心血管內(nèi)科

治療高血壓輕、中度高血壓是鈣拮抗劑最常用的適應(yīng)癥。在我國，高血壓的主要并發(fā)癥是卒中，而不是心肌梗死，故推薦鈣拮抗劑作為治療老年高血壓一線用藥。鈣拮抗劑的最大優(yōu)點(diǎn)為副作用輕微，長期服用無耐藥性。長效鈣拮抗劑降壓作用穩(wěn)定、持久，療效顯著，有利于心、腎、腦等器官的保護(hù)，可以明顯降低心腦血管疾病的發(fā)生率。對糖尿病腎病患者，長效鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，具有更好的腎臟保護(hù)作用。不過，短效鈣拮抗劑，如硝苯地平也有使用價(jià)值。對于短時(shí)間內(nèi)需要迅速降低血壓的患者，舌下含化或口服硝苯地平片，仍然是簡便而有效的降壓手段。應(yīng)該注意的是，少數(shù)患者含化硝苯地平后，出現(xiàn)較明顯的心跳加快、面色潮紅，血壓不但沒有下降反而升高的情況，這時(shí)應(yīng)迅速到醫(yī)院就診，防止發(fā)生意外。治療冠心病鈣拮抗劑是治療冠心病的常用藥物。但是，并非對各種冠心病都適合。目前，鈣拮抗劑主要用于變異性心絞痛、冠心病合并高血壓和多數(shù)勞累型心絞痛患者；它不適合不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的治療。 變異性心絞痛表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時(shí)間長，發(fā)作時(shí)患者胸痛癥狀重，持續(xù)時(shí)間一般較勞累型心絞痛長，發(fā)作多在安靜時(shí)，尤其是凌晨。其心絞痛的發(fā)生主要與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。因此這類患者主要采用藥物治療，而不主張進(jìn)行介入治療（包括置入冠脈支架）。鈣拮抗劑可使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張并解除痙攣，增加冠脈血流，故對變異型心絞痛是首選藥物。短效制劑硝苯地平對緩解冠狀動(dòng)脈痙攣更有明顯效果，被列為變異性心絞痛治療的首選藥物。如果效果不好，可以加用第二種鈣拮抗劑，或其他藥物（如a受體阻滯劑）。勞累型心絞痛是指患者在勞累或情緒激動(dòng)的情況下發(fā)生的心絞痛。一些研究顯示，氨氯地平用于治療穩(wěn)定型心絞痛具有良好效果。盡管如此，勞累型心絞痛患者首選β受體阻滯劑（如倍他樂克、阿替洛爾），效果不好時(shí)再選用或加用鈣拮抗劑。如果合并高血壓，或有β受體阻滯劑的相對禁忌癥時(shí)，可首選鈣拮抗劑。對于無癥狀性心肌缺血發(fā)作，鈣拮抗劑均不如β受體阻滯劑有效。因此，鈣拮抗劑也應(yīng)作為二線藥物。但對β受體阻滯劑有使用禁忌時(shí)，鈣拮抗劑可作為首選藥物。急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征，其發(fā)病主要與冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定、破裂并發(fā)血栓形成有關(guān)。目前，不主張將鈣拮抗劑用于急性冠脈綜合征患者。短效硝苯地平可增加不穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死的發(fā)生率和死亡率。新近一系列臨床研究顯示，硝苯地平可增加心肌梗死患者的死亡率；維拉帕米對心肌梗死也無有益的治療作用，應(yīng)避免使用。但是，對于可以減慢心率的硫氮卓酮和維拉帕米（異搏定），則可以有選擇地用于治療急性心肌梗死。治療肥厚型心肌病肥厚型心肌病是指在沒有引起心肌肥厚原因（如高血壓、長時(shí)間大負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)）的情況下，發(fā)生的非對稱性心肌肥厚。這種疾病在一般患者具有遺傳性。因此，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早對家族進(jìn)行全面的檢查。維拉帕米是治療肥厚型心肌病應(yīng)用最多的藥物。維拉帕米可改善無使用禁忌癥的肥厚型心肌病患者的多項(xiàng)指標(biāo)。短效硝苯地平是否用于肥厚型心肌病的治療仍有爭議，目前，主張與β受體阻滯劑合用，或用于有維拉帕米禁忌的肥厚型心肌病患者。治療心功能不全由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭的有效證據(jù)，該類藥物不推薦用于心力衰竭的治療?？紤]用藥的安全性，即使用于治療此類患者的高血壓或心絞痛，也應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。只有長效制劑氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥安全，但也不能提高患者的生存率。治療心律失常鈣拮抗劑治療陣發(fā)性心動(dòng)過速效果最好，包括竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、特發(fā)性室速。用于房顫和心房撲動(dòng)也有較好效果。對于高血壓病合并的快速型心律失常，鈣拮抗劑更適合。常用藥物中以維拉帕米效果最好，硫氮卓酮次之，硝苯地平類基本無效。治療腦血管病 鈣拮抗劑在腦血管病中主要用于降壓、治療和預(yù)防卒中、直接擴(kuò)張腦血管改善腦缺血。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，降壓治療在降低腦卒中方面的益處顯著大于降低心肌梗死的益處。但是，對于在卒中發(fā)作急性期，鈣拮抗劑作為神經(jīng)保護(hù)劑的臨床有效性尚未得到證實(shí)。治療動(dòng)脈粥樣硬化Ca2＋參與動(dòng)脈粥樣硬化形成的全部過程，因此從理論上講，鈣拮抗劑對動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展可能會有一定的阻礙作用。新近的一項(xiàng)國際臨床研究也證明，鈣拮抗劑有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。但是，也有一些研究顯示，鈣拮抗劑對動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程沒有明顯的影響。關(guān)于鈣拮抗劑用于動(dòng)脈粥樣硬化的治療，尚需更多的證據(jù)支持。因此，目前臨床上還不能用鈣拮抗劑對抗動(dòng)脈粥樣硬化。小知識鈣拮抗劑鈣拮抗劑是指在細(xì)胞水平上選擇性地阻斷鈣離子經(jīng)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的一類藥物。它主要作用于心臟和血管。目前，鈣拮抗劑按照其作用特點(diǎn)和持續(xù)時(shí)間又可分為三代：第一代鈣拮抗劑為短效制劑，其代表藥物有硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等，在現(xiàn)階段仍是國內(nèi)最常用的降壓藥。這類制劑每日需多次服藥，一天內(nèi)可引起血壓的很大波動(dòng)，可引起反射性交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心肌耗氧增加，容易誘發(fā)心律失常，不能有效降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。第二代鈣拮抗劑為中效制劑，分為兩個(gè)亞類，A類基本上為第一代鈣拮抗劑的緩釋、控釋制劑，是近10余年來開發(fā)的新劑型，其代表藥物有硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、硝苯地平緩釋片等。這些藥每日服用1～2次，24小時(shí)降壓作用平穩(wěn)，可避免晨起高血壓，有利于降低腦血管病的發(fā)生率，而且服藥后頭痛、面紅、心悸等副作用也明顯減少。B類則為新的化合物，其代表藥物有尼群地平、尼莫地平、尼索地平等。第三代鈣拮抗劑為長效制劑，包括氨氯地平（絡(luò)活喜）、拉西地平等。研究發(fā)現(xiàn)，長效鈣拮抗劑作為基本降壓藥物，可用于伴有缺血性心臟病的高血壓病患者?，F(xiàn)在，越來越多的患者開始使用長效鈣拮抗劑進(jìn)行降壓治療。

心肌梗塞又叫心肌梗死，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。根據(jù)發(fā)病情況，又可以分為急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死.急性心肌梗死是供應(yīng)心臟血液的冠狀動(dòng)脈發(fā)生堵塞，從而造成心肌急性的嚴(yán)重缺血，持續(xù)時(shí)間在半小時(shí)以上者會發(fā)生心肌梗死。對于急性心肌梗死病人，如果胸痛發(fā)生在12小時(shí)（尤其是6小時(shí)）以內(nèi)，最早開通冠狀動(dòng)脈堵塞是最主要的治療措施之一，而在這些治療措施中，介入治療優(yōu)于靜脈溶栓治療。但是，對于已經(jīng)梗塞一段時(shí)間（也即陳舊性心肌梗塞）的病人是否需要介入治療，主要取決于病人的臨床情況和冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，進(jìn)一步確定介入治療的必要性和介入手術(shù)的可行性。 “必要性”是指是否有進(jìn)行介入治療的必要,這取決于是否有存活心肌。從理論上講，血管堵塞后12～24小時(shí)后，缺血的心肌就會完全壞死或梗死，對于一個(gè)心肌完全梗死的病人來說，針對梗死血管再進(jìn)行介入治療的意義不大，盡管開通血管也沒有什么壞處。而在實(shí)際情況下，往往還有少部分心肌存活但仍處于嚴(yán)重的缺血狀態(tài)甚至瀕臨死亡，主要見于心肌梗死發(fā)生時(shí)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈堵塞部位的再通（如血栓溶解、冠狀動(dòng)脈痙攣解除）、側(cè)支循環(huán)的形成、或反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重缺血使心肌對缺血產(chǎn)生一定的適應(yīng)（又叫缺血預(yù)適應(yīng)）。 下面的一些表現(xiàn)提示可能有存活心肌的存在：病人心肌梗死后仍有胸痛、胸悶癥狀；冠脈造影顯示梗死部位的冠狀動(dòng)脈未完全堵塞或有通向梗死心肌部位的側(cè)支循環(huán)存在，還有一些特殊的放射性核素檢查也可以用來判斷有無存活心肌。只要有存活的心肌存在，臨床上病人梗塞后仍有胸悶、胸痛癥狀、心功能不全、病情不穩(wěn)定的，還是應(yīng)該積極進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查和介入治療或者是冠脈搭橋手術(shù)。還要指出的是，心肌梗塞后病人再出現(xiàn)胸痛等癥狀并不一定是原來梗塞部位仍然存在缺血心肌，還有可能是其它沒有梗塞的血管也出了問題，在這種情況下，介入治療不單純是解決梗死部位的血管，更重要的是還要解決已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重狹窄但還沒有梗塞的血管。對于梗塞面積小、梗塞后心功能好、病人沒有任何不適表現(xiàn)的，可以考慮單純進(jìn)行藥物治療，但千萬不能以為病好了而不采取任何治療。根據(jù)國外的研究，單支冠狀動(dòng)脈完全閉塞者，或者多支冠狀動(dòng)脈病變伴完全閉塞者，冠脈開通后的病死率都明顯降低，心功能得到改善。從這個(gè)角度來說，對于心肌梗死后的病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療還是應(yīng)該更積極一些。 “可行性”是指介入取得成功的難易程度，這很大程度上由取決于冠狀動(dòng)脈病變是否為完全堵塞的病變以及堵塞時(shí)間的長短，其次是冠狀動(dòng)脈是否存在嚴(yán)重的鈣化、彎曲等病理情況。雖然我們采用特殊的導(dǎo)絲等材料已經(jīng)明顯改進(jìn)了慢性堵塞血管開通的成功率，但是對于已經(jīng)長時(shí)間（長于半年）、完全堵塞閉塞的血管來說，依然存在介入治療的難度大、成功率相對較低、費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長及開通后的再狹窄率較高。而對于冠狀動(dòng)脈沒有完全堵死的病變，介入治療是一個(gè)相對簡單的手術(shù)，成功率高、風(fēng)險(xiǎn)低。 總之，對于心肌梗死后病人是否進(jìn)行介入手術(shù)，取決于手術(shù)所能帶來的益處和風(fēng)險(xiǎn)的比較。對于獲益小、風(fēng)險(xiǎn)大的病例，如病人心肌梗塞后沒有明顯臨床癥狀，或者不能確定有無存活心肌，而血管堵塞的時(shí)間又比較長，不應(yīng)采取介入手術(shù)。對于獲益大、風(fēng)險(xiǎn)小的病例，如病人心肌梗塞后仍有明顯癥狀，而血管堵塞的時(shí)間不長或沒有完全堵塞者，應(yīng)積極采取介入手術(shù)。對于獲益大、風(fēng)險(xiǎn)也大的病例，醫(yī)師決策起來困難較大，如病人心肌梗塞后有明顯癥狀，同時(shí)血管完全堵塞的時(shí)間又長，是否采取介入手術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)，取決于醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和對病人病情的把握。

冠心病的介入治療，是在導(dǎo)管檢查（又稱冠狀動(dòng)脈造影）的基礎(chǔ)上，對患者發(fā)生病理改變的冠狀動(dòng)脈采用球囊和支架等介入性手段，擴(kuò)張狹窄或（和）閉塞的冠狀動(dòng)脈，達(dá)到治療冠心病的目的。其中以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)最為常用，它是目前冠心病介入治療的基本技術(shù)。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，即通常所說的PTCA，它是由英文縮寫而來的，此技術(shù)是在局麻下采用經(jīng)皮穿刺的方法，將一根細(xì)的導(dǎo)管叫做引導(dǎo)導(dǎo)管，從手腕或大腿根部插入動(dòng)脈，上行送至左或右冠狀動(dòng)脈的開口部，然后通過導(dǎo)引導(dǎo)管注射造影劑，就可以在熒光屏上清晰地看到冠狀動(dòng)脈發(fā)生病理變化的部位和病變情況，準(zhǔn)確地判定冠狀動(dòng)脈狹窄部位后，再將一根細(xì)的導(dǎo)絲送入冠狀動(dòng)脈，并設(shè)法將導(dǎo)絲跨過冠狀動(dòng)脈血管的狹窄或閉塞部位至血管的遠(yuǎn)端。醫(yī)生根據(jù)血管的口徑大小選擇型號合適的球囊，沿著導(dǎo)絲送至病變部位，用壓力泵使球囊脹起，使狹窄或閉塞的病變管腔擴(kuò)大，達(dá)到治療冠心病的目的。在加壓過程中，由于球囊暫時(shí)阻斷了血流，會引起心肌缺血，有些患者可能會出現(xiàn)胸悶或胸痛，這時(shí)，患者不要驚慌，要告訴醫(yī)生，醫(yī)生會及時(shí)抽癟球囊，癥狀就會消失。 PTCA一般用于藥物治療后仍有癥狀的冠心病患者，包括⑴心絞痛和心肌梗塞的患者。急性心肌梗塞患者如果就診及時(shí)，癥狀發(fā)作在6小時(shí)內(nèi)，可以及時(shí)用球囊打開阻塞的冠狀動(dòng)脈，挽救缺血心肌，縮小心肌梗塞面積。這里需要強(qiáng)調(diào)時(shí)間的重要性，因?yàn)榘l(fā)病的時(shí)間與存活心肌的數(shù)量有十分明確的關(guān)系，發(fā)病至就診的時(shí)間越短，通過治療可挽救心肌的數(shù)量越多，心功能保存越好，預(yù)后越好。所以，發(fā)病后應(yīng)及時(shí)就診。對于近期發(fā)生了急性心肌梗塞的患者也可以行PTCA，對于改善心肌缺血和長期預(yù)后會有幫助。此類患者最好在心肌梗塞發(fā)生的1－3個(gè)月施行PTCA，因?yàn)樵皆缭饺菀壮晒?，相反，如果病變完全堵塞超過6個(gè)月，成功率就會明顯下降。⑵冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后胸痛復(fù)發(fā)的患者。冠心病患者再次實(shí)施搭橋手術(shù)時(shí)危險(xiǎn)性和死亡率會明顯增加，明確病變后，可以對自身冠狀動(dòng)脈搭橋血管病變進(jìn)行介入治療，以達(dá)到改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量的目的。 另外一種介入治療是支架植入術(shù)，是在球囊預(yù)擴(kuò)張后，醫(yī)生仔細(xì)地把裝有支架的球囊導(dǎo)管送至病變處，在熒光屏下，準(zhǔn)確地將支架定位在合適的位置后，通過與球囊導(dǎo)管連接的加壓裝置將球囊加壓擴(kuò)張。隨著球囊的膨脹，支架就會展開，支架與血管內(nèi)壁相輔相成，直到與你的血管大小及外形一致為止，再將球囊抽癟，撤出球囊導(dǎo)管，支架則被留在原位并支撐于血管壁上。 支架一般適合用于⑴PTCA術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥的情況。如球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)明顯的夾層，嚴(yán)重的動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或冠狀動(dòng)脈急性閉塞⑵容易發(fā)生再狹窄的病變。如前降支近中段病變、完全閉塞病變搭橋血管病變等⑶曾行PTCA治療，發(fā)生術(shù)后再狹窄的血管病變。需要指出，不是每個(gè)病人和每根血管都必須植入支架，如血管太小或有抗凝禁忌癥者就不能植入支架。此外，如果球囊擴(kuò)張后得到了像植入支架一樣的后果，也沒有必要非植入支架不可，因?yàn)槿〉眠@樣后果的患者，其長期預(yù)后與植入支架者相似。 近年來，其它介入技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，包括冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)、斑塊旋磨術(shù)、激光成形術(shù)等。目前，介入技術(shù)已經(jīng)成為冠心病診斷和治療不可缺少的手段。