皮膚科

因?yàn)殚T(mén)診經(jīng)常遇到特異性皮炎患者，病情比較重，但是由于門(mén)診病人多，無(wú)法給病人家屬進(jìn)行細(xì)致交流，所以轉(zhuǎn)載中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南（2014版），便于患兒家長(zhǎng)了解，以便做到較好的醫(yī)患配合。該病治療需要耐心，需要長(zhǎng)期管理。但愿能夠?qū)純杭凹胰擞兴鶐椭? 特應(yīng)性皮炎是皮膚科的常見(jiàn)疾病之一，對(duì)患者生活質(zhì)量有明顯影響。我國(guó)特應(yīng)性皮炎的患病率20年來(lái)逐漸上升。為了規(guī)范特應(yīng)性皮炎的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組于2008年制定了我國(guó)第1版特應(yīng)性皮炎診療指南，指南發(fā)表6年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制、治療理念、治療方法和藥物都有了顯著變化。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)組織免疫學(xué)組和特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心的專(zhuān)家對(duì)2008版指南進(jìn)行了修訂，希望有助于我國(guó)皮膚科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。本指南非強(qiáng)制性，且在今后將不斷補(bǔ)充和修訂。參加指南制定者（以姓氏拼音為序）：畢志剛、鄧丹琪、杜娟、馮愛(ài)平、顧恒、郭在培、郝飛、金江、陸東慶、陸前進(jìn)、李惠、李鄰峰、李巍、劉彥群、劉玲玲、盧彬、呂新翔、林有坤、馬琳、農(nóng)祥、潘萌、邱湘寧、宋志強(qiáng)、涂彩霞、湯建萍、王培光、夏濟(jì)平、徐金華、肖汀、謝志強(qiáng)、楊慧敏、楊玲、姚志榮、姚煦、趙辨、趙明、張建中、張小鳴、張理濤、張峻嶺、朱蓮花、朱武。特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本病通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%，該病呈慢性經(jīng)過(guò)，部分患者病情可以遷延到成年，但也有成年發(fā)病者。在發(fā)達(dá)國(guó)家本病兒童中患病率可高達(dá)10%～20%。在我國(guó)，20年來(lái)特應(yīng)性皮炎的患病率也在逐步上升，1998年學(xué)齡期青少年（6～20歲）的總患病率為0.70%［1］，2002年10城市學(xué)齡前兒童（1～7歲）的患病率為2.78%［2］，而2012年上海地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，3～6歲兒童患病率達(dá)8.3%（男8.5%，女8.2%），城市顯著高于農(nóng)村（10.2%比4.6%）［3］。一、病因及發(fā)病機(jī)制特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切［4］。父母親等家族成員有過(guò)敏性疾病史者，患本病的概率顯著增加，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有Th2為主介導(dǎo)的免疫學(xué)異常，還可有皮膚屏障功能的減弱或破壞如表皮中絲聚蛋白減少或缺失；環(huán)境因素包括環(huán)境變化、生活方式改變、過(guò)度洗滌、感染原和變應(yīng)原等。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在特應(yīng)性皮炎的發(fā)病中發(fā)揮一定作用［4-5］。特應(yīng)性皮炎確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為是在遺傳因素基礎(chǔ)上，由于變應(yīng)原進(jìn)入和微生物定植（如金黃色葡萄球菌和馬拉色菌），形成皮膚免疫異常反應(yīng)和炎癥，引發(fā)皮疹和瘙癢，而搔抓和過(guò)度洗滌等不良刺激又可進(jìn)一步加重皮膚炎癥。特應(yīng)性皮炎的異常免疫反應(yīng)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，如朗格漢斯細(xì)胞和皮膚樹(shù)突細(xì)胞對(duì)變應(yīng)原的提呈、Th2為主的異常免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能障礙、IgE過(guò)度產(chǎn)生和嗜酸性粒細(xì)胞升高等。此外，角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)也參與了炎癥反應(yīng)等。非免疫性因素如神經(jīng)-內(nèi)分泌因素異常也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展［4-6］。二、臨床表現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎和劇烈瘙癢。本病絕大多數(shù)初發(fā)于嬰幼兒期，部分可發(fā)生于兒童和成人期。根據(jù)不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期、兒童期和青年與成人期三個(gè)階段。嬰兒期（出生至2歲）：表現(xiàn)為嬰兒濕疹，多分布于兩面頰、額部和頭皮，皮疹可干燥或滲出。兒童期（2 ~ 12歲）：多由嬰兒期演變而來(lái)，也可不經(jīng)過(guò)嬰兒期而發(fā)生。多發(fā)生于肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮炎為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變。青年與成人期（12歲以上）：皮損與兒童期類(lèi)似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣皮疹。特應(yīng)性皮炎患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)，包括皮膚干燥、魚(yú)鱗病、毛周角化、掌紋癥、眼瞼濕疹、手部濕疹、乳頭濕疹、盤(pán)狀濕疹、汗皰疹、唇炎、復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎、眶下褶痕、眶周黑暈、蒼白臉、頸前皺褶、鼻下和耳根皺褶處濕疹、皮膚白色劃痕癥、出汗時(shí)瘙癢、對(duì)羊毛敏感等。此外，部分患者還同時(shí)有其他特應(yīng)性疾病，如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎，部分患者有明顯的異種蛋白過(guò)敏，如對(duì)部分食物蛋白（肉、蛋、奶、堅(jiān)果等）或吸入物（粉塵螨、屋塵螨等）過(guò)敏。這些特征對(duì)特應(yīng)性疾病的診斷都有重要價(jià)值。約40%～80%的患者有家族過(guò)敏史，如家族成員中有特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎等。家族史的詢(xún)問(wèn)對(duì)于特應(yīng)性皮炎的診斷非常重要。部分患者特別是重度特應(yīng)性皮炎可有血清總IgE升高，約40%～60%患者有外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，嗜酸性粒細(xì)胞升高往往與疾病的活動(dòng)度相關(guān)，疾病活動(dòng)期升高，經(jīng)有效治療可迅速恢復(fù)正常。根據(jù)是否合并其他過(guò)敏性疾病，可將特應(yīng)性皮炎分為單純型和混合型，前者僅表現(xiàn)為皮炎，后者還合并過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎和過(guò)敏性結(jié)膜炎等。單純型又分為內(nèi)源型和外源型，外源型患者有血清總IgE水平升高、特異性IgE水平升高和外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，而內(nèi)源型上述變化不明顯或缺如。內(nèi)源型特應(yīng)性皮炎容易漏診，應(yīng)引起重視。三、特應(yīng)性皮炎的診斷和嚴(yán)重性評(píng)估如果患者表現(xiàn)為慢性對(duì)稱(chēng)性濕疹樣皮炎，應(yīng)當(dāng)懷疑有無(wú)特應(yīng)性皮炎的可能，建議檢測(cè)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、吸入過(guò)敏原、食入過(guò)敏原及斑貼試驗(yàn)。特應(yīng)性皮炎的診斷應(yīng)綜合病史、臨床表現(xiàn)、家族史和實(shí)驗(yàn)室檢查各方面證據(jù)考慮。特應(yīng)性皮炎是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)外常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Hanifin和Rajka標(biāo)準(zhǔn)［7］、Williams標(biāo)準(zhǔn)［8］，我國(guó)的康克非［9］等也曾提出過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)。綜合分析，Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易行，且特異性和敏感性與Hanifin和Rajka標(biāo)準(zhǔn)相似，適用于我國(guó)目前的臨床實(shí)踐需要，故本指南推薦使用。特應(yīng)性皮炎Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢。次要標(biāo)準(zhǔn)：①屈側(cè)皮炎濕疹史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；②哮喘或過(guò)敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史）；③近年來(lái)全身皮膚干燥史；④有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；⑤2歲前發(fā)?。ㄟm用于4歲以上患者）。確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)+ 3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)。特應(yīng)性皮炎有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者表現(xiàn)不典型，勿輕易排除特應(yīng)性皮炎的診斷，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查和問(wèn)診，必要時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、非特應(yīng)性濕疹、單純糠疹、魚(yú)鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、Wiskott-Aldrick綜合征、特應(yīng)性皮炎樣移植物抗宿主病等。特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)方法較多，常用的有特應(yīng)性皮炎評(píng)分（SCORAD）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分（EASI）、研究者整體評(píng)分法（IGA）、瘙癢程度視覺(jué)模擬尺評(píng)分（VAS）等。臨床上也可采用簡(jiǎn)單易行的指標(biāo)進(jìn)行判斷，如：輕度為皮疹面積小于5%；中度為5%～10%，或皮疹反復(fù)發(fā)作；重度為皮損超過(guò)10%體表面積，或皮炎呈持續(xù)性，瘙癢劇烈影響睡眠。疾病嚴(yán)重度評(píng)估可作為制定治療方案的依據(jù)。四、治療特應(yīng)性皮炎是慢性復(fù)發(fā)性疾病，治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和（或）加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療可使特應(yīng)性皮炎的癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。（一）患者教育：患者教育十分重要，醫(yī)生應(yīng)向患者和家屬說(shuō)明本病的性質(zhì)、臨床特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。醫(yī)生和患者應(yīng)建立起長(zhǎng)期和良好的醫(yī)患關(guān)系，互相配合，以獲得盡可能好的療效。患者內(nèi)衣以純棉、寬松為宜；應(yīng)避免劇烈搔抓和摩擦；注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的變應(yīng)原，如應(yīng)勤換衣物和床單、不養(yǎng)寵物、不鋪地毯、少養(yǎng)花草等；避免飲酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，觀(guān)察進(jìn)食蛋白性食物后有無(wú)皮炎和瘙癢加重。醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥物使用的方法、可期望療效和可能的副作用，并提醒患者定期復(fù)診等。良好的患者教育可明顯提高療效［10］。（二）基礎(chǔ)治療：1.沐?。夯A(chǔ)皮膚護(hù)理對(duì)特應(yīng)性皮炎的治療非常重要，沐浴有助于清除或減少表皮污垢和微生物，在適宜的水溫（32～40℃）下沐浴，每日1次或兩日1次，每次10～15 min。推薦使用低敏無(wú)刺激的潔膚用品，其pH值最好接近表皮正常生理（pH約為6）。皮膚明顯干燥者應(yīng)適當(dāng)減少清潔用品的使用次數(shù)，盡量選擇不含香料的清潔用品。沐浴結(jié)束擦干皮膚后即刻外用保濕劑、潤(rùn)膚劑［11］。2.恢復(fù)和保持皮膚屏障功能：外用潤(rùn)膚劑是特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能［12-14］。潤(rùn)膚劑不僅能阻止水分蒸發(fā)，還能修復(fù)受損的皮膚，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度［15］。每日至少使用2次親水性基質(zhì)的潤(rùn)膚劑，沐浴后應(yīng)該立即使用保濕劑、潤(rùn)膚劑，建議患者選用合適自己的潤(rùn)膚劑［16］。（三）外用藥物治療：1.糖皮質(zhì)激素：局部外用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）是特應(yīng)性皮炎的一線(xiàn)療法。外用激素種類(lèi)多，經(jīng)濟(jì)、方便，療效肯定，但應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的激素制劑，以快速有效地控制炎癥，減輕癥狀。外用激素強(qiáng)度一般可分為四級(jí)［17］，如氫化可的松乳膏為弱效激素，丁酸氫化可的松乳膏、曲安奈德乳膏為中效激素，糠酸莫米松乳膏為強(qiáng)效激素，鹵米松和氯倍他索乳膏為超強(qiáng)效激素。一般初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)度足夠的制劑（強(qiáng)效或超強(qiáng)效），以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，一般為每日2次用藥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；面部、頸部及皺褶部位推薦使用中弱效激素，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)效激素。激素香波或酊劑可用于頭皮。兒童患者盡量選用中弱效激素，或用潤(rùn)膚劑適當(dāng)稀釋激素乳膏。肥厚性皮損可選用封包療法，病情控制后停用封包，并逐漸減少激素使用次數(shù)和用量［18］。急性期病情控制后應(yīng)逐漸過(guò)渡到維持治療，即每周使用2 ~ 3次，能有效減少?gòu)?fù)發(fā)［19］。長(zhǎng)期大面積使用激素應(yīng)該注意皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。由于部分患者對(duì)外用糖皮質(zhì)激素心存顧慮，甚至拒絕使用。醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，應(yīng)當(dāng)讓患者了解外用藥的皮膚吸收非常少（一般為1%～2%），系統(tǒng)吸收更少，這可使患者消除顧慮，提高治療的依從性。2.鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：此類(lèi)藥物對(duì)T淋巴細(xì)胞有選擇性抑制作用，有較強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)特應(yīng)性皮炎有較好療效，多用于面頸部和褶皺部位。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于輕中度特應(yīng)性皮炎［20］，他克莫司軟膏用于中重度特應(yīng)性皮炎，其中兒童建議用0.03%濃度，成人建議用0.1%濃度。0.1%他克莫司軟膏療效相當(dāng)于中強(qiáng)效激素。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可與激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用，這類(lèi)藥物也是維持治療的較好選擇，可每周使用2～3次［21］，以減少病情的復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消失。3.外用抗微生物制劑：由于細(xì)菌、真菌定植或繼發(fā)感染可誘發(fā)或加重病情，對(duì)于較重患者尤其有滲出的皮損，系統(tǒng)或外用抗菌素有利于病情控制，用藥以1～2周為宜，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用。如疑似或確診有病毒感染，則應(yīng)使用抗病毒制劑。4.其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對(duì)特應(yīng)性皮炎也有效，生理氯化鈉溶液、1%～3%硼酸溶液及其他濕敷藥物對(duì)于特應(yīng)性皮炎急性期的滲出有較好療效，多塞平乳膏和部分非甾體抗炎藥物具有止癢作用。（四）系統(tǒng)治療：1.抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等合并癥的患者，可選用第一代或第二代抗組胺藥，其中第一代抗組胺藥由于可通過(guò)血腦屏障有助于患者改善瘙癢和睡眠。其他抗過(guò)敏和抗炎藥物包括血栓素A2抑制劑、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等。2.系統(tǒng)抗感染藥物：對(duì)于病情嚴(yán)重（特別是有滲出者）或已證實(shí)有繼發(fā)細(xì)菌感染的患者，可短期（1周左右）給予系統(tǒng)抗感染藥物，可選用紅霉素族、四環(huán)素族或喹諾酮類(lèi)抗菌素，盡量少用易致過(guò)敏的抗菌藥物如青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)等。合并皰疹病毒感染時(shí)，可加用相應(yīng)抗病毒藥物。3.糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類(lèi)藥物。對(duì)病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的患者可短期應(yīng)用，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)減量，直至停藥，對(duì)于較頑固病例，可將激素逐漸過(guò)渡到免疫抑制劑或紫外線(xiàn)療法。應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用激素，以防止激素的副作用，病情控制后減量勿過(guò)快，減藥或停藥過(guò)快可導(dǎo)致病情反跳。4.免疫抑制劑：適用于病情嚴(yán)重且常規(guī)療法不易控制的患者，以環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量2.5～3.5 mg·kg-1·d-1，分2次口服，一般不超過(guò)5 mg·kg-1·d-1［22］，病情控制后可漸減少至最小量維持［23］。環(huán)孢素起效較快，一般在治療6 ~ 8周可使患者疾病嚴(yán)重程度減輕55%［24］，但停藥后病情易反復(fù)［25］。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，如能監(jiān)測(cè)血藥濃度更好，用藥期間建議不同時(shí)進(jìn)行光療。甲氨蝶呤為常用免疫抑制劑，方法為每周10～15 mg，可頓服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50～100 mg，可先從小劑量開(kāi)始，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，若有貧血和白細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥。應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)必須注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。5.其他：甘草酸制劑、鈣劑和益生菌可作為輔助治療。生物制劑可用于病情嚴(yán)重且常規(guī)治療無(wú)效的患者。（五）中醫(yī)中藥：應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征，進(jìn)行辨證施治。在中醫(yī)中藥治療中也應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。（六）紫外線(xiàn)療法：紫外線(xiàn)是治療特應(yīng)性皮炎的有效方法，窄譜中波紫外線(xiàn)（NB-UVB）和UVA1安全有效，因而使用最多，也可用傳統(tǒng)的光化學(xué)療法（PUVA），但要注意副作用。光療后應(yīng)注意使用潤(rùn)膚劑。6歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線(xiàn)療法。（七）特應(yīng)性皮炎治療中的醫(yī)患配合與注意事項(xiàng)：在特應(yīng)性皮炎的診療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)十分注意醫(yī)患配合，應(yīng)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)注意患者（包括患者家屬）教育，在首次接診患者時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合評(píng)估，確定治療方案，力爭(zhēng)在短期內(nèi)控制疾??；在隨后的隨訪(fǎng)中醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀(guān)察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案?；颊邞?yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)生的治療，并在“衣、食、住、行、洗”各方面注意防護(hù)，盡量避免接觸誘發(fā)疾病加重的因素，應(yīng)定期復(fù)診和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，學(xué)會(huì)觀(guān)察病情變化，及時(shí)向醫(yī)生反饋，不隨意停藥或減藥。如果遇到療效不佳或病情加重的情況，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)分析原因，采取針對(duì)性措施，經(jīng)數(shù)次調(diào)整方案仍然無(wú)效者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，以免延誤病情。病情緩解后要進(jìn)行維持治療，可每周2～3次外用激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。由于診斷和治療手段越來(lái)越進(jìn)步，許多特應(yīng)性皮炎患者能夠得到及時(shí)和正確的診治，絕大多數(shù)患者能夠獲得良好控制。

特應(yīng)性皮炎是慢性復(fù)發(fā)性疾病，治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和(或)加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療可使特應(yīng)性皮炎的癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。 (一) 患者教育：患者教育十分重要，醫(yī)生應(yīng)向患者和家屬說(shuō)明本病的性質(zhì)、臨床特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。醫(yī)生和患者應(yīng)建立起長(zhǎng)期和良好的醫(yī)患關(guān)系，互相配合，以獲得盡可能 好的療效?；颊邇?nèi)衣以純棉、寬松為宜；應(yīng)避免劇烈搔抓和摩擦；注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的變應(yīng)原，如應(yīng)勤換衣物和床單、不養(yǎng)寵 物、不鋪地毯、少養(yǎng)花草等；避免飲酒和辛辣食物，避免食入致敏食物，觀(guān)察進(jìn)食蛋白性食物后有無(wú)皮炎和瘙癢加重。醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥物使用的方法、可期望 療效和可能的副作用，并提醒患者定期復(fù)診等。良好的患者教育可明顯提高療效[10]。 (二) 基礎(chǔ)治療 1. 沐?。夯A(chǔ)皮膚護(hù)理對(duì)特應(yīng)性皮炎的治療非常重要，沐浴有助于清除或減少表皮污垢和微生物，在適宜的水溫(32～40℃)下沐浴，每日1次或兩日1次，每次10～15min。推薦使用低敏無(wú)刺激的潔膚用品，其pH值最好接近表皮正常生理(pH約為6)。皮膚明顯干燥者應(yīng)適當(dāng)減少清潔用品的使用次數(shù)，盡量選擇不含香料的清潔用品。沐浴結(jié)束擦干皮膚后即刻外用保濕劑、潤(rùn)膚劑[11]。 2. 恢復(fù)和保持皮膚屏障功能：外用潤(rùn)膚劑是特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能[12-14]。潤(rùn)膚劑不僅能阻止水分蒸發(fā)，還能修復(fù)受損的皮膚，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度[15]。每日至少使用2次親水性基質(zhì)的潤(rùn)膚劑，沐浴后應(yīng)該立即使用保濕劑、潤(rùn)膚劑，建議患者選用合適自己的潤(rùn)膚劑[16]。 (三) 外用藥物治療 1. 糖皮質(zhì)激素：局部外用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）是特應(yīng)性皮炎的一線(xiàn)療法。外用激素種類(lèi)多，經(jīng)濟(jì)、方便，療效肯定，但應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的激素制劑，以快速有效地控制炎癥，減輕癥狀。外用激素強(qiáng)度一般可分為四級(jí)[17]，如氫化可的松乳膏為弱效激素，丁酸氫化可的松乳膏、曲安奈德乳膏為中效激素，糠酸莫米松乳膏為強(qiáng)效激素，鹵米松和氯倍他索乳膏為超強(qiáng)效激素。一般初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)度足夠的制劑(強(qiáng)效或超強(qiáng)效)，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，一般為每日2次 用藥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；面部、頸部及皺褶部位推薦使用中弱效激素，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)效激素。激素香波或酊劑可用于 頭皮。兒童患者盡量選用中弱效激素，或用潤(rùn)膚劑適當(dāng)稀釋激素乳膏。肥厚性皮損可選用封包療法，病情控制后停用封包，并逐漸減少激素使用次數(shù)和用量[18]。急性期病情控制后應(yīng)逐漸過(guò)渡到維持治療，即每周使用2～3次，能有效減少?gòu)?fù)發(fā)[19]。長(zhǎng)期大面積使用激素應(yīng)該注意皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。 由于部分患者對(duì)外用糖皮質(zhì)激素心存顧慮，甚至拒絕使用。醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，應(yīng)當(dāng)讓患者了解外用藥的皮膚吸收非常少(一般為1%～2%)，系統(tǒng)吸收更少，這可使患者消除顧慮，提高治療的依從性。 2. 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：此類(lèi)藥物對(duì)T淋巴細(xì)胞有選擇性抑制作用，有較強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)特應(yīng)性皮炎有較好療效，多用于面頸部和褶皺部位。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于輕中度特應(yīng)性皮炎[20]，他克莫司軟膏用于中重度特應(yīng)性皮炎，其中兒童建議用0.03%濃度，成人建議用0.1%濃度。0.1%他克莫司軟膏療效相當(dāng)于中強(qiáng)效激素。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可與激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用，這類(lèi)藥物也是維持治療的較好選擇，可每周使用2～3次[21]，以減少病情的復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消失。 3. 外用抗微生物制劑：由于細(xì)菌、真菌定植或繼發(fā)感染可誘發(fā)或加重病情，對(duì)于較重患者尤其有滲出的皮損，系統(tǒng)或外用抗菌素有利于病情控制，用藥以1～2周為宜，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用。如疑似或確診有病毒感染，則應(yīng)使用抗病毒制劑。 4. 其他外用藥：氧化鋅油(糊）劑、黑豆餾油軟膏等對(duì)特應(yīng)性皮炎也有效，生理氯化鈉溶液、1%～3%硼酸溶液及其他濕敷藥物對(duì)于特應(yīng)性皮炎急性期的滲出有較好療效，多塞平乳膏和部分非甾體抗炎藥物具有止癢作用。 (四) 系統(tǒng)治療 1. 抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等合并癥的患者，可選用第一代或第二代抗組胺藥，其中第一代抗組胺藥由于可通過(guò)血腦屏障有助于患者改善瘙癢和睡眠。其他抗過(guò)敏和抗炎藥物包括血栓素A2抑制劑、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等。 2. 系統(tǒng)抗感染藥物：對(duì)于病情嚴(yán)重(特別是有滲出者)或已證實(shí)有繼發(fā)細(xì)菌感染的患者，可短期(1周左右)給予系統(tǒng)抗感染藥物，可選用紅霉素族、四環(huán)素族或喹諾酮類(lèi)抗菌素，盡量少用易致過(guò)敏的抗菌藥物如青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)等。合并皰疹病毒感染時(shí)，可加用相應(yīng)抗病毒藥物。 3. 糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類(lèi)藥物。對(duì)病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的患者可短期應(yīng)用，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)減量，直至停藥，對(duì)于較頑固病例，可將激素逐 漸過(guò)渡到免疫抑制劑或紫外線(xiàn)療法。應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用激素，以防止激素的副作用，病情控制后減量勿過(guò)快，減藥或停藥過(guò)快可導(dǎo)致病情反跳。 4. 免疫抑制劑：適用于病情嚴(yán)重且常規(guī)療法不易控制的患者，以環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量2.5～3.5mg·kg-1·d-1，分2次口服，一般不超過(guò)5 mg·kg-1·d-1[22]，病情控制后可漸減少至最小量維持[23]。環(huán)孢素起效較快，一般在治療6～8周可使患者疾病嚴(yán)重程度減輕55%[24]，但停藥后病情易反復(fù)[25]。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，如能監(jiān)測(cè)血藥濃度更好，用藥期間建議不同時(shí)進(jìn)行光療。甲氨蝶呤為常用免疫抑制劑，方法為每周10～15mg，可頓服，也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50～100mg，可先從小劑量開(kāi)始，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，若有貧血和白細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥。應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)必須注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。 5. 其他：甘草酸制劑、鈣劑和益生菌可作為輔助治療。生物制劑可用于病情嚴(yán)重且常規(guī)治療無(wú)效的患者。 (五) 中醫(yī)中藥：應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征，進(jìn)行辨證施治。在中醫(yī)中藥治療中也應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。 (六) 紫外線(xiàn)療法：紫外線(xiàn)是治療特應(yīng)性皮炎的有效方法，窄譜中波紫外線(xiàn)(NB-UVB)和UVA1安全有效，因而使用最多，也可用傳統(tǒng)的光化學(xué)療法(PUVA)，但要注意副作用。光療后應(yīng)注意使用潤(rùn)膚劑。6歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線(xiàn)療法。 (七) 特應(yīng)性皮炎治療中的醫(yī)患配合與注意事項(xiàng)：在特應(yīng)性皮炎的診療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)十分注意醫(yī)患配合，應(yīng)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)注意患者(包括患者家屬)教 育，在首次接診患者時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合評(píng)估，確定治療方案，力爭(zhēng)在短期內(nèi)控制疾病；在隨后的隨訪(fǎng)中醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀(guān)察 患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案?；颊邞?yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)生的治療，并在“衣、食、住、行、洗”各方面注意防護(hù)，盡量避免接觸誘發(fā)疾病加重的因素，應(yīng)定期復(fù) 診和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，學(xué)會(huì)觀(guān)察病情變化，及時(shí)向醫(yī)生反饋，不隨意停藥或減藥。如果遇到療效不佳或病情加重的情況，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)分析原因，采取針對(duì)性措施，經(jīng)數(shù)次調(diào) 整方案仍然無(wú)效者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，以免延誤病情。病情緩解后要進(jìn)行維持治療，可每周2～3次外用激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。由于診斷和治療手段越來(lái)越進(jìn)步，許多特應(yīng)性皮炎患者能夠得到及時(shí)和正確的診治，絕大多數(shù)患者能夠獲得良好控制。