分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科

轉(zhuǎn)自：公眾號(hào)甲狀腺doctor分化型甲癌的概述：我們都知道甲癌中預(yù)后最好的是分化型甲狀腺癌，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌。盡管發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)都是可以治療的，只要病灶能夠攝取碘131就有治愈的機(jī)會(huì)。一般情況下，碘131治療后DTC患者的10年總體生存率為92.38％，其中，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組10年生存率為98.09％，肺轉(zhuǎn)移組87.50％，骨轉(zhuǎn)移組80.41％，因此碘131治療可明顯提高患者無復(fù)發(fā)生存率、無進(jìn)展生存率和無疾病生存率。但是，分化型甲癌在治療過程中發(fā)生失分化后，治療效果相當(dāng)差，預(yù)后很差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在治療過程中，約有1/3的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性病灶發(fā)生失分化。下面我們從以下幾個(gè)方面來了解甲癌的失分化：到底什么是甲癌的失分化？哪些因素會(huì)導(dǎo)致甲癌失分化？甲癌失分化后，如何治療？重要的是，如何避免甲癌發(fā)生失分化？到底什么是甲癌的失分化？甲癌失分化是指分化型甲狀腺癌在經(jīng)過治療后，包括使用碘131治療，癌細(xì)胞的形態(tài)和功能均發(fā)生退行性改變。甲癌細(xì)胞不能正確的表達(dá)TSH受體，且不能攝取碘元素或攝取能力極度下降。因?yàn)檫@類甲癌細(xì)胞對(duì)碘元素不敏感，就不能繼續(xù)使用碘131治療。通俗講，就是原來分化程度高的甲癌轉(zhuǎn)變成分化程度低的、惡性程度更高的腫瘤。失分化的過程也是甲癌惡性程度增高的表現(xiàn)。哪些因素會(huì)導(dǎo)致甲癌失分化？根據(jù)相關(guān)的研究表明，分化型甲狀腺癌發(fā)生失分化可能與以下情況相關(guān)：1、與治療相關(guān)的因素很多分化程度良好的甲癌，在經(jīng)過一定劑量的碘131治療或者其他放射治療后，對(duì)治療敏感的甲癌細(xì)胞被殺死滅活，但是部分未被及時(shí)消滅的甲癌細(xì)胞的代謝過程可能會(huì)因?yàn)槭艿捷椀挠绊?，其輻射能量使癌?xì)胞發(fā)生“基因突變”，比較常見的是因?yàn)榧谞钕偾虻鞍譚g的合成和癌細(xì)胞對(duì)碘代謝障礙，從而失去攝碘能力。最終結(jié)局就是癌細(xì)胞對(duì)碘-131的攝取能力下降甚至完全不攝碘。2、年齡因素大多數(shù)研究表明，甲癌轉(zhuǎn)移灶發(fā)生失分化的概率與患者年齡相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)失分化率逐漸增加。這也表明腫瘤病程越長(zhǎng)，腫瘤發(fā)生失分化率就高，惡性腫瘤也隨之增高。因此，發(fā)現(xiàn)甲癌后，需盡快治療，有必要進(jìn)行碘治療的就做，雖然碘131治療有輻射，對(duì)身體也有一小部分的傷害。但是，從獲益方面考慮，大多數(shù)甲癌碘131治療后，利仍是大于弊。3、甲癌本身因素由于甲癌惡性腫瘤的特性，有部分分化型甲癌合并多種病理亞型，如乳頭狀癌合并濾泡亞型、高細(xì)胞亞型、實(shí)體亞型、彌漫硬化亞型、嗜酸細(xì)胞亞型、Warthin樣亞型、透明細(xì)胞亞型等。不同病理亞型對(duì)TSH受體的表達(dá)和Tg合成不同，導(dǎo)致其對(duì)碘-131的攝取能力不一樣。在進(jìn)行碘-131治療時(shí)，碘131選擇性的消滅攝碘能力強(qiáng)的癌細(xì)胞，剩下對(duì)碘131不敏感的殘余灶或者轉(zhuǎn)移灶癌細(xì)胞的形態(tài)和功能均有可能發(fā)生明顯的變異，攝取碘131的能力明顯下降，從而導(dǎo)致失分化的出現(xiàn)。甲癌失分化后，如何治療？研究表明，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的失分化甲癌病灶10年生存率在10％以下。目前針對(duì)甲癌失分化的治療有以下幾種1、維甲酸維甲酸是維生素A的生物活性代謝物，有抑制多種腫瘤細(xì)胞增生和誘導(dǎo)細(xì)胞分化的作用。有研究表明，維甲酸治療失分化甲癌的有效率為30%—40%。但是，有很多副作用，暫停使用維甲酸后不良反應(yīng)逐漸消失。由于維甲酸對(duì)部分失分化病灶有誘導(dǎo)分化作用，因此，部分失分化甲癌可選擇使用。2、外照射輔助治療（放療）分化型甲癌對(duì)外放射治療不敏感，不建議作為常規(guī)使用。但是，對(duì)于有肉眼可見、無法手術(shù)的局部殘留或復(fù)發(fā)腫瘤，或位于關(guān)鍵部位無法手術(shù)(如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尤其是疼痛性骨轉(zhuǎn)移，在腫瘤不攝取碘131或碘131治療效果差出現(xiàn)碘難治性狀態(tài)時(shí)，在TSH抑制治療的同時(shí)，可考慮外照射治療或影像引導(dǎo)下放療，主要以局部姑息治療為目的。3、化學(xué)治療（化療）化療仍是作為其他治療方法無效后的嘗試治療，作為姑息性治療。目前，經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于治療甲癌轉(zhuǎn)移的唯一化療藥物是阿霉素（多柔比星）。但因其療效差，逐漸被靶向藥物代替。4、靶向治療有研究表明，要想突破甲癌失分化治療，腫瘤靶向藥物可能是關(guān)鍵。雖然很多研究對(duì)索拉非尼、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼進(jìn)行了多項(xiàng)臨床研究，但是尚無1例達(dá)到完全緩解，部分緩解率達(dá)到50%，難以長(zhǎng)期維持使用。目前，靶向藥物索拉非尼已獲得FDA批準(zhǔn)，成為第一個(gè)用于治療甲狀腺癌的靶向藥物。如何避免甲癌發(fā)生失分化？1、一旦確診為甲癌，積極規(guī)范治療，包括手術(shù)、碘131和TSH抑制治療。2、對(duì)于有碘131治療適應(yīng)癥的甲癌，更應(yīng)該積極碘治療。為了防止碘131對(duì)轉(zhuǎn)移灶或者殘留灶引起失分化，可以考慮清甲劑量盡量偏大，使能夠被碘131殺滅的病灶盡量一次性殺滅，避免因劑量不足。3、定期復(fù)查，包括頸部彩超、碘131全身顯像、Tg、TGab，必要時(shí)做胸部CT、骨掃描。4、規(guī)律服藥優(yōu)甲樂。優(yōu)甲樂在TSH抑制治療中是至關(guān)重要的。很多患者可以不做碘131治療，但是不能不吃優(yōu)甲樂。因此，分化型甲癌只要明確診斷，建議盡量早期規(guī)范治療，爭(zhēng)取在失分化前達(dá)到臨床治愈。

轉(zhuǎn)自甲狀腺大講堂 　　有甲狀腺疾病，醫(yī)生經(jīng)常囑咐要忌碘飲食或低碘飲食或適碘飲食。但病友們往往聽得很糊涂，存著一肚子疑惑。 　　哪些甲狀腺疾病需要控制碘的攝入量? 　　什么是忌碘飲食、低碘飲食、適碘飲食? 　　有哪些食物可供選擇、哪些食物應(yīng)該避免？ 看看這篇文章，或許能有更深入的了解。 確定自己需要哪種飲食 首先，要搞清楚自己的甲狀腺問題對(duì)應(yīng)著哪種飲食。 無甲狀腺問題：適碘飲食 甲亢：忌碘飲食 橋本甲減：低碘飲食 甲狀腺結(jié)節(jié)：適碘飲食 甲狀腺癌術(shù)后（半切）?：不吃海帶、紫菜、海苔、蝦貝，一周不超過一次海鮮，其他隨便。沿海地區(qū)生活人士，吃無碘鹽。 甲狀腺癌術(shù)后（全切）：無禁忌。（如果淋巴轉(zhuǎn)移較多，建議參照次全切半切病人飲食要求）。 其他甲狀腺問題：需咨詢醫(yī)生 如果結(jié)節(jié)合并甲亢 / 甲減，要按照甲亢 / 甲減的要求飲食。 忌碘、低碘、適碘，有何區(qū)別? 　　健康的成人每天需要攝入 150 微克碘(懷孕和哺乳期需要攝入 250 微克)。 　　忌碘飲食： 　　通俗的說就是用盡洪荒之力避開所有含碘的食物。當(dāng)然，完全不吃碘幾乎是不可能做到的，因?yàn)樗?、土壤中都含有碘，總不能不喝水、不吃土里長(zhǎng)出來的東西吧? 　　所以，需要忌碘的病友，只要盡力而為就好，起碼高碘的食物一定不能沾。 低碘飲食： 通俗的說就是比正常人少吃一點(diǎn)兒碘，每天攝碘量 ＜ 150 微克。 適碘飲食： 和正常人一樣，每天攝碘量約為 150 微克。可見，單純的甲狀腺結(jié)節(jié)，飲食上無需顧慮太多。也就是正常吃! 忌碘飲食怎么吃? 　　1. 不吃加碘鹽 　　買鹽時(shí)注意查看成分表，成分表中沒有「碘」，就是無碘鹽。認(rèn)準(zhǔn)包裝上的「無碘鹽」字樣，不要被「竹鹽」「低鈉鹽」「健康平衡鹽」等字眼迷惑。 　　2. 不吃添加了鹽的加工食品 　　如咸菜、泡菜、火腿腸、香腸、肉松、薯片、豆腐干、辣條、面包、餅干、糕點(diǎn)……(此處省略一萬字)。 　　除非是你自己親手制作的，確定使用的是無碘鹽。 　　3. 不吃海鮮、海產(chǎn)品 　　海帶、紫菜、海苔、蝦貝類……(此處省略一萬字)含碘量都很高。 　　黃花魚、帶魚、鲅魚、馬哈魚、以及淡水魚含碘量不高，可以食用。 　　4. 不吃蛋黃 　　可以吃蛋清。 　　有些加工食品里可能含有雞蛋，只要雞蛋不是主要成分(比如排在成分表的前三位)，稍微吃點(diǎn)也無妨。 　　5. 不吃大豆制品 　　大豆制品是指醬油、豆奶、豆腐干等。 　　但豆油、大豆卵磷脂(一種保健品)是可以吃的。 　　6. 不吃含碘的保健品和營養(yǎng)品 　　很多復(fù)合維生素、微量元素等都可能含有碘，購買之前需要先看清成分表。 　　所以，還有什么是我能吃的嗎？ 　　需要忌碘飲食的病友可以吃：蛋清、新鮮的生肉、大米、小麥粉、谷物、麥片、新鮮水果和蔬菜、水果罐頭、不加鹽的花生醬、非鹽焗堅(jiān)果、咖啡和茶(非速溶咖啡)、糖、蜂蜜、醋、黑胡椒、香料、植物油等。 　　低碘飲食怎么吃? 　　和忌碘飲食相比，低碘飲食就寬松多了。 　　如果選擇加碘鹽或低碘鹽，就不要吃海帶、紫菜、海苔、蝦貝等含碘高的海產(chǎn)品了，也盡量避免含鹽的加工食品。 　　如果選擇無碘鹽，海產(chǎn)品就不必控制的那么嚴(yán)格了。 適碘飲食怎么吃? 　　和忌碘飲食、低碘飲食相比，適碘飲食就更加寬松了。正常吃飯即可。 　　注意不要長(zhǎng)期、大量進(jìn)食海帶、紫菜、海苔、蝦貝等含碘高的海產(chǎn)品(一般人也很難做到長(zhǎng)期、大量吃海帶、紫菜)。 　　甲狀腺癌（全切）為什么也可以正常吃飯呢？ 因?yàn)榈馐呛铣杉谞钕偌に氐摹霸牧稀?，甲狀腺是合成甲狀腺激素“工廠”?！肮S”已經(jīng)不存在了，補(bǔ)充再多的“原材料”(碘)也無法生產(chǎn)出甲狀腺激素。因此甲狀腺全部切除后，人體對(duì)于碘幾乎沒有需求，沒有必要刻意攝入含碘的食物。 　　但也沒有必要刻意排斥含碘的食物，甲狀腺全部切除后，人體攝入的碘由小腸吸收入血，無法被利用和儲(chǔ)存，多余的碘會(huì)被腎臟排出體外。 忌碘會(huì)給生活帶來不便 忌碘飲食會(huì)給生活帶來諸多不便，比如： 一日三餐最好都自己做，因?yàn)樵谕饩筒筒荒鼙ＷC吃上無碘鹽、不能避開添加了碘鹽的加工食品。 如果在外就餐，好多食物都不能選擇，只能吃清淡的、加鹽少的菜品，或者吃純天然、無添加的低碘食物，比如新鮮水果、鮮榨果汁、不加沙拉醬的蔬果沙拉、少鹽無醬油的涼拌菜。 朋友分享美食時(shí)，可能不得不拒絕他們的好意，像薯片、海苔、魚片、辣條、豆腐干等，都有一定的含碘量。 …… 忌碘飲食這么痛苦，給我個(gè)咬牙堅(jiān)持下去的理由! 甲亢：忌碘是為了限制甲狀腺激素的合成，使甲亢病情好轉(zhuǎn)。等甲亢完全治愈了，就又可以吃海鮮了。 放過自己 萬一不小心吃了含碘高的食物怎么辦? 放過自己，不要一直自責(zé)、郁悶或情緒低落。偶爾的飲食失誤不會(huì)造成太嚴(yán)重的后果，反倒是長(zhǎng)期緊張焦慮、精神壓力大對(duì)甲狀腺疾病的康復(fù)更不利。

轉(zhuǎn)自:甲狀腺Doctor 甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin, Tg)作為監(jiān)測(cè)分化型甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移最常用的指標(biāo)之一，可以說是讓人又愛又恨！ Tg是甲狀腺濾泡細(xì)胞生成并合成的一種碘化蛋白質(zhì)，占全部甲狀腺蛋白的75%，是合成甲狀腺激素的前體蛋白，經(jīng)過水解酶水解可生成甲狀腺激素T3和T4。因此，血清甲狀腺球蛋白水平是體內(nèi)甲狀腺組織存在的敏感指標(biāo)。生理情況下，TSH是甲狀腺球蛋白產(chǎn)生和釋放最重要的調(diào)節(jié)因子。正常人Tg的正常值是3-40ug/L。 一、那么，是不是只有正常甲狀腺組織才能合成Tg？ 當(dāng)然不是！ 我們都知道，正常甲狀腺組織和分化好的甲癌細(xì)胞是外周血中Tg的唯一來源，對(duì)Tg水平檢測(cè)是DTC病人隨訪中一項(xiàng)敏感和特異性都較高的方法，這也是Tg能夠作為檢測(cè)分化型甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要理論基礎(chǔ)：分化型甲癌病人在甲狀腺全切術(shù)和碘-131去除治療殘留甲狀腺組織后，Tg是分化型甲癌的特異性指標(biāo)，Tg應(yīng)完全消失或處于極低水平；若Tg重新出現(xiàn)或升高則是分化型甲癌未治愈、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的標(biāo)志，那么這個(gè)病人很可能有甲狀腺癌復(fù)發(fā)或癌病灶持續(xù)存在。 二、當(dāng)Tg水平很低，甚至測(cè)不到，代表萬事大吉了嗎？ 當(dāng)然也不是！ 影響Tg 的因素很多： 1、殘留甲狀腺組織。 當(dāng)殘甲較多時(shí)，毋庸置疑，Tg會(huì)升高，反之，Tg降低。這就是為什么只做了甲狀腺次全切的病人，tg就不能作為唯一的檢測(cè)指標(biāo)。實(shí)際上，殘甲對(duì)Tg 濃度的波動(dòng)不會(huì)有太大的 影響。 2、血清TSH指標(biāo)。 TSH是甲狀腺球蛋白產(chǎn)生和釋放最重要的調(diào)節(jié)因子，TSH可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生Tg，此時(shí)的Tg也稱之為刺激性Tg；而當(dāng)TSH受到抑制時(shí)，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生Tg也會(huì)下調(diào)，此時(shí)的Tg稱之為抑制性Tg。這就是為什么甲癌患者在做碘-131之前需要停一段時(shí)間甲狀腺激素（優(yōu)甲樂）， TSH升高使得分化型甲癌細(xì)胞包膜上的鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）充分表達(dá)，攝取碘-131增強(qiáng)。一般當(dāng)TSH＞30Mu/L時(shí)可明顯增加癌細(xì)胞對(duì)碘-131的攝取。 3、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb)。 當(dāng)TgAb升高時(shí)，Tg的臨床價(jià)值會(huì)受到很大影響，大多數(shù)情況下Tg水平非常低,此時(shí)Tg的參考價(jià)值很低。但是，有研究表明，在甲癌病人隨訪中，循環(huán)存在的TgAb可能與病灶仍然存在后復(fù)發(fā)有關(guān)。但是，也有研究表明經(jīng)過治療后，TgAb降低或者消失是一種重要的有利預(yù)后因素；甲癌治療后，即使Tg陰性，若Tgab持續(xù)存在，特別是高水平的Tgab，可能提示存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶；甲癌術(shù)后血Tgab水平＞1000IU/L時(shí)，應(yīng)將其納入隨訪的考慮因素；Tgab、Tg和碘-131濃聚之間存在著分離現(xiàn)象，因此，三者的綜合應(yīng)用可提高DTC轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的檢出率，有助于甲癌術(shù)后檢測(cè)與治療。 4、病灶大小及分化程度。 一般來說，病灶小而局限，分泌Tg的量也少，病灶大或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，分泌Tg的量也會(huì)增加。病灶的分化程度對(duì)Tg水平是否存在相關(guān)性，目前沒有確切的研究。 因此，Tg水平低，并不能完全排除體內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，需要綜合以上因素考慮，更要結(jié)合甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲、CT，必要時(shí)PET/CT、MR等檢查結(jié)果。 三、TG水平很低，有必要做碘131治療嗎？ 盡管Tg分化型甲癌中的應(yīng)用舉足輕重，但是，分化型甲癌是否需要做碘131并不僅僅是參考Tg。還需要根據(jù)臨床病理特征，將甲癌術(shù)后的病人可分為低危、中危、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 因此，甲狀腺癌術(shù)后是否要行碘131治療，Tg不是唯一的依據(jù)，還需要看病人的臨床病理特征。當(dāng)處于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，必須盡快行碘131治療，當(dāng)處于中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，大多數(shù)情況下建議碘131治療。