天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

公立三甲腫瘤醫(yī)院

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疾?。? 胰腺癌
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CA19-9高的背后門(mén)診接診一體檢發(fā)現(xiàn)CA19-9升高1年余的中老年女性患者，她1年余前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)CA19-9異常，無(wú)任何不適，已經(jīng)在很多醫(yī)院多次就診，完善了肝膽胰脾的彩超、胸腹部的CT檢查，并在2周前接受了胃腸鏡檢查，除了內(nèi)鏡下治療了胃和結(jié)腸上的息肉，未發(fā)現(xiàn)其他異常。患者“定期”復(fù)查CA19-9，結(jié)果均高于正常上限，于是，慕名而來(lái)，希望能查清腫瘤標(biāo)志物升高的原因。我們經(jīng)常會(huì)遇到因?yàn)槟[瘤標(biāo)志物升高而來(lái)看病的患者，什么是腫瘤標(biāo)志物呢？腫瘤標(biāo)志物是指在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的或是由機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生而升高，能夠反映腫瘤存在和生長(zhǎng)的一類物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產(chǎn)物等，而CA19-9便是其中之一。CA19-9是一種在臨床上廣泛應(yīng)用的腫瘤標(biāo)志物，在胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌等消化道腫瘤患者中，其血清濃度會(huì)顯著升高。臨床上，CA19-9與胰腺癌的關(guān)聯(lián)最緊密，診斷的敏感性較高。腫瘤標(biāo)志物可用于篩查和診斷高風(fēng)險(xiǎn)患者的癌癥、評(píng)估癌癥治療的反應(yīng)以及檢測(cè)癌癥的復(fù)發(fā)。隨著健康檢查越來(lái)越普及，無(wú)癥狀健康人群也開(kāi)始接受腫瘤標(biāo)志物的檢查以進(jìn)行篩查，那么腫瘤標(biāo)志物升高一定就是得了癌了么？就CA19-9來(lái)說(shuō)，它對(duì)胰腺及膽道腫瘤具有較高的敏感性和特異性，相關(guān)研究表明CA19-9診斷胰腺癌的敏感性為79%~95%，特異性為82%~91%。但只有當(dāng)患者出現(xiàn)體重減輕、腹痛、黃疸等癥狀或影像學(xué)檢查提示有腫瘤時(shí)，CA19-9才有診斷價(jià)值。在一項(xiàng)對(duì)70,940名無(wú)癥狀個(gè)體進(jìn)行的研究中，CA19-9的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為0.9%。CA19-9在正常胰腺實(shí)質(zhì)和膽道中合成。它也由胃、結(jié)腸和子宮粘膜上皮細(xì)胞以及唾液腺產(chǎn)生。從惡性腫瘤的角度來(lái)看，CA19-9在胃、結(jié)直腸、肺、甲狀腺以及膽道和胰腺的惡性腫瘤中均可增高。我們這位患者，有“高血壓”“冠心病”和“甲狀腺功能減退病史”，已在外院完善了相關(guān)的檢查，秉著不重復(fù)檢查的原則，我們?yōu)榛颊咄晟屏烁共俊⑴枨坏脑鰪?qiáng)CT，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，患者自行上網(wǎng)了解到可以通過(guò)超聲胃鏡檢查進(jìn)一步明確有無(wú)肝膽胰腺占位性病變，天天“纏著”我們要求完善檢查，為了對(duì)患者負(fù)責(zé)，也為了患者放心，我們接著為她安排了超聲胃鏡檢查，結(jié)果也均為陰性，那她的腫瘤標(biāo)志物為什么會(huì)高呢？對(duì)大眾來(lái)說(shuō)，腫瘤標(biāo)志物升高在某種意義上來(lái)說(shuō)就認(rèn)為自己得癌癥了，整天茶不思、飯不想，就想“查出來(lái)”點(diǎn)毛病。對(duì)我們醫(yī)生來(lái)說(shuō)，面對(duì)一個(gè)CA19-9升高的患者，我們一定是要完善合理的檢查，明確有無(wú)惡性病變的診斷。當(dāng)排除了腫瘤的診斷后，如何評(píng)估其升高的確切原因，對(duì)于安撫焦慮的患者和避免不必要的隨訪有著非常重要的意義。除了惡性腫瘤外，還沒(méi)哪些情況會(huì)導(dǎo)致CA19-9升高呢？1.良性膽胰疾?。阂认傺住⒛懩已?、膽囊結(jié)石、膽管炎、膽總管結(jié)石等疾病。這些良性疾病經(jīng)治療后CA19-9一般能恢復(fù)正常。2.肝?。阂倚筒《拘愿窝住⒕凭愿窝?、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化、肝囊腫等疾病。大部分肝病患者在肝功能檢查異常或出現(xiàn)肝功能惡化時(shí)，可出現(xiàn)CA19-9升高。大部分患者肝功能好轉(zhuǎn)后，CA19-9水平恢復(fù)正?；蛎黠@下降。肝囊腫患者如果有巨大囊腫（大于10cm），也可出現(xiàn)CA19-9升高。3.肺部疾?。褐夤軘U(kuò)張、間質(zhì)性肺病、肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎等疾病。部分支擴(kuò)的患者CA19-9始終高于正常上限，而肺炎、肺膿腫的患者經(jīng)治療后CA19-9往往能恢復(fù)正常。4.婦科疾?。耗倚曰チ觥⒆訉m內(nèi)膜異位癥、卵巢膿腫等疾病。這些疾病在治療后CA19-9均能恢復(fù)正常。5.內(nèi)分泌疾病：未控制的糖尿?。ㄌ腔t蛋白大于10）、甲狀腺功能減退癥。糖尿病患者在血糖控制后CA19-9可減低或恢復(fù)正常，而甲狀腺功能減退癥的患者CA19-9一直處于較高的水平。6.脾臟疾病：脾囊腫。7.原因不明：部分健康人群出現(xiàn)CA19-9升高，往往在4-6個(gè)月內(nèi)可降至正常?；剡^(guò)頭來(lái)看，這位患者有甲狀腺功能減退癥病史，在排除惡性腫瘤診斷后，她的腫瘤標(biāo)志物升高很可能與她的原發(fā)疾病——甲狀腺功能減退相關(guān)。在臨床工作中，一定要“從嚴(yán)”，遇到CA19-9升高的病人，必須要完善檢查明確有無(wú)惡性腫瘤診斷。在排除惡性病變后，還要繼續(xù)查明有無(wú)良性病變引起其升高的可能。如果我們不能給患者一個(gè)合理的解釋，可能帶給他/她的，將是無(wú)休止的隨訪和不必要的焦慮。
胰腺癌治療原則胰腺癌通常指胰腺導(dǎo)管腺癌，占全部胰腺惡性腫瘤85%以上，其發(fā)病率逐年上升，且早期癥狀隱匿（如腹痛、黃疸、體重驟減等），手術(shù)切除是其唯一可能根治的手段，但僅部分患者初診時(shí)具備手術(shù)條件，多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期。面對(duì)這一難題，不僅需要早診早治，同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正通過(guò)綜合治療與轉(zhuǎn)化治療策略，為患者爭(zhēng)取更多生機(jī)。胰腺癌治療絕非單一手段可攻克。目前以手術(shù)為核心，聯(lián)合化療、放療、靶向及免疫治療，進(jìn)行多學(xué)科討論（MDT），形成個(gè)性化方案，以求對(duì)患者達(dá)到最佳療效。例如，術(shù)前新輔助治療（化療/放化療）可縮小腫瘤，提高手術(shù)成功率；術(shù)后輔助化療則清除殘余癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于晚期患者，綜合治療可緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期。約30%-40%的局部晚期胰腺癌患者因腫瘤侵犯血管無(wú)法直接手術(shù)。此時(shí)，轉(zhuǎn)化治療成為關(guān)鍵——通過(guò)化療或其他綜合治療手段，使腫瘤縮小、降期，從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。近年研究顯示，部分患者經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后成功接受手術(shù)，生存期顯著延長(zhǎng)。然而，何時(shí)手術(shù)需由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)評(píng)估，避免錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)。盡管胰腺癌治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)，但新型靶向治療、免疫治療等新療法已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，給患者不斷帶來(lái)新的希望。未來(lái)可期，期待著胰腺癌診治的新突破，給更多的患者朋友帶來(lái)福音！北醫(yī)三院普外科在原春輝主任領(lǐng)導(dǎo)下，具有技術(shù)領(lǐng)先、經(jīng)驗(yàn)豐富、人員完備的胰腺手術(shù)（包括微創(chuàng)/機(jī)器人手術(shù)）、多學(xué)科會(huì)診（MDT）、綜合治療（包括術(shù)后輔助/術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療等）團(tuán)隊(duì)，竭誠(chéng)為患者服務(wù)。早診早治、規(guī)范化的綜合策略，正為“癌王”治療點(diǎn)燃希望之光。