兒科

本文原載于《中華臨床感染病雜志》 2017年第6期 先天性結(jié)核(Congenital tuberculosis)，亦稱宮內(nèi)感染性結(jié)核，指母親在妊娠期患有結(jié)核病，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)胎盤通過臍帶垂直傳播，使胎兒在宮內(nèi)感染結(jié)核，多發(fā)生在肝臟，亦可由在分娩過程中吸入或吞入被結(jié)核分枝桿菌污染的羊水或產(chǎn)道分泌物引起[1]。近年來，結(jié)核病發(fā)病率呈增加趨勢，而先天性結(jié)核病較為罕見，預(yù)后較差，治療效果不甚理想，臨床表現(xiàn)亦缺乏特異性，可突然、迅猛出現(xiàn)，亦可隱匿、遷延發(fā)病，一般多于出生后幾天或幾周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀和體征。懷疑患兒先天性結(jié)核，應(yīng)及時(shí)評估患兒母親疾病情況，盡可能完善其母親亞臨床結(jié)核檢測。因新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，早期診斷困難，病情進(jìn)展迅速，病死率極高。2016年10月5日，浙江省余姚市人民醫(yī)院收治一例先天性肺結(jié)核患兒，報(bào)道如下。 患兒男，19 d，因"少吃1 d，多睡、反應(yīng)差12 h，口周發(fā)紺2 h"住院。入院體格檢查：體溫36.2℃，呼吸40次/min，脈搏140次/min，血糖7.8 mmol/L，經(jīng)皮氧飽和度40%～50%，前囟稍凹陷，面色蒼黃，口周微紺，哭聲欠響欠婉轉(zhuǎn)，皮膚鞏膜黃染，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，右肝肋緣下5 cm，質(zhì)中，脾肋緣下2 cm，四肢肌張力正常，臍部干燥，無滲血滲液，生理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素2.72 mmol/L，肌酐54 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶18 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶19 U/L，直接膽紅素16.4 μmol/L，間接膽紅素115.5 μmol/L，總膽紅素131.9 μmol/L，血?dú)夥治鍪狙核釅A度(PH)為7.46，二氧化碳分壓36 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，氧分壓50 mmHg，剩余堿2 mmol/L，氧飽和度88%，提示1型呼吸衰竭。腦脊液檢測及痰培養(yǎng)顯示，白細(xì)胞總數(shù)55個(gè)/μL，多核白細(xì)胞70%，單個(gè)核白細(xì)胞30%，顏色紅，混濁，氯111.4 mmol/L，腦脊液蛋白定量4 404.7 mg/L，葡萄糖3.2 mmol/L，腦脊液檢查蛋白明顯升高，氯化物降低明顯，提示結(jié)核性改變，痰培養(yǎng)顯示痰找抗酸桿菌(＋＋)。影像學(xué)檢查：患兒胸片顯示兩肺炎癥改變(圖1)，肝膽脾胰腹腔B超未見異常，頭顱B超未見異常；患兒母親胸片及胸部CT示兩肺彌漫粟粒影為主，兩下肺可見病灶融合實(shí)變陰影(圖2，圖3)。 入院后考慮"新生兒肺炎，新生兒敗血癥" ，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉0.1 g，微泵注射1次/8 h，抗感染治療3 d。期間患兒出現(xiàn)頻繁呼吸暫停，為1型呼吸衰竭，予無創(chuàng)輔助通氣，經(jīng)皮血氧飽和度可維持92%～95%。患兒感染癥狀較嚴(yán)重，更換為美羅培南0.085 g，靜脈滴注1次/8 h抗感染治療。3 d后，患兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查胸片示炎癥進(jìn)展，予加萬古霉素0.0375 g，微泵注射1次/8 h抗感染，經(jīng)皮血氧飽和度難以維持90%以上，予氣管插管，機(jī)械輔助通氣，血氧飽和度尚可維持90%以上，患兒病情進(jìn)行性加重，無自主呼吸，生命體征不穩(wěn)定。入院后第8天痰檢抗酸桿菌(＋＋)，最后診斷：先天性肺結(jié)核；結(jié)核性腦膜炎；急性呼吸窘迫綜合征。家屬自愿放棄住院治療。 討論 先天性肺結(jié)核為罕見病，近40年來，國內(nèi)報(bào)道病例近百例，全球報(bào)道1995年前有358例，2001至2005年報(bào)道數(shù)量有18例[2]。截至2016年，全世界病例報(bào)道400余例，有些病例沒有報(bào)道，實(shí)際數(shù)量可能更多。 由于先天性肺結(jié)核早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，易誤診、漏診。徐忠等[3]曾檢索1999至2014年相關(guān)文獻(xiàn)50篇，共42例先天性肺結(jié)核患兒，均在新生兒期間發(fā)病，誤診38例，死亡22例，可見先天性肺結(jié)核少見，易誤診、漏診，病死率高。根據(jù)Chang等[4]和Meyer等[5]最近的報(bào)道可以看出，先天性肺結(jié)核臨床表現(xiàn)目前仍缺乏特異性，即使有胃液或痰液查找抗酸桿菌以及PCR檢測結(jié)核分枝桿菌DNA等方法幫助診斷，早期明確診斷難度仍很大。 隨著人口流動(dòng)性增加、耐藥結(jié)核菌出現(xiàn)和艾滋病的流行，使得結(jié)核病的防治面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，先天性結(jié)核病的發(fā)病有增加趨勢，此例為我院近10余年來首例先天性肺結(jié)核。先天性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)在出生后第1周內(nèi)發(fā)病；(2)肝臟原發(fā)綜合征或干酪樣肉芽腫；(3)胎盤或母親生殖道結(jié)核感染；(4)通過檢查，排除產(chǎn)后結(jié)核桿菌傳播的可能。嬰兒被診斷為結(jié)核病，至少具備上述條件之一。本例患兒母親經(jīng)胸部CT證實(shí)為血行播散性肺結(jié)核，患者以呼吸衰竭為首發(fā)癥狀，胸片顯示為肺炎改變，痰找抗酸桿菌(＋＋)，腦脊液符合結(jié)核性腦膜炎改變，符合先天性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。 先天性肺結(jié)核患兒多在出生后2月內(nèi)以呼吸窘迫、發(fā)熱、肝脾腫大及咳嗽癥狀為主要表現(xiàn)[7]。此例患者以呼吸衰竭、進(jìn)食和睡眠變差為首先表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)無特異性。Sagar等[8]認(rèn)為生產(chǎn)時(shí)胎盤的形態(tài)學(xué)及組織學(xué)檢查對明確診斷非常有用，所接觸的親屬進(jìn)行結(jié)核篩查檢測有助于鑒別診斷。檢測標(biāo)本的采集在新生兒相當(dāng)困難，對合適的標(biāo)本進(jìn)行鏡檢和培養(yǎng)能得出更好的結(jié)果，包括胃分泌物、痰(誘導(dǎo))、氣管吸出物(如機(jī)械通氣)、皮膚病變、耳分泌物、腹水、腦脊液和胸腔積液(如果存在的話)，都可以進(jìn)行檢測。支氣管肺泡灌洗液是一個(gè)很好的標(biāo)本，通過聚合酶鏈反應(yīng)在灌洗液中檢測結(jié)核分枝桿菌DNA更有助于新生兒肺結(jié)核的診斷[9,10]。本例患者通過痰找抗酸桿菌(＋＋)及腦脊液的檢測，及其母行胸部CT檢查才得以確診。 王巖等[11]通過分析7例先天性肺結(jié)核患兒的影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為先天性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)雖多樣復(fù)雜，但也有其特異性，對于臨床診斷有較好的提示作用。他們認(rèn)為粟粒型和多發(fā)肺結(jié)節(jié)型是先天性結(jié)核病的特異性表現(xiàn)。本例患兒胸片表現(xiàn)為肺炎，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，入院后雖經(jīng)抗生素治療，但效果差。對肺炎表現(xiàn)患者，經(jīng)抗生素常規(guī)治療無效者需懷疑此病。 雖然肝臟發(fā)現(xiàn)原發(fā)綜合癥對明確診斷至關(guān)重要，但本例患兒腹部超聲肝臟無病變。應(yīng)重視各種體液的抗酸染色及培養(yǎng)，對先天性結(jié)核病確診有重要意義。先天性結(jié)核病強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療，延誤或放棄治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本例以呼吸窘迫表現(xiàn)為主，治療效果差，應(yīng)重視早發(fā)現(xiàn)、早治療以提高療效。先天性肺結(jié)核因其臨床表現(xiàn)無特異性，容易導(dǎo)致漏診及誤診，從而錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。因此，早期發(fā)現(xiàn)，早治療，對產(chǎn)婦及其親屬進(jìn)行結(jié)核病篩查實(shí)為必要，并應(yīng)重視對可疑患者相關(guān)體液檢查。

新生兒高膽紅素血癥是新生兒科比較常見的疾病之一。約60%-70%新生兒出生后3—5天開始出現(xiàn)黃疸，監(jiān)測黃疸值在安全范圍內(nèi)，不伴抽搐、角弓反張等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，此為生理性黃疸。一部分新生兒出生24小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸，或者短時(shí)間內(nèi)黃疸值上升很快，甚至伴有皮膚蒼白，查血常規(guī)血紅蛋白值明顯下降等異常，臨床多見于感染或者溶血所致黃疸。此外還有一部分為酶學(xué)異常，比如G6PD酶的缺乏。這些均為病理性黃疸。不知道各位寶媽寶爸們看明白了嗎？ 判斷黃疸為生理性或病理性方法如下： 1、出生以后24小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸； 2、黃疸上升特別快，每天通過儀器檢測黃疸超過5mg/dl，是病理性； 3、黃疸明明已消退，但又開始出現(xiàn)，也是病理性的黃疸之一； 4、通過查血，有一個(gè)指標(biāo)叫做直接膽紅素，如果直接膽紅素增高，也是非常明顯，也是病理性的黃疸之一。掌握并按照以上幾點(diǎn)去判斷，符合其中的一條都是需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的病理性黃疸。需及時(shí)趕到醫(yī)院治療，避免高膽紅素血癥對神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆性損害，嚴(yán)重者需要換血治療。

曬太陽還有壞處？大量的研究證實(shí)了曬太陽與皮膚癌的關(guān)系，位于熱帶和澳大利亞的一些地區(qū)，皮膚癌的發(fā)生率會(huì)增高。1970年代，人們發(fā)現(xiàn)了太陽光線暴露的強(qiáng)度與皮膚癌和其他一些皮膚病的關(guān)系，到1990年代，證實(shí)了紫外線導(dǎo)致皮膚癌的機(jī)制。目前，歐美國家的人民曬太陽已經(jīng)稱為一種時(shí)尚，但均建議使用防曬霜。 上面講的是成年人，嬰兒呢？嬰兒又不會(huì)發(fā)生皮膚癌。嬰兒期的確不會(huì)發(fā)生，但嬰兒的皮膚薄，且沒有自主避光的能力，紫外線的暴露會(huì)比我們想象的嚴(yán)重。美國曾經(jīng)做過兒童皮膚癌的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男孩的發(fā)生率為百萬分之3.4，女孩為百萬分之3.9，與太陽光的累計(jì)暴露量有關(guān)。 美國兒科學(xué)會(huì)建議如下： 1、六個(gè)月內(nèi)的嬰兒不應(yīng)該直接暴露在太陽光下； 2、嬰兒外出時(shí)，衣著要覆蓋全身，包括四肢，要戴帽。衣著要涼爽透氣舒適，最好棉質(zhì)； 3、衣物要致密，不能采用編織較松的材料。判斷的方法是，拿起衣物不透光； 4、上午十點(diǎn)到下午四點(diǎn)太陽光最強(qiáng)； 5、戴太陽眼鏡； 6、使用防曬霜；六個(gè)月以內(nèi)的嬰兒盡量用衣物遮光，對不能覆蓋的區(qū)域如面部、頸部和手部可以涂抹防曬霜；六個(gè)月以上的嬰兒可以全身涂抹防曬霜，但要避開眼睛。 最后類比一下，孩子偶爾需要拍胸片時(shí)，許多家長會(huì)因?yàn)樯倭可渚€的暴露會(huì)猶豫不決。曬太陽卻沒有人質(zhì)疑。生活時(shí)尚要有，健康理念也要準(zhǔn)確。