神經(jīng)外科

【3歲男童頭上磕個包沒在意 一天后竟因此喪命】3歲男童樂樂家住平頂山葉縣田莊鄉(xiāng)，9月21日上午11時許，家人發(fā)現(xiàn)樂樂額頭上不知何時磕了一個血包，由于孩子照樣玩耍，家人也沒在意。不料22日晚6時許，樂樂突然倒地昏迷。家人緊急將孩子送到醫(yī)院，搶救至昨天早上5時許最終宣告不治。 我們想提醒說，如果孩子出現(xiàn)頭部外傷，第一個24小時之內(nèi)應(yīng)密切關(guān)注孩子的精神及活動狀況，如果出現(xiàn)哭鬧不止、惡心嘔吐、嗜睡或者精神不好，應(yīng)盡快到醫(yī)院進行檢查，以確定是否有顱內(nèi)出血的情況。

（2014）中國顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治專家共識 2015-12-23 Neurosurgery 一、概述 顱腦創(chuàng)傷后腦積水（post-traumatichydrocephalus，PTH）是顱腦創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥之一，是由于腦脊液分泌增多、或（和）吸收障礙、或（和）循環(huán)障礙，引起腦脊液循環(huán)動力學(xué)的異常改變，使得腦脊液在腦室內(nèi)或（和）顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔異常積聚，使其部分或全部異常擴大者。PTH的發(fā)生率報道差異很大，隨著重型顱腦創(chuàng)傷患者救治成功率的提高，PTH的發(fā)生率也明顯增高。 二、PTH的分類 根據(jù)發(fā)生時間、壓力部位、腦室系統(tǒng)有無梗阻和臨床狀態(tài)，PTH有如下的分類： （一）根據(jù)發(fā)生時間分類： ① 急性：傷后3d內(nèi)； ② 亞急性：傷后4～13d； ③ 慢性：傷后≥14d。 （二）根據(jù)壓力分類： 根據(jù)測定的壓力（腰穿），分為高壓性（>正常范圍）和正常壓力性（正常范圍內(nèi)）。 （三）根據(jù)腦脊液積聚部位分類： ① 腦室內(nèi)腦積水：單純性腦室系統(tǒng)擴大； ② 腦室外腦積水：腦脊液積聚于腦室外的腔隙中，可伴有（或無）腦室擴大。后者中有積液與腦脊液循環(huán)直接溝通和局限性兩種類型，也稱之為硬腦膜下積液。臨床通常認(rèn)為的腦積水，是指腦室內(nèi)腦積水。 （四）根據(jù)腦室系統(tǒng)有無梗阻分類： ① 梗阻性：腦室系統(tǒng)包括室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室任何部位的梗阻，都可能導(dǎo)致梗阻性PTH； ② 交通性：腦室系統(tǒng)并無梗阻，系大腦凸面或（和）顱底蛛網(wǎng)膜粘連，或（和）顱內(nèi)回流靜脈受阻導(dǎo)致腦脊液回吸收障礙而引起。 （五）根據(jù)臨床狀態(tài)分類 ① 進行性：患者有PTH相關(guān)的臨床表現(xiàn)，并呈進展性； ② 隱匿性：患者雖然腦室擴大，但并無PTH相關(guān)的臨床表現(xiàn)； ③ 靜止性：患者的腦脊液異常積聚停止，腦室系統(tǒng)也不再增大，PTH相關(guān)的臨床表現(xiàn)也無進展。 三、發(fā)生機理和危險因素 （一）發(fā)生機理 有關(guān)腦積水發(fā)生的確切機理尚未闡明。由于TBI的多樣性和復(fù)雜性，PTH的發(fā)生機制仍然存在多種理論和假說。主要包括： ①腦室系統(tǒng)的機械性梗阻： TBI后腦室內(nèi)出血可能引起室間孔、第三腦室和第四腦室的梗阻引起急性PTH，而腦室附近的出血，特別是后顱窩出血很容易引起占位效應(yīng)而導(dǎo)致腦室系統(tǒng)的變形、移位而梗阻。TBI后一側(cè)半球大面積腦梗死和腦水腫，也是造成腦室系統(tǒng)變形、移位導(dǎo)致PTH的機制之一。TBI后腦室系統(tǒng)新生隔膜也是會導(dǎo)致PTH。 ②再吸收障礙： 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PTH發(fā)生的主要原因之一，就是TBI后SAH造成蛛網(wǎng)膜下腔粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化形成，從而導(dǎo)致腦脊液再吸收的障礙，而TBI患者接受手術(shù)治療中，所產(chǎn)生的組織碎片可加重術(shù)后的組織粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒的機械性梗阻，再手術(shù)患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜顆粒機械性堵塞的風(fēng)險更大。顱內(nèi)感染更是加重組織粘連的常見因素之一。 ③腦組織移位和腦脊液動力學(xué)改變學(xué)說： 采用去骨瓣減壓術(shù)治療重型TBI患者后，PTH的發(fā)生和大腦半球間硬腦膜下積液有相關(guān)性。去骨瓣減壓術(shù)后移位腦組織的復(fù)位以及顱骨開放后腦脊液動力學(xué)受影響，可引起硬腦膜下積液，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展為PTH。 ④蛛網(wǎng)膜撕裂或（和）過度脫水、利尿所引起的體液失衡，是導(dǎo)致硬腦膜下積液形成的常見機制之一。 （二）相關(guān)因素 ①蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血： 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦室內(nèi)出血會影響腦室內(nèi)的腦脊液循環(huán)通路，蛛網(wǎng)膜下腔出血則會導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒的纖維化，二者是PTH發(fā)生的主要危險因素； ②原發(fā)傷情： 顱腦創(chuàng)傷患者傷情越重、術(shù)前昏迷時間越長、術(shù)前顱內(nèi)壓高者，PTH的發(fā)生率高； ③年齡： PTH可發(fā)生于任何年齡的傷者，高齡存活者中PTH的發(fā)生率高； ④顱內(nèi)感染： 顱內(nèi)感染是加重蛛網(wǎng)膜下腔粘連的主要因素之一，腦室炎更是PTH需要干預(yù)的高危險因素； ⑤去骨瓣減壓術(shù)和術(shù)后大腦半球間硬腦膜下積液： 有研究認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)中減壓窗上界太靠近中線（＜25mm），是PTH發(fā)生的獨立危險因素；而術(shù)后大腦半球間硬腦膜下積液者，隨后發(fā)生腦室內(nèi)腦積水的風(fēng)險增加。其他因素：顱底骨折是PTH發(fā)生的危險因素之一，可能與傷后發(fā)生顱底蛛網(wǎng)膜粘連有關(guān)。 四、診斷和鑒別診斷 （一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)顱腦創(chuàng)傷病史、典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征象，制訂出如下的我國PTH診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.病史： 有明確的顱腦創(chuàng)傷病史； 2.臨床表現(xiàn)： ①頭痛、嘔吐和意識狀態(tài)障礙，常是急性PTH的主要表現(xiàn)。亞急性和慢性的高壓性PTH者，可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫或（和）視力減退； ②正常壓力PTH者，可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁的典型三聯(lián)征中的一種或一種以上的表現(xiàn)； ③TBI患者傷后或術(shù)后早期臨床狀態(tài)改善后，又出現(xiàn)意識障礙加重或神經(jīng)狀態(tài)惡化表現(xiàn)，或術(shù)后減壓窗因PTH逐漸外膨，或患者的神經(jīng)狀態(tài)持續(xù)處于低評分狀態(tài)。 3.影像學(xué)檢查： 頭顱CT掃描和MRI檢查是臨床篩查PTH最常用的影像學(xué)診斷方法。診斷PTH的影像學(xué)依據(jù)為： ①必備征象：影像學(xué)上腦室系統(tǒng)進展性擴大，是診斷腦積水的必備條件，典型表現(xiàn)為側(cè)腦室額角增大、第三腦室變圓和顳角增大，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的不對稱擴大； ②輔助征象：部分患者擴大的腦室周圍，可有低密度（CT掃描上）或高信號（MRI的T2加權(quán)成像上）的腦脊液滲出表現(xiàn)，為診斷PTH的輔助征象；而大腦凸面腦溝變窄，也是診斷正常壓力性PTH的輔助征象之一。 ③補充檢查：有條件的單位應(yīng)該采用MRI腦脊液動態(tài)學(xué)的評估，有助于診斷的確立。 4.腰穿檢查： 該檢查雖不能確定PTH是否存在，但有助于完善診斷和輔助手術(shù)治療的決策。腰穿檢查應(yīng)列為PTH診治中的常規(guī)檢查項目，其目的： ①測定壓力：確認(rèn)PTH為高壓性還是正常壓力性； ②腦脊液檢查：留取一定量的腦脊液標(biāo)本進行相關(guān)檢查，評估療效和確認(rèn)是否存在手術(shù)禁忌證； ③腦脊液引流效果測試：有助于PTH和單純腦室代償性擴大的鑒別，也有助于正常壓力腦積水是否適合于分流手術(shù)的篩選；通常采用每次腰穿釋放30ml腦脊液的方法，比較釋放前后神經(jīng)功能狀態(tài)。 （二）鑒別診斷 腦萎縮是TBI后的常見現(xiàn)象，可有類似于PTH的臨床表現(xiàn)和腦室系統(tǒng)代償性擴大，需要與PTH鑒別。腦萎縮常見于彌漫性軸索損傷和腦缺氧后，影像學(xué)上的典型表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴大的同時，腦溝也增寬，無腦室周圍滲出性低密度表現(xiàn)。 而單純硬腦膜下積液者，則需要和低密度的慢性硬腦膜下血腫鑒別，前者在MRI的T1和T2加權(quán)成像上，分別為低信號和高信號，而后者則均為高信號。 五、預(yù)防 基于PTH的發(fā)生機理和相關(guān)因素的前提，預(yù)防措施應(yīng)該著重在于減少和降低危險因素方面： 1. 避免過度脫水和利尿； 2. 及時解除腦室系統(tǒng)梗阻的因素（如顱內(nèi)出血、腦水腫和腦梗死等）； 3. 術(shù)中盡可能將術(shù)野的出血清除和沖洗干凈、術(shù)后早期引流血性腦脊液減少出血造成的粘連和堵塞CSF回流通路； 4. 術(shù)中強調(diào)無菌操作和盡可能采用硬腦膜的減張縫合，避免術(shù)后切口CSF漏和顱內(nèi)感染，以減少炎性粘連引起的機械性堵塞而導(dǎo)致PTH。 六、治療 （一）治療策略 對于臨床表現(xiàn)不明顯的PTH患者，應(yīng)該首選隨訪觀察，因為部分患者的腦積水可表現(xiàn)為靜止?fàn)顟B(tài)、甚至可以自行逐步緩解。但是，對于臨床上有意識障礙加重或神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)一度好轉(zhuǎn)后又惡化、減壓窗外膨逐漸加重、影像學(xué)上有典型征象并進展性加重的PTH者，應(yīng)該及時給予治療。 1．臨時性治療方法： ①藥物療法： 使用抑制腦脊液分泌藥物和降低顱內(nèi)壓的滲透性脫水劑及利尿劑； ②手術(shù)治療： 通過間歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流術(shù)、腦室外引流術(shù)和皮下Ommaya囊植入術(shù)等方法，釋放一定量的腦脊液，以達到暫時緩解顱內(nèi)高壓、引流血性腦脊液和控制顱內(nèi)感染的目的。 2．永久性治療方法： ①腦脊液體腔分流術(shù)： 目前仍然是PTH治療的主要方式。其中以側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)占第一位；側(cè)腦室-心房分流術(shù)雖然逐漸減少，但對有腹部手術(shù)史、或分流后腹腔感染者，仍然是不可缺少的選擇。部分交通性PTH者，可采用腰池-腹腔分流術(shù)； ②腦脊液顱內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)： 以內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)最為常用，其次還有終板造瘺術(shù)、中腦導(dǎo)水管成形術(shù)、透明隔造瘺術(shù)和腦室系統(tǒng)內(nèi)新生隔膜造瘺術(shù)等。 （二）永久性治療的技術(shù)問題 1．腦脊液體腔分流術(shù)的禁忌證： 無論采用何種分流術(shù)，顱內(nèi)感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔內(nèi)存在感染和顱內(nèi)出血后腦脊液檢查異常者，列為手術(shù)禁忌癥。 2．腦室穿刺部位和置管長度： 行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)和側(cè)腦室-心房分流術(shù)時，最常用額角和枕角穿刺。額角穿刺點通常在中線旁2.5~3cm、發(fā)跡內(nèi)或冠狀縫前2cm；枕角穿刺點通常在中線旁3cm、枕外粗隆上6~7cm。置管深度，置管深度以腦室內(nèi)2cm。分流管腦室端放置在側(cè)腦室額角發(fā)生分流管粘連和堵塞的發(fā)生率最低。 3．腹部切口和分流管腹腔端的處理： 根據(jù)易于操作、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)者最熟悉的入路和患者的個體狀態(tài)綜合確定為原則。通常采用經(jīng)腹膜小切口將分流管置入腹腔內(nèi)的方法，腸蠕動能將分流管腹腔端降入盆腔內(nèi)。分流管腹腔端的長度，以分流管遠端能在盆腔內(nèi)為宜。 4．分流管的選擇： 分流管包括定壓管和可調(diào)壓分流管兩大類。術(shù)前根據(jù)腰穿測定的初壓，選擇定壓管的種類和設(shè)定可調(diào)壓管的初壓?？烧{(diào)壓分流管的優(yōu)點是術(shù)后可根據(jù)臨床和影像隨訪的結(jié)果，調(diào)整分流泵的設(shè)定壓力，以減少術(shù)后過度分流或分流不足。建議選用抗菌分流管和抗虹吸裝置。 5．硬腦膜下積液的處理： 絕大多數(shù)硬腦膜下積液可自行吸收，少數(shù)進展性發(fā)展并引起占位效應(yīng)，或轉(zhuǎn)化為慢性硬腦膜下血腫。對有癥狀和體征的患者，可選擇鉆孔引流、硬腦膜下腔-腹腔分流或側(cè)腦室-腹腔分流（有腦室擴大者）。少量厚包膜形成者，則需要開顱手術(shù)。 6. 腦脊液顱內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)： 內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)被公認(rèn)為梗阻性腦積水的首選治療方法，對分流失效者和腦室內(nèi)有新生隔膜存在者，內(nèi)鏡下治療也是有效的選擇之一。腦脊液顱內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)的實施，應(yīng)遵循相關(guān)的規(guī)范化原則。 （三）療效評估 術(shù)后的短期療效評估一般選擇在術(shù)后1~14天。長期隨訪通常在術(shù)后1月~1年或更長時間隨訪。 PTH術(shù)后的療效評估指標(biāo)主要包括：臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)兩大方面。 臨床表現(xiàn)的評估: 是最重要和可靠的評估指標(biāo)，主要包括意識狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、減壓窗的張力、認(rèn)知功能、排尿功能、日常生活能力。 影像學(xué)評估: 主要是頭顱CT或（和）MRI的隨訪觀察。影像學(xué)上術(shù)前擴大腦室是否縮小，并非可靠的評估指標(biāo)。術(shù)前高壓性PTH者，術(shù)后擴大的腦室可縮小；而等壓性PTH者，腦室系統(tǒng)可能因為擴展變形時間偏長而縮小不明顯或無改變。術(shù)前腦室系統(tǒng)周圍有滲出者，術(shù)后滲出的減少是可靠的評估指標(biāo)之一。 （四）分流術(shù)后的常見并發(fā)癥及處理 1.出血性并發(fā)癥： 包括各種類型的顱內(nèi)出血、硬膜下出血等；根據(jù)出血部位、出血量和有無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，采取保守或手術(shù)治療。 2.感染性并發(fā)癥： 包括顱內(nèi)感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等；在必要的清創(chuàng)和抗感染治療的前提下，如不能有效控制感染，則需要盡早去除分流管，待感染得到有效控制后，再行相應(yīng)處理。 3.分流管相關(guān)并發(fā)癥： 包括分流管堵塞（以腦室端、分流泵、腹腔端最多見）、斷裂、外露（通道表面皮膚潰破）、異位（腹腔端異位進入腸腔、膀胱、陰道、胸腔、心包內(nèi)、胃內(nèi)、脫出腹腔至皮下等）。發(fā)生此類并發(fā)癥時，通常需要去除分流管，確定無感染存在后再行相應(yīng)的處理。 4.分流異常： 包括分流過度和分流不足。前者主要表現(xiàn)為裂隙腦室綜合癥，部分患者可繼發(fā)硬腦膜下積液或出血；后者表現(xiàn)為患者臨床癥狀無改善，腦室系統(tǒng)無縮小或腦積水征象加重。采用可調(diào)壓分流管者，可通過調(diào)整設(shè)定的壓力，來控制腦脊液引流量，緩解分流過度或分流不足。如采用定壓性分流管者，則需要更換分流泵。分流過度者，如患者條件允許應(yīng)盡早行顱骨修補，也可能得到緩解。 5. 其他并發(fā)癥： 包括癲癇。按照臨床癲癇規(guī)范化處理。 七、說明 1.《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》是我國神經(jīng)外科行業(yè)內(nèi)指導(dǎo)性文件，不具備法律功效。 2. 隨著顱腦創(chuàng)傷后腦積水相關(guān)研究的不斷進步，以及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷增加，《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》將隨之進行修改和完善。 3.《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》適用成人患者

神經(jīng)外科科普小知識系列之二：孩子的頭圍過大您關(guān)注過嗎？ 原創(chuàng) 2016-04-11 劉苗苗 小雨欣今年1歲了，春節(jié)時家中親朋做客，大家都覺得孩子的頭很大，還和雨欣的爸爸媽媽開玩笑說：“腦袋大的孩子肯定聰明！”媽媽有些自豪的說：“我家雨欣的哥哥小時候頭就大，現(xiàn)在上學(xué)了總是第一名呢！” 春節(jié)后一家人高興的帶著孩子去體檢，這時雨欣的爸爸媽媽才知道噩夢降臨了，醫(yī)生為孩子體檢后，說孩子頭圍異常增大，可能患了腦積水，建議進一步檢查頭部CT或核磁共振。當(dāng)檢查報告正如醫(yī)生所言顯示腦積水時，雨欣的爸爸和媽媽才明白，原來孩子的頭過大并非是聰明，而是生病了。 什么是腦積水呢？ 一、腦積水的定義 腦積水是由于腦脊液的產(chǎn)生和吸收失去平衡所致的腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔擴大而積聚大量腦脊液，主要為腦脊液通路受阻。兒童腦脊液產(chǎn)生過程和形成量與成人相同，但其腦積水臨床特點有所不同。 二、小兒腦積水的分類 1、根據(jù)發(fā)病原因可分為先天性和后天性腦積水。 （1）先天性腦積水：多見于新生兒和嬰幼兒，常由于脈絡(luò)膜分泌異常、靜脈竇狹窄或阻塞、腦脊液吸收障礙、導(dǎo)水管閉鎖或狹窄以及一些顱內(nèi)先天性畸形引起。 （2）后天性腦積水：主要由炎癥粘連、顱內(nèi)出血以及創(chuàng)傷和神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤引起。 2、按腦脊液的循環(huán)動力學(xué)分類：可分為梗阻性和交通性腦積水。其臨床表現(xiàn)與成人不同，其主要表現(xiàn)為進行性頭顱增大、前囟飽滿、壓力高、頭皮靜脈怒張及典型的“落日征”，患兒就診時多半病情已較嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)已很典型，影像學(xué)顯示腦皮質(zhì)菲薄。 三、小兒腦積水的臨床表現(xiàn)： 1、嬰幼兒期 （1）頭圍以不正常的速度增長，頭皮變薄，頭皮靜脈怒張。 （2）叩診頭頂呈實性鼓音，即“破罐音” （3）易激惹，表情淡漠，飲食差，出現(xiàn)持續(xù)高調(diào)短促的哭泣，頭大而面小。 （4）雙眼球下視“落日征”，2周歲以內(nèi)的兒童出現(xiàn)弱視。 2、兒童期 （1）由于骨縫閉合，腦積水與嬰幼兒不同，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐。 （2）視力下降。 （3）智力發(fā)育障礙。 四、小兒腦積水的治療 1、手術(shù)治療方式為主。 2、主要有腦室一腹腔(Ventriculo-Peritoneal，V-P)分流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，腦室一心房(Ventricular-Atrial，V-A)分流術(shù)，腰大池一腹腔(Lumbo-Peritoneal，L-P)分流術(shù)。其中V-P分流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是目前應(yīng)用較多的手術(shù)方式，而V-A分流術(shù)和L-P分流術(shù)目前應(yīng)用較少，在V-P分流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)效果不理想時，后兩者可作為第二選擇的手術(shù)方式應(yīng)用。 （圖文編輯：李倩）