心外科

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，外科介入封堵技術(shù)（也稱(chēng)雜交技術(shù)、復(fù)合技術(shù)）將開(kāi)胸心臟直視手術(shù)和內(nèi)科介入手術(shù)方法相結(jié)合，經(jīng)外科微小切口進(jìn)行介入治療，充分發(fā)揮前兩種方法各自的優(yōu)勢(shì)，具有無(wú)需體外循環(huán)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無(wú)放射線損害、無(wú)造影劑損害、無(wú)外周血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)。目前外科介入封堵技術(shù)在全球范圍內(nèi)已經(jīng)得到了廣泛開(kāi)展。 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒先心病診治中心自兩年前開(kāi)展先心病外科封堵手術(shù)以來(lái)，已成功應(yīng)用超聲引導(dǎo)下外科封堵術(shù)治療數(shù)十例室缺、房缺患兒，治愈成功率達(dá)到100%，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，效果良好。我院心外科可以同時(shí)開(kāi)展心臟直視手術(shù)、外科介入手術(shù)。這兩種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，心內(nèi)直視手術(shù)歷史悠久，效果確切，久經(jīng)考驗(yàn)，治療效果好，遠(yuǎn)期結(jié)果良好，經(jīng)胸外科封堵術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)放射線及造影劑影響，無(wú)外周血管損失，但作為新技術(shù)國(guó)內(nèi)開(kāi)展相對(duì)較晚，近期效果良好，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪。這兩種技術(shù)互為補(bǔ)充，適合不同的患者，我們可以根據(jù)患者的病情采取不同的治療方案。其中外科介入封堵技術(shù)主要適合房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的經(jīng)胸封堵術(shù)、肺動(dòng)脈瓣狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)等，其突出特點(diǎn)是安全和微創(chuàng)，具體體現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：1、沒(méi)有年齡和體重限制，可以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；2、皮膚切口微小，長(zhǎng)約2cm；3、不需要體外循環(huán)，失血少，不需術(shù)中輸血；4、兩種方法可以隨時(shí)切換，一旦封堵不成功，可以隨時(shí)改為開(kāi)胸心臟直視手術(shù)；5、無(wú)放射線、無(wú)造影劑損害；6、無(wú)外周血管的損傷。

常有家長(zhǎng)問(wèn)我，孩子診斷出先心病，需要手術(shù)治療，但孩子老是發(fā)生上感、肺炎，醫(yī)生說(shuō)不適合手術(shù)治療，甚至住院后發(fā)生肺炎、反復(fù)發(fā)熱，影響手術(shù)，甚至有的醫(yī)院醫(yī)生要求出院治療，肺炎治愈后在入院，他們非?？鄲?，不知道該怎樣做才好。那么，出現(xiàn)反復(fù)上感、肺炎的患兒，能否手術(shù)？何時(shí)手術(shù)呢？下面，我來(lái)談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題：首先，為什么反復(fù)上感、肺炎？對(duì)于非青紫型小兒先心病患兒，由于心功能相對(duì)較差，生長(zhǎng)發(fā)育可能落后，自身免疫力降低，加之有大量左向右心內(nèi)分流，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，導(dǎo)致左、右心負(fù)擔(dān)加重，肺部充血嚴(yán)重，導(dǎo)致患兒容易上感、肺炎。而肺炎時(shí)肺部感染，加重心臟負(fù)擔(dān)，降低新功能及免疫力，形成惡性循環(huán)。而青紫型患兒，如法洛四聯(lián)癥，房缺和并肺動(dòng)脈瓣狹窄，永存動(dòng)脈干等患兒，肺血少，沒(méi)有肺充血表現(xiàn)，為什么也同樣發(fā)生肺炎呢？這就比較復(fù)雜了。這類(lèi)患兒，由于缺氧，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，自身免疫力常常低下，容易合并胸腺發(fā)育不良或胸腺缺如，而胸腺是小兒的主要免疫器官，這就進(jìn)一步降低了患兒的免疫力，導(dǎo)致患兒容易發(fā)生上感、肺炎。如何預(yù)防呢？其實(shí)也很簡(jiǎn)單。生活規(guī)律，根據(jù)天氣變化適時(shí)添加衣服，注意保暖，避免受涼，規(guī)律進(jìn)食，按時(shí)添加輔食，適量活動(dòng)即可?？梢赃m當(dāng)應(yīng)用一些免疫增強(qiáng)劑，如丙種球蛋白等。另外，要避免接種疫苗，因?yàn)橐呙缃臃N后早起可能會(huì)降低患兒免疫力，導(dǎo)致上感甚至肺炎發(fā)生。那么，出現(xiàn)上感、肺炎，如何治療呢？相信大家都知道要去醫(yī)院治療了，積極抗感染，霧化、祛痰等是內(nèi)科醫(yī)生最拿手的本領(lǐng)了，無(wú)需太多的講解了。當(dāng)然了，嚴(yán)重的感染患兒，呼吸功能差，痰多，可能需要應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸了。最后，該來(lái)談?wù)勀芊袷中g(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)了。先心病患兒出現(xiàn)上感、肺炎時(shí)，能否手術(shù)治療呢？答案當(dāng)然肯定的！那么，何時(shí)手術(shù)呢？這要根據(jù)患兒的具體病情來(lái)定。一般要求最好是肺炎完全治愈后，為避免再次感染而盡早手術(shù)。如果肺炎治不好呢？許多醫(yī)院是不愿意手術(shù)的，一是因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而是因?yàn)樽≡簳r(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。但是，如果不手術(shù)治療，可能肺炎無(wú)法治愈，甚至長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)輔助，話費(fèi)高昂，并且容易發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、氣胸而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。怎么辦呢？這是個(gè)比較難以決斷的事情。我沒(méi)認(rèn)為，其實(shí)這也不是沒(méi)有辦法的，近年來(lái)我們開(kāi)展了亞急診手術(shù)治療，雖然相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比普通手術(shù)有所增加，但是挽救了許多患兒的生命，取得了極好的效果。這就要求外科醫(yī)生和小兒內(nèi)科醫(yī)生通力合作，相互協(xié)調(diào)了。首先要由小兒內(nèi)科醫(yī)生積極抗感染、強(qiáng)心、利尿治療，控制感染，改善心功能。做到患兒不發(fā)熱，查血常規(guī)正常，肺部即使有羅音也可以接受。如果呼吸機(jī)撤不掉，就帶呼吸機(jī)時(shí)行手術(shù)治療，大部分都可以去的良好的治療效果。當(dāng)然了，這需要家屬的理解和配合，畢竟相對(duì)于普通手術(shù)來(lái)說(shuō)，不禁風(fēng)險(xiǎn)大，而且花費(fèi)相對(duì)要高一些。筆者曾遇見(jiàn)一例室缺反復(fù)肺炎，術(shù)前肺炎極難控制，應(yīng)用呼吸機(jī)一月余仍無(wú)法撤機(jī)，經(jīng)應(yīng)用亞急診手術(shù)治療，術(shù)后肺部感染很快控制，十余天后即順利撤除呼吸機(jī)，最后康復(fù)出院，效果滿意，術(shù)后隨訪多年，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。當(dāng)然，不同病種，手術(shù)方法不同，具體策略也不同，需要區(qū)別對(duì)待。

常有家長(zhǎng)問(wèn)我，孩子診斷出先心病，需要手術(shù)治療，但孩子老是發(fā)生上感、肺炎，醫(yī)生說(shuō)不適合手術(shù)治療，甚至住院后發(fā)生肺炎、反復(fù)發(fā)熱，影響手術(shù)，甚至有的醫(yī)院醫(yī)生要求出院治療，肺炎治愈后在入院，他們非?？鄲?，不知道該怎樣做才好。那么，出現(xiàn)反復(fù)上感、肺炎的患兒，能否手術(shù)？何時(shí)手術(shù)呢？下面，我來(lái)談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題：一、為什么反復(fù)上感、肺炎？對(duì)于非青紫型小兒先心病患兒，由于心功能相對(duì)較差，生長(zhǎng)發(fā)育可能落后，自身免疫力降低，加之有大量左向右心內(nèi)分流，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，導(dǎo)致左、右心負(fù)擔(dān)加重，肺部充血嚴(yán)重，導(dǎo)致患兒容易上感、肺炎。而肺炎時(shí)肺部感染，加重心臟負(fù)擔(dān)，降低新功能及免疫力，形成惡性循環(huán)。而青紫型患兒，如法洛四聯(lián)癥，房缺和并肺動(dòng)脈瓣狹窄，永存動(dòng)脈干等患兒，肺血少，沒(méi)有肺充血表現(xiàn)，為什么也同樣發(fā)生肺炎呢？這就比較復(fù)雜了。這類(lèi)患兒，由于缺氧，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，自身免疫力常常低下，容易合并胸腺發(fā)育不良或胸腺缺如，而胸腺是小兒的主要免疫器官，這就進(jìn)一步降低了患兒的免疫力，導(dǎo)致患兒容易發(fā)生上感、肺炎。二、如何預(yù)防呢？其實(shí)也很簡(jiǎn)單。生活規(guī)律，根據(jù)天氣變化適時(shí)添加衣服，注意保暖，避免受涼，規(guī)律進(jìn)食，按時(shí)添加輔食，適量活動(dòng)即可。可以適當(dāng)應(yīng)用一些免疫增強(qiáng)劑，如丙種球蛋白等。另外，要避免接種疫苗，因?yàn)橐呙缃臃N后早起可能會(huì)降低患兒免疫力，導(dǎo)致上感甚至肺炎發(fā)生。三、那么，出現(xiàn)上感、肺炎，如何治療呢？相信大家都知道要去醫(yī)院治療了，積極抗感染，霧化、祛痰等是內(nèi)科醫(yī)生最拿手的本領(lǐng)了，無(wú)需太多的講解了。當(dāng)然了，嚴(yán)重的感染患兒，呼吸功能差，痰多，可能需要應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸了。四、先心病患兒出現(xiàn)上感、肺炎時(shí)，能否手術(shù)治療呢？答案當(dāng)然肯定的！那么，何時(shí)手術(shù)呢？1、這要根據(jù)患兒的具體病情來(lái)定。一般要求最好是肺炎完全治愈后，為避免再次感染而盡早手術(shù)。如果肺炎治不好呢？許多醫(yī)院是不愿意手術(shù)的，一是因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而是因?yàn)樽≡簳r(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。2、但是，如果不手術(shù)治療，可能肺炎無(wú)法治愈，甚至長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)輔助，話費(fèi)高昂，并且容易發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、氣胸而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。怎么辦呢？這是個(gè)比較難以決斷的事情。我沒(méi)認(rèn)為，其實(shí)這也不是沒(méi)有辦法的，近年來(lái)我們開(kāi)展了亞急診手術(shù)治療，雖然相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比普通手術(shù)有所增加，但是挽救了許多患兒的生命，取得了極好的效果。這就要求外科醫(yī)生和小兒內(nèi)科醫(yī)生通力合作，相互協(xié)調(diào)了。首先要由小兒內(nèi)科醫(yī)生積極抗感染、強(qiáng)心、利尿治療，控制感染，改善心功能。做到患兒不發(fā)熱，查血常規(guī)正常，肺部即使有羅音也可以接受。如果呼吸機(jī)撤不掉，就帶呼吸機(jī)時(shí)行手術(shù)治療，大部分都可以去的良好的治療效果。當(dāng)然了，這需要家屬的理解和配合，畢竟相對(duì)于普通手術(shù)來(lái)說(shuō)，不禁風(fēng)險(xiǎn)大，而且花費(fèi)相對(duì)要高一些。筆者曾遇見(jiàn)一例室缺反復(fù)肺炎，術(shù)前肺炎極難控制，應(yīng)用呼吸機(jī)一月余仍無(wú)法撤機(jī)，經(jīng)應(yīng)用亞急診手術(shù)治療，術(shù)后肺部感染很快控制，十余天后即順利撤除呼吸機(jī)，最后康復(fù)出院，效果滿意，術(shù)后隨訪多年，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。當(dāng)然，不同病種，手術(shù)方法不同，具體策略也不同，需要區(qū)別對(duì)待。