手顯微外科

患者一年前于外院行肘部骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后出現(xiàn)異位骨化及肘關(guān)節(jié)僵硬 肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90度位 功能基本喪失 做好術(shù)前設(shè)計(jì) 根據(jù)肘部CT三維重建數(shù)據(jù) 應(yīng)用國(guó)內(nèi)領(lǐng)先3D打印模型 精確設(shè)計(jì)松解范圍，上圖示手術(shù)中3D模型應(yīng)用 術(shù)后活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn) 屈曲達(dá)100度?，伸肘達(dá)5-10度位。該病為骨科疑難雜癥，技術(shù)要求高，治療周期長(zhǎng)，建議患者于我的專(zhuān)家門(mén)診就診。

甲母痣為臨床常見(jiàn)甲下色素病變，因與黑色素瘤難以從外觀上鑒別，而且甲母痣可能越長(zhǎng)越大致手術(shù)困難所以建議還是盡早切除。因甲床組織精細(xì)，所以運(yùn)用顯微外科技術(shù)切除甲母痣有切除徹底、微創(chuàng)、甲床修復(fù)效果好的優(yōu)點(diǎn)。下面就一病歷圖解給大家。 患者甲母痣觀察了2年，已明顯增寬，建議甲下黑線的患者及時(shí)就醫(yī)。運(yùn)用顯微外科技朮切除活撿并進(jìn)行甲床修復(fù)重建，恢復(fù)指甲的外觀。

軟組織腫瘤臨床特點(diǎn)是缺乏特異性。患者大多是因腫塊而就診，伴或不伴有疼痛、功能障礙等癥狀。從臨床方面考慮： 99％軟組織良性腫瘤位于淺層組織中，且約95％的良性腫瘤其直徑小于125px。當(dāng)肢體的軟組織腫塊直徑大于125px、且位于深筋膜的深層和位于肢體的近心端時(shí)，應(yīng)懷疑惡性腫瘤的可能。影像學(xué)檢查在軟組織肉瘤的診斷中起著重要的作用，特別是MRI檢查尤為重要，為腫瘤綜合診斷提供證據(jù)；選擇活檢人路和取材部位的依據(jù)；通過(guò)腫瘤及其反應(yīng)區(qū)與周?chē)M織的關(guān)系，來(lái)進(jìn)行腫瘤外科手術(shù)計(jì)劃的制定。 術(shù)前的活檢也日益受到重視，為軟組織肉瘤的最終治療提供依據(jù)。而現(xiàn)在很多醫(yī)院貿(mào)然進(jìn)行軟組織腫瘤的切除，不進(jìn)行活檢，造成了很多不可挽回的臨床損失。其實(shí)應(yīng)牢記，軟組織腫瘤的活檢，是非常重要的，是軟組腫瘤診斷治療的原則。另一值得注意的現(xiàn)象是貿(mào)然進(jìn)行切除活檢，造成再次擴(kuò)大切除的困難。實(shí)際上，一般只有那些腫瘤位于淺層、直徑小于125px，臨床影像擬診良性腫瘤可能性大，且切除后一旦腫瘤為惡性仍能行擴(kuò)大切除以達(dá)到廣泛切除邊界的病例才行切除活檢。 軟組織肉瘤的治療方法有很多，目前手術(shù)廣泛切除腫瘤仍然是軟組織肉瘤最主要的治療手段。而手術(shù)的關(guān)鍵是對(duì)外科邊界的把握。但真正在臨床治療上達(dá)成廣泛切除是要依賴(lài)于施治醫(yī)師的骨與軟組織腫瘤專(zhuān)業(yè)知識(shí)、對(duì)影像學(xué)資料中腫瘤及其周?chē)磻?yīng)區(qū)范圍的研判，以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。保肢手術(shù)正日益廣泛地被應(yīng)用于肢體軟組織肉瘤的治療。 肢體軟組織肉瘤的治療應(yīng)要求首次切除徹底，無(wú)腫瘤殘留。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)多次手術(shù)可致疾病的惡性程度增加，造成復(fù)發(fā)期越來(lái)越短，尤其腹膜后脂肪肉瘤更是如此。但對(duì)于肢體的再手術(shù)治療的預(yù)后，F(xiàn)iore等的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，肢體肉瘤雖然經(jīng)不規(guī)范手術(shù)，再切除后切緣陰性仍能有較低的復(fù)發(fā)率及較好的存活率，提示再次手術(shù)的規(guī)范徹底是很重要的問(wèn)題，如果再次手術(shù)后仍有腫瘤殘留，預(yù)后則明顯不良。 對(duì)于軟組織腫瘤，手術(shù)仍強(qiáng)調(diào)規(guī)范性及徹底性，強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性。目前軟組織腫瘤患者收治在骨科、腫瘤外科、普外科，對(duì)于軟組織腫瘤的的生物學(xué)行為沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致臨床醫(yī)師診斷治療的隨意性，有時(shí)僅憑局部B超就匆忙手術(shù)，更別提術(shù)前組織學(xué)病理診斷。一旦術(shù)后診斷惡性腫瘤，同樣存在是否擴(kuò)大切除、是否放療、化療以及不同病理醫(yī)師診斷不一的難題。軟組織腫瘤其診療規(guī)范需要骨與軟組織腫瘤專(zhuān)家積極參與制定，通過(guò)各中心臨床病例的總結(jié)，提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，制定共識(shí)及指南，來(lái)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。 軟組織惡性腫瘤，又稱(chēng)組織肉瘤，僅占全部惡性腫瘤的1％左右。在兒童期軟組織肉瘤的發(fā)病次于白血病、腦腫瘤和淋巴瘤，居第四位。在軟組織肉瘤中最常見(jiàn)的是纖維肉瘤、滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和間皮肉瘤等。 大部分軟組織腫瘤的病因還不清楚。只發(fā)現(xiàn)有少數(shù)腫瘤（大部分是惡性軟組織肉瘤）的發(fā)生與遺傳、環(huán)境因素、放射線、病毒感染和免疫缺陷有關(guān)。也有個(gè)別病例報(bào)道軟組織肉瘤發(fā)生于瘢痕組織、骨折部位和外科手術(shù)植入部位。絕大部分軟組織肉瘤的發(fā)生沒(méi)有明顯的原因。一些惡性間葉腫瘤發(fā)生于家族性腫瘤綜合征。在軟組織腫瘤中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的多步癌變現(xiàn)象，如：隨著遺傳突變積累而組織學(xué)上惡性程度逐漸增加的情況。 化學(xué)致癌劑 有幾個(gè)研究報(bào)告（許多來(lái)自瑞典）報(bào)道接觸苯氧乙酸除草劑、氯酚和農(nóng)業(yè)、林場(chǎng)二氧雜芑污染物后軟組織肉瘤發(fā)病率提高。而有些研究則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。得出不同研究結(jié)果可能是由于各自使用不同的除草劑而造成的。 放射線 曾有報(bào)道放射線照射后的肉瘤發(fā)生率在千分之幾到近百分之一。這些發(fā)生率大部分是通過(guò)接受放療的乳腺癌病人得出的。隨著放射劑量的增加，患病幾率也增加。大部分病人接受50Gy的放射劑量，盡管有些證據(jù)表明潛伏期在逐漸縮短，但從接受照射到診斷腫瘤的平均時(shí)間是大約10年。這些腫瘤中一半以上分類(lèi)為所謂的惡性纖維組織細(xì)胞瘤，大部分為高惡性。具有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因（RB1）胚系突變的患者發(fā)生放射后肉瘤的幾率明顯提高，通常發(fā)生肉瘤。 病毒感染和免疫缺陷 人皰疹病毒8在Kaposi肉瘤的發(fā)生中有很關(guān)鍵的作用，而且腫瘤的臨床經(jīng)過(guò)與病人的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。EB病毒與免疫缺陷病人的平滑肌腫瘤相關(guān)（1368）。Stewart-Treves綜合征是指發(fā)生于慢性淋巴水腫的血管肉瘤，尤其是發(fā)生于乳腺癌根治術(shù)后的病例，有些作者將其歸因于局部的獲得性免疫缺陷。 遺傳易感性 軟組織腫瘤 軟組織腫瘤 曾報(bào)道幾種類(lèi)型的良性腫瘤有家族或遺傳基礎(chǔ)。但這些報(bào)道非常少，在腫瘤中只占非常小的部分。最常見(jiàn)的例子是多發(fā)性脂肪瘤（血管脂肪瘤常見(jiàn)）韌帶樣瘤可見(jiàn)于家族性Gardner綜合征（腺瘤性息肉、骨瘤和表皮囊腫）的病人。神經(jīng)纖維瘤?。↖型和II型）與多發(fā)性良性神經(jīng)腫瘤相關(guān)（也可以是非神經(jīng)性腫瘤）。在I型神經(jīng)纖維瘤病病人中，有約2%可從良性神經(jīng)鞘瘤發(fā)展為惡性外周神經(jīng)鞘瘤。Li-Fraumeni綜合征是罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳疾病，是由腫瘤抑制基因TP53胚系突變導(dǎo)致，該突變對(duì)肉瘤的發(fā)生似乎非常重要。在惡性腫瘤病人中，有一半發(fā)生于30歲以前，在這些人當(dāng)中，超過(guò)30%為軟組織和骨的肉瘤。遺傳性雙側(cè)發(fā)生的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤在RB1基因位點(diǎn)上有胚系突變，這個(gè)突變也與肉瘤發(fā)生有關(guān)。 惡性軟組織腫瘤通常生長(zhǎng)迅速、體積巨大，浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織。腫瘤本身可有壞死、出血及繼發(fā)感染，并且經(jīng)常有廣泛的血行播散轉(zhuǎn)移至肺、骨、皮下、腦、腎上腺、胰腺等臟器。患者往往死于惡液質(zhì)，嚴(yán)重出血及廣泛轉(zhuǎn)移；各種類(lèi)型的惡性軟組織腫瘤的惡性程度也有顯著差別，根據(jù)其血行轉(zhuǎn)移多少可粗略地分為三類(lèi)：高度惡性的有圓型細(xì)胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤、血管內(nèi)皮肉瘤、淋巴管肉瘤等；中度惡性的有深部惡性巨細(xì)胞瘤、多形性橫紋肌肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤、平滑肌肉瘤等；低度惡性的有上皮樣肉瘤、淺部惡性巨細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、高分化的粘膜脂肪肉瘤等。 軟組織肉瘤共同的特點(diǎn)為：體積比其相應(yīng)的良性腫瘤大，一般都無(wú)包膜。但肉瘤因生長(zhǎng)迅速而將周?chē)＝M織壓縮，可形成假包膜，鏡下觀察與周?chē)＝M織無(wú)明顯界限。 軟組織腫瘤手術(shù)治療方法分類(lèi) 1．根治性手術(shù)：所有位置的腫瘤必須是連同周?chē)@的正常組織一并切除的，為了保證完整的切除，常常不得不割舍一些正常的組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除亦應(yīng)包括活檢的部位，皮膚及其附近的部分肌肉。對(duì)于肌肉腫瘤，受累肌肉應(yīng)將首尾完全予以切除。只有在臨床顯示淋巴結(jié)已受累時(shí)，才實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)。 2．減積手術(shù)：是針對(duì)一些無(wú)法完全切除的軟組織腫瘤而采用的方法，術(shù)后再繼以其他非手術(shù)治療，以期改善病人的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)病人的生命。如惡性腹膜后巨大的脂肪肉瘤等，可先行減積手術(shù)，爾后再輔加放射治療，可取得好的療效。 3．截肢術(shù)：