泌尿外科

輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的一種重要術(shù)式，是將輸尿管軟鏡經(jīng)尿道輸尿管送入腎盂，利用可拐彎的鏡體末端到達(dá)腎臟的各個腎盞找到結(jié)石并予以粉碎，可以同時處理輸尿管上段和腎內(nèi)結(jié)石。輸尿管軟鏡主要用于處理2cm以下腎結(jié)石，但近年來2cm以上腎結(jié)石通過輸尿管軟鏡碎石成功的病例也逐漸增多。相比體外沖擊波碎石術(shù)而言，它在直視下進(jìn)行碎石，因而碎石更加有效；相比經(jīng)皮腎鏡或者開放手術(shù)而言，它利用人體自然腔道進(jìn)入腎臟，因而更加微創(chuàng)。隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎輸尿管結(jié)石治療中所占的比例越來越高，有專家認(rèn)為，輸尿管軟鏡碎石術(shù)將成為治療上尿路結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。襄陽市中心醫(yī)院泌尿外科于2012年率先在我市開展輸尿管軟鏡技術(shù)，截止目前，已成功為300多例腎輸尿管結(jié)石患者實(shí)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，碎石效率高，手術(shù)安全無嚴(yán)重并發(fā)癥，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。2014年泌尿外科又購置了更加先進(jìn)的電子輸尿管軟鏡，鏡身更加纖細(xì)，視野更加清晰，前端可彎曲270-360度，沒有死角，容易通過迂曲的輸尿管到達(dá)腎盂并進(jìn)入角度較小的腎盞進(jìn)行碎石。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的成熟，泌尿外科在治療上尿路結(jié)石方面又上了一個新臺階。

每到節(jié)假日我院泌尿外科門診都涌來大量的“割包皮”患兒，然而其中有不少隱匿陰莖患兒被發(fā)現(xiàn)，從而得到了正確的醫(yī)治。因?yàn)?，隱匿陰莖與包皮過長和包莖是不同的疾病，因而治療方法也不一樣。 隨著生活水平的提高，隱匿陰莖這種泌尿外科少見病變的越來越普遍。在診斷過程中要特別注意從包皮過長或包莖的病人中確定本病的存在,以免誤作包皮環(huán)切術(shù),給今后的治療帶來困難。所謂包皮過長或包莖是指男嬰出生后，陰莖包皮總是包繞著陰莖頭，到了3-4歲時，大部分兒童的包皮能自行上翻，陰莖頭外露。如果此時包皮仍不能上翻或包皮口很細(xì)小，才稱之為包皮過長或包莖。而隱匿性陰莖是一種常見的先天發(fā)育異常和畸形性疾病，這種隱匿性陰莖并不是真的短小，可以治愈。是指包皮過短、過窄導(dǎo)致陰莖深陷至恥骨附近的脂肪組織內(nèi)，形成陰莖短小的假象，是陰莖藏進(jìn)了脂肪里。而這種被“藏”起來并形成陰莖短小的假象往往容易使人誤認(rèn)為該疾病是包皮過長或者是陰莖短小。跟上述包皮過長或者包莖的情況不同，其陰莖體縮藏于體內(nèi)，凸出外面的只有尖尖的小包皮。如果用手將陰莖皮膚向內(nèi)擠壓，陰莖體就會顯露出來，但手稍一放開，陰莖體又回縮了。隱匿陰莖盡管其外形酷似包皮過長，然而它們卻是兩種完全不同的疾病，這是因?yàn)殡[匿性陰莖的外層皮膚不是過長，而是太短，其陰莖體并不小而是正常的。它的病因主要有有三種：一、陰莖皮膚發(fā)育不良、過短;二、包皮腔過小;三、陰莖皮膚沒有包著陰莖海綿體，導(dǎo)致陰莖海綿體無支撐而回縮體內(nèi)。隱匿性陰莖如果不做手術(shù)，任其長此隱匿，不能外伸，陰莖體發(fā)育就會受到限制。因此，隱匿陰莖一定要在一定年齡內(nèi)(3-5歲)給予矯治。 很多人將其與包皮過長或包莖聯(lián)系在一起，甚至認(rèn)為隱匿性陰莖可能就是包皮過長或者包莖，其實(shí)，隱匿性陰莖與包皮過長或者包莖是不一樣的，從概念、發(fā)病機(jī)制、治療方法等各個方面來講，都有所區(qū)別，治療方法也不同。 包皮過長或包莖：要切除過長的包皮。隱匿性陰莖：隱匿陰莖的治療方法則要做包皮口擴(kuò)大進(jìn)而延長陰莖皮膚的手術(shù)，而且，還要把陰莖海綿體從肚子里“牽”出來，加以良好固定，以使陰莖恢復(fù)正常的生理解剖形態(tài)，從而達(dá)到有利于陰莖發(fā)育的目的。然而，如果把隱匿性陰莖誤診為包皮過長而施行包皮環(huán)切手術(shù)的話，結(jié)果將導(dǎo)致本來就短缺的陰莖皮膚變得更加短缺，而且，術(shù)后的陰莖海綿體一旦失卻了皮膚的附著和保護(hù)，陰莖體發(fā)育就會越發(fā)受到抑制。所以，希望大家在平時生活中正確認(rèn)識隱匿陰莖，到正規(guī)醫(yī)院和大醫(yī)院就診，以勉貽誤病情，悔之晚矣！

概述 尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常見的先天性畸形屬常染色體顯性遺傳。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在出生男嬰中占 ０．４％～０．８％，組織胚胎學(xué)認(rèn)為該病是由于胎兒在母體發(fā)育過程中尿生殖褶合并不良所致，尿道外口在陰莖下方形成尿道下裂尿道下裂的解剖學(xué)特征主要有：①尿道外口異位；②陰莖下彎；③系帶缺如。尿道的形成始于胎兒期第 ８ 周，完成于第 １５ 周。由于胎兒睪酮缺乏或其作用不足，演化停頓于不同階段發(fā)生不同類型的尿道下裂；又因尿道溝是由近端向遠(yuǎn)端逐漸閉合，故遠(yuǎn)端尿道下裂更多見。尿道周圍的海綿體發(fā)生纖維化則導(dǎo)致陰莖下彎。分型 臨床上按尿道開口位置分為五型：①龜頭型或冠狀型：尿道開口在冠狀溝腹側(cè)中央。此型除尿道開口較窄外一般不影響排尿和性交功能，可不必手術(shù)治療。若要強(qiáng)調(diào)美容，主張采用手術(shù)將尿道外口前移至正常位置；②陰莖型：尿道外口開于陰莖腹側(cè)，需手術(shù)矯正；③陰莖陰囊型：尿道開口于陰囊陰莖交界處，陰莖嚴(yán)重彎曲；④陰囊型：尿道外口位于陰囊，除具有尿道下裂的一般特征外，陰囊發(fā)育也差，可有不同程度對裂，其內(nèi)有時無睪丸；⑤會陰型：尿道外口位于會陰，外生殖器發(fā)育極差，陰莖短小而嚴(yán)重下曲，陰囊對裂，形如女性外陰。尿道下裂一般都需要手術(shù)治療，治療目的是使患者的外生殖器外觀接近正常，并能站立排尿，在成年之后能進(jìn)行正常性生活。尿道下裂修復(fù)術(shù)后的成功標(biāo)準(zhǔn)為：①陰莖下彎畸形矯正滿意；②尿道口在陰莖頭接近正常位置；③排尿通暢；④無尿道狹窄或尿瘺。 自 １８８０ 年 Ｄｕｐｌａｙ 報(bào)道尿道成形術(shù)治療尿道下裂取得成功后，迄今已報(bào)道的手術(shù)方法在二百種以上。尿道下裂術(shù)式繁多，各具有其優(yōu)、缺點(diǎn)，對一種術(shù)式的深入研究，掌握要點(diǎn)，提高手術(shù)技巧，細(xì)致做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理，是提高成功率的關(guān)鍵。選取術(shù)式要綜合考慮多方因素，不僅要近期恢復(fù)患者的正常生理功能，而且要努力追求形態(tài)的完美，遠(yuǎn)期更趨于正常生理。１ 手術(shù)分期最早時手術(shù)分兩期進(jìn)行，常采用 Ｄｅｎｉｓ－Ｂｒｏｗｎｅ 方法，２０世紀(jì) ５０ 年代和 ６０ 年代初國內(nèi)報(bào)道成功率在 ５０％以下。１９６５年吳文斌等用改良的 Ｄｅｎｉｓ－Ｂｒｏｗｎｅ 方法報(bào)道手術(shù)成功率達(dá) ８０％～９０％以上。兩期手術(shù)Ⅰ期先矯正陰莖下彎畸形，半年后方能施行Ⅱ期尿道成形術(shù)。兩期手術(shù)增加了患者的心理和治療費(fèi)用上的負(fù)擔(dān)。隨著對尿道下裂手術(shù)治療新的認(rèn)識趨向做一期手術(shù)。這樣可以縮短分期手術(shù)的治療周期，也減少了多次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用。２ 手術(shù)年齡、手術(shù)時機(jī)尿道下裂手術(shù)時機(jī)的選擇對患者生理和心理創(chuàng)傷有著極其重要的意義,是在嬰幼兒時期還是在學(xué)齡期前施行,目前意見尚未達(dá)成共識。國外學(xué)者認(rèn)為:尿道下裂初次修復(fù)手術(shù)的理想年齡為6~18個月,另一個可接受手術(shù)的年齡為3~4歲。這兩個時期可減少手術(shù)對于兒童的生理和心理影響,以及減少家長的心理負(fù)擔(dān)。在國內(nèi)學(xué)者方面也有兩種意見:(1)少數(shù)學(xué)者考慮患兒的心理及陰莖發(fā)育的情況,贊成在嬰幼兒期施行矯正手術(shù),這樣?jì)胗變翰粫蚓植康幕味粝虏涣加绊憽?2)多數(shù)學(xué)者根據(jù)我國國情提出在學(xué)齡前完成全部手術(shù),包括分期手術(shù)的間隔時間和可能發(fā)生的并發(fā)癥處理。他們認(rèn)為影響早期手術(shù)的主要因素有麻醉風(fēng)險(xiǎn)!手術(shù)技術(shù)難度及術(shù)后護(hù)理等。3~4歲的幼兒對于手術(shù)麻醉的耐受性較嬰幼兒有了明顯提高,便于圍術(shù)期管理,有利于手術(shù)取得成功。周家杰等認(rèn)為，3 歲以內(nèi)手術(shù)成功率高，這可能與嬰兒期愈合能力強(qiáng) ，陰莖勃起少、排尿次數(shù)多等有關(guān)。但幼兒時因陰莖較小，手術(shù)操作和護(hù)理都應(yīng)有較高要求。但二期尿道成形術(shù)失敗率較高，成功率僅50％－70％左右，許多患兒不得不多次接受手術(shù)治療，飽受身心的折磨和高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著各種技術(shù)的發(fā)展和提高，現(xiàn)提倡盡早手術(shù)，最好在6－18個月完成手術(shù)。手術(shù)成功率也逐步提高。2006年底我科率先引進(jìn)的“鎳鈦記憶金屬尿道支架尿道成形術(shù)”使手術(shù)成功率達(dá)到90％以上，達(dá)到全國領(lǐng)先水平，目前國內(nèi)開展同類手術(shù)不多。其優(yōu)點(diǎn)是：（1）所有手術(shù)均一次完成，手術(shù)成功率明顯提高，減少了手術(shù)次數(shù)；（2）不需恥骨上或會陰造瘺，減少了手術(shù)創(chuàng)傷；（3）盡早手術(shù)對患兒心理損傷?。òㄐ孕睦戆l(fā)育和性別確認(rèn)）；（4）早期成功手術(shù)也可盡早去除家長的心理負(fù)擔(dān)。鎳鈦尿道支架管,為螺旋形彈簧狀支架管,伸縮性好,牽拉后很容易恢復(fù)原狀,柔軟卻能保持管狀,因此既不會損傷新建的尿道,又保證了尿液引流的通暢。同時可通過該支架管插一根直徑較小的硅膠管或尿管至膀胱,引流尿液。傳統(tǒng)的引流方法主要是引流膀胱內(nèi)的尿液,未能起到引流尿道的作用?，F(xiàn)有的引流方式有:（1）恥骨上膀胱造瘺:雖無尿液從尿道流過,排除尿液對新尿道的刺激作用,但同時由于新建尿道的水腫,實(shí)際上整個尿道處在一種閉合狀態(tài),近似于一個實(shí)體器官,一旦有積液,向遠(yuǎn)端的尿道口引流不暢,只能順著尿道愈合不良的局部繼續(xù)向外突破,結(jié)局便是形成尿瘺。（2）導(dǎo)尿管引流:尿道內(nèi)置導(dǎo)尿管引流尿液,由于留置的尿管緊貼新尿道,導(dǎo)尿管與新尿道間無間隙,一旦尿道傷口愈合不良,其分泌物通過新尿道與尿管之間引流出尿道口非常困難,從力學(xué)角度則以局部薄弱處突破,結(jié)果仍然是形成尿瘺。（3）有側(cè)孔的導(dǎo)尿管引流:采用此方式是將含有抗生素的尿液沖洗新尿道,有分泌物時亦可經(jīng)側(cè)孔流入尿道而排出。這是一種相對合理的引流方式,但是這種硅膠管無伸縮性,且質(zhì)地較硬,而陰莖是一個一端游離、具有勃起功能的器官,在這種活動中,硅膠支架管很易損傷新建的尿道;而且硅膠管組織相容性較差,易造成對傷口的刺激;另外側(cè)孔的密集程度有限,其引流作用亦有限。（4）會陰造瘺，即在會陰部相當(dāng)于尿道球部切一小口引一尿管入膀胱引流尿液，再從瘺口引一硅膠支架管到龜頭用來形成新尿道支架，術(shù)后半月拔出。增加了手術(shù)創(chuàng)傷。使用鎳鈦尿道支架管的優(yōu)點(diǎn):①支架管是一根螺旋彈簧而非密封的管道,拉直則是一根金屬絲,新尿道內(nèi)任何位置所產(chǎn)生的分泌物均可輕易通過支架管管壁引流出,即使在支架管內(nèi)再插一根尿液引流管,兩根管壁間的空隙也足以使分泌物引流出尿道口。②即使因各種原因發(fā)生了重建尿道的部分裂開或感染,由于支架管具有良好的引流作用,使尿液及分泌物可順利從尿道口排出,局部傷口由于通暢的引流而不會繼續(xù)向深部穿透。由于鎳鈦尿道支架管可在體內(nèi)停留較長時間,在預(yù)防尿道狹窄的同時,也可確保各層傷口在愈合之初不會因尿道水腫、管徑狹窄而造成所承受的側(cè)壁壓力過大,最終導(dǎo)致剛愈合的傷口再度裂開。不論使用什么方法重建尿道,其傷口均有可能無法達(dá)到Ⅰ期愈合,造成尿道某處裂口。鎳鈦尿道支架管的作用相當(dāng)于使位于陰莖體內(nèi)新建的尿道傷口表面化,使重建的尿道通過鎳鈦尿道支架管的螺紋間隙直接與外界相通。即使尿道傷口有裂開、感染或未達(dá)Ⅰ期愈合,也會象軀體表面的傷口一樣,最后形成瘢痕愈合,而不會向深面(陰莖體表)突破形成尿道瘺。我們使用了鎳鈦尿道支架后,基本上均采用橫形包皮島狀瓣重建尿道, ,簡化了手術(shù)操作,縮短了手術(shù)時間。鎳鈦尿道支架管通過其“是管非管”的螺旋管特性,使埋在陰莖體內(nèi)的重建尿道直接與外界相通,重建尿道的“傷口表面化”,引流確實(shí)可靠,避免了重建尿道尿瘺的發(fā)生。由于該支架管可較長時間放置,因而可預(yù)防尿道狹窄的發(fā)生。