皮膚科

蕁麻疹俗稱風(fēng)疹塊。是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，通常在2～24小時(shí)內(nèi)消退，但反復(fù)發(fā)生新的皮疹。疾病于短期內(nèi)痊愈者，稱為急性蕁麻疹。病程6周以上者稱為慢性蕁麻疹。病因蕁麻疹的病因非常復(fù)雜，約3/4的患者找不到原因，特別是慢性蕁麻疹。常見原因主要有：食物及食物添加劑、吸入物、感染、藥物、物理因素如機(jī)械刺激、冷熱、日光等；昆蟲叮咬；精神因素和內(nèi)分泌改變；遺傳因素等。臨床表現(xiàn)常先有皮膚瘙癢，隨即出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色，少數(shù)患者有水腫性紅斑。風(fēng)團(tuán)的大小和形態(tài)不一，發(fā)作時(shí)間不定。風(fēng)團(tuán)逐漸蔓延，融合成片。風(fēng)團(tuán)持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，少數(shù)可延長(zhǎng)至數(shù)天后消退，不留痕跡。皮疹反復(fù)成批發(fā)生，以傍晚發(fā)作者多見。風(fēng)團(tuán)常泛發(fā)，亦可局限。有時(shí)合并血管性水腫，偶爾風(fēng)團(tuán)表面形成大皰。部分患者可伴有惡心、嘔吐、頭痛、頭脹、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重患者還可有胸悶、不適、面色蒼白、心率加速、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸短促等全身癥狀。特殊類型的蕁麻疹1.皮膚劃痕蕁麻疹/人工蕁麻疹患者對(duì)外來較弱的機(jī)械刺激引起生理性反應(yīng)增強(qiáng)，如：患者在搔抓后，或在緊束的腰帶、襪帶等出局部起風(fēng)團(tuán)，瘙癢。2.壓力性蕁麻疹皮疹發(fā)生于局部皮膚受壓后4～6小時(shí)。表現(xiàn)為局部深在性疼痛性腫脹，發(fā)作時(shí)可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適等。局部大范圍腫脹似血管性水腫，易發(fā)生于掌跖和臀部。3.膽堿能性蕁麻疹皮疹特點(diǎn)為除掌跖以外發(fā)生泛發(fā)性1～3mm的小風(fēng)團(tuán)，周圍有明顯，其中有時(shí)可見衛(wèi)星狀風(fēng)團(tuán)，也可只見紅暈或無紅暈的微小稀疏風(fēng)團(tuán)。有時(shí)惟一的癥狀只是瘙癢而無風(fēng)團(tuán)。大多在運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后不久發(fā)生，伴有癢感、刺感、灼感、熱感或皮膚刺激感，遇熱或情緒緊張后亦可誘發(fā)此病。4.寒冷性蕁麻疹可分為家族性和獲得性兩種。在受冷后半小時(shí)到4小時(shí)發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)，皮疹是不癢的風(fēng)團(tuán)，可以有青紫的中心，周圍繞以蒼白暈，皮疹持續(xù)24～48小時(shí)，有燒灼感，并伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等全身癥狀。后者較為常見，患者常在氣溫驟降時(shí)或接觸冷水之后發(fā)生，數(shù)分鐘內(nèi)在局部發(fā)生瘙癢性的水腫和風(fēng)團(tuán)，多見于面部、手部。 5.日光性蕁麻疹皮膚暴露在日光數(shù)分鐘后，局部迅速出現(xiàn)瘙癢、紅斑和風(fēng)團(tuán)。風(fēng)團(tuán)發(fā)生后約經(jīng)1至數(shù)小時(shí)消退6.接觸性蕁麻疹皮膚接觸某些變應(yīng)原發(fā)生風(fēng)團(tuán)和紅斑?？煞譃槊庖咝詸C(jī)制和非免疫性機(jī)制2類。非免疫性是幾乎所有接觸者均發(fā)病，不須物質(zhì)致敏。而免疫性屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，可檢出特異性IgE抗體。另外，還有熱蕁麻疹、運(yùn)動(dòng)性蕁麻疹、震顫性蕁麻疹、水源性蕁麻疹、腎上腺素能性蕁麻疹、電流性蕁麻疹等更少見的類型的蕁麻疹等。蕁麻疹治療由于蕁麻疹的原因各異，治療效果也不一樣。治療具體措施如下：1.去除病因 對(duì)每位患者都應(yīng)力求找到引起發(fā)作的原因，并加以避免。2.藥物治療（1）抗組胺類藥物 ①H受體拮抗劑 治療各型蕁麻疹都有較好的效果。常用的H1受體拮抗劑有苯海拉明、賽庚啶、撲爾敏等，阿伐斯汀、西替利嗪、咪唑斯丁、氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀、地氯雷他定等；單獨(dú)治療無效時(shí)，可以選擇兩種不同類型的H1受體拮抗劑合用或與H2受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，常用的H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。用于急、慢性蕁麻疹和寒冷性蕁麻疹均有效。劑量因人而異。②多塞平 是一種三環(huán)類抗抑郁劑，對(duì)慢性蕁麻疹效果尤佳，且不良反應(yīng)較小。對(duì)傳統(tǒng)使用的抗組胺藥物無效的蕁麻疹患者，多塞平是較好的選用藥物。（2）抑制肥大細(xì)胞脫顆粒作用，減少組胺釋放的藥物①硫酸間羥異丁腎上腺素為②酮替酚③色甘酸鈉④曲尼司特（3）糖皮質(zhì)激素一般用于嚴(yán)重急性蕁麻疹、蕁麻疹性血管炎、壓力性蕁麻疹對(duì)抗組胺藥無效時(shí)，或慢性蕁麻疹嚴(yán)重激發(fā)時(shí)，靜脈滴注或口服，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用。常用藥物如下：①潑尼松；②曲安西龍；③地塞米松；④得寶松。（4）免疫抑制劑 環(huán)孢素具有較好的療效，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及免疫球蛋白等均可試用，雷公藤也具有一定療效。由于免疫抑制劑的副反應(yīng)發(fā)生率高，一般不推薦用于蕁麻疹的治療。（5）降低血管通透性的藥物維生素C、維生素P、鈣劑等，常與抗組胺藥合用。由感染因素引起者，可以選用適當(dāng)?shù)目股刂委煛?

蕁麻疹是由肥大細(xì)胞介導(dǎo)的皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加引發(fā)的一種局限性水腫反應(yīng)。急性蕁麻疹病程不超過6周，超過則為慢性。急性蕁麻疹可能具有更明確的病因，如食物、藥物或病毒感染等。慢性者的病因往往難以確定。高達(dá)20%的人在其一生中會(huì)出現(xiàn)急性蕁麻疹［1］，而慢性蕁麻疹的患病率約為0.05%～3%［1］。大概50%的慢性蕁麻疹患者在1年內(nèi)自行消退，80%會(huì)在5年內(nèi)消退［2］。病因及機(jī)制蕁麻疹病因及機(jī)制復(fù)雜，各指南均認(rèn)為發(fā)病機(jī)制與肥大細(xì)胞有關(guān)。肥大細(xì)胞可以通過免疫和非免疫機(jī)制被誘導(dǎo)活化。胞脫顆粒后，導(dǎo)致組胺和其他介質(zhì)，如血小板活化因子、腫瘤壞死因子、白介素以及白三烯等釋放，激活感覺神經(jīng)引起瘙癢，血管舒張和血漿外滲出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和水腫，組織學(xué)上，風(fēng)團(tuán)的特征在于真皮上層和中層的水腫，毛細(xì)血管后靜脈及淋巴管的擴(kuò)張和滲透性增加。血管性水腫則發(fā)生在真皮下層和皮下組織。蕁麻疹的治療原則：首先尋找并消除病因，誘導(dǎo)耐受，使用最小不良反應(yīng)的藥物達(dá)到完全緩解癥狀。對(duì)于急性蕁麻疹中國指南明確指出首選常規(guī)劑量二代非鎮(zhèn)靜H1抗組胺藥(secondgenera[1]tionH1Antihistamines，sgAH)，不能有效控制時(shí)，可選擇糖皮質(zhì)激素，推薦劑量為30～40mg/d，口服4～5d后停藥，或相當(dāng)劑量的地塞米松肌注或靜脈注射，也適用于休克或伴喉頭水腫的患者，同時(shí)皮下或靜脈給1∶1000腎上腺素0.2～0.4mL。對(duì)于慢性蕁麻疹，各指南均建議使用單一常規(guī)劑量的sgAH作為一線治療。對(duì)于二線治療中國指南則建議sgAH使用1～2周后仍無法控制癥狀，可更換品種或聯(lián)合使用sgAH，或睡前聯(lián)合sgAH，或?qū)┝吭黾?～4倍。國際指南認(rèn)為有足夠證據(jù)不推薦使用H2受體拮抗劑、LTＲA以及睡前服用sgAH。各指南均推薦定期服用sgAH而非按需服用，以達(dá)到最大的臨床效果。三線治療各指南也有明顯差異，國際指南推薦對(duì)sgAH無反應(yīng)的患者使用奧馬珠單抗，中國指南的三線治療即最后一步，可考慮選擇雷公藤多甙片、環(huán)孢素或生物制劑甚至光療。特殊人群治療各指南均指出孕婦尤其是孕早期應(yīng)避免使用任何全身治療。但迄今為止，尚未見在妊娠期間使用sgAH的婦女導(dǎo)致嬰兒出生缺陷的報(bào)道。如病情嚴(yán)重影響孕婦生活，則可在權(quán)衡利弊情況下選擇sgAH。另外，妊娠期間使用奧馬珠單抗已被證明是安全的，迄今為止沒有致畸的跡象。所有抗組胺藥均可能經(jīng)乳汁分泌，因fgAH可引起嬰兒食欲降低和嗜睡等不良反應(yīng)，故應(yīng)避免使用，如必須使用推薦sgAH。兒童的一線治療也推薦sgAH。很多臨床醫(yī)生認(rèn)為fgAH因?yàn)槭褂脮r(shí)間更久遠(yuǎn)而更安全，但是這些藥物是在制藥行業(yè)臨床安全準(zhǔn)則不太嚴(yán)格的時(shí)候批準(zhǔn)的，因此安全性并不如sgAH高。各指南強(qiáng)烈建議不要在嬰兒和兒童中使用fgAH。老年人應(yīng)優(yōu)選sgAH，以避免fgAH可能導(dǎo)致的中樞抑制和抗膽堿作用，防止由此引起的跌倒風(fēng)險(xiǎn)及青光眼、排尿困難、心律失常等不良反應(yīng)文獻(xiàn)來源—皮膚科學(xué)通報(bào)：中外蕁麻疹診療指南比較分析?劉麗娟、李鄰峰

入冬了，秦皇島市第二醫(yī)院皮膚科門診多了不少帶狀皰疹的患者，為了使大家能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，規(guī)范化診療，較少后遺神經(jīng)痛，下面，就由秦皇島市第二醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師李永慧根據(jù)2022年版帶狀皰疹診療指南，給大家做一個(gè)簡(jiǎn)單科普。什么叫帶狀皰疹???帶狀皰疹是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。二、帶狀皰疹發(fā)病原因???水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）可經(jīng)飛沫和（或）接觸傳播，原發(fā)感染主要引起水痘。VZV可沿感覺神經(jīng)軸突逆行，或經(jīng)感染的T細(xì)胞與神經(jīng)元細(xì)胞融合，轉(zhuǎn)移到脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，VZV特異性細(xì)胞免疫下降，潛伏的病毒被再激活，大量復(fù)制，通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，在相應(yīng)皮節(jié)引起帶狀皰疹。急性期疼痛屬于傷害感受性疼痛，部分伴有神經(jīng)病理性疼痛。其機(jī)制與病毒感染引發(fā)的神經(jīng)組織炎癥水腫及神經(jīng)纖維損傷有關(guān)。三、帶狀皰疹臨床表現(xiàn)（一）典型臨床表現(xiàn)??1．前驅(qū)癥狀：???可有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅(qū)癥狀。??2．皮損特點(diǎn)：???典型皮損表現(xiàn)為沿皮節(jié)單側(cè)分布的成簇性水皰伴疼痛，好發(fā)部位為肋間神經(jīng)（53%）、頸神經(jīng)（20%）、三叉神經(jīng)（15%）及腰骶部神經(jīng)（11%）相應(yīng)的皮節(jié)?；继幭瘸霈F(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)大皰、血皰、壞疽等表現(xiàn)。皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。病程一般2~3周，老年人為3~4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。??3．自覺癥狀：???疼痛為帶狀皰疹的主要癥狀，又稱為皰疹相關(guān)性疼痛。包括①前驅(qū)痛：指帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)前的疼痛；②急性期ZAP：出現(xiàn)皮疹后30d內(nèi)的疼痛；③亞急性期ZAP：出現(xiàn)皮疹后30~90d的疼痛；④慢性期ZAP即PHN：出現(xiàn)皮疹后持續(xù)超過90d的疼痛。ZAP可以表現(xiàn)為3種形式：①持續(xù)性單一疼痛，表現(xiàn)為燒灼痛或深在性痛；②放射性、撕裂性疼痛；③促發(fā)性疼痛，表現(xiàn)為異常性疼痛（即輕觸引起疼痛）和痛覺敏感（輕度刺激導(dǎo)致劇烈性疼痛）。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。除疼痛外，部分患者還會(huì)出現(xiàn)瘙癢，程度一般較輕。重度瘙癢會(huì)因患者不斷搔抓繼發(fā)皮膚苔蘚樣變；部分嚴(yán)重、頑固性瘙癢會(huì)持續(xù)3年以上，長(zhǎng)期頑固的瘙癢還會(huì)引發(fā)患者失眠、抑郁、焦慮等癥狀。（二）特殊臨床類型??1．眼帶狀皰疹：???多見于老年人，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼腫脹，也可表現(xiàn)為雙側(cè)；結(jié)膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側(cè)頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。??2．耳帶狀皰疹：???系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)和聽神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。??3．頓挫型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰。??4．無疹型帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹。??5．復(fù)發(fā)型帶狀皰疹：指非首次發(fā)生的帶狀皰疹，其在免疫正常人群中較為罕見，在免疫受抑者中復(fù)發(fā)率更高。與首次發(fā)病相比，復(fù)發(fā)型帶狀皰疹的發(fā)病部位不確定，臨床表現(xiàn)及疼痛程度可輕可重。??6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶狀皰疹：侵犯大腦實(shí)質(zhì)和腦膜時(shí)，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎。??7．內(nèi)臟帶狀皰疹：侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維時(shí)，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等。??8．泛發(fā)型帶狀皰疹：指同時(shí)累及2個(gè)及以上神經(jīng)節(jié)，對(duì)側(cè)或同側(cè)多個(gè)皮節(jié)產(chǎn)生皮損。??9．播散型帶狀皰疹：惡性腫瘤或免疫功能極度低下者，病毒經(jīng)血液播散，導(dǎo)致除受累皮節(jié)外全身皮膚出現(xiàn)廣泛性水痘樣疹，常伴高熱等全身中毒癥狀，還可出現(xiàn)VZV視網(wǎng)膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死及慢性進(jìn)展性腦炎等并發(fā)癥。約10%的播散型帶狀皰疹病例可合并內(nèi)臟受累，病死率高達(dá)55%。四、帶狀皰疹的治療??1、系統(tǒng)藥物治療??抗病毒藥物：最好在發(fā)疹后72h內(nèi)開始使用，以迅速達(dá)到并維持有效血藥濃度，獲得最佳治療效果。目前批準(zhǔn)使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。??鎮(zhèn)痛治療：疼痛常貫穿帶狀皰疹疾病的全過程，建議對(duì)不同程度的疼痛選用不同的鎮(zhèn)痛藥物。輕中度疼痛可選用對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥；中重度疼痛可使用治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，加巴噴丁、普瑞巴林。對(duì)于嚴(yán)重疼痛以及藥物治療無效的患者，可嘗試神經(jīng)阻滯、脈沖射頻治療、神經(jīng)電刺激等微創(chuàng)介入治療。神經(jīng)營養(yǎng)類藥物甲鈷胺有助于緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛。??中醫(yī)治療：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病初期多為濕熱困阻、毒積火盛，中期多為脾虛濕蘊(yùn)，后期多為氣滯血瘀。治療初期以祛邪止痛為先，后期兼顧扶正固本。采用辨證分型治療，通常分為三型：肝膽濕熱證、脾虛濕蘊(yùn)證、氣滯血瘀證。??2、局部治療??物理治療：局部單純外用阿昔洛韋乳膏等聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療帶狀皰疹的療效明顯優(yōu)于單純外用阿昔洛韋乳膏等。另一項(xiàng)回顧性研究也證實(shí)，在帶狀皰疹出疹5d內(nèi)采用低能量氦氖激光治療能明顯減少PHN發(fā)生率。??外用治療藥物：以干燥、消炎、防止繼發(fā)感染為主。皰疹未破時(shí)可以采用抗病毒藥物及干燥、收斂制劑。皰疹破潰后可酌情使用抗菌藥物。眼部可使用抗病毒眼科制劑等，禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑。??患者教育：健康教育對(duì)患者認(rèn)識(shí)本病、提高患者依從性、減少并發(fā)癥等有重要意義?；颊咂p皰液或糜爛面含有病毒，應(yīng)避免接觸尚未患過水痘的兒童和其他易感者。告知患者及早就醫(yī)及治療，堅(jiān)持正確的藥物劑量和療程，保持皮損清潔，避免繼發(fā)細(xì)菌感染，適當(dāng)休息，保證足夠營養(yǎng)。、帶狀皰疹的預(yù)防??一般措施：帶狀皰疹患者應(yīng)采取接觸隔離措施，水痘和免疫功能低下的播散性帶狀皰疹患者還應(yīng)采取呼吸道隔離措施直至皮損全部結(jié)痂。???接種疫苗：帶狀皰疹最好的預(yù)防方式是注射疫苗。除注射疫苗外，日常護(hù)理也很重要。