微創(chuàng)膽道外科

七十五歲的老楊不會想到膽囊切除術后九年的他，還會再次患上膽石癥。老楊七天前晚飯后感到腹脹，緊接著出現(xiàn)惡心嘔吐，全身皮膚發(fā)黃，尿色加深，于是來我院就診。經(jīng)過初步檢查，楊老的主要病癥確定是在膽總管，幾顆鵪鶉蛋大小的結(jié)石阻塞整個膽道系統(tǒng)的最終通道。同時，CT檢查還發(fā)現(xiàn)楊老的胃也長了腫瘤，老楊和家人都焦急萬分，情緒低落。微創(chuàng)膽道外科孟憲志副主任接診后告訴老楊先不要著急，住院后詳細評估一下再決定手術方案。入院后經(jīng)過超聲胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃上的腫瘤傾向良性的可能性大，但楊老以前做過開腹膽囊切除手術，而且回憶當時膽囊炎癥較重，預計腹腔粘連嚴重、組織解剖結(jié)構不清，膽總管不好暴露，易發(fā)生膽道損傷，同時還要將胃部的腫瘤一并切除，手術難上加難，微創(chuàng)手術面臨不小的問題，但老楊高齡，基礎疾病多，開刀手術更是危機重重。微創(chuàng)還是開刀，手術的方式選擇是術前討論的重點內(nèi)容。最后，綜合考量了各種因素后，為了減小患者創(chuàng)傷，微創(chuàng)膽道外科孟憲志副主任決定應用熒光腹腔鏡技術輔助進行微創(chuàng)手術。手術中，按照既定方案，孟憲志副主任經(jīng)過細致地解剖，同時得益于熒光技術的支持，順利找到已經(jīng)完全脫離原來解剖位置的膽總管，老楊的膽總管結(jié)石被順利取出。之后，老楊胃部腫瘤也一并切除，經(jīng)腹壁1cm的小切口取出。在麻醉科、手術室的通力配合下，老楊的微創(chuàng)手術順利完成。術后7天，老楊康復出院。熒光腹腔鏡技術是一項新型的手術技術。術前，在患者的血液里注入熒光劑，熒光劑隨著血液進入肝臟代謝然后進入我們的膽囊、膽總管等肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。術中，應用特殊的熒光鏡頭充當醫(yī)生的眼睛，就能看見閃閃發(fā)光的充滿熒光劑的膽管，為醫(yī)生的手術操作提供了導航。術后，熒光劑從患者的消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)排出體外，無任何毒副作用。微創(chuàng)膽道外科孟憲志副主任提醒大家，膽石癥是常見病多發(fā)病，尤其是膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)為進油膩飲食后右上腹疼痛不適，可以伴隨肩背部疼痛，嚴重時可有高熱、皮膚發(fā)黃等癥狀。膽石癥一定要及時處理，否則容易造成嚴重的并發(fā)癥如膽管炎、胰腺炎等，甚至引起癌變。隨著包括熒光腹腔鏡技術等手術操作技術的改進，很多復雜的二次的膽道手術都可以進行微創(chuàng)手術，既減少了創(chuàng)傷，同時也保證了更好的安全性。

此前剛回國不久的張女士在居家隔離期間，多日未按時吃早餐，在熬夜刷劇時突然右上腹一陣劇痛，難以忍受，經(jīng)社區(qū)工作人員積極協(xié)調(diào)，在當?shù)蒯t(yī)院急診科確診為膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎，等待核酸檢測結(jié)果后被醫(yī)院轉(zhuǎn)入普外科緊急手術治療。可以看到，現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院的就診流程較之前多了疫情防控，往往需要核酸結(jié)果等一系列保障措施，在出現(xiàn)疫情的地區(qū)甚至可能暫停門急診，盡管醫(yī)院全力以赴，但也一定程度上對急癥患者診治帶來了困擾。膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，由于梗阻造成的急性膽囊炎更是可能威脅患者生命的急癥。急性膽囊炎大多數(shù)都是由于膽囊結(jié)石造成的梗阻和膽汁淤滯造成的，而膽囊結(jié)石并不是一朝一夕就會發(fā)生的疾病，它的可預防性是極強的，疫情當前，做好居家預防，出現(xiàn)膽囊結(jié)石的機率可以大大降低，完全可以避免進入醫(yī)院。怎樣簡單判斷我可能得了膽結(jié)石？大多數(shù)的膽囊結(jié)石患者都沒有癥狀，因而也常被忽視。但如果在飽餐、進食油膩食物后、精神緊張或睡眠欠佳時出現(xiàn)右上腹或上腹陣發(fā)性劇痛或不適，就要引起重視啦。若結(jié)石堵塞膽管造成肝外膽管結(jié)石，常會出現(xiàn)上腹或右上腹部絞痛，體溫升高甚至出現(xiàn)哆嗦寒戰(zhàn)、尿色加深、便色變淺。若梗阻嚴重合并細菌感染發(fā)生急性膽囊炎，上述癥狀可能會進一步加重。總體而言，患者最直觀的感受是上腹或右上腹部絞痛，這種疼痛感即使您是趙子龍“渾身是膽”可能都頂不住。為什么我會得膽囊結(jié)石？肥胖、高脂飲食、女性激素、妊娠、糖尿病、生活缺乏規(guī)律、久坐不動及長期腸外營養(yǎng)等多種都是膽囊結(jié)石形成的風險因素。居家如何預防膽囊結(jié)石和膽囊炎發(fā)生？1.別只把按時吃飯喊在嘴上現(xiàn)代快節(jié)奏生活下人們的飲食規(guī)律被打破，這是危害極大的。人在空腹或饑餓時，膽汁產(chǎn)生和排出會減少，但其膽固醇含量是不變的，不吃早餐或飲食不規(guī)律的人膽囊不能及時排空，這就容易使膽汁濃縮而沉積產(chǎn)生結(jié)石。調(diào)整飲食結(jié)構也是重要預防措施之一，疫情期間居家較多，可千萬不要暴飲暴食啊！還要注意減少高脂肪高膽固醇飲食，人在消化高脂肪食物時，需要大量膽汁參與，若本就有無癥狀的膽囊結(jié)石，膽囊大量排空急驟收縮時，則可能會產(chǎn)生膽絞痛，若收縮致結(jié)石堵塞膽管，后果將不堪設想。而膽固醇則是膽結(jié)石的重要原料，長期高膽固醇飲食會極大增加膽結(jié)石形成風險。因而，為避免膽囊結(jié)石發(fā)生，我們應盡量減少肥肉、辛辣、油炸食品、蛋黃、動物內(nèi)臟等的攝入，多食用新鮮蔬菜水果及谷物等含膳食纖維高的食品。此外，我們還應注意飲食衛(wèi)生，不潔飲食會把蛔蟲卵帶入消化道，蟲卵發(fā)育為成蟲后可逆行進入膽道，引起膽道阻塞、膽汁引流不暢，久而久之也可能會形成結(jié)石。2.看好自己的體重肥胖是膽囊結(jié)石的重要危險因素，如何知道我到底胖不胖呢？我們可以通過計算體重指數(shù)（BMI）對肥胖進行簡單界定，計算方法也十分簡單，BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。在我國，BMI在18.5~23.9都屬于正常范圍，若BMI≥28kg/m2則可定義為肥胖?，F(xiàn)有研究已表明肥胖人群空腹膽囊體積增加、進食后膽囊排空會出現(xiàn)缺陷，膽汁容易淤積而增加膽囊結(jié)石形成的風險。由此可見，居家生活中，在飲食管理的基礎上，我們應避免久坐，適當增加運動量，比如跳繩、跑步都是很好的有氧運動方式。如今互聯(lián)網(wǎng)也十分發(fā)達，網(wǎng)上的居家運動健身小課程非常多，我們可以很容易就可以尋找適合自己的活動方式，避免肥胖發(fā)生。3.按時睡覺太重要了首先應規(guī)律作息，長期精神緊張、抑郁失眠等可導致內(nèi)臟機能紊亂而促使結(jié)石形成。注意多飲水、規(guī)律排便，可以保持胃腸道的正常通降功能，這對減少膽囊結(jié)石發(fā)生大有裨益。此外，基于膽囊結(jié)石的危險因素，妊娠期女性應尤其注意規(guī)律作息以保持雌性激素及內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定性，降低結(jié)石發(fā)生風險。有糖尿病的患者居家應做好血糖監(jiān)測，避免血糖大幅度波動。我國新冠病毒疫情防控工作已進入常態(tài)化階段，堅持動態(tài)清零的防控政策為我國人民生命健康安全提供了極大保障。然而大流行尚未結(jié)束，時有的零星散發(fā)仍然困擾著人們的生活，在常態(tài)化疫情防控背景下，醫(yī)療是廣大群眾最關心的問題之一。居家做好健康管理，預防膽囊結(jié)石的發(fā)生，遠離膽囊炎，既是對自己的身體健康負責，也在一定程度上為疫情防控做出了貢獻。

百年初心，歷久彌堅。近日，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)膽道外科聯(lián)合消化內(nèi)科專家通過腹腔鏡－消化內(nèi)鏡匯合技術（LERV）成功開展膽總管取石術，實現(xiàn)“最小創(chuàng)傷，最大收益”的治療目標。一直以來，哈醫(yī)大一院始終堅守為患者謀利益，為人民謀幸福的宗旨，努力實現(xiàn)和維護最廣大傷患群眾的根本健康利益。今年76歲的張奶奶，反反復復右上腹疼痛已有二十余年。幾年前曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷出“膽囊結(jié)石”。但抱著“挺一挺就過去了”的心態(tài)，張奶奶拒絕了醫(yī)院提出的手術治療建議，自己買了些消炎止痛類藥物服用。最近一段時間，張奶奶的家人發(fā)現(xiàn)張奶奶的皮膚和鞏膜變得越來越黃，像個“小黃人”，而且她的腹痛癥狀也越來越嚴重，甚至有時候還會有寒戰(zhàn)高熱的表現(xiàn)，張奶奶自己也服用了很多種類的藥物仍不見好轉(zhuǎn)。于是在6月16日，張奶奶的家人帶著她來到哈醫(yī)大一院微創(chuàng)膽道外科住院治療。入院檢查發(fā)現(xiàn)，張奶奶的肝功能明顯異常，膽紅素升高到了正常人的十倍。膽道核磁共振檢查提示她的膽總管有多發(fā)結(jié)石，膽總管直徑最大達到了12mm?？紤]到患者高齡狀態(tài)，且一般情況也不好，如果作傳統(tǒng)“膽總管切開取石+T管引流術”，則對患者的打擊太大，術后可能面臨一系列并發(fā)癥和T管護理的問題。而如果先作ERCP取石再二期作膽囊切除的話，患者又將承擔兩次麻醉和兩次手術的風險。在兩難選擇的情況下，微創(chuàng)膽道外科主任薛東波教授指出：“一定要以患者利益為中心，以最小的創(chuàng)傷為患者創(chuàng)造最大的健康！”在經(jīng)過多番討論后，薛東波教授團隊最終決定與消化內(nèi)科的專家聯(lián)手，在手術中同期運用腹腔鏡和消化內(nèi)鏡完成膽囊的切除和膽總管結(jié)石的取出?；颊吆图覍僭诘弥梢允褂梦?chuàng)的方法一次性完成膽囊和膽管的手術，也感到非常的滿意和欣喜。經(jīng)過充分的術前準備后，在微創(chuàng)膽道外科薛東波教授、馬骉副教授和消化內(nèi)科尹遜海副教授帶領下，手術在哈醫(yī)大一院的雜交手術室如期開展。術中先由外科醫(yī)生通過腹腔鏡將患者的膽囊游離，然后通過膽囊管的小切口，在擴張導管引導下將一根超滑導絲送入膽囊管及膽總管直到十二指腸乳頭。此時，內(nèi)科醫(yī)生入場，經(jīng)患者口腔插入十二指腸鏡，到達十二指腸乳頭處，找到經(jīng)乳頭傳出的導絲，將從十二指腸鏡伸出的導管與導絲精準“對接”，并順導絲將導管送入膽總管。外科醫(yī)生撤除導絲，夾閉膽囊管。內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)導管重新插入導絲，膽管造影，定位膽總管結(jié)石并順利取出，并留置鼻膽管引流。之后由外科醫(yī)生繼續(xù)通過腹腔鏡切除膽囊。整個手術總耗時僅用了50分鐘，術后患者恢復迅速，術后第一天便可下地活動和自主飲食。薛東波教授介紹，腹腔鏡－消化內(nèi)鏡匯合技術是一種單階段手術，區(qū)別于先ERCP后腹腔鏡膽囊切除這種雙階段手術。使用一根導絲穿過膽囊管和膽總管插入十二指腸，從而確保在內(nèi)鏡下準確地選擇性膽總管插管，從而避免誤插入胰管，規(guī)避了術后胰腺炎等并發(fā)癥，并且適用于逆行插管困難的病例。手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，住院時間短，住院費用降低，能為患者帶來更大的收益。因為該手術的進行必須需要雜交手術室等硬件設施，需要外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生技術上的磨合，在后勤和組織方面要耗費很大精力。而且由于消化內(nèi)鏡的取石部分需要在X線下進行膽管造影，因此手術醫(yī)生需要在術前就身著厚重的鉛衣完成整場手術，以保證手術的連續(xù)性和安全性?？朔U衣的重量并精準的完成手術對術者來說是一種挑戰(zhàn)。盡管一場手術下來，鉛衣的重量壓彎了他們的肩膀，但這沉甸甸的重量更代表了一份責任與擔當。他們用實際向患者證明了“以患者為中心，為患者服務”的初心。