血液科

人人都有的淋巴結(jié)淋巴結(jié)分布全身，是人體重要的免疫器官，按其位置可分為淺表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)。正常淋巴結(jié)多在0.2～0.5㎝，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛，與周圍組織無粘連，常不易捫及。淋巴結(jié)是人體免疫器官淋巴結(jié)和淋巴組織隸屬于人體的免疫系統(tǒng)。有人形象的把免疫系統(tǒng)比喻為人體的站崗放哨以及英勇作戰(zhàn)的部隊。根據(jù)不同的作戰(zhàn)功能，分成三大兵種：第一大兵種是“哨兵”，他們會奮不顧身地去鏟除膽敢入侵的外來之?dāng)澈桶l(fā)生惡變的內(nèi)在隱患，這叫做免疫監(jiān)視作用；第二大兵種是“工程兵”，它們會構(gòu)建起堅固的屏障，防御外來的細菌、病毒等，這叫做免疫防御作用；第三大兵種是“巡邏隊伍”，他們及時識別和清除體內(nèi)衰老死亡的細胞，維護機體的穩(wěn)定，這叫做免疫穩(wěn)定作用。淋巴結(jié)腫大的病因與臨床表現(xiàn)感染性淋巴結(jié)腫大病因分類臨床表現(xiàn)急性感染全身感染：傳染性單核細胞增多癥，布氏桿菌病、鉤端螺旋體病局部皮膚紅、腫、熱、痛，可伴有全身發(fā)熱和白細胞升高局部感染：多數(shù)由于局部淋巴結(jié)本身、鄰近或引流區(qū)組織器官感染所致：如急性化膿性扁桃體炎等慢性感染慢性特異性感染：淋巴結(jié)結(jié)核可有輕度壓痛，局部皮膚無紅、腫、熱等表現(xiàn)慢性非特異性感染：絲蟲病腫瘤性淋巴結(jié)腫大病因臨床表現(xiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移常在原發(fā)腫瘤癥狀出現(xiàn)后出現(xiàn)、也可無明顯原發(fā)腫瘤表現(xiàn)而出現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大淋巴瘤無痛性進行性淋巴結(jié)腫大常為淋巴瘤首發(fā)和最重要的臨床表現(xiàn)白血病急性或慢性淋巴細胞白血病淋巴結(jié)腫大常見，多為全身性，一般無壓痛和粘連，質(zhì)地中等變態(tài)反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大病因臨床表現(xiàn)藥物性變態(tài)反應(yīng)常有紅斑狼瘡樣皮疹，停藥后淋巴結(jié)可縮小或消失，用藥史和特殊皮疹有助于診斷組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎以青少年多見，主要表現(xiàn)為高熱、多處淋巴結(jié)腫大，有壓痛，可伴有一過性白細胞減少，糖皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后良好淋巴結(jié)腫大的病因診斷淋巴結(jié)腫大的病因診斷是治療的前提，應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查、全身狀況，必要的實驗室和影像學(xué)檢查，尤其是淋巴結(jié)病理學(xué)明確診斷。一份超聲報告可能在初步檢查時能為我們提供一些關(guān)于淋巴結(jié)良惡性的信息。如何看懂一份淋巴結(jié)超聲報告？1看大小：正常淋巴結(jié)都有2-5mm（這里指短徑），所以如果淋巴結(jié)短徑在10mm以下，惡性可能性相對較小。2看結(jié)構(gòu)：炎癥等病變引起的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)一般是正常的，髓質(zhì)、皮質(zhì)、淋巴結(jié)門分界都比較清楚，而腫瘤性病變，往往結(jié)構(gòu)破壞，分界不清。3看血流：炎癥導(dǎo)致的淋巴結(jié)增大，血流往往是中心血流；而腫瘤性病變則往往是混合血流或者周圍血流。如果淋巴結(jié)超聲的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1、淋巴結(jié)比較大，縱橫比接近1（近圓形）2、回聲低接近無回聲3、無淋巴門結(jié)構(gòu)顯示、血流較豐富那么最好做個活檢來排除一下惡性疾病。如果無意中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，不要恐慌，不是所有的淋巴結(jié)腫大都是惡性腫瘤所致，建議前往醫(yī)院進一步完善檢查，必要時可行病理活檢明確診斷。

淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣，是由淋巴管道、淋巴組織和淋巴器官組成的網(wǎng)狀液體系統(tǒng)。淋巴器官又包括淋巴結(jié)、胸腺、脾臟和扁桃體。淋巴就是淋巴管道和淋巴結(jié)的淋巴竇內(nèi)含有的淋巴液（進入淋巴管的組織液）。淋巴結(jié)的主要功能是濾過淋巴、產(chǎn)生淋巴細胞和進行免疫應(yīng)答，對淋巴引流起著重要的作用。淋巴結(jié)是機體重要的免疫器官，各類病原微生物感染、化學(xué)藥物、外來的毒物、異物、機體自身的代謝產(chǎn)物等多種因素都可以引起淋巴結(jié)內(nèi)的細胞成分，如淋巴細胞的增生，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。一、淋巴瘤是什么如果淋巴系統(tǒng)出了問題，即淋巴細胞發(fā)生了惡性病變，不受控制的生長，就會得淋巴瘤。淋巴瘤是一種異質(zhì)性疾病，主要分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。二、淋巴瘤的病因淋巴瘤的發(fā)病原因并不明確，感染、免疫缺陷、遺傳傾向等可能是潛在的致病因素。除了病毒（EB）可能導(dǎo)致淋巴瘤外，導(dǎo)致消化道潰瘍的幽門螺桿菌的抗原也可能導(dǎo)致淋巴瘤。三、淋巴瘤的癥狀淋巴結(jié)腫大，或者淋巴結(jié)局部腫塊，是最常見的淋巴瘤癥狀，而且這種淋巴結(jié)的腫大，或者淋巴結(jié)局部的腫塊，是無痛進行性增大的。淋巴瘤可發(fā)生在身體的任何部位，其中淋巴結(jié)、扁桃體、脾、骨髓是最容易發(fā)生的部位；此外，發(fā)生淋巴瘤的組織器官不同，也就是部位不同，受到腫大的淋巴結(jié)壓迫或者侵犯的范圍和程度不同，引起的癥狀也是不同。其中全身性的癥狀包括：找不到原因的發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢。當(dāng)考慮淋巴瘤時，通常會做血液檢查和骨髓檢查，以及影像學(xué)檢查。最常見的影像學(xué)檢查是B超、CT及PET/CT檢查，其中是PET/CT檢查，對于分期、評估療效及預(yù)后非常重要。同時醫(yī)生還會選取較大的淋巴結(jié)，完整地從體內(nèi)取出來，做成切片，經(jīng)過染色后作組織病理學(xué)檢查。病理學(xué)檢查是診斷淋巴瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。四、淋巴瘤也分早、中、晚期淋巴瘤分期通常會按照 Ann Arbor在1966年提出的臨床分期方案，將淋巴瘤分成I-Ⅳ期： 五、淋巴瘤的治療淋巴瘤的治療多以綜合治療為主，其中化療是淋巴瘤的主要治療手段之一。不同類型的淋巴瘤的治療方式不完全相同。醫(yī)生會按淋巴瘤的細胞起源、分型、分期、惡性程度、治療靶點的不同，選擇化療、放療、生物治療、免疫治療、手術(shù)、造血干細胞移植等多種綜合治療手段。六、淋巴瘤的靶向治療目前，醫(yī)學(xué)界認為淋巴瘤的靶向治療主要有以下幾種選擇：1、 單克隆抗體：CD20陽性的B細胞淋巴瘤，都可以用CD20單抗利妥昔單抗（美羅華）治療，目前國內(nèi)已經(jīng)上市的商品藥物又稱“漢利康”。而且，B細胞淋巴瘤在造血干細胞移植之前，使用利妥昔單抗做體內(nèi)的腫瘤細胞凈化，可以大大提高移植治療的療效。2、 BTK抑制劑（伊布替尼）。3、 組蛋白去乙?；敢种苿ㄎ鬟_本胺）。4、 CAR-T治療。5、 免疫檢查點抑制劑：PD-1，PD-L1。6、 蛋白酶體抑制劑：硼替佐米。7、 免疫調(diào)節(jié)劑：來那度胺、沙利度胺。淋巴瘤是最有可能治愈的疾病之一。此外，一定比例的彌漫大B細胞淋巴瘤患者也可以在接受恰當(dāng)治療后得到治愈。即使是不可治愈的淋巴瘤，在積極有效的治療下也可以延長生命，提高生活質(zhì)量。所以，淋巴瘤患者一定要有戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，積極配合醫(yī)生的治療。七、淋巴瘤患者治療完全緩解后的自我管理1、淋巴瘤患者出院后需堅持服藥。淋巴瘤的治療是長期的，無論是達到完全緩解或者部分緩解，仍不能放松警惕。停用來那度胺及西達苯胺或沙利度胺等藥物前，一定要征求醫(yī)生建議。2、堅持長期隨訪。完成所有治療后處于緩解期（完全緩解或部分緩解）的患者第一年每3個月一次；第二年每6個月一次；3年以上每年一次1 （期間出現(xiàn)不可預(yù)知情況，可隨診）盡量到前期住院的醫(yī)院或負責(zé)的醫(yī)生處復(fù)查；如果醫(yī)院有專門的淋巴瘤隨訪門診，也可以去該處復(fù)查。復(fù)查項目：血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶等。心電圖、腹部B超、心臟彩超、胸部 CT、PET/CT。3、保持健康的生活方式和養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣4、合理的飲食總之，淋巴瘤作為有可能治愈的惡性腫瘤之一，規(guī)范化的治療尤為必要，希望我的文字講解能通俗易懂，解答患者及家屬的疑惑，使你們能更懂得如何保護自己的健康。

疫情當(dāng)前，宅在家就是對自己健康及祖國的最大奉獻，但是這卻讓身患淋巴瘤、本身免疫力較弱的患者進退兩難。按時就診檢查、及時治療對很多患者可能都無法實現(xiàn)。是否可以延遲治療，哪些患者可以延遲治療，怎樣合理調(diào)整治療方案，如何與淋巴瘤患者在疫情期間解釋；同時，在疫情時期，淋巴瘤患者在心理上更加脆弱、敏感，由此可能帶來面對疫情時的困惑，“如果不治療，會不會耽誤治療時機？”、“如果做治療，是否會傷害更大？免疫力低去醫(yī)院，是否會更容易感染新冠病毒？”等等。此外，腫瘤治療如果因放化療血象低引起發(fā)熱，是否更容易跟病毒性肺炎混淆。對于這些疑問，淋巴瘤界的每一位醫(yī)生，都已經(jīng)在這場前所未有的疫情當(dāng)中，認真思考，群力群策，想出合理、合情、合規(guī)的方法為自己的患者雪中送炭，與患者共克時艱，在條件允許的情況下，根據(jù)具體病情，及時調(diào)整滿意的如下治療方式。一、因時制宜 科學(xué)合理及時調(diào)整治療1、惰性淋巴瘤；指的是濾泡淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、小B慢性淋巴細胞白血病等患者。本身該病理類型腫瘤進展緩慢，如果對于分期早或者中期患者，對于無治療指征患者（無癥狀和低腫瘤負荷）可觀察等待，不予藥物治療，對于該病理類型分期較晚的患者，延遲化療對預(yù)后的影響并不大。可延長兩周至一個月，患者亦可通過醫(yī)生指導(dǎo)可在家口服用藥或觀察，待新冠肺炎疫情穩(wěn)定后治療，對疾病的療效影響不大。2、初治、復(fù)發(fā)、進展、轉(zhuǎn)移的高侵襲淋巴瘤患者的治療；這其中包括NK/T細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等病理類型患者，疫情之下還是應(yīng)該到?？漆t(yī)院就診，只要交通允許，?？漆t(yī)院對這些患者仍然開放。對于轉(zhuǎn)移、進展，復(fù)發(fā)和初治的淋巴瘤患者，很多以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，在診療前要排除新冠肺炎，通過肺部CT和核酸等檢查可進行鑒別后進行針對性治療。這類患者治療的原則是盡可能減輕癥狀，延長患者的生存時間，保證生活質(zhì)量。結(jié)合患者治療反應(yīng)，調(diào)整患者用藥周期，病情允許時適當(dāng)延長停藥時間，避免在當(dāng)前疫情下頻繁出入醫(yī)院，增加不必要的感染風(fēng)險。3、正在接受輸液化療的淋巴瘤患者；如有可能建議盡量用口服藥物取代靜脈注射用藥（例如：依托泊苷注射液可改用依托泊苷膠囊口服代替），春節(jié)假期帶藥回家，原計劃十五或二月初復(fù)診的患者，可以延期2~4周復(fù)診。預(yù)防和治療化療后白細胞下降的升白藥，也可以盡量采用長效制劑。國家醫(yī)療保障局也推出了特殊時期實施“長處方”報銷政策，支持醫(yī)院根據(jù)患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，減少患者到醫(yī)院就診取藥次數(shù)。這樣既能保證患者化療安全，也減少了患者來院次數(shù)，避免增加感染機會。4、參加臨床試驗用藥研究的患者；對于參加臨床試驗的患者，如果臨時試驗研究中使用的藥物為口服藥，我淋巴瘤科研究中心會有專人負責(zé)將藥物郵寄給患者，在當(dāng)?shù)剡M行口服和復(fù)查；如果研究中使用的藥物是靜脈等非口服藥物，因為現(xiàn)在每個臨床研究試驗都會有10～30個中心，分布于各省，所以患者可就近領(lǐng)藥和復(fù)查；得以渡過這段時期。另外，包括藥品物流在內(nèi)的諸多外界因素的限制，所以目前暫無啟動新的臨床藥物試驗研究。淋巴瘤患者有一個相對優(yōu)勢，患者經(jīng)過數(shù)周期化療達到CR后，可口服來那度胺膠囊或者西達苯胺，因此對于鞏固及維持或者預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，于家中口服該類藥物，安心在家不必急于去醫(yī)院檢查，切實做到了防疫與治療兩不誤。二、在線實時答疑 實現(xiàn)醫(yī)患雙贏隨診互聯(lián)網(wǎng)的普及，在微信及院內(nèi)網(wǎng)站我們均會有醫(yī)生輪流24小時在線，與患者在線及線下留言或視頻解答，目的就是“隔離病毒，不隔離愛”，面向全國約20萬淋巴瘤患者，希望至少50-60%的患者科從中獲益，再加上可以回到既往就診醫(yī)院治療的患者，相信絕大部分患者可以得到以往的治療?？傊?，醫(yī)患關(guān)系必須統(tǒng)一戰(zhàn)線，共同度過這個困難時期。親歷SARS和新冠 讓醫(yī)者和患者信念更加堅定2003年SARS爆發(fā)時期，我們淋巴瘤科的每一位醫(yī)生都在北京堅守：“當(dāng)時的病房也進行了隔離，因為北京是疫區(qū)，因此我們把患者留在醫(yī)院治療，讓患者在北京接受規(guī)范合理、有條不紊的的治療和有效隔離，未有一例患者因疫情而影響治療”。我們?nèi)匀缓苡行判南嘈乓咔闀芸爝^去。也希望經(jīng)歷這次事件，我們國家的疾病防控體系會有根本性的提升；祝福每一位淋巴瘤患者平安，希望大家在特殊時期，保持良好的身體與心理狀態(tài)，平平安安的渡過這一關(guān)！