康復(fù)醫(yī)學(xué)科

急性腦血管病后吞咽困難經(jīng)常為人們所忽視，但事實(shí)上吞咽困難并不是都能隨著病情穩(wěn)定而自愈。而它導(dǎo)致的危害又并不為人所重視，現(xiàn)在我們來(lái)認(rèn)識(shí)一下吞咽障礙可能導(dǎo)致的問(wèn)題。吞咽障礙的危害首先，有可能引起支氣管肺炎和誤吸。如果食物或分泌物誤吸進(jìn)入支氣管，那么有可能導(dǎo)致窒息和肺部感染;如果誤吸反流的胃內(nèi)容物，那么有可能會(huì)發(fā)生化學(xué)性肺炎。是急性腦血管疾病第一個(gè)月內(nèi)致死的第三大原因。其次，也可能會(huì)造成脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重。吞咽障礙的表現(xiàn)1.嗆咳是吞咽障礙的最基本特征。2.吞咽時(shí)或吞咽后出現(xiàn)咳嗽、嗆咳。3.飲食或飲水時(shí)發(fā)生哽咽，食物粘著與喉嚨內(nèi)出現(xiàn)不良感覺(jué)。4.在吞咽時(shí)有疼痛癥狀。5.原因不明的肺炎并且反復(fù)發(fā)生等當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀家屬都應(yīng)該意識(shí)到有可能患者有吞咽障礙。吞咽障礙的評(píng)價(jià)臨床上評(píng)定吞咽障礙的功能方法有洼田氏飲水試驗(yàn)以及影像檢查。洼田飲水試驗(yàn)方法如下：患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下評(píng)定：正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí)吞咽障礙的預(yù)防和治療1.食物的選擇吞咽障礙患者在食物選擇方面，按照其質(zhì)地的軟硬程度分為四級(jí)。第一級(jí)由果醬和濃湯構(gòu)成，第二級(jí)由果醬和機(jī)械加工的濃稠食物或加稠的液體構(gòu)成，第三極由經(jīng)機(jī)械加工的軟食構(gòu)成，第四級(jí)由軟食和各類(lèi)液體構(gòu)成。而不同病變?cè)斐傻耐萄收系K不同，對(duì)食物的要求各異。口腔舌功能異常，在食物性狀選擇上開(kāi)始時(shí)吃濃流質(zhì)，功能改善較好時(shí)可進(jìn)食稀流質(zhì)。舌后縮力量減弱以及咽壁收縮力減弱、喉上抬不足，都應(yīng)選擇稀流質(zhì)為主。喉入口閉合不足或整個(gè)呼吸道關(guān)閉不足，應(yīng)選擇濃稠食為主。咽期吞咽延遲應(yīng)因個(gè)體差異，主要選擇濃湯或濃稠食物。環(huán)咽段功能紊亂或開(kāi)放不完全主要選擇稀流質(zhì)為主。2.進(jìn)食體位除了在食物的選擇上應(yīng)該注意以外，吞咽障礙的患者進(jìn)食的體位也應(yīng)當(dāng)注意。主要有床上半坐臥位和坐位兩種。對(duì)于不能坐位的患者，一般至少取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。同時(shí)可以頸部前屈也是防止誤咽的一種方法。坐位：坐位進(jìn)餐時(shí)，雙腳面平穩(wěn)接觸地面，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°,軀干挺直，前方放一適宜餐桌，雙上肢自然放于桌面，食物放于桌上，讓患者視覺(jué)能看到食物，以使食物的色香味促進(jìn)患者食欲，為坐位喂食體位。吞咽障礙嚴(yán)重者需要通過(guò)鼻飼管進(jìn)食。而長(zhǎng)期佩戴鼻飼管會(huì)給病人造成精神和身體上的雙重痛苦，那么如何治療吞咽障礙就成為了重點(diǎn)。目前的治療方法有冰刺激，口顏面功能訓(xùn)練，電刺激治療，擴(kuò)張治療以及攝食直接訓(xùn)練，藥物治療等。日常生活中，家屬可以在治療師的指導(dǎo)下給病人進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練。選用筷子一根，在頂端用棉花或紗布包好，沾上水后放入冰箱內(nèi)冷凍。凍成冰后取出，在患者的口唇周?chē)p擦，舌頭上下等部位進(jìn)行刺激。過(guò)程中注意衛(wèi)生和安全。文章作者：天津環(huán)湖醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 程程

一些腦血管病人在患病后，會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：下肢深靜脈血栓壓瘡（褥瘡）肺部和尿路感染患者的康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)與患者一起防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，我們也會(huì)幫助患者治療并發(fā)癥。在臥床時(shí)，康復(fù)師會(huì)密切注意患者的體位?；疾『蟮谝粫r(shí)間幫助患者活動(dòng)患側(cè)的上肢和下肢。這樣可以幫助患者癱軟的肌肉保持肌肉張力，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。下肢深靜脈血栓如果您患的是缺血性腦血管疾?。X梗死、腦栓塞），這類(lèi)疾病大部分是由于血管阻塞造成的。在患病的前2周，醫(yī)生會(huì)給患者開(kāi)阿司匹林進(jìn)行治療。阿司匹林是一種血液稀釋藥物，他可以防止血液凝固，預(yù)防血栓的發(fā)生。腦血管病后靜脈血栓的發(fā)生常常是由于活動(dòng)減少造成的。一旦患者開(kāi)始活動(dòng)（包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），血栓發(fā)生的幾率就會(huì)降低?；疾?周后，您應(yīng)該再進(jìn)行一次靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以明確您是否是高危人群。如果風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，患者應(yīng)該繼續(xù)使用額外的血液稀釋藥物(如用來(lái)注射用的肝素)。下肢深靜脈血栓的癥狀及體征1.癥狀最常見(jiàn)的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹。患下肢深靜脈血栓形成的患者，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。2.體征體檢有以下幾個(gè)特征：①患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)，常致組織張力增高；②壓痛:靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征:將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽(yáng)性。這是由于腓腸肌及比目魚(yú)肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)，刺激小腿血全靜脈而引起；④淺靜脈曲張深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見(jiàn)淺靜脈曲張。下肢深靜脈血栓的預(yù)防1.臥床患者，病人家屬應(yīng)每日給病人做下肢的按摩，重點(diǎn)是按摩下肢的肌肉組織。按摩時(shí)，應(yīng)從下而上的循序進(jìn)行，每次重復(fù)按摩時(shí)都應(yīng)從小腿遠(yuǎn)端開(kāi)始，這樣能加速下肢靜脈血的回流，加速血液流動(dòng)，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是很有效的2.穿上彈力襪或用彈力繃帶包扎，定時(shí)做下肢的充氣按摩，預(yù)防效果會(huì)更好。3.能自主活動(dòng)但不能下床的病人，盡量自己活動(dòng)下肢，特別是用力活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，可以充分調(diào)動(dòng)小腿肌肉泵或“第二心臟”的作用，能加速下肢靜脈血的流動(dòng)速度。預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞（上圖）1.早期下床活動(dòng)2.彈力襪3.下肢充氣按摩4.踝泵練習(xí)（用力活動(dòng)踝關(guān)節(jié)）5.血液稀釋藥物6.靜脈濾網(wǎng)置入作者：天津市環(huán)湖醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 朱志中

翻身以向左側(cè)翻身為例患者平躺于床面，雙上臂水平打開(kāi)，右腿屈曲立于床面準(zhǔn)備，翻身時(shí)患者抬起右臂，同時(shí)右腿蹬床，旋轉(zhuǎn)身體完成翻身。若患者獨(dú)立完成翻身有困難，幫助者可一手放于右側(cè)肩膀后面，一手放于右側(cè)骨盆后面輔助翻身。翻身坐起患者先完成翻身，再將雙腿挪到床下，用手撐床坐起。感謝天津市環(huán)湖醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療師侯瑋佳、王利群的演示。