婦產(chǎn)科

患者女，未生育女性，檢查后發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物，醋酸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。檢查提示HPV6+，活檢提示：尖銳濕疣尖銳濕疣是由于感染低危型HPV引起，主要通過性傳播，通常于生長(zhǎng)于皮膚表面，尤其是外陰、肛周，呈菜花樣贅生物。易復(fù)發(fā)，需及時(shí)規(guī)范治療。

導(dǎo)讀：不知從何時(shí)起，剖宮產(chǎn)成為一種常態(tài)。 作者：段濤 來源：“段濤大夫”微信號(hào) 女人懷孕生孩子是天經(jīng)地義的事情，原本也比較簡(jiǎn)單，沒那么復(fù)雜。不知從何時(shí)開始，懷孕生孩子這件事被搞得特別復(fù)雜，形成了一個(gè)龐大的產(chǎn)業(yè)群，即使是很小的一件事情也能成為一門單獨(dú)的生意，例如所謂有引產(chǎn)功效的“玫瑰花苞茶和茉莉花苞茶”。 之所以會(huì)形成今天的狀態(tài)，除了很多熱心的婆婆媽媽參與以及商家的推動(dòng)以外，也和一些醫(yī)生主動(dòng)或被動(dòng)地參與有關(guān)，雖然很多的做法沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，但是在大眾媒體或自媒體的推波助瀾下，儼然已經(jīng)成為了主流，這讓堅(jiān)持科學(xué)做法的醫(yī)生反而顯得有些另類了。 懷孕生孩子的相關(guān)產(chǎn)業(yè)可以分為很多的板塊，首先是備孕，然后是早孕的保胎，現(xiàn)在不僅僅有很多和保胎相關(guān)的化驗(yàn)檢查，還有很多的保胎藥物和周邊產(chǎn)品，有些地方還有專門的保胎病房甚至保胎醫(yī)院以及一系列的配套服務(wù)。當(dāng)然還有很多的孕期營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品，防輻射產(chǎn)品，胎兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)品，生孩子的系列配套產(chǎn)品，坐月子又是另外一個(gè)很大的產(chǎn)業(yè)，產(chǎn)后康復(fù)及形體恢復(fù)，接下來就是寶寶的系列產(chǎn)品了…… 讓人很無奈的現(xiàn)實(shí)是，我看門診時(shí)需要花很多的時(shí)間和精力來回答這些無聊的問題和偽科學(xué)問題，這其實(shí)也是我堅(jiān)持寫科普文章的其中一個(gè)主要的動(dòng)力，與其一對(duì)一費(fèi)勁地說，不如寫下來讓更多的人知道。 今天和大家聊聊其中的一個(gè)很重要的話題，也是我在門診不厭其煩地和每一個(gè)孕婦都要嘮叨的一件事情：剖宮產(chǎn)。 關(guān)于分娩方式問題，我在不同的文章中都提到過，建議大家可以去看一下我最近的一篇文章：“多數(shù)懷孕是生理狀態(tài)，不是?。　?，基本上可以代表我的觀點(diǎn)：戀愛浪漫，結(jié)婚幸福，懷孕不是懷春，生孩子不是生病，開刀不是開玩笑。 醫(yī)生為什么要苦口婆心地勸你自己生孩子？ 其實(shí)從醫(yī)院的角度來講，順產(chǎn)越多，越不合算。 剖宮產(chǎn)半個(gè)小時(shí)就搞定，需要占用的醫(yī)生和護(hù)士資源也比較少，效率也更高，醫(yī)院來錢也更快。順產(chǎn)一般平均要二十幾個(gè)小時(shí)，為你保駕護(hù)航的醫(yī)生護(hù)士遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過剖宮產(chǎn)，大家都不能休息，一直陪伴著你，收費(fèi)要遠(yuǎn)低于剖宮產(chǎn)。 有錢不賺，花那么久的時(shí)間和那么多的人力資源來陪著你，這不是傻嗎？ 很多人自己生完了以后才體會(huì)到順產(chǎn)的好處，才明白醫(yī)生為什么要“連哄帶騙”，甚至于半帶威脅地“誘導(dǎo)”你順產(chǎn)，這都是為了你好，明白不？ Bad for the greater good. 剖宮產(chǎn)術(shù)后注意事項(xiàng) 剖宮產(chǎn)手術(shù)和陰道分娩的最大區(qū)別是，剖宮產(chǎn)前面“爽氣”后面“不爽氣”，陰道分娩“前面不爽氣”后面“爽氣”。 多數(shù)情況下剖宮產(chǎn)是順利的，一般半個(gè)小時(shí)就可以結(jié)束了，但是回到病房以后和回到家以后的恢復(fù)就沒那么爽快了，有些做法可以幫助你在剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)得快一些，麻煩少一些。 盡早開始母乳喂養(yǎng)：在手術(shù)室就可以開始早吸吮了，越是早吸吮越是容易提高母乳喂養(yǎng)的成功率，促進(jìn)早下奶，手術(shù)時(shí)的麻醉藥物不會(huì)對(duì)新生兒有不良影響。孩子對(duì)乳頭不斷地吸吮還可以幫助促進(jìn)子宮的收縮和復(fù)舊。 早進(jìn)食：一般建議剖宮產(chǎn)術(shù)后6小時(shí)就可以進(jìn)食流質(zhì)和食物了，早進(jìn)食可以幫助腸道的蠕動(dòng)和胃腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)排氣，不會(huì)有什么副作用。 早拔除導(dǎo)尿管：一般建議術(shù)后24小時(shí)拔除導(dǎo)尿管，早點(diǎn)拔除導(dǎo)尿管除了可以減少泌尿系統(tǒng)的感染以外，還可以讓產(chǎn)婦有機(jī)會(huì)早點(diǎn)下床活動(dòng)。 早下地活動(dòng)：只要術(shù)后麻醉過了以后就可以開始翻身，然后逐漸下地活動(dòng)了，這取決于你自己的身體狀態(tài)，很多人當(dāng)天就可以下地活動(dòng)了。早點(diǎn)下地活動(dòng)有兩點(diǎn)好處，一是減少腹腔粘連的概率，二是減少下肢靜脈血栓形成的概率。 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵一般保留多久：一般保留1-2天，過了最容易疼痛的階段就可以拔除了。 剖宮產(chǎn)相關(guān)的近期并發(fā)癥 雖然現(xiàn)在的剖宮產(chǎn)已經(jīng)很安全了，但是并發(fā)癥的發(fā)生還是有一定概率的，盡管醫(yī)生很盡力地去做所有的事情，有些并發(fā)癥依然還是會(huì)發(fā)生，這也是我們主張如果沒有醫(yī)學(xué)指證的話，盡量爭(zhēng)取自己分娩。 產(chǎn)后出血：剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)后出血的量明顯超過陰道分娩的出血量。 感染：是手術(shù)就有術(shù)后感染的可能性，雖然抗生素的普遍應(yīng)用讓感染的概率明顯下降，但是依然還是會(huì)有少數(shù)的患者發(fā)生子宮切口的感染和腹部傷口的感染。 臟器損傷：手術(shù)多了，特別是復(fù)雜的手術(shù)多了，難免會(huì)出現(xiàn)一定概率的臟器損傷。 新生兒肺部疾?。航?jīng)陰道分娩的孩子經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)胎兒肺里面的液體會(huì)被擠壓出來，剖宮產(chǎn)分娩的孩子沒有經(jīng)過擠壓，留在肺部的液體有時(shí)會(huì)導(dǎo)致“濕肺”，引起“新生兒呼吸窘迫綜合征”。 剖宮產(chǎn)相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)不僅僅有近期并發(fā)癥，還有你沒有想到過的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，特別是下次懷孕生孩子所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。 盆腔粘連：剖宮產(chǎn)時(shí)會(huì)有血液、羊水留在盆腔中，還會(huì)有子宮下段的切口，腹膜的炎性反應(yīng)和異物反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致盆腔腹膜和盆腔組織之間的粘連，包括膀胱和腸子。 子宮內(nèi)膜異位癥：剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，會(huì)有子宮內(nèi)膜碎片遺留種植于盆腹腔甚至是腹部切口，這些內(nèi)膜組織會(huì)引起腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，以及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。 再次妊娠時(shí)前置胎盤和胎盤植入：剖宮產(chǎn)后再次受孕時(shí)，如果胚胎種植于剖宮產(chǎn)的子宮瘢痕處，絨毛容易侵入肌層造成胎盤植入，這就是所謂的“兇險(xiǎn)性前置胎盤”?！皟措U(xiǎn)性前置胎盤”分娩時(shí)的出血量很大，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致子宮切除。 上次剖宮產(chǎn)史本次陰道分娩（VBAC）：有上次剖宮產(chǎn)史并不意味著這次一定要再次剖宮產(chǎn)，是可以嘗試陰道分娩的（VBAC或TOLAC），符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦可以成功陰道分娩的概率大約為80%-85%，在陰道試產(chǎn)過程當(dāng)中，有大約1%的子宮破裂發(fā)生概率。 對(duì)孩子的遠(yuǎn)期影響：有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩的孩子患哮喘的概率會(huì)上升，未來發(fā)生感覺統(tǒng)合失調(diào)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)上升。 剖宮產(chǎn)Q&A 早洗澡會(huì)影響傷口愈合嗎？ 剖宮產(chǎn)以后，只要可以下地走動(dòng)，就可以考慮洗澡了。要事先在傷口覆蓋防水的透明膠布，然后就可以放心地去洗澡了，不用擔(dān)心傷口愈合不好。 剖宮產(chǎn)術(shù)后為什么會(huì)出現(xiàn)刀口附近感覺遲鈍或是沒有了感覺？ 我們腹部的血管和神經(jīng)纖維的走向多數(shù)是縱向的，做了腹部橫切口的剖宮產(chǎn)以后，切口部位的神經(jīng)纖維基本上是被橫斷的，所以切口附近的皮膚會(huì)變得感覺遲鈍甚至失去感覺，隨著時(shí)間的推移，神經(jīng)纖維會(huì)再生，慢慢會(huì)恢復(fù)感覺的，少數(shù)人是再也沒有感覺了。 剖宮產(chǎn)后多久可以恢復(fù)鍛煉？ 術(shù)后一個(gè)月可以開始慢慢恢復(fù)一定量的活動(dòng)，例如慢走；2個(gè)月以后可以恢復(fù)中等程度的運(yùn)動(dòng)，例如快步走；3個(gè)月以后可以恢復(fù)到孕前的所有運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度。 剖宮產(chǎn)后多久可以再次懷孕？ 如果是剖宮產(chǎn)后9個(gè)月以上懷孕，是符合VBAC條件的，具體理由點(diǎn)擊左下角的“閱讀原文”查看。 但是，我們還是鼓勵(lì)在一次活產(chǎn)以后（不管是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)），最好是2年以后再懷孕，因?yàn)檫@時(shí)再去懷孕的話，母親和圍產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)最低，具體理由參見我的文章“專家告訴你，隔多久生第二個(gè)孩子？” 各位準(zhǔn)媽媽，這篇文章是我寫給你們的剖宮產(chǎn)術(shù)前談話，好好研讀后再?zèng)Q定分娩方式。

1、什么是TORCH？ 1971年Nahmias等人將能引起胎兒宮內(nèi)感染并造成先天畸形的幾種病原體統(tǒng)稱為“TORCH”，TORCH一詞是由病原體第一個(gè)字母組成。其中T代表甘地弓形蟲、R代表風(fēng)疹病毒、C代表人巨細(xì)胞病毒、H代表單純皰疹病毒、O代表其他（如梅毒螺旋體等）。 2、孕婦TORCH感染在胎兒發(fā)育時(shí)期有哪些危險(xiǎn)性？可引起胎兒的哪些出生缺陷？ ⑴孕婦患弓形體病可經(jīng)垂直傳播使胎兒受感染。既往感染者胎兒宮內(nèi)感染率為0.5％～1％。孕婦感染弓形蟲的時(shí)期決定對(duì)胎兒的影響程度。孕早期感染在胚胎影響嚴(yán)重，可發(fā)生死胎、流產(chǎn)或先天性畸形，在妊娠中晚期感染多為隱性感染，可影響胎兒發(fā)育或?qū)е孪忍煨怨误w病，弓形體病除胎兒發(fā)育遲緩?fù)?，以中樞神?jīng)系統(tǒng)癥狀為主，包括弓形蟲腦膜炎、腦積水、腦內(nèi)鈣化、小頭畸形，此外還有可能出現(xiàn)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、白內(nèi)障、智力低下等。 ⑵先天性風(fēng)疹感染往往發(fā)生在母體初次感染之時(shí)，胎兒感染風(fēng)疹病毒后的危害性主要取決于胎齡的大小。風(fēng)疹致畸率與胎齡為反比關(guān)系：1個(gè)月齡胎兒致畸率為33％，2個(gè)月齡為25％，3個(gè)月齡為9％，4個(gè)月齡為4％，5個(gè)月齡為1％，以后僅偶有發(fā)生。胎兒心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、耳等器官在胚胎早期受感染易發(fā)生缺陷，而小腦則在胚胎后期受感染發(fā)生缺陷。風(fēng)疹感染可以有初次感染及再次感染。初次感染對(duì)胚胎及胎兒是危險(xiǎn)的，可引起炎癥性改變和抑制胎兒細(xì)胞的增殖與分化，致使某些器官發(fā)育不良，先天異常，包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈狹窄、房間隔缺損、小眼球、白內(nèi)障、青光眼、肝脾腫大、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙。而再次感染者一般不危險(xiǎn)，這是由于有抗體存在，病毒血癥出現(xiàn)的可能性很小。 ⑶母體孕期初次感染了巨細(xì)胞病毒后，約33.3％的胎兒受染，而且以孕早期感染對(duì)胎兒的影響較大。巨細(xì)胞病毒可通過胎盤侵犯胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致心、腦、眼、耳發(fā)育及功能異常。 ⑷孕婦妊娠期間單純皰疹病毒的感染率約為1％～2.5％，可以經(jīng)胎盤和產(chǎn)道傳播給胎兒，新生兒的感染率為1/5000～1/2500，雖然感染的比例較小，但HSV是引起胎兒死亡、發(fā)病和各種出生缺陷的主要原因。出生缺陷一般為小頭畸形、小眼、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等。目前公認(rèn)經(jīng)胎盤嚴(yán)重感染胎兒的病例較少見，經(jīng)產(chǎn)道感染的新生兒表現(xiàn)為全身播散性，新生兒病死率高達(dá)70％～80％，幸存者多患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 3、孕前TORCH篩查的意義 目的是了解準(zhǔn)備懷孕婦女的免疫狀態(tài)，確定是否需要預(yù)防接種，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性感染者，在孕前做抗感染治療。若孕前TORCH-IgG結(jié)果呈陰性（未感染過風(fēng)疹病毒的婦女），可接受風(fēng)疹病毒疫苗預(yù)防感染，但在接種疫苗后三個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免懷孕，已懷孕的婦女一般不接種風(fēng)疹疫苗。通常的情況下注射疫苗后便可獲得永久性免疫。對(duì)于獲得免疫力的婦女（檢測(cè)IgG抗體陽(yáng)性），今后沒有必要重新再做檢測(cè)，但須保管好已經(jīng)做過的檢測(cè)結(jié)果。若在懷孕期間發(fā)生感染，這是重要的參考資料，以便醫(yī)務(wù)人員了解情況。 若抗弓形蟲抗體IgG呈陽(yáng)性，則應(yīng)復(fù)查弓形體IgM、IgG，以及配偶的情況，以便排除假陽(yáng)性。復(fù)查仍為陽(yáng)性者，即使無癥狀也應(yīng)給予1～2療程的弓形體抗感染治療，用藥期間最好避孕，停藥后再懷孕。 4、TORCH檢查的最佳時(shí)機(jī) 夫妻雙方最好在計(jì)劃懷孕前3～6月到醫(yī)院進(jìn)行TORCH篩查，單純檢測(cè)IgM或IgG不能完全了解雙方的免疫狀態(tài)，因此，需要同時(shí)進(jìn)行TORCH-IgM、IgG檢測(cè)。但是有很大部份的夫妻為非計(jì)劃懷孕，對(duì)有高危因素（如養(yǎng)寵物、感冒、皮疹等）的孕婦可在懷孕期隨時(shí)接受TORCH篩查。沒有高危因素的孕婦早孕期可接受TORCH篩查；中、晚孕期一般情況下不提倡篩查，避免孕婦出現(xiàn)不必要的焦慮。 5、TORCH IgM、IgG檢測(cè)結(jié)果的臨床價(jià)值是什么 當(dāng)機(jī)體從不同的途徑感染上述病原體后血清中就可以產(chǎn)生相應(yīng)的抗體IgM和IgG。IgG檢測(cè)主要用以說明既往感染和慢性感染患者，而IgM是檢測(cè)微生物的近期感染，或慢性感染患者的近期活動(dòng)情況，因而能較為準(zhǔn)確地反映臨床表現(xiàn)和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。 檢測(cè)結(jié)果分析如下：IgGI gM 結(jié)果分析胎兒風(fēng)險(xiǎn)陰性（－） 陽(yáng)性（＋） 原發(fā)性首次感染風(fēng)險(xiǎn)最高陽(yáng)性（＋）陽(yáng)性（＋）再次感染風(fēng)險(xiǎn)較高陰性（－）陰性（－）未被感染風(fēng)險(xiǎn)一般或未進(jìn)行免疫陽(yáng)性（＋）陰性（－）具有保護(hù)性抗體相對(duì)安全人群 6、孕婦孕期TORCH感染、胎兒宮內(nèi)感染、胎兒畸形的關(guān)系 胎兒畸形 胎兒宮內(nèi)感染 孕婦感染三者的關(guān)系如三角形。三角的底為孕期感染，三角的尖為胎兒畸形。孕婦孕期TORCH感染大多不會(huì)引起胎兒宮內(nèi)感染。通常孕期初次感染引起胎兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率可達(dá)40％左右，若孕婦在懷孕前已產(chǎn)生抗體，懷孕后僅有0.5％～1％先天TORCH感染的危險(xiǎn)。TORCH宮內(nèi)感染胎兒也僅有小部分出現(xiàn)癥狀，如先天性畸形等。因此，不能僅憑孕婦血清TORCH檢測(cè)結(jié)果就判定妊娠的結(jié)局，需要結(jié)合宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷來判斷胎兒預(yù)后。 7、胎兒TORCH宮內(nèi)感染的診斷與處理 抽取胎兒臍血或羊水進(jìn)行TORCH抗體檢測(cè)結(jié)合病原體定量檢測(cè)是宮內(nèi)感染產(chǎn)前診斷的主要方法。 胎兒宮內(nèi)感染如已經(jīng)發(fā)生，藥物治療不能完全改善胎兒預(yù)后。但對(duì)于妊娠期單純皰疹病毒活動(dòng)性感染者，在妊娠36周接受預(yù)防性的阿昔洛韋治療，可降低胎兒產(chǎn)時(shí)感染幾率，避免剖宮產(chǎn)，改善胎兒預(yù)后。