冠突骨折常伴有韌帶損傷，因此，在康復(fù)的早期，應(yīng)該常規(guī)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)關(guān)系是否協(xié)調(diào)一致，確定是否存在不穩(wěn)。鷹嘴骨折很少可以選擇保守治療，但如果患者不適合進(jìn)行手術(shù)治療，或患者要求不高，且骨折無(wú)移位伸肘裝置完整，也可進(jìn)行非手術(shù)治療[16]。對(duì)于這些患者而言，密切觀察是非常重要的，以明確骨折的解剖位置是否得以維持，愈合過(guò)程是否順利。肘關(guān)節(jié)應(yīng)該固定在最大屈曲度，以防止骨折端出現(xiàn)縫隙，通常在45°至 90°之間縫隙會(huì)比較大。在確認(rèn)完全骨性愈合之前，任何上肢負(fù)重以及活動(dòng)性的伸肘活動(dòng)都應(yīng)該避免。對(duì)于順應(yīng)性較好的患者，雖然術(shù)后2周開始應(yīng)常規(guī)進(jìn)行自主輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，每天四次。但也可應(yīng)用長(zhǎng)臂可拆卸式的夾板進(jìn)行固定，直至影像學(xué)檢查顯示骨折愈合。手術(shù)成人大多數(shù)鷹嘴和Monteggia骨折脫位都應(yīng)該進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定。尺骨近端骨折通用的手術(shù)入路如圖6和圖7所示。圖6 治療鷹嘴骨折的流程圖。C-arm：影像透視，C臂；IF：骨折塊之間的加壓螺釘；ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定；RCR：肱橈比。a，鋼板必須參照對(duì)側(cè)的尺骨近端背側(cè)角進(jìn)行塑形。圖7 基于O’Driscoll分型治療冠突骨折的流程圖。LCL：外側(cè)副韌帶；ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定；PUDA：尺骨近端背側(cè)角；ST：亞型。鷹嘴骨折孤立的，簡(jiǎn)單非粉碎性橫型鷹嘴骨折通?？蛇x擇后路張力帶鋼絲（TBW）固定。TBW對(duì)骨折端可形成動(dòng)態(tài)加壓的作用力[35]。但是，對(duì)于粉碎性骨折和某些斜型骨折，TBW是禁忌。如果鷹嘴骨折位于裸區(qū)以遠(yuǎn)，累及冠突基底部，一般也不適宜應(yīng)用TBW。選用兩根光滑的克氏針（1.6mm或2mm）從鷹嘴近端橫穿骨折線，穿入尺骨前側(cè)的骨皮質(zhì)[16，36]。突破第二層皮質(zhì)以后，應(yīng)將克氏針適當(dāng)回退，以免損傷周圍的軟組織。用一根或兩根18號(hào)鋼絲，從肱三頭肌腱深部穿過(guò)，然后在尺骨背側(cè)遠(yuǎn)折端至少遠(yuǎn)離骨折線2cm處，鉆一個(gè)2mm的橫行骨孔，成“8”字形穿入。然后將克氏針向張力帶相反的方向折彎，并敲入肱三頭肌腱深部。此外，髓內(nèi)螺釘亦可用于縱向固定。Wilson等最近對(duì)這一治療方法提出了挑戰(zhàn)，他們認(rèn)為，預(yù)塑形的鋼板固定橫型鷹嘴骨折，可對(duì)骨折端形成更大的加壓應(yīng)力。此外，TBW與鋼板固定相比，繼發(fā)移位的風(fēng)險(xiǎn)更大，TBW術(shù)后需要拆除內(nèi)固定的情況也更多見。粉碎骨折或斜型骨折，如果應(yīng)用張力帶可能導(dǎo)致大乙狀切跡的過(guò)度加壓，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面狹窄。更為重要的是，張力帶結(jié)構(gòu)無(wú)法為復(fù)雜骨折提供足夠的穩(wěn)定性。在這些特殊的病例中，必須通過(guò)折塊間螺釘以及鋼板進(jìn)行固定，以達(dá)到解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定的目的。鋼板固定手術(shù)一般采用后方直切口入路。肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折，作者建議將患者置于側(cè)臥位或仰臥位。術(shù)中必須保護(hù)肱三頭肌止點(diǎn)，內(nèi)固定物可以直接放置在肌腱的表面。此外，還可在肌腱上做一個(gè)小的縱向切口，掩蓋鋼絲或鋼板。有些病例，如果存在小的或粉碎性骨折塊，可用Krackow或小的肌腱縫線進(jìn)行縫合固定，重建肱三頭肌腱的止點(diǎn)。關(guān)節(jié)面粉碎骨折必須解剖復(fù)位，盡量減少關(guān)節(jié)面的裂隙和臺(tái)階，避免大乙狀切跡狹窄，將早期骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。對(duì)于粉碎性骨折，我們強(qiáng)烈建議內(nèi)固定并植骨。內(nèi)固定前徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，去除任何可能殘留的骨碎屑。如存在中間骨折塊，采用“貫穿螺釘（home run screw）”技術(shù)通常可使關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位內(nèi)固定獲得相當(dāng)理想的效果[38]（圖8）。如果關(guān)節(jié)面粉碎，有必要直接顯露關(guān)節(jié)面。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路可作為后方直切口入路的替代方案。術(shù)中必須保護(hù)側(cè)副韌帶，避免繼發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。為了更好地顯露并固定嵌插或移位的關(guān)節(jié)內(nèi)小骨折塊，必要時(shí)可將鷹嘴近折塊翻轉(zhuǎn)。按照由遠(yuǎn)及近的順序應(yīng)用盡可能多的折塊間螺釘復(fù)位固定各個(gè)骨折塊，重建關(guān)節(jié)面。圖8 側(cè)位片（A）和矢狀位CT（B）顯示，鷹嘴骨折存在中間骨折塊。C，內(nèi)固定術(shù)后的側(cè)位影像。在矢狀位CT（圖B）上可以清晰顯示的中間骨折塊，在X線片（圖A）上很難發(fā)現(xiàn)。在某些少見的病例中，鷹嘴骨折無(wú)法進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定。嚴(yán)重粉碎的骨折（如Schatzker D型）以及伴有骨缺損的開放性骨折，可能無(wú)法應(yīng)用常用的手術(shù)方法。肱三頭肌腱附著的近端骨折塊應(yīng)盡可能多地保留。有時(shí)也可用咬骨鉗修整遠(yuǎn)折端和近折端，是關(guān)節(jié)面變得平整[39]。然后再用鋼板螺釘進(jìn)行固定。在裸區(qū)，一定程度的骨缺損也是可以接受的。為了避免尺骨近端單純后側(cè)皮質(zhì)相對(duì)短縮，應(yīng)考慮適當(dāng)植骨。在后方皮質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)固定以后，非關(guān)節(jié)面的裸區(qū)存在的間隙也會(huì)逐漸被纖維組織填塞而獲得穩(wěn)定。為了進(jìn)一步加強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，可用肌腱縫線穿過(guò)肱三頭肌止點(diǎn)以及遠(yuǎn)折端的骨隧道進(jìn)行縫合固定。對(duì)鷹嘴骨缺損的處理，主要基于相關(guān)的生物力學(xué)研究，比如要維持其穩(wěn)定性，至少需要?dú)埩舳嗌俟琴|(zhì)。An等[17]認(rèn)為，切除不超過(guò)50%的鷹嘴，不會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的完全性失穩(wěn)。最近有新的研究基于更為復(fù)雜的生物力學(xué)模型，提高了我們對(duì)這一問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。其中一項(xiàng)研究顯示，只需切除12.5%的鷹嘴就足以改變肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[40]。然而，該研究還發(fā)現(xiàn)切除不超過(guò)75%的鷹嘴都不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)[40]。在骨面上進(jìn)行肱三頭肌腱止點(diǎn)的重建時(shí)，應(yīng)盡可能將其固定在背側(cè)，以增加肱三頭肌的長(zhǎng)度。然而，即使在理想的位置上，也會(huì)導(dǎo)致24%的長(zhǎng)度丟失[41]。值得注意的是，所有的生物力學(xué)研究都假設(shè)肘關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)都是完整的。顯然，除非鷹嘴骨折完全無(wú)法重建，都應(yīng)該避免進(jìn)行鷹嘴切除。冠突骨折冠突骨折可通過(guò)后側(cè)、內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路進(jìn)行顯露和固定。后方皮膚切口，分離外側(cè)皮瓣可同時(shí)處理外側(cè)副韌帶損傷，而術(shù)前計(jì)劃對(duì)橈骨頭進(jìn)行手術(shù)處理的情況也很適合[42]。通?？蓮臉锕穷^前方顯露冠突，也可在橈骨頭切除后置入假體之前處理冠突骨折。術(shù)中前臂應(yīng)置于旋前位，以保護(hù)骨間后神經(jīng)。較大的冠突尖端骨折可用加壓螺釘或螺紋克氏針進(jìn)行固定。在X線透視或關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，固定方向可從前向后，亦可從后向前。如果骨折粉碎，或骨折塊太小沒(méi)有足夠的空間置入螺釘，應(yīng)考慮縫合固定技術(shù)，將冠突附近的前關(guān)節(jié)囊與骨折塊一起縫合固定可獲得較好的穩(wěn)定性。從尺骨背側(cè)骨皮質(zhì)向骨折床鉆孔建立骨隧道，穿過(guò)縫線，注意應(yīng)鉆兩個(gè)骨隧道，并在兩孔之間打結(jié)固定。骨隧道應(yīng)避開背側(cè)骨嵴，偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以免縫線材料激惹軟組織。如果從內(nèi)側(cè)鉆孔，應(yīng)注意保護(hù)尺神經(jīng)。冠突前內(nèi)側(cè)面骨折一般可通過(guò)內(nèi)側(cè)入路顯露關(guān)節(jié)，皮膚切口可選擇內(nèi)側(cè)，也可選擇后側(cè)[43]。首先在肘管內(nèi)顯露尺神經(jīng)，原位松解，向后牽開，避免損傷該神經(jīng)。由遠(yuǎn)及近做“L”形切口從肱骨內(nèi)上髁分離屈肌-旋前肌群，保留內(nèi)側(cè)副韌帶。切開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)而可在直視下用螺釘進(jìn)行解剖固定，如果需要的話，也可用支持鋼板[3，44]（圖9）。此外，也可在尺神經(jīng)前方，縱向劈開屈肌-旋前肌群進(jìn)行顯露。圖9 A，肘關(guān)節(jié)正位片顯示冠突前內(nèi)側(cè)面大塊骨折（箭頭），這很容易漏診；B，側(cè)位片上顯示肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱橈比異常；C，術(shù)后側(cè)位片顯示，通過(guò)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位以后，應(yīng)用微型鋼板螺釘進(jìn)行了固定，內(nèi)外側(cè)的韌帶都用骨錨進(jìn)行了修補(bǔ)。冠突對(duì)于肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常關(guān)鍵，即使很小的骨折塊，也可能對(duì)肘關(guān)節(jié)的生物力學(xué)產(chǎn)生明顯的影響。較大的骨折塊必須應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)的固定技術(shù)，重建其穩(wěn)定性，為骨性愈合爭(zhēng)取最大的可能。復(fù)雜骨折冠突合并鷹嘴骨折對(duì)于尺骨近端骨折的治療而言是富有挑戰(zhàn)性的?；颊呷?cè)臥位或俯臥位，手術(shù)采用后側(cè)入路。鷹嘴近端骨折塊聯(lián)合肱三頭肌止點(diǎn)翻向近側(cè)，暴露冠突骨折塊。應(yīng)用從遠(yuǎn)到近復(fù)位骨折塊的手術(shù)策略是很有用的。屈肘位復(fù)位冠突骨折塊。適當(dāng)剝離鷹嘴內(nèi)外側(cè)面的軟組織，直視下確認(rèn)骨折塊達(dá)成解剖復(fù)位。術(shù)中必須保留側(cè)副韌帶或手術(shù)結(jié)束前修補(bǔ)韌帶，以維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。高聳結(jié)節(jié)通常都存在骨折，掀起高聳結(jié)節(jié)可顯露其他冠突骨折塊。在顯露內(nèi)側(cè)任何骨折塊時(shí)都應(yīng)該特別注意保護(hù)尺神經(jīng)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊應(yīng)用折塊間螺釘或螺紋克氏針進(jìn)行固定。最后復(fù)位鷹嘴骨折塊，在尺骨和鷹嘴的后方用鋼板進(jìn)行固定（圖5）。如果懷疑肱橈關(guān)節(jié)存在對(duì)線不良，應(yīng)該測(cè)量對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片上的PUDA，恢復(fù)尺骨近端正常的角度。術(shù)后處理鷹嘴骨折術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃主要取決于軟組織的狀態(tài)和固定的穩(wěn)定性。對(duì)于依從性較好的患者，如果固定牢固，可制動(dòng)一周，促進(jìn)創(chuàng)口愈合控制腫脹，然后盡早開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。影像學(xué)證實(shí)骨性愈合以后，可進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力訓(xùn)練，并允許負(fù)重。皮膚和軟組織情況不佳的患者，可用帶鉸鏈的支具固定，限制在后伸位，直至創(chuàng)口愈合。參照一定的控制比率逐漸允許屈曲（如每周增加15°），具體速率取決于軟組織恢復(fù)的情況。如果無(wú)法獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定，關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)應(yīng)適當(dāng)推遲，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)可能需要2周或更長(zhǎng)時(shí)間。經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)面對(duì)尺骨近端骨折，良好的術(shù)前計(jì)劃至關(guān)重要（表1）。為了恢復(fù)肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面正常的解剖形態(tài)，必須對(duì)每一個(gè)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位和確切的固定。簡(jiǎn)單骨折可用張力帶或鋼板螺釘，相對(duì)復(fù)雜的骨折通常只能選用鋼板螺釘。冠突骨折可通過(guò)內(nèi)側(cè)、后側(cè)（經(jīng)鷹嘴骨折端）或外側(cè)入路進(jìn)行顯露。為了是關(guān)節(jié)面骨折塊獲得解剖復(fù)位，需要先固定中間骨折塊，以形成一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的骨折，便于近端骨折塊的復(fù)位和固定。尺骨近端的非解剖重建會(huì)導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)對(duì)線不良或脫位。近端骨折塊屈曲位固定，可導(dǎo)致大乙狀切跡狹窄，進(jìn)而出現(xiàn)活動(dòng)受限。內(nèi)固定的位置不當(dāng)亦可導(dǎo)致活動(dòng)受限或尺神經(jīng)癥狀。螺釘或克氏針的位置不佳會(huì)影響活動(dòng)損傷關(guān)節(jié)軟骨面。術(shù)中透視對(duì)于評(píng)價(jià)骨折最終的復(fù)位和內(nèi)固定的位置很有幫助。通過(guò)肘關(guān)節(jié)全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，檢查骨折固定的穩(wěn)定性，內(nèi)固定物是否影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，確定關(guān)節(jié)面是否不平整。肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)必須平滑，沒(méi)有刮擦、彈響等異?，F(xiàn)象。結(jié)果在一些樣本量較小的病例系列報(bào)道中，對(duì)鷹嘴骨折內(nèi)固定的臨床結(jié)果進(jìn)行了描述（表2）。平均來(lái)看，鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后肱尺關(guān)節(jié)的活動(dòng)度丟失了大約30°，當(dāng)然，拆除內(nèi)固定物以后，關(guān)節(jié)活動(dòng)有改善[45-47,49,50]。18%-62%的病例需要拆除內(nèi)固定物，這是鷹嘴骨折最多見的并發(fā)癥。大多數(shù)患者M(jìn)ayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為優(yōu)良[45-47,49]。鷹嘴骨折鋼板固定的患者肩臂手功能障礙評(píng)分（DASH）和QuickDASH評(píng)分在9-17分之間[45-47,49]。在長(zhǎng)期隨訪的研究中，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎見于21%-48%的患者[49,50]。Anderson等復(fù)習(xí)了相關(guān)的骨科文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)TBW內(nèi)固定拆除的比率（11%-82%）要高于鋼板系統(tǒng)（0-20%）。冠突前內(nèi)側(cè)面大約58%突起于近段尺骨干，這一特點(diǎn)使得冠突前內(nèi)側(cè)面也更容易受到損傷[51]。Doornberg和 Ring[52]證實(shí)了確切地固定冠突前內(nèi)側(cè)面的重要性，否則會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致內(nèi)翻不穩(wěn)定，早期骨關(guān)節(jié)炎，Broberg-Morrey評(píng)分中或差?？偨Y(jié)尺骨近端骨折即使對(duì)于經(jīng)驗(yàn)非常豐富的外科醫(yī)生而言也是很有挑戰(zhàn)性的。明確然后盡量恢復(fù)每位患者獨(dú)特的尺骨近端解剖形態(tài)至關(guān)重要。必須全面評(píng)價(jià)受傷的肢體以及相關(guān)的影像學(xué)資料，才能得出準(zhǔn)確的診斷，制定合適的術(shù)前計(jì)劃，獲得良好的治療結(jié)果。臨床結(jié)果的相關(guān)研究顯示，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高，包括內(nèi)固定物導(dǎo)致的相關(guān)病癥或創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等。從方法學(xué)的角度，制定手術(shù)決策時(shí)必須考慮盡最大可能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)。進(jìn)一步研究、改進(jìn)手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定裝置，對(duì)于改善這類復(fù)雜骨折的臨床結(jié)果無(wú)疑是很有幫助的。