骨傷科

椎管內(nèi)外松解法治療急性腰椎間盤(pán)突出癥趙立軍，沈文，顧寶光(北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,北京100050)[摘要]目的：探討采用椎管內(nèi)外聯(lián)合松解法治療急性腰椎間盤(pán)突出癥的療效。方法：分別采用針刀微創(chuàng)松解術(shù)配合腰椎間盤(pán)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)及單純膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療急性腰椎間盤(pán)突出癥。結(jié)果：68例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月至2年，平均11.2個(gè)月。治療組近期優(yōu)24例（66.67%）；良9例（25%）；，總有效率91.67%，與對(duì)照組比較有顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論：采用椎管內(nèi)外聯(lián)合松解、中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)療法治療急性腰椎間盤(pán)突出癥與單純膠原酶化學(xué)溶解術(shù)相比可明顯縮短療程，迅速緩解癥狀，起到內(nèi)外兼顧、標(biāo)本兼治的作用。[關(guān)鍵詞]腰椎間盤(pán)突出癥；內(nèi)外松解；針刀；膠原酶化學(xué)溶解術(shù)Thetreatmentofspinaljointinternalandexternalreleaseofacutelumbarintervertebraldischerniation.ZHAO Lijun,SHENWen,GUBaoguang（OrthopaedicsDepartment,Beijing,XuanwuT.C.MHospital,China.100050）【Abstract】Objective:Toinvestigatethetreatmentofspinaljointinternalandexternalreleaseofacutelumbardischerniation.Methods:Minimallyinvasivelysisbyacupotomywithlumbardisccollagenasechemonucleolysisandsimplechemicaldissolutiontreatmentofacutelumbardischerniation.Results:68patientswerefollowedupfor6monthsto2years,anaverageof11.2months.Excellentrecentofthepatientsinneartermtreatmentgroup,24cases,accountingfor66.67%;goodin9,25%;totalefficiencyaccountedfor91.67%,andthecontrolgroupstatisticallysignificantdifference.（P<0.01）Conclusion:Theuseofinternalandexternalspinaljointrelease,theWesternandminimallyinvasivetherapyinacutelumbardischerniationwithsurgeryalonecomparedwithcollagenasechemicaldissolutioncansignificantlyshortenthetreatmentcourse,quicklyalleviatethesymptoms,bothinsideandoutsideplay,theroleoftacklingtheproblem.【Keywords】lumbarintervertebraldischerniation，internalandexternalrelease,acupotomy，collagenasechemonucleolysis腰椎間盤(pán)突出癥(lumbarintervertebraldischerniationLIDH)是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,中醫(yī)學(xué)屬“腰腿痛”、“痹證”等范疇。腰椎間盤(pán)突出癥又稱“腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥”,是由于腰椎間盤(pán)的退行性病變與損傷,導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào),椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂使椎間盤(pán)的髓核自破裂口突出,壓迫神經(jīng)根或脊髓而引起腰痛和一系列神經(jīng)壓迫癥狀的一種病癥。它是臨床常見(jiàn)的腰腿痛疾病之一,好發(fā)于30-50歲之間的青壯年,嚴(yán)重影響患者的生活和工作質(zhì)量。患者急性期腰腿痛十分嚴(yán)重,傳統(tǒng)的保守治療包括腰椎牽引、局部按摩、理療針灸等，但療程長(zhǎng)，療效緩慢，開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，筆者通過(guò)多年的臨床探索，自2004年5月至2009年8月采用椎管內(nèi)外聯(lián)合松解、中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)療法治療本病，收到了較滿意的效果。1.臨床資料1.1 一般資料 本組68例患者，來(lái)源于我院2004年5月至2009年8月住院患者，其中男23例,女45例;年齡38-81歲,平均52歲。均有臨床癥狀、體征,通過(guò)CT掃描或MRI檢查確診為腰椎間盤(pán)突出癥。單間盤(pán)突出62例,2個(gè)間盤(pán)突出6例。L3/4節(jié)段5個(gè)、L4/5節(jié)段36個(gè),L5/S1節(jié)段33個(gè),共74個(gè)椎間盤(pán)。病程為3個(gè)月-3年半,平均11個(gè)月。經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月效果欠佳或無(wú)效,或癥狀反復(fù)發(fā)作。入院時(shí)表現(xiàn)為急性神經(jīng)根炎的癥狀，即腰痛伴下肢放射痛,下肢麻木無(wú)力，腰部活動(dòng)受限，行走困難。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組36例，對(duì)照組32例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)組間無(wú)明顯差異。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》［1］及1995年實(shí)施的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］擬定:(1)有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。(2)常發(fā)生于青壯年。(3)腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。(4)脊柱側(cè)彎，腰部生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限。(5)下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)（+），膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。(6)X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)：［3］①臨床診斷明確、保守治療3個(gè)月無(wú)效的慢性腰椎間盤(pán)突出癥;②急性和亞急性腰椎間盤(pán)突出癥;③側(cè)型和極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥(PLID);④合并輕度骨性椎管狹窄但未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征。1.4病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨性椎管狹窄并出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征;② 嚴(yán)重的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或病變同側(cè)側(cè)隱窩狹窄;③ 腰椎間盤(pán)突出癥已出現(xiàn)脊髓變性或癱瘓者;④ 有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史;⑤ 嚴(yán)重的代謝性疾病如肝硬化、活動(dòng)性結(jié)核、重癥糖尿病者;⑤孕婦及14歲以下的兒童;⑥患者對(duì)治療存在明顯的憂慮。2.治療方法2.1 設(shè)備：透視定位采用荷蘭PHILIPSBV-25C型臂X光機(jī)，,穿刺針選擇16號(hào)15cm長(zhǎng)靜脈留置針,膠原酶為上海味邦喬源醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)的注射用膠原酶，600U/支。針刀采用北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的漢章針刀。2.2治療組治療步驟：第1步在患者入院初期，采用急則治標(biāo)的方法，應(yīng)用針刀松解術(shù)進(jìn)行椎管外松解，針刀松解部位選在腰部壓痛點(diǎn)，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突間、棘突間等；臀部壓痛點(diǎn)，如梨狀肌卡壓點(diǎn)、臀上皮神經(jīng)卡壓點(diǎn)進(jìn)行縱形切割剝離。第2步針刀松解術(shù)后一周行椎管內(nèi)松解即腰椎間盤(pán)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)(collagenasechemonucleolysis,CCNL)，采用椎間盤(pán)外注射法，方法是：患者俯臥位，下腹部墊枕。采用局部麻醉加監(jiān)護(hù)，穿刺進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選在距棘突旁8-11厘米處,呈約45°-60°角向內(nèi)下進(jìn)入，到達(dá)椎間孔內(nèi)突出的椎間盤(pán)外，檢查注入空氣無(wú)阻力，C型臂檢查針頭位置良好，然后抽取2%利多卡因加地塞米松5mg至4ml，注入椎間孔內(nèi)，10分鐘后再測(cè)定雙下肢的感覺(jué)和肌力，如無(wú)延遲性脊髓麻醉表現(xiàn)，說(shuō)明針頭未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜腔。將1200U注射用膠原酶溶于4ml生理鹽水向椎間孔內(nèi)緩慢注入。觀察10分鐘,無(wú)不良反應(yīng),拔出穿刺針,針孔用創(chuàng)可貼覆蓋,術(shù)畢。術(shù)后患側(cè)臥位臥床6-8小時(shí)后可允許患者帶腰圍下地行走。2.3 對(duì)照組的操作方法同治療組的第2步。3.結(jié)果3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)改良JOA下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(29分法)。根據(jù)視覺(jué)模擬疼痛VAS評(píng)分表評(píng)估術(shù)后疼痛緩解程度。日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)1984年制定的腰腿痛療效標(biāo)準(zhǔn)(29分法)[4],即正?？偡?9分,具體如下:①自覺(jué)癥狀9分:a腰痛-3分,b下肢疼痛兼麻木-3分,c步行能力下降-3分;②體征6分:a直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性-2分,b感覺(jué)障礙-2分,c肌力下降-2分;③日常生活能力14分:a翻身受限-2分,b站立受限-2分,c洗刷不便-2分,d向前彎腰受限-2分,e坐不能超過(guò)1小時(shí)-2分,f不能持重物-2分,g行走受限-2分;④膀胱功能:a正常0分,b輕度排尿困難-3分,c中重度排尿困難-6分。疼痛程度采用視覺(jué)模擬量表(Visualanaloguescales，VAS)表示。（VAS：0-10，0為無(wú)痛，10為最痛）改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分/29-術(shù)前評(píng)分)×100%改善率達(dá)75%-100%為優(yōu)；50%-74%為良；25%-49%為可；0-24%為差；優(yōu)+良為優(yōu)良率。3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件分析隨訪結(jié)果。采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)比術(shù)前、術(shù)后的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分,進(jìn)行分析,P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。3.3隨訪方式 建立隨訪卡,內(nèi)容包括患者姓名、年齡、住址、電話、病史、術(shù)前癥狀、體征、影像學(xué)描述及術(shù)后的變化記錄。方式有復(fù)診、電話或書(shū)信詢問(wèn)等。本組68例患者均獲隨訪，失訪1例。3.4療效評(píng)定結(jié)果 本組患者平均隨訪11.2個(gè)月(6個(gè)月至2年)。術(shù)前JOA評(píng)分于術(shù)前1d評(píng)定;近期療效于出院前(約術(shù)后2周)評(píng)定;中期療效以隨訪6個(gè)月患者進(jìn)行評(píng)定,并計(jì)算術(shù)后改善率和優(yōu)良率。JOA評(píng)分見(jiàn)表1，術(shù)后改善率比較見(jiàn)表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出：1）術(shù)后近期改善率和優(yōu)良率治療組明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；2）術(shù)后中期JOA評(píng)分組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；3）術(shù)后中期與近期JOA評(píng)分比較,治療組和對(duì)照組均有提高(P<0.001)。表1兩組患者JOA評(píng)分(X±S)組別治療組對(duì)照組術(shù)前近期中期術(shù)前近期中期例數(shù)363636323232JOA評(píng)分9.78±3.2822.46±2.72△24.14±3.38△10.07±2.5321.05±2.13△23.99±2.51△△與術(shù)前相比，P<0.001表2兩組患者術(shù)后改善率比較 例(%)組別例數(shù)(n)優(yōu)良可差優(yōu)良率(%)治療組近期療效3624(66.67)9(25)2(5.56)1(2.78)91.67*對(duì)照組近期療效3219(59.38)8(25)3(9.38)2(6.25)84.38治療組中期療效3623(63.89)11(30.56)2(5.56)094.44對(duì)照組中期療效3218(56.25)11(34.38)2(6.25)1(3.13)90.63*與對(duì)照組比較，P<0.014.討論腰椎間盤(pán)突出癥急性發(fā)作時(shí)疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)通路放射，咳嗽或用力大小便時(shí)可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。西醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥多由外傷、閃挫引起纖維破裂。髓核沖破纖維環(huán)向側(cè)后方膨出或突出，引起神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)的壓迫癥狀。中醫(yī)認(rèn)為是由風(fēng)寒濕及外傷等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致。其癥狀多為腰部經(jīng)脈、經(jīng)筋、絡(luò)脈的病損所致，多浮居于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。《諸病源候論·腰腿疼痛候》說(shuō)：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng)，故腰腳痛?！笨梢?jiàn)外傷及風(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致椎間盤(pán)突出的外因。 目前腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法可分為3種：保守治療、微創(chuàng)介入治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)的后路全、半椎板切除摘除椎間盤(pán)髓核手術(shù)對(duì)腰椎三柱結(jié)構(gòu)的完整性有不同程度的損害,對(duì)腰椎穩(wěn)定性有一定影響。外科微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥解決了這一問(wèn)題。它的歷史可以追溯到1963年化學(xué)溶核術(shù)的發(fā)明。微創(chuàng)介入技術(shù)在外科亞學(xué)科包括脊柱外科上越來(lái)越流行，其核心在于減少醫(yī)源性損傷的同時(shí)獲得同開(kāi)放手術(shù)一樣的療效[5]?；瘜W(xué)溶解術(shù)屬于發(fā)展較早的治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)介入方法之一。膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，全稱膠原蛋白酶，能有效地溶解髓核和纖維環(huán)中的Ⅰ型和Ⅱ型膠原，將膠原酶注射到椎間盤(pán)突出的靶點(diǎn)部位，利用膠原酶對(duì)椎間盤(pán)中膠原組織的特異性溶解作用，將膠原降解為多肽以及相關(guān)的氨基酸，最終被血漿中和吸收，從而使腰椎間盤(pán)的體積逐漸縮小，減輕或解除了其對(duì)神經(jīng)組織的刺激或壓迫，起到了椎管內(nèi)松解的作用。其治療的基本要求是：“藥達(dá)病所，酶達(dá)底物”。只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，根據(jù)病情制定個(gè)性化的治療方案，積極預(yù)防并發(fā)癥和注重術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)，膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是安全有效的[6]。目前國(guó)內(nèi)外膠原酶注射方法分為椎間盤(pán)內(nèi)和盤(pán)外注射兩種。盤(pán)內(nèi)注射藥液集中，溶解徹底，但適應(yīng)癥狹窄，術(shù)后疼痛劇烈，后期往往出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)。因此國(guó)內(nèi)多采用盤(pán)外注射[7]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，手術(shù)摘除與化學(xué)溶盤(pán)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效幾乎相等。許多切除突出椎間盤(pán)的患者術(shù)后仍有殘余的疼痛，越來(lái)越多的研究表明[9]，突出髓核的壓迫不是引起疼痛的唯一原因。椎旁組織改變（包括退變）導(dǎo)致的脊柱生理結(jié)構(gòu)的改變及生物力學(xué)的改變，即椎管外的病變，是導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥的重要因素。失去由脊柱周?chē)∪忭g帶等的外源性穩(wěn)定，脊柱就不能維持其正常功能。因此，肌肉的力學(xué)關(guān)系失調(diào)，既是腰部功能失調(diào)的原因，又是它的病理結(jié)果。小針刀就是針對(duì)椎管外失衡的力學(xué)關(guān)系，對(duì)局部粘連疤痕等具體病灶進(jìn)行松解、剝離和切割，松解勞損和痙攣的肌群、韌帶及小關(guān)節(jié)，恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡，解除腰椎軟組織的粘連和痙攣，減輕其對(duì)神經(jīng)根的壓迫,疏通經(jīng)脈，行氣活血，從而建立新的動(dòng)態(tài)平衡[10]。因此本法突破了傳統(tǒng)西醫(yī)骨科只重視椎管內(nèi)減壓松解的觀念，借鑒了中醫(yī)的整體觀念思想。因此，筆者采用椎管內(nèi)外聯(lián)合松解、中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)療法治療本病，既可調(diào)節(jié)脊柱周?chē)∪饨M織的功能失調(diào)，松解勞損和痙攣的肌群，又可以溶解縮小突出的椎間盤(pán)，解除了其對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織的刺激或壓迫，起到了椎管內(nèi)外松解的作用，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出較單純采用腰椎間盤(pán)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療本病見(jiàn)效快。本法應(yīng)用于臨床，可明顯縮短療程，迅速緩解癥狀，起到內(nèi)外兼顧、標(biāo)本兼治的作用。且創(chuàng)傷小，安全性高，操作簡(jiǎn)便，易于患者接受，易于在基層醫(yī)院推廣。參考文獻(xiàn)[1]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：342-346SFDA.GuidingprinciplesfornewdrugclinicalresearchofChinesemedicine.Beijing：Chinesemedicinescienceandtechnologypress,2002：342-346.[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).第一版，南京大學(xué)出版社，1994，201Stateadministrationoftraditionalchinesemedicine.DiagnosticefficacyofstandardTCMSyndrome，F(xiàn)irstpublished.NanjingUniversityPress，1994,201[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范-疼痛學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004.314-315TheChineseMedicalAssociation，Clinicaltechnicaloperation-Volumepainstudy[M],Beijing，People'sMedicalPress，2004，314-315.[4]JapaneseOrthopaedicAssociation.Assessmentofsurgicaltreatmentoflowbackpain.JJpnOrthopAssoc,1984,58:1183-1187[5]OgonM,MaurerH,WimmerC,etal.Minimallyinvasiveapproachandsurgicalproceduresinthelumbarspine[J].Orthopade,1997,26(6):553-561[6]金星，張達(dá)穎，杜寧,等.膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥Ⅳ期臨床研究總結(jié)，中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006年第16卷第4期:295-296JINXing,ZHANGDa-ying,DUNing,etal.CollagenasechemicaldissolutiontreatmentoflumbardischerniationclinicalstudyconcludedⅣ[J].Chinesejournalofspineandspinalcord,2006,16(4):295-296.[7]蔡維富,劉宏濱,施國(guó)良，等.膠原酶髓核溶解療效不佳原因分析.頸腰痛雜志,1998,19(1):27CAIWei-fu,LIUHong-bin,SHIGuo-liang,etal.TheanalyzesofthereasonforCollagenasechemicaldissolutiontreatmentoflumbardischerniationnotgoodeffect[J].Necklumbagomagazine,1998,19(1):27[8]楊述華，杜靖遠(yuǎn)，羅懷燦.化學(xué)溶核術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究，中華骨科雜志，1996，16（7）：415-417YANGSu-hua,DUJing-yuan,LUOHuai-can.Chemicalfusionforlumbardischerniation[J].Chinesejournaloforthopaedics，1996,16（7）：415-417.[9]鐘吉富.針刀療法治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床觀察.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志,2003年第3卷第2期:39Zhongjifu.Acupotomytherapyforlumbardischerniationclinicalobservation[J].PracticalJournalofTraditionalChineseMedicine&MordenMedicine，2003，3（2）:39.[10]朱漢章.小針刀療法.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994：112-123ZHUHanzhang.Acupotomytherapy[M].Beijing：ChineseTraditionalMedicinePress,1994：112-123.(收稿日期：2010年7月20日)—通訊作者：趙立軍，北京市宣武區(qū)萬(wàn)明路8號(hào)北京宣武中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，郵編：100050，電話：010-63156308，E-mail：zhaolijun7392@yahoo.com.cn(本文發(fā)表在2011年2月《中華中醫(yī)藥雜志》第26卷第2期上）

小針刀松解術(shù)治療臀上皮神經(jīng)炎28例經(jīng)驗(yàn) 趙立軍 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 北京 100050[摘要] 目的 探討小針刀療法治療臀上皮神經(jīng)炎的療效。方法 采用小針刀閉合性松解術(shù)治療28例臀上皮神經(jīng)炎。結(jié)果 痊愈19例，占67.8%；顯效8例，占28.6%；無(wú)效1例，占3.6%，總有效率達(dá)96.4%。結(jié)論 針刀療法是臀上皮神經(jīng)炎的首選治療方法，較手術(shù)及其他治療有創(chuàng)傷小、無(wú)疤痕粘連、病人痛苦小、見(jiàn)效快、費(fèi)用低等許多優(yōu)點(diǎn)。 [關(guān)鍵詞] 小針刀 臀上皮神經(jīng)炎 臀上皮神經(jīng)炎是因?yàn)閾p傷而造成嚴(yán)重的腰臀部疼痛，亦可以稱為臀上皮神經(jīng)損傷。認(rèn)為系臀上皮神經(jīng)離位所致，中醫(yī)學(xué)屬“筋出槽”范疇。 臨床上比較多見(jiàn)，主要是腰臀部疼痛。疼痛為鈍痛、酸痛或刺痛，并向患側(cè)臀下部及大腿放射，多不過(guò)膝。彎腰、轉(zhuǎn)體、下蹲起立等動(dòng)作使疼痛加重。筆者采用小針刀閉合性松解術(shù)治療28例，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。一般資料 筆者自2004年9月～2004年11月共診治臀上皮神經(jīng)炎病人28例，男8例，女20例;年齡最大63歲，最小31歲，以35～50歲為多見(jiàn);病程最短2天，最長(zhǎng)35天。治療方法 采用朱漢章的小針刀療法，患者取俯臥位，皮膚常規(guī)消毒鋪巾，于標(biāo)記點(diǎn)用1%利多卡因做局麻，用小針刀四步進(jìn)針?lè)ㄔ谕紊掀ど窠?jīng)區(qū)、梨狀肌區(qū)等壓痛點(diǎn)處進(jìn)針，進(jìn)行縱向剝離、橫向鏟剝，每點(diǎn)剝離3~5刀，當(dāng)手感針下粘連被松解后，退出針刀，創(chuàng)可貼覆蓋針孔。每次剝離2~4點(diǎn)，5~7d后，如癥狀未完全消除，再治療1次。療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:治療后癥狀消失，能從事正常工作和體力勞動(dòng)，觸不到“條索樣”物，亦無(wú)壓痛；顯效:癥狀明顯減輕或消失，仍可觸到“條索樣”物，有壓痛；無(wú)效:癥狀體征無(wú)改善。結(jié)果痊愈19例，占67.8%；顯效8例，占28.6%；無(wú)效1例，占3.6%，總有效率達(dá)96.4%。最短治療1次，最長(zhǎng)治療3次。討論臀上皮神經(jīng)是感覺(jué)神經(jīng)，由腰1、2、3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支所發(fā)出的一組皮膚分支，分布于臀上外側(cè)以至股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)皮膚。由于各支在行程中穿過(guò)堅(jiān)厚的肌層與腰背筋膜，并跨過(guò)堅(jiān)硬的髂骨嵴后，到達(dá)臀上部?，F(xiàn)代研究證實(shí)：軟組織無(wú)菌性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)，刺激神經(jīng)末稍而發(fā)生疼痛，反射性引起肌痙攣和小血管痙攣，軟組織供血不足，發(fā)生新陳代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙，由炎性反應(yīng)變?yōu)檠仔哉尺B或炎性纖維組織增生，攣縮變性的軟組織對(duì)小血管和神經(jīng)末稍產(chǎn)生“嵌壓”作用。因此，當(dāng)腰部軟組織發(fā)生急慢性損傷時(shí)，臀上皮神經(jīng)往往受累。該神經(jīng)發(fā)生損傷時(shí)，可引起神經(jīng)及其周?chē)浗M織充血、水腫，甚至出血，日久可導(dǎo)致神經(jīng)軸突和髓鞘的變性反應(yīng)，神經(jīng)束呈梭狀增粗，從而出現(xiàn)神經(jīng)痛癥狀 ［1］ 。 臀上皮神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)為：患側(cè)腰臀部疼痛，呈刺痛，如撕裂樣，大腿后側(cè)可有放射痛，但疼痛不超過(guò)膝關(guān)節(jié)。急性期疼痛較劇烈，彎腰受限，起坐困難，由坐位改站位時(shí)需攀扶他人或物體，病人常訴疼痛部位較深，區(qū)域模糊，沒(méi)有明顯的分布界限，檢查時(shí)可在髂嵴中點(diǎn)直下3-4cm處觸及“條索樣”硬物，壓痛明顯，有麻脹感，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，但不出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀。 在損傷早期，病理變化可為可逆性，應(yīng)用保守治療，如按摩、封閉等均可收效。晚期病變發(fā)展到不可逆性時(shí)，上述保守治療往往難于奏效，必須采用外科手段，即軟組織松解術(shù)才能徹底消除病源而治愈。因此，借用上述軟組織松解術(shù)的病理基礎(chǔ)，用現(xiàn)代的微創(chuàng)手術(shù)與古代的針灸結(jié)合的小針刀，采用定點(diǎn)松解被卡壓的小血管和神經(jīng)末稍，可對(duì)病變部位、粘連及卡壓的部位進(jìn)行較強(qiáng)的刺激，以提高局部組織的興奮性，加速血液循環(huán)，消除軟組織水腫及炎癥反應(yīng)，阻斷疼痛對(duì)神經(jīng)的不良刺激，消除或減輕疼痛。通過(guò)對(duì)病變部位的剝離組織粘連、松解瘢痕，促進(jìn)病變組織的自體修復(fù)，達(dá)到與手術(shù)相同的效果［2］。因此，針刀療法是腰、腿痛等軟組織疼痛及部分功能障礙的首選治療方法，較手術(shù)及其他治療有創(chuàng)傷小、無(wú)疤痕粘連、病人痛苦小、見(jiàn)效快、費(fèi)用低等許多優(yōu)點(diǎn)。參考文獻(xiàn)1 吳文豹，徐光耀，饒小康.人體軟組織損傷學(xué).南寧:廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2000，423.2 朱漢章，針刀醫(yī)學(xué)，北京，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004，317[注]本篇論文于2005年9月發(fā)表在《中華實(shí)用醫(yī)學(xué)研究》第1卷第9期上。名醫(yī)簡(jiǎn)介：趙立軍，男，37歲，生于1970年6月，骨傷科副主任醫(yī)師。漢族，大學(xué)本科畢業(yè)?，F(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系《中醫(yī)傷科學(xué)》的授課教師，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)委員。從事臨床教學(xué)工作十余年，發(fā)表論文11篇，參與編寫(xiě)專著一部，書(shū)名為《老年病中醫(yī)治療學(xué)》，研究方向是老年骨關(guān)節(jié)疾病的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)療法。通訊地址：北京市宣武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科郵編：100050 E-mail:zhaolijun7392@yahoo.com.cn

[摘要] 目的 探討習(xí)練易筋經(jīng)治療腰肌勞損的療效。 方法 采用教練易筋經(jīng)練功法治療腰肌勞損病人38例。結(jié)果 38例病人均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月至2年，平均11.2個(gè)月?？傆行?4.74%。臨床癥狀體征治療后較治療前明顯改善（P 和功能活動(dòng)受限。部分患者可有下肢牽拉性疼痛，但無(wú)串痛和肌膚麻木感。疼痛的性質(zhì)多為鈍痛，可局限于一個(gè)部位，也可散布整個(gè)背部。(6)X線檢查：多無(wú)異常，少數(shù)和可有骨質(zhì)增生或脊柱畸形。1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在30～60歲，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于中醫(yī)證候分類血虛寒凝型者；自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，依從性好。1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 排除腰椎其他疾病。如腰椎間盤(pán)突出癥、椎管內(nèi)病變、椎管狹窄癥及骶髂關(guān)節(jié)和臀部疾?。慌懦喜⑿哪X血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。2 治療與觀察方法2.1治療方法每日晨起向病人教授易筋經(jīng)十二勢(shì)功法，并每日帶領(lǐng)病人練功，根據(jù)病人的具體病情調(diào)整動(dòng)作難度，由易到難，由淺入深，循序漸進(jìn)，直至病人完全掌握整套功法。一般需1—2個(gè)月左右的時(shí)間。以后囑病人堅(jiān)持自行每日早晚各習(xí)練一遍易筋經(jīng)功法，以鞏固療效。2.2 觀察方法2.2.1 主要觀察指標(biāo)疼痛采用VAS (Visual analogue scales)直觀模擬量表判斷腰部的疼痛變化（VAS：0-10，0為無(wú)痛，10為最痛）、壓痛、功能障礙、失眠。以3個(gè)月為1個(gè)觀察周期，進(jìn)行療效評(píng)定，之后每3個(gè)月進(jìn)行定期隨訪。2.2.2 觀察指標(biāo)分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》［1］擬定。見(jiàn)表1。表1 腰肌勞損癥狀分級(jí)量化表 癥狀 輕（2分） 中（4分） 重（6分） 疼痛 輕度疼痛，時(shí)輕時(shí)止，VAS評(píng)分3 疼痛可忍，時(shí)常發(fā)作，3＜VAS7 疼痛難忍，持續(xù)不止，VAS評(píng)分＞7 壓痛 重壓時(shí)疼痛 中等力度按壓時(shí)疼痛 輕度按壓即感疼痛 功能障礙 腰部功能輕度受限，可從事正常活動(dòng) 腰部功能中度受限，生活可自理，但不能從事勞動(dòng) 活動(dòng)功能喪失，生活不能自理 失眠 睡眠時(shí)間稍有減少 時(shí)見(jiàn)失眠 不能入睡 3 療效觀察3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》［1］擬定標(biāo)準(zhǔn)。采用尼莫地平法計(jì)算，公式為：[（治療前積分-治療后積分）治療前積分]100％。痊愈：腰痛等癥狀體征積分減少95％，腰部活動(dòng)自如。顯效：腰痛等癥狀體征積分減少70％，＜95％，腰部活動(dòng)不受限。有效：腰痛等癥狀體征積分減少30％，＜70％，腰部活動(dòng)改善。無(wú)效：腰痛等癥狀體征積分減少＜30％，腰部活動(dòng)無(wú)變化。3.2 治療結(jié)果 3.2.1總有效率38例病人均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月至2年，平均11.2個(gè)月。38例中，痊愈17例，占44.74%；顯效10例，占26.32%；有效9例, 占23.68%；無(wú)效2例，占5.26 %，總有效率94.74%。3.2.2 治療前后癥狀體征改善情況比較所有數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，祥見(jiàn)表2，說(shuō)明治療后癥狀體征改善明顯。表2 治療前后癥狀體征改善情況比較 （分，xs）： 癥狀 治療前 治療后 疼痛 4.320.48 2.440.77＊ 壓痛 3.670.19 2.210.34＊ 功能障礙 3.960.22 1.450.39＊ 失眠 3.450.51 1.770.41＊ ＊ 治療后與治療前相比，P ，甚而少量撕裂，形成疤痕或纖維索條或粘連，遺留長(zhǎng)期慢性腰背痛。 也是慢性腰痛的原因。中醫(yī)則認(rèn)為“久視傷血，久臥傷氣 久坐傷肉，久立傷骨 久行傷筋，是謂五傷”。闡明了勞逸不當(dāng)，氣血筋骨活動(dòng)失調(diào)，造成組織勞損。長(zhǎng)期在辦公室工作的人群最易患腰肌勞損。腰或腰骶部疼痛，反復(fù)發(fā)作、疼痛可隨氣候變化或勞累程度而變化，時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈。常規(guī)治療主要是注意休息、減輕腰部負(fù)荷、適當(dāng)用藥、輔助理療，封閉療法及中醫(yī)手法治療。但治療后往往容易復(fù)發(fā)，遷延難愈?！耙捉罱?jīng)” 源自我國(guó)古代導(dǎo)引術(shù)，歷史悠久，多認(rèn)為是天竺和尚達(dá)摩所創(chuàng)［3］?！兑捉罱?jīng)》為外修之書(shū)，留于少林，流傳至今。 “易”是變通、改換、脫換之意、“筋”指筋骨、筋膜，“經(jīng)”則帶有指南、法典之意?！耙捉罱?jīng)“就是改變筋骨的方法。過(guò)去由于整個(gè)練功過(guò)程長(zhǎng)，按原法修煉者不多，近代流傳的《易筋經(jīng)》多只取導(dǎo)引內(nèi)容，且與原有功法有所不同，派生出多種樣式。而目前流傳較廣的是經(jīng)清代咸豐八年潘蔚整理編輯的《頤身集內(nèi)功圖說(shuō)》［4］中的易筋經(jīng)十二式。它以中醫(yī)為理論基礎(chǔ)，具有豐富的內(nèi)容和應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)正確的教練方法，能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，從而達(dá)到改善身體狀況的目的。能使習(xí)練者攣縮的筋肉逐漸舒展開(kāi)，使局部氣血通暢，通則不痛，疼痛癥狀及壓痛的體征隨之改善；筋肉舒展，疼痛減輕則活動(dòng)受限的癥狀也得到好轉(zhuǎn)，由于疼痛導(dǎo)致的失眠癥狀亦隨之減輕。如十二式中的摘星換斗勢(shì)、九鬼拔馬刀勢(shì)、青龍?zhí)阶?shì)通過(guò)身體的扭曲、伸展等運(yùn)動(dòng)，可提高腰背頸肩部肌肉力量，有助于改善人體各關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能；三盤(pán)落地勢(shì)通過(guò)下肢的屈伸活動(dòng)，增強(qiáng)腰腹及下肢力量，起到壯丹田之氣、強(qiáng)腰固腎的作用；臥虎撲食勢(shì)通過(guò)虎撲之勢(shì)，身體的后仰，胸腹的伸展，可使任脈得以調(diào)養(yǎng)，并起到強(qiáng)健腰腿的作用；打躬?jiǎng)菁暗粑矂?shì)通過(guò)頭、頸、胸、腰、髖的逐節(jié)牽引屈伸，使背部的督脈得到充分鍛煉，陽(yáng)氣得以充足，腰腿得以強(qiáng)健。隨訪期間，36例病人無(wú)復(fù)發(fā)或加重的病例，無(wú)中途退出及失訪者。并且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀及體征改善得也越明顯。因此整套功法有助修練者防治腰肌勞損，也可以作為病后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)之用，是一套老少皆宜、強(qiáng)弱具宜、易學(xué)易練的養(yǎng)生功法，具有不受場(chǎng)地器械限制，不易出偏，實(shí)用性強(qiáng)，便于推廣，無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn)。每天只須約二十分鐘的練習(xí)時(shí)間，便可使人全身各個(gè)關(guān)節(jié)和筋腱得到次數(shù)多、幅度大、強(qiáng)度適中的牽拉和負(fù)荷，尤其適合生活繁忙、工作緊張的都市人。它還具有有病治病，無(wú)病防病的特點(diǎn)，能預(yù)防和減少腰肌勞損的發(fā)生，是符合中醫(yī)“治未病”理論思想的一種養(yǎng)生導(dǎo)引功法，有良好的推廣前景。由于是初步的臨床觀察，缺少對(duì)照組的對(duì)比，有待今后進(jìn)一步觀察比較。參考文獻(xiàn)：1 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：342-346.2 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 ，中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn). 第一版，南京大學(xué)出版社，1994，201.3 國(guó)家體育總局健身氣功管理中心編 ，健身氣功，北京，人民體育出版社，2005，1—4.4 潘蔚，頤身集內(nèi)功圖說(shuō)，人民衛(wèi)生出版社，1982,2.本文于2007年10月發(fā)表在《北京中醫(yī)》第26卷第10期上 北京市宣武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 北京 100050手機(jī)：13611216289單位電話：010-63156308單位地址：北京市宣武區(qū)萬(wàn)明路8號(hào)E-mail: zhaolijun7392@yahoo.com