甲狀腺-口腔頜面頭頸外科

疫情防控進入第三年，防控不松懈。復(fù)查隨訪是頭頸腫瘤（尤其是惡性腫瘤）患者手術(shù)治療后的重要環(huán)節(jié)，持續(xù)數(shù)年，復(fù)查是否規(guī)范直接影響患者的預(yù)后。?由于疫情防控要求，非住院患者不能進入外科大樓，我的老患者既往每周二在外科樓8樓的隨訪暫停，如何讓腫瘤患者的隨訪復(fù)查不能影響？患者隨訪看報告、答疑等如何找到我？復(fù)診患者最好在當?shù)貦z查，資料上傳。無緊急治療需要或復(fù)查的患者建議網(wǎng)上咨詢，外省患者如果掛不了號，又是首診患者確需要來就診者，可以網(wǎng)上預(yù)約門診加號。一、門診患者就診要求：祥見我院官網(wǎng)告知書，只預(yù)約掛號，不能現(xiàn)場掛號；就診時戴口罩，家屬限一人，均要測體溫戴口罩，體溫正常才能進入頭頸?？崎T診。（外省患者進診室需要核酸報告，行程碼不能有星號）。如果復(fù)查患者最好掛我科隨訪門診和特殊疾病門診吳萬梅醫(yī)生的號，結(jié)果拿到后可以網(wǎng)上問診，也可以門診找我看，我的門診時間：周一下午和周四上午。看報告不用掛號，盡量把有限的號源留給需要治療的首診腫瘤患者；確需要現(xiàn)場就診的疑難疾病，無法掛到號者，可以好大夫網(wǎng)上預(yù)約現(xiàn)場加號，現(xiàn)場加號限5個。二、??足不出戶，在線復(fù)診隨訪1，????可以通過好大夫公眾號，找到王朝暉大夫，關(guān)注后，與醫(yī)生對話，將檢查報告拍照上傳。2，????掃描王朝暉大夫好大夫二維碼，甲狀腺腫瘤患者可以掃描本人的好大夫二維碼，關(guān)注后就可以和我溝通，上傳檢查報告，這個二維碼在四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科一病區(qū)患者管理群上有公布??????????3、甲狀腺惡性腫瘤患者復(fù)查檢查包括：甲功全套（包括Tg甲狀腺球蛋白）、頸部彩超（術(shù)后3個月以上的復(fù)查患者需要做），甲狀腺髓樣癌患者需要做降鈣素和癌胚抗原檢測，根據(jù)情況咨詢是否需要其他檢查；上傳報告是，把手術(shù)后的出院證和病理報告一起上傳，不同的病理分期和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多少不同，給與的優(yōu)甲樂服藥指導(dǎo)不一樣，個體化治療必須看到當時手術(shù)的情況才能回復(fù)。4、口腔腫瘤患者復(fù)查，先完成頜面部和頸部增強MRI或增強CT再就診，最好是我院影像檢查，便于電腦上放大仔細閱讀和前后對比?？谇荒[瘤患者最好門診面診看報告，需要查體。為了您和大家的身體健康和生命安全，非常感謝大家的理解與配合，我們?nèi)f眾一心，眾志成城，一定能戰(zhàn)勝疫情，早日恢復(fù)正常生活！?

前不久，四川省癌癥防治中心最新發(fā)布了《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防建議（2022年版）》，通過以下方式可幫助高危對象發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，及時就診。以下患者為高危人群，應(yīng)提高防控意識，定期篩查：①童年期頭頸部放射性照射史或放射性塵埃接觸史；②由于其他疾病，頸部接受過放療的患者；③有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden征、Carney綜合征、Werner綜合征或Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）者；④甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長迅速者；⑤甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；⑥甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，同時頸部淋巴結(jié)腫大；⑦降鈣素高于正常范圍者；⑧RET基因突變者。篩查建議：①甲狀腺癌篩查需要同時進行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的形態(tài)檢查（即彩超），以及血液實驗室檢查（即甲狀腺功能全套）；②?一般無癥狀人群不推薦進行甲狀腺癌的篩查；③甲狀腺癌高危人群：頸部超聲檢查（包括甲狀腺及頸部淋巴結(jié)）及甲狀腺功能檢查，每年1-2次；④有甲癌家族史的人群，定期體檢甲狀腺，每年一次頸部彩超；⑤?女性孕前和哺乳期結(jié)束時，建議分別進行1次頸部超聲檢查；⑥對于多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每6-12個月行頸部超聲檢查1次，對暫未治療的可疑惡性結(jié)節(jié)，可縮短頸部超聲檢查的間隔；必要時考慮行超聲引導(dǎo)下穿刺。五、甲狀腺癌治療基本原則是什么?根據(jù)2022年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的最新甲狀腺癌診治指南：甲狀腺乳頭狀癌是最常見的病理類型，約占全部甲狀腺癌的80%—90%。治療以外科治療為主，術(shù)后根據(jù)情況輔以內(nèi)分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。外科治療包括傳統(tǒng)頸部開放手術(shù)、內(nèi)鏡輔助頸部無痕手術(shù)、機器人輔助手術(shù)等方式。比較少見的濾泡癌、髓樣癌治療仍然以外科治療為主。甲狀腺未分化癌惡性程度很高，少數(shù)患者有手術(shù)機會，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預(yù)后很差、生存時間短。同時需要注意，腫瘤治療的個體化很重要，每一個患者病情、訴求不同，臨床診治有一定靈活性?！副酒诳破蔗t(yī)生」中國抗癌協(xié)會腫瘤整形專委會副主委，中國醫(yī)藥教育協(xié)會頭頸腫瘤專委會候任主委，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專委會常委兼整形修復(fù)學組副組長，中國抗癌協(xié)會甲狀腺專委會常委兼任腔鏡智能機器人學組副組長等職；四川省有突出貢獻的優(yōu)秀專家，省衛(wèi)生計生領(lǐng)軍人才及省學術(shù)技術(shù)帶頭人，省海外高層次留學人才，起草參編甲狀腺癌全國指南，規(guī)范及專家共識13部。

甲狀腺癌術(shù)后需要終身服藥嗎？這是所有甲癌患者特別關(guān)心的問題，這里提到的服藥，是指服藥外源性的左甲狀腺素，臨床上常常服用的是優(yōu)甲樂。談藥物補充就要談?wù)劶谞钕偌に?。甲狀腺激素是甲狀腺所分泌的激素，為人體正常生長發(fā)育所必需，促進代謝、維持神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。甲狀腺激素缺乏會出現(xiàn)新陳代謝低下的癥狀，如精神不振、乏力、嗜睡、怕冷、血脂增高、記憶力減退等，甚至出現(xiàn)心血管疾病及粘液性水腫。如果因甲狀腺癌行甲狀腺全切的患者，由于甲狀腺被全部切除而喪失了分泌甲狀腺激素的能力，需要通過服用甲狀腺激素制劑來補充甲狀腺激素，即替代治療，因此，需要終身服藥。根據(jù)不同的病理類型，口服左甲狀腺素的目的和劑量不同：如果為分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌和濾泡狀癌，DTC），口服左甲狀腺素的目的不僅是替代治療，更主要的是TSH抑制治療，后者是應(yīng)用超過生理劑量的外源性左甲狀腺素抑制TSH水平達到降低分化型DTC復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率的目的，根據(jù)腫瘤的分期及危險分層確定藥物劑量和TSH抑制治療的時間長短（一般5-10年，之后轉(zhuǎn)為替代治療）；如果為髓樣癌行甲狀腺全切，給與外源性左甲狀腺素替代治療就行。總之，甲狀腺全切的患者肯定是需要終身服用甲狀腺激素制劑（常用的是左甲狀腺素）來維持正常的代謝功能。對于分化型甲狀腺癌（DTC）行甲狀腺腺葉及峽葉切除的患者（單側(cè)切除）是否需要終生服藥？多數(shù)觀點及證據(jù)認為，TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)的死亡密切相關(guān)，即使是低危的DTC患者，其術(shù)后進行合適的TSH抑制仍然可改善整體預(yù)后，所以DTC患者術(shù)后都需要服藥。但是TSH抑制治療應(yīng)該兼顧患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度和TSH抑制治療的不良反應(yīng)風險，制定個體化治療目標，摒棄單一標準。低危組患者抑制治療時間5-10年，之后改為替代治療，由于單側(cè)切除還有殘留的正常甲狀腺組織有功能，則部分患者有可能不需要終身服藥。根據(jù)美國ATA指南：初治期（1年內(nèi)）TSH抑制治療目標，腺葉切除的低危DTC患者TSH控制在0.5-2（mU/L）即可；臨床上的確部分患者術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織的功能可以使TSH維持就在0.5-2（mU/L）區(qū)間，可能就可以不用服藥。因此，DTC的單側(cè)腺葉切除的患者術(shù)后是否需要服藥以及服藥多久？需要根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風險及殘余甲狀腺功能確定。圖一，術(shù)后1年內(nèi)TSH抑制治療目標推薦圖二，術(shù)后1年以后即隨訪期，TSH抑制治療的目標推薦（中國指南）