甲狀腺乳腺外科

淋巴結(jié)分布于整個(gè)人體，它是人體重要的免疫器官，主要分為淺表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)，正常的淋巴結(jié)一般在0.2 到 0.5厘米。臨床上一般只能檢查到身體各種淺表的淋巴結(jié)組織。由于多數(shù)惡性腫瘤在疾病進(jìn)展過(guò)程會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使治療腫瘤難度增大，也是預(yù)后不良的征兆。因此，很多患者會(huì)有這樣的疑問(wèn)：淋巴結(jié)腫大，就一定是腫瘤轉(zhuǎn)移了嗎？如何區(qū)別淋巴結(jié)炎性腫大和癌癥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？這不管是對(duì)于腫瘤患者還是臨床醫(yī)生，都是一門(mén)重要的課程。淋巴結(jié)炎性腫大的臨床特征急慢性炎癥引起的淋巴結(jié)腫大，多數(shù)有明顯的感染病灶，表現(xiàn)為局部性的淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)一般不超過(guò) 2 到 3 厘米，質(zhì)地軟、有壓痛、表面光滑、無(wú)粘連。常見(jiàn)病因主要有急性化膿性扁桃體炎、上呼吸道感染、口腔炎、急性蜂窩織炎、麻疹、風(fēng)疹、結(jié)核、真菌感染、絲蟲(chóng)病及性病等。其中結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大多發(fā)生于頸部血管周?chē)?，呈多發(fā)性、質(zhì)地稍硬、大小不等、可互相粘連或與周?chē)M織粘連，晚期破潰后可形成瘺管，愈合后可形成瘢痕。炎癥引起的淋巴結(jié)腫大經(jīng)過(guò)抗炎治療之后，會(huì)表現(xiàn)出明顯的縮小趨勢(shì)。通常普通細(xì)菌感染治療后見(jiàn)效快；淋巴結(jié)核治療周期長(zhǎng)，但總體預(yù)后較好。腫瘤轉(zhuǎn)移引起的淋巴結(jié)腫大的臨床特征腫瘤引起的淋巴結(jié)腫大常于頸部、腋窩、鎖骨上窩或者腹股溝等處出現(xiàn)，多為堅(jiān)硬的腫大淋巴結(jié)，起初為單發(fā)，無(wú)疼痛，可被推動(dòng)。隨著腫瘤進(jìn)展，很快會(huì)出現(xiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，并侵及到周?chē)钠渌M織，不可被推動(dòng)，此時(shí)有局部或者放射性的疼痛，晚期狀況可能會(huì)發(fā)生壞死，以致潰瘍，感染，甚至出血。口咽癌、鼻咽癌、喉癌、甲狀腺癌、食管癌等可能出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大；乳腺癌可能出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大；胸腺癌、肺癌或食管癌等可能出現(xiàn)右鎖骨上淋巴結(jié)腫大；腹部惡性腫瘤（如胃癌、膽囊癌、胰腺癌、腎癌、卵巢癌等）等可能出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；血液系統(tǒng)腫瘤（如急、慢性淋巴細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病急變期、漿細(xì)胞白血病、霍奇金病或非霍奇金病等）常出現(xiàn)全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大。腫瘤引起的淋巴結(jié)腫大提示疾病已進(jìn)入進(jìn)展期，需要積極全身綜合抗腫瘤治療。不同瘤種對(duì)治療的敏感度不一致，因此預(yù)后差異較大，但總體預(yù)后不佳。淋巴結(jié)腫大的相關(guān)檢查體格檢查主要目的是判斷淋巴結(jié)腫大的程度、分布部位等信息。檢查順序依次為耳前、耳后、耳下、枕后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上窩、鎖骨下窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝等處淋巴結(jié)。觸診時(shí)應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛等情況，同時(shí)觀察局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕及瘺管形成。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查：當(dāng)淋巴結(jié)腫大時(shí)，各型白血病較易經(jīng)血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，此時(shí)外周血會(huì)出現(xiàn)數(shù)量不等的原始及幼稚細(xì)胞。如外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多（中性粒細(xì)胞比例增高）多提示炎性疾??；在白血病、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤晚期以及許多實(shí)體腫瘤晚期，因腫瘤細(xì)胞浸及骨髓，可致全血減少。骨髓檢查：骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)白細(xì)胞、漿細(xì)胞瘤、類(lèi)脂質(zhì)沉積癥等疾病的診斷有較大幫助，尤其是對(duì)血液系統(tǒng)疾病引起的淋巴結(jié)腫大有很高的診斷價(jià)值。影像學(xué)檢查B 超、CT 或 MRI 可對(duì)全身臟器進(jìn)行檢查，排查可能的疾病，明確淋巴結(jié)腫大的原因；淋巴結(jié)造影可明確深部淋巴結(jié)是否存在病變；PET-CT 可從影像與代謝兩個(gè)方面綜合評(píng)估淋巴結(jié)情況，并可為判斷腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)提供參考信息。病理檢查淋巴結(jié)活檢可對(duì)腫大淋巴結(jié)進(jìn)行明確診斷，為治療方案提供依據(jù)。

因?yàn)橛蠺I-RADS的存在，很多人也經(jīng)常進(jìn)行自我解讀，甚至出現(xiàn)不靠譜的言論而誤導(dǎo)其他患者，例如：“我的甲狀腺結(jié)節(jié)有血流，好像有血流就是惡性的，完蛋！”“點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，鈣化，這些表現(xiàn)是不是不好？”“淋巴結(jié)腫大？這是轉(zhuǎn)移了？是晚期嗎？”“我是3級(jí)，是不是過(guò)段時(shí)間就是4級(jí)，然后5級(jí)，吃點(diǎn)什么藥能變回2級(jí)？”閱讀甲狀腺彩超真有這么簡(jiǎn)單嗎？會(huì)存在哪些誤區(qū)呢？如果彩超結(jié)論沒(méi)有TI-RADS,你還會(huì)看嗎？01血流豐富是否代表惡性？有學(xué)者將甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布情況分為四級(jí)：一級(jí)，結(jié)節(jié)無(wú)血流；二級(jí)，結(jié)節(jié)僅有周邊血流；三級(jí)，中等量血流由周邊通入結(jié)節(jié)；四級(jí)，結(jié)節(jié)血流豐富。三、四級(jí)血流分布形態(tài)往往是惡性腫瘤的一種表現(xiàn)，由此有很多研究對(duì)血流分布形態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，但結(jié)論各不相同。單純以血流分布形態(tài)作為良惡性鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷價(jià)值并不高，比如微小癌多是無(wú)血流的，而有的良性結(jié)節(jié)卻是血流豐富的。因此，報(bào)告上描述血流豐富時(shí)，甲友們也不必過(guò)度驚慌，要聯(lián)合其他診斷才有意義。02點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是鈣化？鈣化就是惡性？首先，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲不全是鈣化。實(shí)性結(jié)節(jié)里的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲才是鈣化，囊性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)里強(qiáng)回聲灶多是膠質(zhì)鈣化或膠質(zhì)結(jié)晶。既往研究認(rèn)為鈣化是一個(gè)需要警惕的超聲特征，尤其是鈣化出現(xiàn)在單發(fā)、實(shí)性、低回聲結(jié)節(jié)，其診斷為惡性結(jié)節(jié)的可能性非常高。對(duì)于微鈣化（針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化，砂粒樣鈣化），如果滿(mǎn)足：①圓形或者球形分布；②呈同心板層狀鈣質(zhì)沉積；③位于腫瘤間質(zhì)或者淋巴腔隙內(nèi)部的條件，則乳頭狀癌的診斷基本確立。所以鈣化也需要聯(lián)合其他描述一起看才更有診斷價(jià)值。03淋巴結(jié)腫大就是轉(zhuǎn)移或者是晚期嗎？淋巴未發(fā)生腫大，正常情況是皮髓質(zhì)分界清，門(mén)結(jié)構(gòu)清晰，形態(tài)清晰等良性表現(xiàn)。當(dāng)發(fā)生牙周炎、口腔潰瘍、風(fēng)濕免疫疾病的活動(dòng)期時(shí)，有可能炎癥導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，此時(shí)就與轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)；而當(dāng)淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為鈣化、皮質(zhì)增厚、囊性化、邊界不光滑這些才為轉(zhuǎn)移的可能描述。至于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就是晚期，并沒(méi)有這種說(shuō)法，腫瘤分期有更為專(zhuān)業(yè)、復(fù)雜的標(biāo)準(zhǔn)。04關(guān)于TI-RADS的誤區(qū)TI-RADS不是分級(jí)系統(tǒng)，而是分類(lèi)系統(tǒng)。有專(zhuān)科著作還有各類(lèi)專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)中都將TI-RADS結(jié)果稱(chēng)為“類(lèi)”，偏向于定性的診斷，多數(shù)不會(huì)變化，但定期復(fù)查仍是非常有必要的。所以并不是說(shuō)被評(píng)估為“2級(jí)”的結(jié)節(jié)就會(huì)沿著“3級(jí)、4級(jí)”這樣的軌跡發(fā)展下去。ending結(jié)語(yǔ)甲狀腺彩超的解讀沒(méi)有那么復(fù)雜，但也沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。如果報(bào)告有TI-RADS結(jié)果，大家可以自行解讀，切莫因?yàn)槠渲械囊粌删湓?huà)就自行下結(jié)論，給自己“判刑”；如果報(bào)告結(jié)果不明確甚至就一句“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)”，則還是交給專(zhuān)業(yè)醫(yī)生解讀，遵醫(yī)囑、前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查或者完善穿刺活檢等。

美國(guó) 2015 年 ATA 指南推薦，1 到 4 cm 的低危腫瘤不常規(guī)推薦清甲治療。低到中危腫瘤是否清甲是爭(zhēng)議最大的，美國(guó)指南的觀點(diǎn)是應(yīng)考慮清甲。高危腫瘤毫無(wú)疑問(wèn)應(yīng)進(jìn)行清甲治療。 但是歐洲的觀點(diǎn)與美國(guó)相比更為積極。2006 年發(fā)表的 131I 治療共識(shí)按照危險(xiǎn)程度進(jìn)行了推薦。腫瘤 > 4 cm，伴有腺體外侵犯，有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者腫瘤沒(méi)有完全切除的高?；颊呤?131I 治療的適應(yīng)癥。對(duì)于低?；颊?，即腫瘤 1 ~ 4 cm，伴不良病理類(lèi)型，或甲狀腺?zèng)]有完全切除，未做頸部淋巴結(jié)清掃，小于 18 歲的，也推薦治療。而對(duì)于極低危的病人，即腺體內(nèi)腫瘤 ≤ 1.0 cm，無(wú)侵襲性病理表現(xiàn)，無(wú)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甲狀腺全部切除的，則無(wú)需進(jìn)行 131I 治療。 然而對(duì)于微小癌是否需要做碘131，目前還是有一定爭(zhēng)議，需要結(jié)合患者具體情況決定。