腫瘤科

手術切除是乳腺癌治療歷史中出現(xiàn)最早的治療方法，也是目前應用最廣泛的治療方法。乳腺癌根治術有近120年的歷史，近30年來乳腺癌的手術方式得到了極大的改善，乳腺癌保乳術、保留腋窩的手術、腫瘤整形手術等新方法新技術逐漸開展。但治療乳腺癌是只要切了就可以嗎？還需要做其他的治療嗎？這要從人類對乳腺癌的認識說起。乳腺癌根治的概念來自德國病理學家Rudolf Virchow (1821-1902)對死后的乳腺癌患者的解剖觀察，他認為乳腺癌開始時可能屬于局部病變，然后沿筋膜平面和淋巴管道播散，通過外科就能夠治愈。Virchow的理論對美國外科醫(yī)生William Halsted產(chǎn)生了巨大的影響。Halsted在19世紀末在德國游歷，返回美國后不久，創(chuàng)立了乳腺癌手術的奠基式方法-- radical mastectomy，也就是“乳腺癌根治術”，這個手術對包含腫瘤的乳腺、乳腺下方的胸大肌、同側腋窩組織整塊切除，完全符合Virchow假設的框架。經(jīng)過幾代外科醫(yī)生的探索和研究自20世紀80年代以來，根治術已越來越少使用，現(xiàn)基本上已為改良根治術所取代。Halsted認為，乳腺癌是一種局部進展的疾病，轉(zhuǎn)移是以乳腺原發(fā)腫瘤為中心的、連續(xù)的傳播過程，乳腺的切除范圍應該影響術后的生存。然而，在最近30年間，6個大規(guī)模多中心的前瞻性隨機臨床試驗的結果證實，患者在接受保留乳房的手術術后局部復發(fā)風險增加、但是乳腺切除的范圍不影響生存。這個結論和Halsted的假說相互矛盾。這些試驗的結果使得多數(shù)學者相信：乳腺癌診斷時就屬于全身性疾?。∑鋵嵢橄侔┦侨砑膊〉挠^念并不新。古希臘著名的醫(yī)學家Galen(公元前129-？)早就指出，乳腺癌是一種全身性疾病，乳腺腫瘤是“黑膽汁凝固”造成的。雖然我們目前對乳腺癌的認識回到了和2000多年前Galen主張的“乳腺癌是一種全身性疾病”的歷史原點，但是絲毫不影響手術切除作為早期乳腺癌治療的最關鍵的手段，是早期乳腺癌患者長期生存的基石。乳腺癌診斷時就屬于全身疾病，對乳腺癌的治療方式產(chǎn)生了極大的影響。首先，淋巴結轉(zhuǎn)移是患者身體對乳腺癌的一種反應，它不是病情進一步惡化的根源，而只是說明此時腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的風險增加。因此，區(qū)域淋巴結并不能阻斷癌細胞的全身播散；相對而言腫瘤的血液供應對腫瘤擴散意義更加重大。其次，可切除的乳腺癌是全身疾病意味著，即使是早期乳腺癌，依靠手術切除一種方式只能消滅乳腺局部的病灶、無法消滅不在切除范圍內(nèi)的癌瘤。因此對可切除的乳腺癌患者，全球的科學家目前主張在手術治療后采用包括化療、放療、內(nèi)分泌藥物、靶向治療等多種手段作為輔助治療的方法，盡可能多的消滅已經(jīng)播散到全身且無法手術切除的癌細胞。用一個術語來概括，就是“多學科綜合治療”。當然，即使我們現(xiàn)在有那么多手段，也不可能消滅患者體內(nèi)的所有癌細胞，仍然有一些患者治療后復發(fā)轉(zhuǎn)移。但是，通過這些手段的應用，我們已經(jīng)能夠?qū)⒃缙谌橄侔┑男g后10年的復發(fā)風險，降低到30%以內(nèi)！僅就外科治療來講，近幾年的趨勢是，越來越強調(diào)改善乳腺癌患者的術后生存質(zhì)量。目前的較為成熟的外科目標包括患肢功能的保留和乳腺外觀的保持。研究發(fā)現(xiàn)，部分沒有腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移的患者進行前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃相比，前者能夠更好地保留患者功能、腫瘤控制效果不亞于淋巴結清掃，因此保留腋窩特別受那些術后還要進行勞動的女性的歡迎。為了保留乳腺外形、避免切除乳腺給患者帶來的心理等各方面的問題，腫瘤整形也被越來越多的人認為是乳腺癌治療的重要內(nèi)容。腫瘤整形乳腺重建能夠減輕乳腺切除帶來的精神創(chuàng)傷。目前有許多種乳腺重建的方法，如使用擴張器、植入物、組織皮瓣等。一些杰出的整形外科醫(yī)生也對乳腺重建外科產(chǎn)生了濃厚的興趣，并將之作為整形外科的培訓項目。我們現(xiàn)在仍然可以明確地查證1894年美國著名的外科醫(yī)生Keen在克利夫蘭醫(yī)學會的聲明：“乳腺癌的局部起源目前已毫無疑問。在我職業(yè)生涯的早期，乳腺癌是局部起源還是全身病變一直存在爭議，此后也有人說，乳腺手術后不會有好的效果。但是有關局部起源的問題對我們來說已經(jīng)不再疑惑了，這個問題已經(jīng)解決了、這個觀點贏了，必須用這個觀點教育婦女，這會給他們帶來希望”。雖然100年后“乳腺癌是全身性疾病”占據(jù)了乳腺癌治療的主流，但是這絕不是乳腺癌治療的終點、而是乳腺癌治療的新起點!本文共講述了3個內(nèi)容。第1個內(nèi)容，介紹了乳腺癌根治術的來由。乳腺癌手術根治的觀點，一度在乳腺癌的治療歷史上占據(jù)了絕對上風，目前也有部分醫(yī)師和患者堅持這個觀點，認為在一定的條件下乳腺癌屬于局部病變、手術根治后一了百了。第2個內(nèi)容，介紹了乳腺癌多學科綜合的觀點。1980年后的乳腺癌治療的發(fā)展歷史，就是臨床試驗證明乳腺癌是全身疾病，手術切除不能消滅體內(nèi)所有的癌細胞，手術需要聯(lián)合內(nèi)分泌治療、放療、化療、生物治療等多個學科的一起努力、爭取更好地延長患者生命的過程。第3個內(nèi)容，乳腺癌的治療不只是包括醫(yī)師關心的腫瘤治療有關的內(nèi)容，還應該包括患者多方面、多層次的需求，比如保乳的問題、勞動能力的問題、生育的問題、社會活動的問題等等。乳腺癌的最佳治療方案，就是根據(jù)患者的實際情況，醫(yī)師和患者共同參與選擇出的、易被患者接受的、兼顧療效美觀和功能的治療方法。乳腺癌治療絕非一切了之！