泌尿外科

機器人輔助腹腔鏡3D 打印PEEK 血管外支架植入術(shù)治療飛行員胡桃夾綜合征武 斌１，張 波１，焦 勇１，何大立１，王 禾１，薛軍輝２（空軍軍醫(yī)大學：1. 第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710038，2. 航空醫(yī)學系航空航天臨床醫(yī)學中心，陜西 西安 710032）

腹腔鏡3D打印血管外支架植入術(shù)治療胡桃夾綜合征的安全性和有效性 2018年3期 中華泌尿外科雜志，第39卷第3期 第200頁-第204頁 王江平,焦勇,許志斌,王程遠,趙致廣,張波＊,王禾 摘要 目的探討采用3D打印制作個體化血管外支架行腹腔鏡血管外支架植入術(shù)治療胡桃夾綜合征的安全性和有效性。 方法前瞻性收集我院2015年8月至2016年8月收治的胡桃夾綜合征患者資料，術(shù)前均行彩色多普勒超聲及CT檢查，符合胡桃夾綜合征診斷標準。根據(jù)患者術(shù)前檢查數(shù)據(jù)設計防移位血管外支架數(shù)字模型，以鈦合金為原料通過3D金屬打印機打印血管外支架?；颊呔懈骨荤R血管外支架植入術(shù)，游離左腎靜脈至下腔靜脈處，將支架植入受壓的左腎靜脈周圍。 結(jié)果本研究共10例患者，男9例，女1例。年齡(21.5±4.6)歲。伴有嚴重肉眼血尿4例，蛋白尿1例，左側(cè)腰痛5例，左側(cè)精索靜脈曲張5例。術(shù)前超聲檢查示左腎靜脈受壓處直徑為(1.57±0.25) mm；血流速度為(164.40±55.27)cm/s；腎門處左腎靜脈直徑為(8.70±1.59)mm，血流速度為(10.70±2.21)cm/s。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間(75±11) min。術(shù)后平均住院時間7 d。所有患者肉眼血尿、蛋白尿、左側(cè)腰痛等癥狀在術(shù)后3～7 d緩解。術(shù)后隨訪所有患者均無癥狀復發(fā)，支架位置穩(wěn)定。術(shù)后12個月復查超聲示左腎靜脈腎門處直徑為(8.23±1.90)mm，與術(shù)前比較明顯變細(P4∶1[1]。對于有嚴重癥狀>2年的患者，手術(shù)治療已經(jīng)成為一種共識，目前有多種治療胡桃夾綜合征的手術(shù)，但仍缺乏一種安全、有效且微創(chuàng)的方法。我們首次采用3D打印技術(shù)制作個體化的血管外支架，并采用腹腔鏡技術(shù)將支架植入患者受壓的左腎靜脈周圍，成功治療10例胡桃夾綜合征患者，現(xiàn)報告如下。 對象與方法 一、納入和排除標準 前瞻性納入2015年8月至2016年8月我院收治的胡桃夾綜合征患者，均行腹腔鏡3D打印左腎靜脈血管外支架植入術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(倫理審批號：2015009)?；颊咝g(shù)前了解詳細手術(shù)方案及可能的風險，并簽署知情同意書。 納入標準：①肉眼血尿、蛋白尿、腰痛或重度精索靜脈曲張癥狀持續(xù)>2年，保守治療無效，行膀胱鏡檢查證實血尿來源于左側(cè)上尿路。②彩色多普勒超聲、CT等檢查符合胡桃夾綜合征診斷標準。③患者放棄行血管移位手術(shù)及開放手術(shù)。 排除標準：①具有嚴重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者。②凝血功能異常者。③不能排除可能導致肉眼血尿、蛋白尿、腰痛或精索靜脈曲張癥狀的其他疾病。 二、觀察指標 所有患者術(shù)前行超聲檢查測量左腎靜脈的直徑和血流速度，計算腎門處與受壓處左腎靜脈直徑、血流速度比值；行CT檢查測量腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角，計算腎門處與受壓處左腎靜脈直徑比值。根據(jù)CT圖像數(shù)據(jù)，建立腎臟和血管的3D模型。 三、3D打印支架制做 根據(jù)腎臟和血管的3D模型，利用3D軟件設計個體化、具有抗移位功能的血管外支架數(shù)字模型?？挂莆辉O計包括：①與腹主動脈表面匹配的支架弧形表面；②支架為多孔設計，以利于周圍組織長入并固定支架。支架為雙合頁扣合模式，以腹主動脈直徑為支架的長度，成人左腎靜脈的上下徑＋3 mm、前后徑＋2 mm分別定為支架內(nèi)部的上下徑和前后徑。對于未成年患者，我們在支架內(nèi)按照成人標準預留適當?shù)淖竽I靜脈生長空間。將3D數(shù)字模型輸入打印機，以鈦合金為原料，以200 μm精度打印支架并進行拋光。成品支架重3.1～4.3 g，長度16.1～19.3 mm。對支架進行體外仿真分析，最大應力為54.64 mPa，小于鈦合金材料的屈服強度805 mPa，可滿足在體內(nèi)對抗腸系膜上動脈和腹主動脈鉗夾力的要求。 四、手術(shù)方法 全麻，患者取右側(cè)臥位。于左側(cè)腹直肌外緣、臍上2指處置入氣腹針，建立氣腹后置入10 mm套管，腹腔鏡直視下，于左側(cè)髂前上棘內(nèi)上方3指處及左側(cè)腹直肌外緣距鏡頭孔頭側(cè)8 cm處分別置入10 mm和5 mm操作套管。在左側(cè)腋中線肋下2 cm處置入5 mm輔助套管。在體外將長約2 cm環(huán)狀縫線分別經(jīng)預留孔固定到支架的四角，便于術(shù)中牽引和放置支架。通過髂前上棘內(nèi)上方套管切口將支架放入腹腔。腹腔鏡下沿Toldt線從脾上緣至腎下緣切開腹膜，推開降結(jié)腸后顯露并打開Gerota筋膜，顯露左腎靜脈、左側(cè)腎上腺中央靜脈、左側(cè)生殖靜脈。將左腎靜脈完全游離至下腔靜脈入口處。左側(cè)腎上腺中央靜脈與腹主動脈的距離超過支架長度時將其保留，否則離斷左側(cè)腎上腺中央靜脈。在腎門處結(jié)扎重度曲張的左側(cè)性腺靜脈。輕柔牽引左腎靜脈，拉動縫線將打開的支架放置于左腎靜脈后方，翻折扣合支架，使用Hem-o-lok夾夾閉外側(cè)2根絲線根部，使支架牢固扣合于左腎靜脈周圍。輕推支架至腸系膜上動脈和腹主動脈之間(，調(diào)整支架位置，使腸系膜上動脈橫跨于支架腹側(cè)表面。最后將平支架下緣的腸系膜上動脈血管鞘縫合固定于腹主動脈鞘上。 術(shù)后所有患者靜脈注射阿片類藥物作為必要的止痛治療，術(shù)后第2天拔除尿管，術(shù)后2～4 d拔除腹腔引流管，術(shù)后3 d鼓勵患者下床活動，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動。 五、術(shù)后隨訪 術(shù)后1、6、12個月門診隨訪，了解患者癥狀變化，復查超聲及CT測量患者左腎靜脈的直徑和血流，了解支架的位置，男性患者超聲檢查測量左精索靜脈直徑，所有患者均行血、尿常規(guī)檢查。 六、統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用±s，術(shù)前、術(shù)后各組均數(shù)比較采用配對t檢驗。以P

很多中老年患者出現(xiàn)尿頻和排尿困難，往往不清楚要不要手術(shù)，以及要選擇何種手術(shù)方式。 前列腺增生的手術(shù)指征是一下幾種情況。 1）前列腺增生合并膀胱結(jié)石，反復泌尿系感染。 2）兩次以上尿潴留。 3）藥物治療效果不佳，癥狀明顯。 前列腺增生的兩類經(jīng)典用藥是： 鹽酸坦索羅辛； 非那雄胺片。 至于中成藥，包括前列舒通，和前列康，療效不明確。