血管外科

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血管外科的常見疾病之一，發(fā)病率約為1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進行性加重，甚至造成股青腫導致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動脈栓塞。在自身纖溶活性物的作用下，血栓最終趨于消融或經(jīng)歷機化、新生血管發(fā)生，被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通，而靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)卻在血栓機化過程中遭受毀損。因此，DVT的后期，通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，即血栓后綜合征（post-thombosis syndrome，PTS），給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重的影響。因此，DVT一旦發(fā)病，治療的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復靜脈的通暢性以及保護靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率，降低血栓復發(fā)與PTS的發(fā)生率。本文就導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用進行總結(jié)，以期達到形成共識、規(guī)范治療的目的。一、急性下肢DVT治療現(xiàn)狀目前，用于急性下肢DVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術(shù)?？鼓幬锬茉谝欢ǔ潭壬献柚寡ǖ倪M一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治療效果有限。血栓清除術(shù)包括：外科取栓術(shù)、機械性血栓清除和CDT等。外科取栓術(shù)由于其并發(fā)癥如出血、血管損傷等及血栓復發(fā)率較高，始終未能成為治療骼股靜脈急性血栓形成的首選治療手段；CDT是在DSA透視下將溶栓導管經(jīng)深靜脈直接插入髂股腘靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風險的前提下提高血栓清除率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。并在臨床得到了迅速普及和發(fā)展。二、CDT治療的適應(yīng)證對于急性骼股靜脈血栓，無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導管者都存在CDT 適應(yīng)證：⑴急性骼股靜脈血栓形成；⑵急性股腘靜脈血栓形成；⑶病程≤14天的DVT 目前認為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風險、高齡、伴有其他嚴重疾病、預(yù)期壽命＜1年的患者應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證。注：DVT的臨床分期：急性期指病史<14天；亞急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。三、 CDT治療的禁忌證⑴使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者；⑵近3個月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動性內(nèi)出血史或腦梗塞史；⑶近4周內(nèi)有嚴重外傷史或接受過大手術(shù)者；⑷妊娠；⑸難以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；⑹細菌性心內(nèi)膜炎；⑺有凝血功能障礙者。三、CDT的操作方法及路徑1. 下腔靜脈濾器置入：在DSA下，患者取平臥位，采用Seldinger技術(shù)，健側(cè)股靜脈進入，首先行健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影，如發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈，改由右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈分叉部位，測量下腔靜脈直徑。在下腔靜脈腎靜脈開口以下置入下腔靜脈濾器，對于置入的濾器為可回收性的患者，拔除溶栓導管前再行下腔靜脈造影，若濾器下方無血栓殘留則將其取出，若有則永久放置。濾器置入指征參照中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》。2. 導管溶栓入路及方法2.1順行入路：2.1.1經(jīng)小隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，俯臥位，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約50px，暴露小隱靜脈，經(jīng)小隱靜脈置入4-5F導管鞘，選取側(cè)孔長20-1000px的4-5F溶栓導管置入患肢髂總靜脈。2.1.2經(jīng)大隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，內(nèi)踝上方的大隱靜脈?？稍隗w表下顯露；也適用于患者伴有骨折無法翻轉(zhuǎn)體位時。⑴大隱靜脈置管方法：①經(jīng)內(nèi)踝大隱靜脈起始部直接穿刺置管；②切開皮膚及皮下組織，直視下穿刺；⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路徑圖技術(shù)輔助下將導絲經(jīng)交通支置入腘靜脈經(jīng)股靜脈至下腔靜脈。2.1.3經(jīng)腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時患者無肢體活動受限?；颊吒┡P位，超聲引導或經(jīng)足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置入導管鞘，其余操作同上。2.2 逆行入路：經(jīng)以上入路無法置管者可選擇以下入路2.2.1經(jīng)頸靜脈置管：穿刺右頸靜脈置入導管鞘，將溶栓導管經(jīng)頸靜脈置入患肢髂股靜脈內(nèi)，溶栓導管頭端盡量放置在患肢股靜脈遠端。2.2.2經(jīng)股靜脈置管：穿刺健側(cè)股靜脈置入導管鞘，在cobra導管的幫助下將導絲逆行置入患肢髂股靜脈內(nèi)并最終交換為溶栓導管，溶栓導管的頭端置于患肢股靜脈遠端。四、抗凝溶栓藥物的使用肝素是常用的抗凝藥物，可采用皮下注射或靜脈點滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速達到高峰，繼而作用逐漸下降，其在體內(nèi)的半衰期為90分鐘，2-3小時作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期時間較長，為12小時。尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物及鏈激酶是目前臨床上可用的溶栓藥物。鏈激酶因過敏反應(yīng)及出血風險較大等原因使用受限，而尿激酶與重組t-PA因為均有較好的溶栓效果、較低的出血發(fā)生率等特點成為臨床治療DVT的首選，但由于后者的費用較高，臨床仍以尿激酶使用較為普及。尿激酶的使用劑量和方法目前尚無統(tǒng)一的標準。我們推薦導管溶栓時首先將25萬單位尿激酶加入生理鹽水50ml中一次性經(jīng)溶栓導管注入，然后①用高壓泵經(jīng)溶栓導管脈沖式注射尿激酶，60-80萬單位/24h，分2次給藥，每次1小時內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導管滴注肝素100-150mg/24h；②經(jīng)導管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量 60~80萬單位），同時給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。rt-PA可選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶而溶解血栓，全身行纖溶狀態(tài)的不良反應(yīng)小，出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，常規(guī)推薦使用總劑量是50mg，最多不超過100mg。給藥方法是將rt-PA50mg溶于生理鹽水100ml中，首先給予10mg 靜脈推注，其余40mg在2h內(nèi)勻速靜脈泵入；溶栓后立即給予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天。rt-PA的缺點是不能長時間應(yīng)用，計劃的劑量用完后如果沒有達到預(yù)期的溶栓效果不能再追加劑量?？鼓?、溶栓過程中需每日復查凝血指標?？鼓委煏r需監(jiān)測①凝血時間，肝素用于治療目的時要求凝血時間延長2-3倍，即20-30min，當凝血時間<12min時應(yīng)加大肝素用量，凝血時間>30min時應(yīng)減少肝素用量。②活化部分凝血活酶時間（APTT），正常值可因?qū)嶒炇也煌?，用肝素后以延長1.5-2.5倍為宜。有條件者還可監(jiān)測血清肝素濃度，使達到0.3-0.5u/ml。溶栓治療中應(yīng)監(jiān)測的指標包括：①凝血酶原時間：正常值為11-13s，超過25s為異常。②血漿纖維蛋白原測定：正常值為2-4g/L，如血纖維蛋白原水平<1.5g/L則需減少尿激酶用量，繼續(xù)監(jiān)測如血纖維蛋白原水平 <1.0g/L則立即停用。③凝血酶時間：正常值為16-18s，溶栓期間不宜超過正常的 3-4倍，60s較為理想。置管溶栓后每48h行深靜脈造影復查，若顯示導管側(cè)孔段血栓大部或全部溶解，根據(jù)溶栓段長度可將導管后撤20-750px。病史在7天內(nèi)者溶栓導管在術(shù)后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管時間延長至6-8天。導管溶栓的中止指標包括：⑴溶栓過程中發(fā)生出血或嚴重感染并發(fā)癥時；⑵纖維蛋白原水平<1.0g/L；⑶腘靜脈以上主干靜脈恢復通暢；⑷連續(xù)4-5天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進展。五、髂靜脈狹窄的處理隨著左髂靜脈解剖異常在DVT發(fā)病中的作用越來越受到重視，人們認識到僅僅清除血栓而不處理髂靜脈狹窄是遠遠不夠的。國內(nèi)多組臨床研究顯示，左下肢深靜脈血栓形成的病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達65~73％，病變部位多在左髂總靜脈匯入IVC處。文獻報告采用支架治療無繼發(fā)血栓形成的髂靜脈狹窄或閉塞，3年通暢率 89-94.6％，證明支架置入治療髂靜脈病變是安全的。同時多項研究結(jié)果顯示，在下肢DVT的治療中髂股靜脈血栓清除后放置髂靜脈支架以糾正髂靜脈狹窄，支架置入者的深靜脈一年通暢率明顯高于未放置者，說明當骼靜脈狹窄合并血栓形成時，自膨式支架的置入是必要的。我們推薦對于股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)患肢髂靜脈存在狹窄，對于髂靜脈病變部位進行球囊擴張，置入支架，推薦球囊直徑10-12mm，支架直徑 12-16mm。六、出院后的隨訪及治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)血栓發(fā)展或復發(fā)。通常應(yīng)用長期抗凝治療的患者包括以下4種：1、伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT；2、無明顯誘因的首次發(fā)作 DVT；3、首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復發(fā)危險行增高有關(guān)的基因和預(yù)后標志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等）；4、反復多次發(fā)作的DVT。華法林對于防止DVT復發(fā)非常有效，監(jiān)測華法林抗凝效果的標準是凝血酶原時間和 INR，用藥期間控制凝血酶原時間延長50％以上（正常值為12-14s），國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在2.0~2.5之間。在原發(fā)性DVT患者中進行的延長華法林療程的試驗顯示，華法林療程延長至1-2年比3-6個月更能有效的降低DVT的復發(fā)，但出血危險增加，因此對于原發(fā)性DVT的抗凝療程需根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊后再作決定。近年來一些新的口服抗凝藥已應(yīng)用于急性DVT的治療，如直接Xa因子抑制劑（利伐沙班等），現(xiàn)有證據(jù)顯示，口服直接Xa因子抑制劑治療急性DVT同DVT的標準治療（肝素或低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑）療效相當，但能顯著提高抗凝治療的獲益風險比。利伐沙班的約代動力學和藥效學參數(shù)較少受性別、體重或年齡的影響，較少發(fā)生與其他藥物的相互作用，每天1次固定劑量，不需監(jiān)測特殊血液指標，是一種比較理想的口服抗凝新藥，為DVT患者的急性期治療及持續(xù)治療提供了一個簡便的單藥治療方案。同時要求患肢穿彈力襪6個月~2年。七、常見并發(fā)癥的處理1.出血：穿刺點周圍出血?？杀憩F(xiàn)為滲血或血腫。文獻報告，CDT術(shù)后出血發(fā)生率為5-11％，其中顱內(nèi)出血<1％，腹膜后出血為1％，肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及胃腸道約3％，出血可發(fā)生在穿刺局部或遠處組織、器官。因嚴重出血需輸血的病人為0-25％，其與溶栓藥物的劑量及用藥時間長短有關(guān)，也與同時抗凝的程度和個體差異有關(guān)。因此所有導管溶栓患者需密切監(jiān)測生命體征。選擇合適的鞘管、盡量避免多次穿刺、切開的皮下組織應(yīng)妥當止血，對于小的毛細血管出血應(yīng)確切結(jié)扎或縫扎，適當加壓包扎等措施可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。同時，穿刺點周圍滲血也常常是溶栓藥物劑量過量的征象。2.導管周圍血栓形成：導管周圍血栓形成的原因?qū)Ч苤萌牒笾蚂o脈回流受阻和/或抗凝治療不充分。避免該并發(fā)癥的要點包括：（1）選擇適合尺寸的溶栓導管，如經(jīng)大隱靜脈和小隱靜脈置管時應(yīng)選用4F的導管，避免導管過粗，干擾大、小隱靜脈的回流；（2）可以從外鞘管內(nèi)滴注肝素。（3）充分抗凝治療：如低分子肝素 5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天或注射尿激酶間歇期經(jīng)導管滴注肝素 100-150mg/24h。3、導管繼發(fā)的感染：多表現(xiàn)為導管置入途徑的淺靜脈炎癥狀，可伴有發(fā)熱。處理時可先應(yīng)用硫酸鎂濕熱敷患處，同時給予青霉素抗感染治療，如3天后癥狀仍不能改善時拔除導管，中止溶栓。如患者有菌血癥癥狀還需行血培養(yǎng)+藥敏，選用敏感抗生素治療。

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