婦產(chǎn)科

王 悅,李小平(北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京100044)中圖分類號:R713·4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B在過去的40年里,宮頸癌的發(fā)生率及死亡率已明顯下降,這主要歸功于世界范圍內(nèi)對宮頸癌前病變———宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)的篩查及早期治療。 CIN的治療方式多種多樣,90年代出現(xiàn)的宮頸環(huán)形電切除術(shù)(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)由于其操作簡便且并發(fā)癥少,近十年來,在國內(nèi)外得到了廣泛地應(yīng)用。雖仍有病理學(xué)者認(rèn)為LEEP會增加病理標(biāo)本診斷的難度,但目前積累的大量臨床治療經(jīng)驗提示,LEEP正在逐步取代傳統(tǒng)的冷刀錐切(cold-knifeconization,CKC)成為治療CIN的首選診斷及治療方法。1 LEEP及CKC的歷史 CKC是診斷及治療宮頸病變的傳統(tǒng)術(shù)式,已有上百年的歷史,首次報道見于1834年[1]。19世紀(jì)60年代后,冷凍、激光等物理治療的開展,CKC應(yīng)用逐漸減少。但CKC能明確診斷宮頸早期病變的分級及范圍,避免盲目直接開腹造成的手術(shù)范圍不當(dāng),且在保留生育功能的情況下,可達(dá)到對CIN治愈的目的。因此多年來是治療宮頸癌前病變的主要手段。 同是作為宮頸癌前病變的診斷性錐切術(shù)式,LEEP應(yīng)用于臨床則僅有不足30年的歷史。1981年,Cartier報道了采用金屬環(huán)通以高頻電流錐形切除宮頸組織,即LEEP手術(shù)。1989年,Prendiville等改進(jìn)了LEEP術(shù)式,采用大型電環(huán)切除宮頸的移行帶(largeloopexcisionoftransformation,LLETZ),可用于診斷性錐形活檢。目前已廣泛應(yīng)用于臨床。2 LEEP的手術(shù)方法 LEEP手術(shù)多采用30~40瓦功率的高頻電波刀錐形切除宮頸病變組織。LEEP操過程簡便,其手術(shù)時間選擇及手術(shù)前準(zhǔn)備與CKC相同。LEEP可采用不同規(guī)格的圓形、橢圓形電切環(huán),此外還有其他形狀的電切環(huán),如三角形電極刀旋轉(zhuǎn)切環(huán)等。球形電極可用于電凝創(chuàng)面止血。手術(shù)切除組織范圍視宮頸病變程度不同來確定,一般宮頸切割寬度外緣應(yīng)達(dá)距碘不著色區(qū)域外5mm。低度病變的患者切除宮頸組織應(yīng)深達(dá)4mm,宮頸管長度達(dá)10~15mm;高度病變應(yīng)切除宮頸管長度達(dá)15~20mm,宮頸組織深達(dá)7mm。3 LEEP與CKC相比的優(yōu)缺點 CKC的并發(fā)癥累計發(fā)生率達(dá)15%~30%,主要是出血、感染及宮頸硬化。年輕的患者因子宮血運較好,并發(fā)癥發(fā)生率要比年齡偏大的婦女發(fā)生率高。此外,盡管CKC能在開腹之前明確診斷漏診的宮頸早期浸潤癌,避免手術(shù)范圍過小,但在實際臨床應(yīng)用中,錐切標(biāo)本的病理診斷因需行宮頸12點切片,往往在手術(shù)后3天至1周左右得出結(jié)果,而此時錐切手術(shù)導(dǎo)致的盆腔組織炎癥和水腫為進(jìn)一步的根治性手術(shù)增加了一定的難度。 對比CKC,LEEP手術(shù)具有突出的優(yōu)點,操作簡便,可不需麻醉,手術(shù)能在門診進(jìn)行,在切除組織同時有凝血功能。因此,對比CKC手術(shù),LEEP手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間及治療費用方面均明顯低于CKC組。此外,LEEP手術(shù)切除范圍容易掌握,因此不容易手術(shù)范圍過大、過深,造成的盆腔組織炎癥及水腫都輕于CKC,對進(jìn)一步根治性手術(shù)影響不大。 盡管有突出的優(yōu)點,LEEP能否替代CKC仍存有爭議,主要是LEEP切除病灶時,熱能及電能是否破壞標(biāo)本切緣,從而影響病理檢查判斷切緣是否受累。雖國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LEEP能達(dá)到與CKC同樣的診斷及治療目的,但也有報道指出,對比CKC術(shù)式,LEEP可嚴(yán)重影響病理標(biāo)本的評估,約一半的LEEP切除標(biāo)本切緣可有燒凝現(xiàn)象,致使大約1/3的標(biāo)本有可能不能判定切緣是否受累。國內(nèi)也有病理學(xué)家認(rèn)為LEEP術(shù)后切除的組織標(biāo)本切緣可由于電刀燒灼組織發(fā)黃干燥,認(rèn)為其會給病理鏡下觀察診斷帶來影響及困難,對病理醫(yī)師提出了更高要求。4 LEEP及CKC治療CIN的手術(shù)指征 Ostor等[1]復(fù)習(xí)了1950年來所有相關(guān)及有價值的文獻(xiàn),總結(jié)出CINⅠ級的退化率為60%,30%病變持續(xù)存在,10%進(jìn)展到CINⅢ,1%進(jìn)展為浸潤癌;CINⅡ級分別是40%、40%、20%和5%,CINⅢ級退化33%,進(jìn)展為浸潤癌超過12%。因此,對于CINⅡ、Ⅲ無疑應(yīng)當(dāng)積極治療,但對于CINⅠ是否應(yīng)積極治療,則成為爭論的焦點。觀察發(fā)現(xiàn)CINⅠ的退化絕大多數(shù)出現(xiàn)在2年以內(nèi),因此,主張對CINⅠ病變持續(xù)2年,或病變分級升高或病灶面積加大的患者,則應(yīng)積極治療。在2006年Bethesda發(fā)布的CIN治療的共識中明確診斷性宮頸錐切的手術(shù)指征如下:①持續(xù)2年的CINⅠ,滿意的陰道鏡檢查,可采用物理治療或診斷性宮頸錐切治療。②持續(xù)2年的CINⅠ,不滿意的陰道鏡檢查,應(yīng)行錐切治療而不能物理治療。③CINⅠ如在重復(fù)的TCT復(fù)查中提示HSIL或AGC-NOS應(yīng)行錐切治療。④CINⅡ、Ⅲ,滿意的陰道鏡檢查應(yīng)治療,可采用物理治療或錐切治療。⑤CINⅡ、Ⅲ,不滿意的陰道鏡檢查,一定要行錐切治療。⑥復(fù)發(fā)的CINⅡ、Ⅲ一定要行錐切治療。 同為診斷性錐切技術(shù),LEEP的手術(shù)指征與CKC基本一致,但在臨床實際應(yīng)用中,因LEEP出血少,可在門診治療。因此,對于CINⅠ、Ⅱ級患者多在門診進(jìn)行LEEP手術(shù),患者易接受,替代了CKC。對于CINⅢ且病灶面積較大患者,雖有報道認(rèn)為LEEP可治療早期浸潤癌,但對于高度可疑有微灶浸潤癌及浸潤癌存在的患者,因?qū)Σ±碓\斷及切緣判定要求精確度更高,我院的經(jīng)驗是采用CKC進(jìn)行更廣泛的宮頸切除,以避免LEEP手術(shù)范圍小及影響病理標(biāo)本檢查。5 LEEP與CKC治療CIN的療效 LEEP的手術(shù)治愈率(90%~94%)與CKC(91%~98%)類似。隨訪資料也顯示,LEEP與CKC術(shù)后發(fā)生CINⅢ和宮頸癌的危險性差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1[2]。表1 LEEP與CKC手術(shù)后CINⅢ及宮頸癌的發(fā)生率(n)患者總數(shù)CINⅢ宮頸癌CKC724157LEEP315093 在影響治愈率相關(guān)因素方面,LEEP類似于CKC,主要決定因素為宮頸病變程度。有報道對CIN患者行LEEP術(shù)后1年進(jìn)行隨訪,CINⅠ的治愈率為93·0%,CINⅡ為85·5%,CINⅢ的治愈率降為72·7%。另一個重要的影響治愈率的因素為標(biāo)本切緣是否受累,如CKC切除標(biāo)本切緣干凈的治愈率為96·7%,而切緣受累的治愈率降至77%,CIN復(fù)發(fā)率達(dá)20%~29%。 近年來國內(nèi)LEEP手術(shù)開展非常活躍,對于CIN患者LEEP術(shù)后的隨訪資料顯示,CIN患者LEEP手術(shù)的治愈率與國際上報道一致,而復(fù)發(fā)率介于2%~8%不等。6 LEEP與CKC對妊娠的影響 Kyrgiou[3]對保守性治療宮頸CIN及早期浸潤癌進(jìn)行了薈萃分析。發(fā)現(xiàn)LEEP對妊娠的影響在大部分指標(biāo)中均優(yōu)于CKC,見表2。表2 宮頸CINLEEP及CKC治療后妊娠結(jié)局增加相對危險性 CKC(95%CI) LEEP(95%CI)早產(chǎn)2·59(1·80~3·72)1·70(1·24~2·35)低體重出生兒2·53(1·19~5·36)1·82(1·09~3·06)剖宮產(chǎn)分娩3·17(1·07~9·40)0·88(0·71~1·09)圍生兒死亡1·89(0·77~4·65)3·40(0·62~18·63) 國內(nèi)一項報道LEEP手術(shù)對CIN患者妊娠及其結(jié)局的影響,在隨訪的患者中有生育要求30例,其中25例共獲得26次妊娠,妊娠率83·3%(25/30),與普通人群妊娠率無差異。26次妊娠中24例足月分娩,早產(chǎn)率、胎膜早破率、低出生體重兒的發(fā)生率與普通人群無差異。認(rèn)為LEEP術(shù)不會導(dǎo)致繼發(fā)性不孕及不良妊娠結(jié)局。7 LEEP與CKC治療CIN術(shù)后的隨訪 一般認(rèn)為錐切術(shù)后3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)CIN為病變殘存,3個月后發(fā)現(xiàn)則為復(fù)發(fā)。LEEP及CKC治療指征類似。因此,隨訪原則也近似。CIN患者錐切治療后有40~90/100000婦女發(fā)生浸潤癌的可能,是正常人群的4~5倍,平均發(fā)生年限為8年,故主張對于錐切治療后的CIN患者應(yīng)進(jìn)行長達(dá)10年的隨訪,2年以內(nèi)隨訪間隔時間3~6個月不等,隨訪內(nèi)容為宮頸涂片、HPV高危病毒檢測,必要時行陰道鏡、內(nèi)膜活檢等。2年后可每年隨訪1次。 總之,LEEP作為診斷性錐切術(shù)式在CIN的治療中具有CKC相同的治愈率,由于操作簡便且并發(fā)癥少,尤其對妊娠的影響小等突出優(yōu)點正在逐步替代傳統(tǒng)的CKC術(shù)式。但出于對影響病理標(biāo)本判定的顧慮,對于面積廣泛的高度病變患者,尤其可疑宮頸早期浸潤癌的患者應(yīng)當(dāng)慎重選擇。參考文獻(xiàn)[1] Ostor,AG,DavdMJ,PhilippEE·Naturalhistoryofcervicalintraepithe-lialneoplasia:acriticalreview[J]·IntJGynecolPathol,1993·12(2):186-192·[2] KallialaI·CancerfreesurvivalafterCINtreatment:comparisonsoftreat-mentmethodsandhistology[J]·GynecolOncol,2007·105(1):228-233·[3] KyrgiouM·Obstetricoutcomesafterconservativetreatmentforintraepithe-lialorearlyinvasivecervicallesions:systematicreviewandmeta-analy-sis[J]·Lancet,2006,367:489-498·(收稿日期:2009-04-18)

嚴(yán) 沁,萬小平(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,上海200080)中圖分類號:R713·4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B宮頸錐切術(shù)是指錐形切除部分宮頸組織,包括宮頸移形帶,以及部分或全部宮頸管組織。宮頸錐切術(shù)包括診斷性宮頸錐切術(shù)(diagnosticconization)和治療性宮頸錐切術(shù)(therapeuticconization),臨床主要用于宮頸病變的明確診斷以及保守性治療。宮頸錐切的具體起源時間目前很難判定,類似于宮頸冷刀錐切的手術(shù)可能應(yīng)該追溯到19世紀(jì)早期,當(dāng)時主要用于切除宮頸上的大塊腫瘤組織。到20世紀(jì)中葉,宮頸錐切術(shù)已發(fā)展成為一種重要的診斷措施,主要用于宮頸細(xì)胞學(xué)異常而宮頸上無肉眼病變的患者。近年,隨著宮頸癌三級預(yù)防的不斷推行,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)患者日趨年輕化,致使宮頸病變治療趨向保守。宮頸錐切術(shù)作為一種能夠保留生育功能的治療方法而被臨床廣泛應(yīng)用。同時,宮頸錐切術(shù)在診斷宮頸病變方面也顯示出其特有的臨床價值。1 診斷性宮頸錐切術(shù) 在陰道鏡檢查應(yīng)用于臨床之前,絕大部分宮頸細(xì)胞學(xué)涂片異常的患者都需行宮頸錐切術(shù),以明確診斷。隨著陰道鏡的逐步開展和應(yīng)用,診斷性宮頸錐切應(yīng)用已經(jīng)大為減少。雖然陰道鏡具有簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點,但它并不能完全替代診斷性宮頸錐切,這是因為:①陰道鏡無法取得宮頸管內(nèi)病變;②宮頸病變,尤其是宮頸原位癌,多為多中心性,而陰道鏡取材有限,易造成漏診;③陰道鏡的準(zhǔn)確性不夠高。陰道鏡的準(zhǔn)確性隨手術(shù)技術(shù)和病例選擇的不同而有差異,研究報道陰道鏡的診斷準(zhǔn)確性為66%~88·4%。陰道鏡往往會造成對宮頸病變過高或過低的診斷,尤其是對宮頸浸潤癌易造成過低診斷而延誤治療。Andersen等報道,陰道鏡對宮頸浸潤癌診斷的敏感性為36·8%,陽性預(yù)測值為58·3%,陰性預(yù)測值為95·3%,這充分說明用陰道鏡對宮頸浸潤癌進(jìn)行診斷具有潛在漏診的危險性。有人提出用陰道鏡和宮頸管診刮術(shù)結(jié)合取代宮頸錐切,但這種方法只能提高對宮頸管病變的診斷率,卻不能提高對宮頸病變的診斷率。美國國家癌癥研究所的一項研究證實,最初經(jīng)陰道鏡下活檢病理診斷為CINⅠ的患者中,再次經(jīng)專家病理委員會復(fù)讀病理切片后證實僅43%為CINⅠ,另外41%為正常,16%為CINⅡ或CINⅢ。這主要是由于陰道鏡下活檢取材局限,患者宮頸管內(nèi)可能存在高級別CIN或癌灶而造成的。另一項研究表明,陰道鏡下活檢證實為CINⅠ的患者,經(jīng)宮頸錐切術(shù)后23%~55%最終確診為CINⅡ或CINⅢ。 目前,診斷性宮頸錐切的指征主要為:①發(fā)現(xiàn)宮頸上皮細(xì)胞異常,尤其是細(xì)胞學(xué)診斷為重度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)或輕度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL),而宮頸上未見肉眼病灶或是陰道鏡檢查無明顯異常;②陰道鏡無法看到宮頸病變的邊界,或主要病灶位于宮頸管內(nèi),超出陰道鏡能檢查到的范圍;③對于細(xì)胞學(xué)異常的患者,陰道鏡檢查不滿意,主要是無法看清整個宮頸移形帶,包括鱗柱交接區(qū)域;④有細(xì)胞學(xué)或是組織學(xué)證據(jù)表明宮頸腺上皮存在癌前病變或是癌變;⑤宮頸管診刮術(shù)所得標(biāo)本病理報告為異?；虿荒芸隙?⑥細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活組織檢查結(jié)果不一致;⑦細(xì)胞學(xué)、陰道鏡或活檢可疑宮頸浸潤癌;⑧宮頸活檢病理診斷為CIN,但無法明確排除宮頸微小浸潤癌或浸潤癌;⑨宮頸管診刮發(fā)現(xiàn)CIN或?qū)m頸微小浸潤癌。只要有以上任何一種狀況,都應(yīng)做宮頸錐切以作進(jìn)一步診斷。2 治療性宮頸錐切術(shù) 在宮頸錐切術(shù)實施之前,CIN的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是全子宮切除。但是人們逐漸發(fā)現(xiàn),CIN患者,尤其是CINⅠ和CINⅡ,大部分病變可逆轉(zhuǎn)或持續(xù)存在。因此,采用全子宮切除的方法治療CIN就有過度治療之嫌。于是,宮頸錐切術(shù)開始在宮頸病變的治療中逐漸發(fā)揮重要作用。而且,隨著CIN患者的增多和宮頸癌的年輕化,宮頸錐切的治療作用及其可保留生育功能的優(yōu)勢越來越顯示出其重要性。治療性宮頸錐切的指征為:①CINⅠ伴陰道鏡檢查不滿意、CINⅡ或CINⅢ;②宮頸原位鱗癌;③宮頸原位腺癌;④有生育要求的ⅠA期宮頸浸潤癌。當(dāng)然,治療性宮頸錐切并不能保證切緣完全陰性。Chang等對172例先行錐切再行全子宮切除的宮頸病變患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),LSIL、HSIL、宮頸癌ⅠA1期和宮頸癌ⅠA2期患者宮頸錐切后切緣陽性率分別為0、18·6%、23·8%、25%,說明治療性宮頸錐切切緣陽性率隨病變的嚴(yán)重程度而增加。雖然切緣陽性的患者病變進(jìn)展和復(fù)發(fā)的幾率均大,但切緣陰性者不能保證剩余宮頸內(nèi)無殘留病變,其殘留病變的發(fā)生率也與病變的嚴(yán)重程度成正比,只不過發(fā)生的概率比切緣陽性患者低。Livasy等研究認(rèn)為,切緣陽性、宮頸腺體受累以及病變的多中心性是治療性宮頸錐切后病變殘留或復(fù)發(fā)的決定性因素。因此,治療性宮頸錐切的病理結(jié)果一定要注明上述因素的具體情況。 對于宮頸原位癌是否適于宮頸錐切術(shù)存在一定分歧,國外較多學(xué)者偏向采用宮頸錐切術(shù),并認(rèn)為宮頸冷刀錐切術(shù)可切除足夠大的組織,如錐切標(biāo)本邊緣無殘存病變,治療已足夠,復(fù)發(fā)率較低。而國內(nèi)既往多主張子宮切除術(shù),主要鑒于以下原因:①原位癌常為多中心發(fā)病,可累及宮頸管和陰道穹隆;②診斷技術(shù)及水平差異可引起診斷不足而漏診;③隨訪條件和技術(shù)有限,對復(fù)發(fā)情況難以判斷。隨著一系列臨床研究結(jié)果的證實,目前對于年輕有生育要求,并且有隨訪條件的CINⅢ患者可行宮頸錐切術(shù),但術(shù)前應(yīng)制定明確的隨訪計劃。從20世紀(jì)70年代后期開始,大量的研究證實了宮頸錐切對于治療宮頸原位癌的有效性。Kolstad和Klem報道對1122例宮頸原位癌患者行宮頸錐切術(shù),手術(shù)后僅0·9%的患者證實為宮頸微小浸潤癌,術(shù)后復(fù)發(fā)率為2·3%。Bjerre等報道宮頸原位癌行治療性宮頸錐切術(shù)的失敗率為7%。 對于宮頸微小浸潤癌,許多研究認(rèn)為,早期浸潤癌只要浸潤深度不超過3mm,且無血管淋巴間隙受累,均可以成功地用宮頸錐切術(shù)進(jìn)行治療。ⅠA1期患者如有生育要求,可行宮頸錐切術(shù),手術(shù)后4個月、10個月隨訪追蹤宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。如兩次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查均正常,以后每年進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(循證醫(yī)學(xué)B級證據(jù))。ⅠA2期患者如果有強(qiáng)烈的保留生育功能要求,可選擇行大范圍的宮頸錐切術(shù),由于ⅠA2期宮頸癌明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能,宮頸錐切術(shù)的同時必須加腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)。3 妊娠期宮頸錐切術(shù) 妊娠期是否可行宮頸錐切目前仍存在爭議。大部分學(xué)者認(rèn)為,孕期應(yīng)盡量避免行宮頸錐切術(shù),因為手術(shù)中通常會造成大量出血(>500ml),并且大約30%左右的患者會發(fā)生手術(shù)后出血。另外,有10%的患者會發(fā)生胎兒死亡。而且有研究顯示,妊娠期宮頸錐切術(shù)的病變殘留率高達(dá)50%,因此,妊娠期往往只進(jìn)行診斷性宮頸錐切而非治療性宮頸錐切。美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(ASCCP)指南認(rèn)為,妊娠期診斷性宮頸錐切的絕對適應(yīng)證是排除宮頸微小浸潤癌,以幫助決定妊娠結(jié)束的時間和方式,否則,宮頸錐切術(shù)最好等到產(chǎn)后進(jìn)行。妊娠期宮頸錐切易造成早產(chǎn)、流產(chǎn)、出血、胎膜早破和絨毛膜羊膜炎等,其中出血風(fēng)險隨著孕周的增加而上升。Robova等研究顯示,為最大程度地減少自然流產(chǎn)和出血風(fēng)險,為排除宮頸浸潤癌,診斷性宮頸錐切術(shù)的理想時間是在孕24周之前,特別是孕14周~孕20周。孕24周后,宮頸錐切術(shù)應(yīng)延遲至胎兒成熟、分娩后再進(jìn)行。 但也有學(xué)者認(rèn)為,妊娠時進(jìn)行宮頸錐切是安全有效的。Raio等研究發(fā)現(xiàn),對已知的危險因素進(jìn)行調(diào)整后,妊娠婦女的宮頸錐切深度超過10mm是發(fā)生早產(chǎn)的決定性因素。因此,妊娠婦女的錐切深度最好小于10mm,但這就要求對宮頸錐切術(shù)的適應(yīng)證做出更為嚴(yán)格的選擇。4 宮頸錐切術(shù)方法的選擇指征 目前應(yīng)用的宮頸錐切術(shù)方法主要有冷刀宮頸錐切術(shù)(coldknifeconization)、激光宮頸錐切術(shù)(laserconization)、宮頸環(huán)形電切除術(shù)(loopelectricalexcisionprocedure,LEEP)和超聲錐切術(shù)(harmonicscalpelcone)。冷刀錐切是傳統(tǒng)的錐切方法,最早應(yīng)用于臨床,其優(yōu)點在于可提供最原始狀態(tài)的標(biāo)本,邊緣不存在電灼傷。但它費時,而且易感染。術(shù)中術(shù)后出血、宮頸粘連和宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率均較高。針對冷刀錐切的這些缺點,80年代初開始使用宮頸激光錐切,其操作簡便,治療準(zhǔn)確,組織愈合快,并發(fā)癥少,但價格昂貴,尤其是對標(biāo)本切緣的灼傷較大,以至于得不到滿意的標(biāo)本。1989年,Prendiville等提出了LEEP手術(shù)。與冷刀錐切相比,LEEP手術(shù)具有很多優(yōu)勢。Huang等對116例CIN患者進(jìn)行研究,73例患者用LEEP手術(shù),43例患者進(jìn)行冷刀錐切,6個月以后均進(jìn)行全子宮切除。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在術(shù)后病變殘留方面,LEEP與冷刀錐切差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而LEEP的手術(shù)時間比冷刀錐切明顯縮短(17·5±6·0分鐘vs·34·0±9·2分鐘),錐底寬度及錐切深度均小,因此,術(shù)后粘連的發(fā)生率低。Duggan等也報道,在病變的清除、復(fù)發(fā)方面,兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與激光錐切相比,LEEP手術(shù)既具有其優(yōu)點,同時又克服了其缺點,如費用低,對標(biāo)本邊緣的損傷輕,不會影響病理學(xué)診斷等,而且,宮頸粘連等并發(fā)癥也比激光錐切術(shù)少。因此,LEEP因其省時、簡單、安全、便宜而成為目前應(yīng)用最多的宮頸錐切方法。但是作者認(rèn)為,如果宮頸錐切范圍要求足夠廣泛,或是對于切除標(biāo)本的切緣有嚴(yán)格要求者,最好還是選擇宮頸冷刀錐切術(shù)。 隨著HPV疫苗的廣泛使用,CIN的發(fā)病率勢必有所下降,而宮頸錐切手術(shù)的臨床應(yīng)用也勢必隨之下降。另外,陰道鏡的開展與普及使陰道鏡下直接活檢聯(lián)合宮頸管診刮有逐步取代診斷性宮頸錐切術(shù)的趨勢。然而,由于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果無法提供確切的診斷結(jié)果,活組織檢查又具有一定的局限性,因此,在某些情況下,宮頸錐切術(shù)對于臨床、細(xì)胞學(xué)或是陰道鏡發(fā)現(xiàn)宮頸異常的患者仍然是一種重要的診斷方法。同時,宮頸錐切又是治療宮頸病變的重要方法。

吳海靜1,張國楠2(1·瀘州醫(yī)學(xué)院,四川瀘州646000;2·四川省腫瘤醫(yī)院,四川成都610041)中圖分類號:R713·4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)進(jìn)行宮頸錐切術(shù)治療后能有效減少宮頸癌的發(fā)生率已成為共識,但CIN患者術(shù)后發(fā)展為宮頸浸潤癌的幾率仍明顯高于普通人群,所以對CIN術(shù)后的處理與隨訪成為初篩后防治宮頸癌的又一關(guān)鍵問題。1 CIN宮頸錐切術(shù)后處理和隨訪的必要性和常規(guī)模式 雖然CIN患者經(jīng)宮頸錐切術(shù)治療后其進(jìn)展為浸潤癌的發(fā)生率較未經(jīng)治療的患者明顯降低,但仍顯著高于普通人群。美國一項系統(tǒng)回顧性報道顯示,CIN患者在治療后20年內(nèi)浸潤性宮頸癌的發(fā)病率仍在56/10萬左右,遠(yuǎn)高于一般女性5·6/10萬的發(fā)病率。國內(nèi)一項長達(dá)8年的大樣本隨訪也顯示,治療后的CIN病例宮頸浸潤癌的累計發(fā)生率明顯高于同齡人群,這提示CIN患者在進(jìn)行宮頸錐切術(shù)后,其后續(xù)的處理和隨訪仍十分重要。目前,CIN患者在宮頸錐切術(shù)后的處理,隨切緣情況而有所不同,而較為公認(rèn)的隨訪模式為6、12個月的HPVDNA檢測,也可采用單獨細(xì)胞學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)與陰道鏡檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行隨訪。2 CIN宮頸錐切術(shù)后不同切緣情況的處理 CIN,尤其是高級別的病變中,病灶常呈多中心性發(fā)生,各個發(fā)病點的病變程度也可不一致[1],所以即使切緣陰性者,在隨后切除的子宮標(biāo)本中仍可有病變存在。常用的醋酸試驗、碘試驗以及陰道鏡等檢查方法雖有助于宮頸表面病變及其范圍的判斷,但卻無法了解頸管內(nèi)的病變情況,而錐切畢竟不是切除了全部的宮頸組織,故切緣陽性和病灶殘留在臨床工作中實屬難免。對CIN宮頸錐切術(shù)后切緣狀況的意義也一直存在爭議,故近年來國內(nèi)外對錐切術(shù)后切緣陽性與持續(xù)性病變及復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究相當(dāng)活躍,較為普遍的觀點認(rèn)為宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)切緣狀況,是CIN持續(xù)性存在或復(fù)發(fā)的一個危險因素。目前將CIN宮頸錐切治療后半年內(nèi)仍發(fā)現(xiàn)CIN病變存在定義為病變持續(xù)存在或殘存;而將治療后無CIN病變,但1年后又發(fā)現(xiàn)CIN者定義為復(fù)發(fā)?；贑IN術(shù)后持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的患者進(jìn)展為宮頸浸潤癌幾率更高的共識,故大多數(shù)持此類觀點的學(xué)者均認(rèn)為錐切的切緣狀態(tài)是CIN的一個重要預(yù)后因素,并認(rèn)為對切緣陽性患者術(shù)后的處理及隨訪應(yīng)更加積極。但值得注意的是, 在諸多此類研究中切緣陽性病例的殘存率和復(fù)發(fā)率卻不盡相同。稍早的Jain等(2001)曾報道切緣陽性者子宮標(biāo)本病變殘存率為23%~34%,而Bekkers等報道切緣陽性者殘存率則高達(dá)60%~82%。復(fù)發(fā)率的報道差異則更為明顯,Ng等曾報道切緣陽性患者復(fù)發(fā)率僅為9·1%,Ghaem-Maghami等[2]的研究結(jié)果表明切緣陽性患者有17·9%存在復(fù)發(fā),而Lapaquette的研究結(jié)果則顯示,切緣陽性者的復(fù)發(fā)率高達(dá)25%~50%。近年來,Tillmans等[3]對248例CIN宮頸錐切術(shù)后的隨訪觀察發(fā)現(xiàn),66例切緣陽性患者中,33例復(fù)發(fā)或病變持續(xù)存在,而182例切緣陰性者中僅12例發(fā)生CIN。當(dāng)頸管切緣陽性時病變殘留率可達(dá)53·1%,單純宮頸切緣陽性者為11·8%。另有報道指出,在切緣陽性的患者中,病變殘留率也與病變的嚴(yán)重程度相關(guān),CINⅢ的病變殘留為19%,早期浸潤癌的殘留則為53·6%,差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。出現(xiàn)如此明顯差異的原因與宮頸錐切術(shù)后切緣陽性受諸多因素影響有關(guān)。 Barvara等研究表明,年齡、病變的程度和LEEP是宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的高危因素。盧紅鮮等認(rèn)為,宮頸病變的嚴(yán)重程度、病變范圍大、LEEP和絕經(jīng)后是宮頸錐切術(shù)切緣陽性的高危因素。但也有少數(shù)學(xué)者的研究表明,切緣陽性與切緣陰性的患者相比較,在病變殘留率和復(fù)發(fā)率上并無顯著差異,切緣陽性時的病灶殘留率為5·9%,切緣陰性的是5·3%,切緣陰性也并不能保證病灶完全切除。甚至有學(xué)者通過多變量因素分析認(rèn)為,切緣狀況不是殘留病變的獨立預(yù)后因素。目前普遍認(rèn)為,CIN病變的殘留與病變的程度、切緣陽性、切除深度、手術(shù)類型、頸管活檢陽性、細(xì)胞核異質(zhì)程度、炎細(xì)胞浸潤、治療后HPV狀況、錐切體積有明顯相關(guān)性。值得注意的是,評價錐切標(biāo)本切緣準(zhǔn)確性的影響因素還包括,病理醫(yī)生的診斷水平和診斷標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一、術(shù)者的技術(shù)、熱損傷掩蓋了切緣病灶、因組織標(biāo)本切片的角度因素所致切緣假陽性等。 CIN錐切術(shù)后對手術(shù)切緣陽性者進(jìn)一步處理選擇何種方式,目前也存在爭議。Wright認(rèn)為,對切緣陽性的患者僅行液基細(xì)胞學(xué)、HPVDNA檢測和定期陰道鏡檢查密切隨訪即可。而2006年,美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(ASSCP)則推薦宮頸錐切治療后切緣陽性或?qū)m頸管內(nèi)仍存在病灶的患者最好采用陰道鏡檢查與宮頸管內(nèi)活檢的方法進(jìn)行隨訪,間隔時間為4~6個月。如錐切術(shù)后宮頸切緣或術(shù)后宮頸管內(nèi)活檢證實病灶存在時,可采用再次診斷性錐切術(shù);如不能或難以再次實施錐切術(shù)時,可采用子宮全切除術(shù)治療。而對于復(fù)發(fā)或持續(xù)活檢證實的CINⅡ或CINⅢ患者,可以重新行診斷性錐切術(shù)或子宮全切術(shù)治療。但持不同意見的學(xué)者認(rèn)為,宮頸錐切切緣陽性不是再次手術(shù)的指征,只要能密切隨訪,切緣陽性的CINⅢ是可以保守治療的,只有那些切緣陽性且無隨訪條件,隨訪中宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查、組織學(xué)檢查異常者應(yīng)再次手術(shù)[4]。由此可以看出,雖然已經(jīng)明確宮頸錐切術(shù)后切緣陽性是CIN病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的危險因素,但是目前對其處理方法卻不一致,最保守的處理方法是密切隨訪,行液基細(xì)胞學(xué)、高危型HPVDNA監(jiān)測及定期陰道鏡檢查。對CINⅢ切緣陽性者最積極的處理是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)《婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南》中推薦的按照ⅠB1期宮頸癌處理,即行改良廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。處理方式選擇從無創(chuàng)傷且簡單易行的隨訪到宮頸癌根治手術(shù),這給醫(yī)師與患者在治療選擇上帶來了困惑。目前大多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)同的處理方式是,為了避免宮頸錐切術(shù)后切緣陽性,在錐切術(shù)前,應(yīng)該在陰道鏡下確定手術(shù)范圍,盡量做到手術(shù)完全切除病灶;對于年輕或有保留生育功能意愿的CIN錐切術(shù)后切緣陽性的患者,都應(yīng)盡量保留子宮,可以采用行液基細(xì)胞學(xué)、高危型HPV監(jiān)測及定期陰道鏡檢查等方法密切隨訪,必要時可再次行宮頸錐切術(shù),應(yīng)盡量避免行子宮切除術(shù);對于確需或者強(qiáng)烈要求切除子宮的CINⅢ患者,也應(yīng)在排除了浸潤癌的診斷后,方可選擇子宮全切除術(shù)。 CIN宮頸錐切術(shù)后切緣陰性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯減小,Reich等報道切緣陰性的患者99·65%無復(fù)發(fā),楊佳欣等對年輕、宮頸錐切組織切緣陰性的宮頸原位癌患者進(jìn)行了平均32個月的隨訪,未發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)者。因此認(rèn)為對于該類CIN患者,宮頸錐切治療已足夠,無需其他進(jìn)一步處理,但長期密切的隨訪仍是必須的。Paraskevaidis等就曾報道切緣陰性的患者復(fù)發(fā)率可達(dá)5%,而Sandweiss等[5]研究結(jié)果表明,錐切術(shù)后切緣陰性并不能保證術(shù)后細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性或無重度鱗狀上皮內(nèi)病變,甚至所有切緣陰性的患者中9·4%曾有細(xì)胞學(xué)結(jié)果為重度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)和重度非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H)。但目前關(guān)于術(shù)后切緣陰性患者如何進(jìn)一步進(jìn)行有效合理的隨訪尚無統(tǒng)一的觀點和模式,亦未發(fā)現(xiàn)長期大樣本的調(diào)查結(jié)果。建議采用常規(guī)模式方法進(jìn)行隨訪。3 CIN宮頸錐切術(shù)后HPV感染陽性的處理 眾所周知,高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的最重要致病因素。已有大量研究證實,術(shù)后高危型HPV持續(xù)陽性的CIN患者錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)CIN病變的風(fēng)險性增高。近年來,高危型HPVDNA檢測作為一種新方法用于CIN錐切術(shù)后的隨訪,90%以上的高級別病變伴有高危型HPV感染,錐切可能切除CIN病灶而治愈CIN,但卻不能因為切除所有感染的上皮而消滅HPV。文獻(xiàn)報道HPV檢測對預(yù)測CIN病灶殘留和復(fù)發(fā)有重要的臨床意義,高危HPV的持續(xù)存在,比細(xì)胞學(xué)和切緣陽性預(yù)測持續(xù)病變或復(fù)發(fā)病變的準(zhǔn)確性更高,陰性預(yù)測值為100%,陽性預(yù)測值為31%,敏感性為81%,特異性為72%,尤其在錐切術(shù)后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查困難時更具優(yōu)勢。Debarge對205例CINⅡ~Ⅲ患者的前瞻性研究報道指出,錐切后HPVDNA檢測陰性者在平均14·9個月的隨訪中無一例復(fù)發(fā),而HPV陽性者中有6%復(fù)發(fā)。另有學(xué)者對54例CINⅢ患者的研究報道指出,宮頸錐切后復(fù)發(fā)的15例均為HPVDNA陽性。在切緣陽性患者中,如治療后HPV陰性,則殘留病灶的風(fēng)險可以忽略,而HPV持續(xù)陽性,則有46%~73%的復(fù)發(fā)或病灶殘留,提示HPVDNA監(jiān)測可作為預(yù)測那些治療后將會復(fù)發(fā)的CIN殘留病灶的標(biāo)記物。因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對于宮頸錐切術(shù)后切緣陽性但希望保留子宮的患者,最好采用HPVDNA檢測和陰道鏡隨診,如隨訪中HPVDNA陽性且陰道鏡檢查有異常,在充分告知患者知情的情況下,根據(jù)患者的病變程度、年齡、隨訪條件、個人意愿,可選擇繼續(xù)隨診、再次宮頸錐切、宮頸部分切除、全子宮切除等方式治療。 系統(tǒng)性回顧表明,采用HPVDNA檢測方式對CIN術(shù)后患者進(jìn)行隨訪優(yōu)于細(xì)胞學(xué)的隨訪方式。在治療后第6個月進(jìn)行HPVDNA檢測的方式來確認(rèn)復(fù)發(fā)的或持續(xù)存在的CIN,對比細(xì)胞學(xué)檢查其整體敏感性可以達(dá)到90%,而細(xì)胞學(xué)檢查只有70%,甚至在第24個月時進(jìn)行檢測,該指標(biāo)仍然可以維持在這個水平。還有學(xué)者認(rèn)為,采用兩者結(jié)合的隨訪方式,其敏感性會更高。 對于HPVDNA檢測陽性或重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果為ASC-US或更重的患者,推薦采用陰道鏡檢查加宮頸管內(nèi)活檢的隨訪方式。但需強(qiáng)調(diào)的是,對于HPVDNA結(jié)果陽性的患者,不能僅僅根據(jù)1次HPVDNA檢查的陽性結(jié)果,而無其他檢查(細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、組織學(xué))的情況下就實施重復(fù)錐切術(shù)或子宮全切除術(shù)。而對于HPVDNA檢測結(jié)果為陰性或者重復(fù)的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果連續(xù)2次為“陰性鱗狀上皮內(nèi)病變或癌變”的患者,則推薦采用每12個月1次的常規(guī)篩查,至少持續(xù)20年。CIN錐切治療后的復(fù)發(fā)多出現(xiàn)于術(shù)后2年內(nèi),建議術(shù)后第1年每3個月隨診1次;第2年每6個月隨診1次;以后每年1次隨診,連續(xù)10年,再回歸到常規(guī)篩查過程。 在參考上述循證醫(yī)學(xué)依據(jù)進(jìn)行隨訪方式選擇的同時,醫(yī)生還應(yīng)充分考慮到患者的病變程度、年齡、對生育功能的要求、個人意愿及隨訪條件等因素,特別是針對我國衛(wèi)生醫(yī)療條件相對滯后,病例隨訪的條件存在一定限制、患者隨訪意識不強(qiáng)等現(xiàn)實情況,更應(yīng)遵循個體化處理原則來作出綜合判斷,選擇出合理有效的再處理和隨訪方式,以期提高CIN患者生存質(zhì)量和降低宮頸癌的發(fā)病率。參考文獻(xiàn)[1] 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