足踝外科

在前面的文章中，我曾介紹過關(guān)于跟痛癥的一些診療上的誤區(qū)，本章重點(diǎn)介紹跟腱和跟骨后區(qū)紊亂的一些相關(guān)疾病。盡管跟痛癥和跟腱和跟骨后區(qū)紊亂的一些表現(xiàn)有些相似之處，但在診療時(shí)卻大相徑庭。由于跟腱和跟骨后區(qū)范圍較廣，功能要求較多，因此，跟腱在全長范圍內(nèi)均易受到廣泛的急性和慢性損傷的影響。在日常生活中，我們的活動(dòng)日益增多，損傷和過度疲勞后產(chǎn)生了一系列的影響，包括跟腱全長及其附著部的各種疼痛癥狀。本文著重介紹這種類型的紊亂，包括各種肌腱炎，跟腱附著部的病變，跟骨后滑囊炎和Haglund紊亂，跟腱炎變性，以及急、慢性撕裂。跟腱、跟骨后部、跟骨后囊及跟腱前囊組成了足跟后部。跖肌起自股骨外上髁，位為于腓腸肌外側(cè)頭正上方。肌腹較短，因?yàn)槠浼‰煳挥诟靸?nèi)側(cè)緣，附著于跟腱的遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)。跟骨后囊位于跟骨后結(jié)節(jié)上部，它起了潤滑、緩沖跟腱前緣和跟骨后結(jié)節(jié)上部的作用。它類似于馬蹄鐵形狀，它是后足部疼痛的來源，尤其是關(guān)于區(qū)別跟腱炎和跟骨后滑囊炎。在研究中，他們客觀地研究了跟骨后滑囊的解剖及其造影技術(shù)。跟腱的附著部和滑囊之間存在著聯(lián)系，所以部分非足踝專業(yè)的醫(yī)生在治療后跟痛從跟骨后區(qū)注射皮質(zhì)類固醇激素時(shí)可能損傷跟腱。跟骨上方如果過度突起，可能同時(shí)引起跟腱和滑囊撞擊，稱為“Haglund畸形”。跟骨后部的正常解剖形態(tài)多種多樣，包括后方鳥觜樣結(jié)節(jié)和寬闊的后方結(jié)節(jié)。雖然似乎沒有什么報(bào)道說跟骨外形與各種跟腱附著部的病變有關(guān)聯(lián)，但大的畸形通常更加與足跟后部疼痛及撞擊紊亂有關(guān)。當(dāng)跑步的時(shí)候，跟腱受到的作用力可達(dá)到體重的8倍。這么巨大的功能需求，使跟腱容易發(fā)生急性炎癥、消耗（磨損）變性，或是各種類型的撕裂。除了跟腱上產(chǎn)生大的應(yīng)力外，足踝的各種解剖和結(jié)構(gòu)的變異可能影響跟腱（對(duì)跟腱有害）。例如，扁平足患者，在站立時(shí)過度旋前，可能加速或惡化這些自然的過程，引起各種跟腱炎。跟腱炎跟腱炎可分為：非附著部跟腱炎和附著部跟腱炎。跟腱疲勞性損傷（過度使用）的患者常常參加一些活動(dòng)，這些活動(dòng)可能產(chǎn)生反復(fù)的應(yīng)力，使得肌腱上的應(yīng)力超過其生理愈合能力。例如古典芭蕾舞演員在表演足尖站立姿勢(shì)時(shí)，作用于跟腱的應(yīng)力的大小可能正常，但頻率顯著增加，因此，疲勞（過度使用）的可能性也增加了。然而我們不能認(rèn)為跟腱炎是單一的病征，因?yàn)榱餍胁W(xué)、發(fā)病機(jī)制和治療顯著不同。因此，從解剖學(xué)和功能角度，作者將紊亂分為非附著部或附著部跟腱炎。除了一些解剖因素外，足部過度旋前可導(dǎo)致額外的壓力作用于內(nèi)側(cè)跟腱，引起跟腱炎。這一應(yīng)力是跑步運(yùn)動(dòng)員等特有的，報(bào)道稱這一類的非附著部跟腱炎的發(fā)病率較高，從6.5%～18%。也有報(bào)道稱，芭蕾舞演員、網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、壁球（短網(wǎng)拍墻球）運(yùn)動(dòng)員、足球運(yùn)動(dòng)員、及籃球運(yùn)動(dòng)員也有類似情況，而跟腱炎的發(fā)病機(jī)制可能與職業(yè)跑步運(yùn)動(dòng)員不同?？傮w來說，非附著部跟腱炎似乎多出現(xiàn)于高水平的運(yùn)動(dòng)員，如跳躍、推重物、劇烈運(yùn)動(dòng)等反復(fù)的高生物力學(xué)應(yīng)力可引起這種類型的跟腱炎。相比之下，附著部跟腱炎出現(xiàn)于規(guī)律的，業(yè)余運(yùn)動(dòng)員，及超重久坐的患者。另一種情況是，附著部跟腱炎患者中可能有很多人都有炎癥性起止點(diǎn)病，后者多年齡較小的成年男性。非附著部跟腱炎非附著部跟腱炎的組織病理學(xué)分類系統(tǒng)，包含了各種紊亂的功能、臨床和病理等方面。非附著部跟腱炎通常位于跟骨近端4cm的地方雖然骨化常常出現(xiàn)于跟腱的附著部，但也可能出現(xiàn)于跟腱本體上。兩種比例為2：1，男性多發(fā)，各年齡段都可發(fā)病。足部過度旋前似乎在跑步運(yùn)動(dòng)員中十分常見，這會(huì)引起跟腱炎。跟腱炎發(fā)展的最簡單的解釋可能就是過度使用致疲勞損傷，伴有過度的外力作用于跟腱。在跑步時(shí)跟腱上的應(yīng)力大約為體重的10倍，單獨(dú)的反復(fù)過度活動(dòng)可能導(dǎo)致跟腱炎。通常是訓(xùn)練方式的改變，無論何種活動(dòng)，也無論運(yùn)動(dòng)員是業(yè)余、專業(yè)或是精英。改變可能非常明顯，包括運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、或是頻率。然而，有時(shí)候這些改變可能更為微妙，合并有跑步接觸面、局部環(huán)境（條件）或者運(yùn)動(dòng)鞋的選擇等方面的改變。這些改變了生理反應(yīng)，導(dǎo)致了一連串跟腱內(nèi)部和周圍的病理變化。在急性期，患者表現(xiàn)為疼痛、腫脹、發(fā)熱，及在跟腱附著部近端2～6cm處有最大壓痛點(diǎn)。典型的表現(xiàn)為癥狀進(jìn)行性加重：活動(dòng)時(shí)疼痛，訓(xùn)練后疼痛，最后疼痛持續(xù)存在，與運(yùn)動(dòng)無關(guān)。通常情況下，根據(jù)病史和體檢，診斷非常明顯。跟腱炎的發(fā)病率似乎與訓(xùn)練和跑步的強(qiáng)度有直接的聯(lián)系。有學(xué)者在隨訪了115例準(zhǔn)備馬拉松訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，評(píng)估了他們所有損傷的發(fā)生，一直隨訪到馬拉松比賽后18個(gè)月。他們發(fā)現(xiàn)損傷和訓(xùn)練以及損傷和過度訓(xùn)練之間有明顯的聯(lián)系；他們也發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練時(shí)跟腱損傷患者數(shù)量逐漸增加。急性的腱旁炎癥時(shí)，可見彌散的梭形腫脹，捻發(fā)音，以及沿跟腱全長有壓痛，在活動(dòng)范圍內(nèi)持續(xù)疼痛，伴肌腱由跖屈滑向背屈。用拇指和食指逐漸擠壓跟腱引起疼痛，當(dāng)在跟腱上滑動(dòng)皮膚時(shí)可完全、明顯地感覺到捻發(fā)音和摩擦音。常常可及壓痛點(diǎn)。也可行MRI檢查，它可以發(fā)現(xiàn)跟腱旁的輕微的增厚。在腱旁炎癥伴跟腱炎時(shí)，跟腱的最大壓痛點(diǎn)不規(guī)則，伴彌散增厚，病變部位易于局限。當(dāng)擠壓（壓迫）跟腱時(shí)，疼痛更加顯著。該病不同于慢性的跟腱炎，前者有一個(gè)不規(guī)則的局限的區(qū)域伴疼痛，跟腱增厚。通常被動(dòng)背屈增加，因?yàn)楦毂焕L，患者旋后位時(shí)更容易鑒別。雖然并不需要依靠MRI來進(jìn)行診斷，但在進(jìn)行手術(shù)治療計(jì)劃時(shí)會(huì)有所幫助。保守治療：大多數(shù)急性病例，并不需要特殊的影像學(xué)檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以進(jìn)行診斷。改變運(yùn)動(dòng)方式和換鞋子基本上有效。除減少每周跑步的里程外，避免在山上跑步及訓(xùn)練間歇應(yīng)延長，這兩點(diǎn)也很重要。有必要進(jìn)行跟腱的拉伸訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)可以將腳依靠在一堅(jiān)硬的物體上，緩慢的持續(xù)拉伸30秒。急性腱旁炎癥（伴有或不伴有跟腱炎）的治療包括足跟抬高0.5英寸，冰敷，及非甾體類抗炎藥物治療。嚴(yán)重的病例，使用超聲治療，以及穿有搖滾底類型的步行靴子（支具）會(huì)有所幫助。不建議注射皮質(zhì)類固醇激素（腎上腺皮質(zhì)激素類），因?yàn)槠淇赡軙?huì)伴發(fā)跟腱磨損、撕裂，或者兩者同時(shí)出現(xiàn)。過了急性期，大約4～14天，應(yīng)開始進(jìn)行物理治療和康復(fù)訓(xùn)練，可行拉伸訓(xùn)練和強(qiáng)化訓(xùn)練。如果效果滿意，可進(jìn)一步行系統(tǒng)的訓(xùn)練，為重返跑道做準(zhǔn)備。如果存在足部過度旋前，及輕度的矯正不足等情況，可行矯形術(shù)治療效果似乎不錯(cuò)，因?yàn)榫嘞玛P(guān)節(jié)旋前可以代償踝關(guān)節(jié)背屈受限，上述情況偶爾會(huì)出現(xiàn)于此類患者。最重要的問題可能是臨床醫(yī)生需要注意：避免過度訓(xùn)練，進(jìn)行預(yù)防治療，以及交叉訓(xùn)練，包括游泳和騎車，以及所有的康復(fù)訓(xùn)練。如果發(fā)現(xiàn)跟腱緊張，建議夜間用支具固定（night splint），除了拉伸跟腱外，維持并增加跟腱的被動(dòng)拉伸訓(xùn)練。對(duì)于慢性頑固性的腱旁炎癥，可嘗試在肌腱鞘內(nèi)注射3ml無菌生理鹽水。撕裂治療法將病變的粘連腱旁組織從跟腱上分離下來，大約30%的患者取得成功。持續(xù)長達(dá)12～24周的慢性或頑固性病例，可行手術(shù)治療。手術(shù)治療：經(jīng)過正規(guī)的保守治療無效的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療：切除了病變、增厚的腱旁組織厚。術(shù)后患者制動(dòng)10天，然后可以負(fù)重和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。手術(shù)后（患者可穿鞋走路、活動(dòng)），早期開始在活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行鍛煉和逐漸負(fù)重?？祻?fù)的重點(diǎn)在于逐漸的恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)，類似于急性撕裂后。有一點(diǎn)是需要注意的：慢性跟腱炎術(shù)后，患者的恢復(fù)可能沒有預(yù)期的那么快。附著部的跟腱炎足跟后部疼痛，附著部跟腱炎的組織病理學(xué)改變包括磨損變性，跟骨后結(jié)節(jié)的囊性變，以及遠(yuǎn)端跟腱骨化?；颊咧髟V足跟疼痛，長時(shí)間站立、步行、跑步上坡（上山）、或者在硬地面的跑步后疼痛加重。通常疼痛從足跟后部開始放射，主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)都可使疼痛加重。X-ray片可以發(fā)現(xiàn)跟腱附著部最近端部分骨化，骨刺突出于跟骨上方。從外科解剖上看，作者發(fā)現(xiàn)跟腱附著部沒有插入骨刺，而是跟腱附著部連于跟骨后壁。一般很少需要影像學(xué)檢查，如MRI和超聲檢查，除非考慮到可能出現(xiàn)廣泛的變性，這些患者可能忍受重建手術(shù)。一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是有些患者出現(xiàn)骨刺而足跟卻無癥狀，提示慢性炎癥應(yīng)出現(xiàn)疼痛。因此，僅僅有骨刺出現(xiàn)并不能充分提示該診斷。對(duì)于大多數(shù)患者，最初進(jìn)行非手術(shù)治療有效。而多數(shù)的這類附著部跟腱炎患者不是經(jīng)常久坐就是業(yè)余運(yùn)動(dòng)員，對(duì)于那些運(yùn)動(dòng)更多一些或是從事有競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)更堅(jiān)持非手術(shù)治療。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來說，改變訓(xùn)練方式，冰敷，非甾體類抗炎治療，以及抬高足跟訓(xùn)練，拉伸訓(xùn)練和力量訓(xùn)練都有效。其他簡單的方法，如增寬和加深鞋的足跟部（容量），也有一定效果，對(duì)于運(yùn)動(dòng)員，也用硅做的鞋幫或鞋墊來分散壓力。各種鞋墊都應(yīng)減輕跟腱附著部的壓力。一個(gè)用毛皮做的5—8cm足跟抬高墊放在鞋內(nèi)，而這會(huì)抬高足跟，使足跟有離開鞋子的趨勢(shì)。近來的病例，作者在跑步鞋的鞋底上加了一個(gè)楔形墊子。馬蹄形的抬高墊最為有效，可用于鞋內(nèi)或是足跟后部。如果這些改變沒有效果，可加強(qiáng)跟腱的拉伸訓(xùn)練，用夜間夾板將足部固定于最大背屈位。如果疾病頑固難治療，可用短腿步行石膏或步行鞋制動(dòng)6周。如果癥狀持續(xù)，所有的非手術(shù)治療無效，可考慮手術(shù)治療。術(shù)后，禁止負(fù)重直到傷口完全愈合，皮膚對(duì)和良好。2周后，大多數(shù)患者可用短腿石膏或可脫卸步行鞋將足固定于輕微馬蹄位來進(jìn)行完全負(fù)重。制動(dòng)時(shí)間取決于跟腱清創(chuàng)的范圍，一般在4～8周。經(jīng)過一段循序漸進(jìn)的治療和康復(fù)訓(xùn)練，目標(biāo)是改善力量及減輕腫脹和炎癥。對(duì)于炎癥性附著部跟腱炎，尤其是切除了大的骨刺后，可能需要12個(gè)月才能恢復(fù)正常。最重要的是，在治療血清反應(yīng)陰性的脊椎關(guān)節(jié)病患者和附著部起止點(diǎn)病的患者時(shí)需要牢記這點(diǎn)，因?yàn)檫@些患者需要花較長時(shí)間才能恢復(fù)全部功能。

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）又稱骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、軟骨骨化性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病等，為慢性進(jìn)行性疾病，是一種以局灶性關(guān)節(jié)軟骨退行性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及關(guān)節(jié)畸形和軟骨下骨質(zhì)硬化為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。踝關(guān)節(jié)是骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)的部位之一。其發(fā)病原因包括：1 慢性勞損：多發(fā)于某些特殊職業(yè)，如足球、舉重、體操、滑雪等以下肢運(yùn)動(dòng)為主的運(yùn)動(dòng)員；重體力勞動(dòng)者如搬運(yùn)工人。它的發(fā)病機(jī)制可能與踝關(guān)節(jié)的反復(fù)過度背伸是脛骨前緣關(guān)節(jié)面與距骨相撞擊有關(guān)。2 踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。3 體重過大使踝關(guān)節(jié)超常負(fù)荷。4 繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位不佳或復(fù)位不及時(shí)。5 繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)因傷病后或者固定過久和功能鍛練不足，以致關(guān)節(jié)軟骨缺乏生理性壓力刺激軟骨缺乏營養(yǎng)而退變。6 下肢骨折畸形愈合或者發(fā)育畸形。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變包括：1 關(guān)節(jié)軟骨損傷退變2 滑膜炎3 骨唇骨疣增生4 踝周肌腱腱鞘炎。癥狀：以疼痛為主：運(yùn)動(dòng)后痛à 運(yùn)動(dòng)痛à休息痛。活動(dòng)受限：屈伸受限呈漸進(jìn)性加重。如果在晚期可因?yàn)槌霈F(xiàn)關(guān)節(jié)鼠而發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖。部分病人查體時(shí)在踝關(guān)節(jié)前緣可觸及增生的骨贅。X—RAY片可見增生的骨贅。MRI(核磁共振)檢查時(shí)可見剝脫性骨軟骨炎。治療：1 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療的目的主要是著眼于消除疼痛或減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止畸形的發(fā)生。在急性發(fā)作期是充分的休息及制動(dòng)是治療的首選，無負(fù)重的輕微關(guān)節(jié)活動(dòng)也是相當(dāng)有必要的。使用手杖，腋杖可明顯減輕體重對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)荷，但必須在專業(yè)的足踝外科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力練習(xí)可明顯改善肌力，是受累的關(guān)節(jié)肌肉力量達(dá)到平衡。使用理療，濕熱敷，按摩等方法在我們大量的臨床觀察中是積極有效的。而藥物的使用也是保守治療的主要手段之一，如消炎止痛藥：phenylbutazone(保泰松)，indometacin（吲哚美辛），扶他林等，環(huán)氧化酶抑制劑是近年來新開發(fā)的而且仍處于研制過程中的鎮(zhèn)痛效果較好的藥物。保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，刺激軟骨修復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物，如玻璃酸鈉注射液，在臨床的使用相當(dāng)普及，是大多數(shù)國內(nèi)醫(yī)生治療骨性關(guān)節(jié)炎的必選藥之一。盡管糖皮質(zhì)激素對(duì)治療骨性關(guān)節(jié)炎的效果非常明確，但不能不考慮其副作用。2 手術(shù)治療：適宜中晚期的骨性關(guān)節(jié)炎患者。如微骨折手術(shù)，馬賽克手術(shù)，踝關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)，骨贅清除術(shù)，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。雖然有國際上有學(xué)者報(bào)道使用植入生長因子、人血干細(xì)胞移植等技術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎，但其真實(shí)的臨床效果還需我們保持長久的關(guān)注。

皮膚和趾甲問題 糖尿病足患者的皮膚和趾甲的護(hù)理通常被認(rèn)為是乏味的工作，但卻是糖尿病足全程護(hù)理中重要的部分。作為自主神經(jīng)病變的結(jié)果，皮膚體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的喪失會(huì)引起足部的皮膚異常干燥，容易出現(xiàn)皮膚的破裂。這些傷口處的裂縫累及真皮層后就會(huì)導(dǎo)致感染的發(fā)生?；颊咝枰Ｒ?guī)一天一次或兩次檢查皮膚，并在干燥的皮膚涂上護(hù)膚霜。趾間經(jīng)常要護(hù)理以避免潮濕，這些部位的皮膚最有可發(fā)生磷變，而且過度的潮濕會(huì)導(dǎo)致皮膚被泡軟。洗澡后應(yīng)用外用洗劑或涂上一層薄薄的凡士林軟膏可以阻止皮膚在洗澡后的水合作用。 鞋和鞋墊 穿適腳的鞋子或使用鞋墊是糖尿病患者足部問題護(hù)理關(guān)鍵的一部分。即使是足部分級(jí)為0級(jí)的患者，即沒有實(shí)際的損傷或感染但有發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也需要正確和專業(yè)的建議。非常不合腳的鞋子和鞋子內(nèi)足底壓力的集中是最常見的問題，這些問題是糖尿病患者發(fā)生下肢潰瘍、感染及截肢的開始。患者需改變他們崇尚時(shí)髦的行為和態(tài)度，從而使用合腳的鞋子。還要改變患者不健康的生活習(xí)慣，如改變飲食和吸煙的不良習(xí)慣。患者感覺遲鈍的足穿不合適的鞋子所產(chǎn)生的壓力對(duì)患者健康的威脅要比飲食和吸煙問題還要嚴(yán)重。適當(dāng)?shù)淖悴孔o(hù)理通常包括選擇合腳的鞋子，這點(diǎn)是糖尿病足患者的一個(gè)重點(diǎn)。常識(shí) 理解正常保護(hù)感覺的缺失是引起糖尿病足部問題的原因。當(dāng)你無法感覺時(shí)你就會(huì)受到傷害。記住活動(dòng)時(shí)要時(shí)刻注意保護(hù)自己，這是最好的護(hù)理。糖尿病足患者應(yīng)該自己知道的：檢查足部 一天兩次檢查自己的腳。如果你因?yàn)橐暳Σ罨驘o法彎腰無法看到自己腳的每一部分，你可以使用一面鏡子或者讓你的伴侶來幫你檢查。徹底檢查你的雙足尋找裂縫、水皰、紅點(diǎn)、切口和潰瘍或者是趾間過分潮濕的皮膚。洗腳 每天用溫水和溫和的肥皂來洗腳。通常要用未受神經(jīng)病變影響的部位如肘部或者是其他人來幫你測(cè)試水的溫度。記住你有可能燙傷你的腳卻沒有感覺到。輕輕地并仔細(xì)地吸干趾間地水分，是吸干不是擦干。小心燒傷 千萬不要使用電熱毯、熱水瓶或任何其他熱源來溫暖你的腳。這有可能在1分鐘內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷。如果你晚上感覺雙腳冷，可以穿著襪子睡覺。胼胝體 不要使用化學(xué)來源或藥物性的鞋墊。他們可能引起燒傷。不要自行用刀片修整胼胝體。洗澡時(shí)使用浮石或腳的銼刀輕輕地磨去胼胝體。定期使用柔和的皮膚洗劑保持皮膚的濕潤，這可以預(yù)防裂縫和感染的發(fā)生。洗澡后涂上一層薄薄的凡士林可以防止水分的丟失。不要在趾間涂乳膏、外用藥水或藥膏，因?yàn)檫@會(huì)使這些部位過分的潮濕。當(dāng)皮膚問題持久或難以對(duì)付時(shí)你就要去看醫(yī)生。有些胼胝體只能由專業(yè)人員來去除，特別是當(dāng)你末梢循環(huán)嚴(yán)重受損的時(shí)候。趾甲問題 筆直修整指甲，不要嘗試去剪嵌頓在軟組織內(nèi)的趾甲。每天磨銼趾甲以減少修剪趾甲的頻率。避免擦拭皮膚。假如你的趾甲太厚或太堅(jiān)硬難以修整，那就去咨詢你的醫(yī)生。鞋子的選擇 記住時(shí)髦是伴有神經(jīng)病變糖尿病患者的敵人。許多許多足部的問題都是由于鞋子不適當(dāng)?shù)膲毫λ鸬摹４_定鞋子足夠長也足夠?qū)?，而且腳趾要有足夠的空間，特別是對(duì)于存在爪形趾畸形的患者。避免使用不透氣的合成材料鞋子，皮革由于其塑形和拉伸能力仍是最佳的材料。不要穿硬的材料如塑料或類似合成皮所制成的鞋子。當(dāng)穿上新鞋子時(shí)就要經(jīng)常檢查你的雙腳了。第一天不要穿新鞋子超過1個(gè)小時(shí)。如果你有神經(jīng)病變或以前有過十分嚴(yán)重的足部問題，去咨詢腳病鞋制造專家或其他專業(yè)人士做合適你的腳的鞋子。買鞋子時(shí)選合腳的鞋子，而不是去買你所記得的尺碼的鞋子。鞋子改變，腳在寬度和形狀上也會(huì)改變。伴有神經(jīng)病變的糖尿病患者在穿非常不合腳的鞋子1-2小時(shí)后就可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的潰瘍。一雙對(duì)糖尿病患者合適的鞋子的標(biāo)志有好幾個(gè)特點(diǎn)：鞋尖必須足夠?qū)挾钜苑乐固貏e是對(duì)槌狀趾患者近節(jié)趾間關(guān)節(jié)的背側(cè)產(chǎn)生壓力。皮革要足夠柔軟以適應(yīng)患者的腳。無彈性的材料如塑料、帆布或合成皮革應(yīng)避免使用，因?yàn)樗鼈儫o法隨著腳而改變形狀，還會(huì)導(dǎo)致高壓力部位的產(chǎn)生。鞋子通常需要有多種可調(diào)節(jié)閉合的形式，如系帶或鉤環(huán)式的閉合，因?yàn)檫@些可以使鞋子有更多的調(diào)整。后跟氣墊或后跟支撐物特別是枕塊樣的有組于減少跟腱區(qū)域的壓力。糖尿病患者的鞋子一個(gè)最重要的特點(diǎn)是在垂直方向需要有額外的深度。這對(duì)存在畸形的腳趾提供空間或放置特制的保護(hù)性鞋墊是很重要的。這對(duì)于那些先前就有足底潰瘍、MTP關(guān)節(jié)過伸畸形及槌狀趾的患者尤其關(guān)鍵。糖尿病患者最終的鞋子應(yīng)該是沒有邦且鞋身足夠深的鞋子。合適的市場(chǎng)上的鞋子的襯墊可以移除并用定做的鞋墊來替代。穿鞋 每次穿鞋子之前檢查鞋子探察有無外來異物。不斷更換白天穿的鞋子可以降低發(fā)生壓力問題的風(fēng)險(xiǎn)。不要在鞋子里使用硬的裝置或堅(jiān)硬的矯形器，這些會(huì)對(duì)足部產(chǎn)生額外的壓力。長筒襪和短襪 避免穿頂端有橡皮筋或吊襪帶的長筒襪和短襪。不要穿使用大量縫合線的長筒襪和短襪。每天要換洗長筒襪和短襪。有可吸收或天然材料如棉花和羊毛制成的長筒襪和短襪是最佳的。通知那些關(guān)心你腳的人 定期讓你的內(nèi)科醫(yī)生檢查你的雙足。鞋墊使用鞋墊是那些存在畸形和神經(jīng)病變且足部感覺遲鈍的患者特別是以前有足部潰瘍史的患者保守治療和預(yù)防措施的主要方法。比較柔軟的材料可以放在靠近患者足部的上層，這樣比起足部的皮膚可以被更容易的壓縮。這需要一種可以維持鞋子內(nèi)裝置形狀和結(jié)構(gòu)完整的堅(jiān)硬的材料的支持。鞋墊可以放置在不同鞋子，這取決于患者有多少雙鞋子。鞋墊需要定期更換。擁有兩雙鞋墊并交替使用可以延長鞋墊的壽命。更換糖尿病患者的鞋墊的間隔十分不確切，取決于使用的鞋墊的數(shù)量以及患者的活動(dòng)量，但通常為6-12個(gè)月。在鞋墊跖骨頭區(qū)域挖一個(gè)洞并填充有緩沖作用的材料可以獲得額外的效果。鞋墊最重要的作用是緩解可能導(dǎo)致軟組織損傷的局部壓力集中的部位。鞋墊不可能完全緩解分散到患者足部的壓力因?yàn)檫@是肌肉活動(dòng)、患者自身的情況以及地球引力場(chǎng)的共同作用。鞋墊和矯形鞋可以延遲碰撞的頻率并將所受的壓力分散，從而緩解壓力特別高的部位。對(duì)伴有神經(jīng)病變或有潰瘍史的糖尿病患者來說，使用硬的矯形支具特別是那些塑料制品以及流行的運(yùn)動(dòng)鞋是絕對(duì)的禁忌。感覺遲鈍的患者使用硬的矯形支具就會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。必須強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，那些首次使用鞋墊的患者可能需要去適應(yīng)一雙尺碼較大、形狀適宜以及有一定空間放置鞋墊的鞋子。對(duì)患者的教育 對(duì)糖尿病患者的教育是必要的。正如病理生理學(xué)部分提到的，神經(jīng)的病變奪去了患者對(duì)許多損傷的感覺的輸入系統(tǒng)，特別是糖尿病足。對(duì)患者進(jìn)行教育以及告知家屬預(yù)防性的措施在減少發(fā)生嚴(yán)重后果上是需要的。團(tuán)隊(duì)協(xié)作糖尿病患者足部的護(hù)理與其他足踝疾病矯形后的護(hù)理不同，這是經(jīng)常重復(fù)但準(zhǔn)確無疑的原則。糖尿病患者有許多的需要因?yàn)樘悄虿〉挠绊懯嵌嘞到y(tǒng)的，需要許多不同內(nèi)科及其分科的專家和那些健康方面的專家的建議。此疾病許多基礎(chǔ)的生理病理學(xué)問題經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，列出那些提供糖尿病足相關(guān)護(hù)理的專業(yè)團(tuán)隊(duì)的成員是不合理的，因?yàn)檫@個(gè)數(shù)目和范圍是在太過龐大?？赡苡羞z漏，這個(gè)團(tuán)隊(duì)根據(jù)不同時(shí)期和需要，包括足踝外科醫(yī)師、內(nèi)分泌專家、理療與康復(fù)專業(yè)人員、放射科醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師、腎臟科醫(yī)師、傳染病醫(yī)師、護(hù)士、職業(yè)物理療法專家、矯形支具師、假肢師、有證書的矯形鞋制作者以及專業(yè)鞋子的裝配師。面對(duì)復(fù)雜又艱巨的護(hù)理糖尿病足的任務(wù)，需要有才干知識(shí)面廣的醫(yī)務(wù)人員。研究已經(jīng)證實(shí)臨床多科室的協(xié)作在護(hù)理糖尿病足方面的效果。然而在使用多學(xué)科護(hù)理糖尿病足也取得了類似的療效，甚至不是所有的臨床科室在同一場(chǎng)所。關(guān)鍵在于一個(gè)團(tuán)隊(duì)努力的合作。在不久的將來我們?cè)谔悄虿∽愕闹委熀皖A(yù)防上會(huì)取得更大的進(jìn)展。目前參與較少的足踝外科將來在改善患有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病的患者的生活質(zhì)量方面起越來越多得作用。