腎內(nèi)科

管理尿蛋白的9大誤區(qū)，避開它們才能有效預防尿毒癥！ 蛋白尿，是腎病患者主要的異常表現(xiàn)。管理好它，是預防日后發(fā)生尿毒癥的最有效手段之一。如何避開那些常見的錯誤，讓病情控制得更好呢？下面我們就來看看蛋白尿治療方面的九個常識錯誤。 誤區(qū)一 吃藥就可以，生活方式不重要眾所周知，腎病是典型的慢性病，就像高血壓、糖尿病一樣。治療慢性病，除了醫(yī)生給予的藥物治療，自律同樣重要。俗話說得好“師傅領(lǐng)進門，修行看個人”。 有些患者在得病后，抽煙、熬夜、重油重鹽、高蛋白、肥胖、缺乏鍛煉、濫用藥物這些錯誤的生活模式一樣都不肯改，卻總是指望有靈丹妙藥可以立刻解決問題，這是不現(xiàn)實的。 誤區(qū)二 尿蛋白“好了”，就沒事了以為尿蛋白指標轉(zhuǎn)陰就沒事了，就不用再管了，這是很多人的誤區(qū)。一些患者甚至為此付出了血的代價，自以為醫(yī)生開一段時間藥，吃了以后，測尿蛋白沒了就沒事了，結(jié)果幾年、十幾年后，卻發(fā)現(xiàn)腎衰竭。 這是因為，腎病患者的尿蛋白“一時好”不等于“一直好”，腎病多為慢性病，不容易斷根。各種各樣的誘因比如感冒、拉肚子、勞累、懷孕，均可能導致它的復發(fā)或者是加重。 蛋白尿不痛不癢，很多患者沒有任何癥狀警示，必須靠自己規(guī)律的復查隨訪，經(jīng)常監(jiān)測指標變化。 誤區(qū)三 蛋白尿不痛不癢，不用管腎病的最可怕的地方就在于“早中期癥狀極少，不痛不癢”，除了部分患者有尿里頭泡沫多，或者眼皮腫、下肢腫這些癥狀以外，蛋白尿能給身體的警示癥狀非常少。 這導致很多人以為不痛不癢沒關(guān)系，等長時間蛋白尿不控制好，引起腎功能惡化。到了腎病晚期階段，有明顯尿毒癥癥狀，惡心、吃不下飯、明顯乏力、頭暈頭痛、嚴重瘙癢時，又后悔晚矣。 由于生活模式、環(huán)境等各方面變化，慢性腎病是我國的高發(fā)病，每10個人，就有1個是腎病，而知道自己患病的人數(shù)只占其中10%左右。大部分腎友，早期唯一的表現(xiàn)僅僅只有尿蛋白，而沒有腎功能的損害，因此，癥狀很少，必須靠每年體檢才能發(fā)現(xiàn)。 每個人都應(yīng)該把腎臟病的體檢重視起來，尤其是高血壓、糖尿病、痛風、長期用藥、腎病家族史、早產(chǎn)等高危腎病人群更要重視。 每年查一次尿檢、血肌酐，發(fā)現(xiàn)問題及時找醫(yī)生，比什么補腎方都管用。 誤區(qū)四 西藥副作用很大 吃中藥更保險西藥的說明書，副作用羅列非常清楚，有些副作用寫得讓人望而卻步。中藥的說明書，副作用介紹往往一條沒有。這很容易造成大家的誤解，以為西藥副作用很大，而中藥沒什么副作用。 其實，不管是西藥還是中藥，任何只要能起效的藥物，發(fā)揮它正作用的同時，不可避免的都會帶來一定的副作用。 治療蛋白尿的西藥之所以寫明副作用，是因為藥理研究清楚，越清楚越有利于權(quán)衡利弊與監(jiān)測。而中藥成分復雜，研究得還不是太清楚，所以寫“尚不明確”。 比如控制尿蛋白最常用的西藥之一RAS阻斷劑，ACEI和ARB類的藥物（某普利、某沙坦），它們的副作用主要是四點：高鉀、低血壓、升高血肌酐（這一條嚴格意義上不算副作用）、以及孕婦使用可導致胎兒畸形。 那么，清楚這些副作用以后，醫(yī)生可以為患者更好的權(quán)衡利弊。比如碰到腎動脈狹窄的患者，那RAS阻斷劑很可能會明顯升高他的血肌酐，得謹慎使用；碰到孕婦，就不用；發(fā)生高鉀、低血壓，考慮減量等等。 副作用，并不是每個人、每一條都會發(fā)生，有時候只是小概率事件。與醫(yī)生配合良好的患者，才會盡可能獲益明顯，又減小風險事件的發(fā)生。 誤區(qū)五 治尿蛋白，必須用激素并不是所有患者的尿蛋白，都應(yīng)該使用激素。比如有的患者，慢性病變?yōu)橹鳎不?、纖維化占多，而活動性病變占少，那么，加用激素，不但不能有效控制尿蛋白，還要承擔激素帶來的副作用。再比如，一些肥胖性腎病的患者，加用激素后體重增長明顯，不但不會讓尿蛋白好轉(zhuǎn)，還可能惡化。 因此，該不該用激素，不是一個尿蛋白指標就可以決定的，需要綜合患者的整體情況以及腎穿刺病理，才可以做決策。 誤區(qū)六 尿蛋白必須降得和正常人一樣有些患者的尿蛋白其實控制得相當不錯了，醫(yī)生認為對腎功能影響已經(jīng)不大了，繼續(xù)維持就行。 但患者認為必須降到和正常人一模一樣才行，復查24小時尿蛋白不在150mg以內(nèi)就焦慮抑郁，其實，長期焦慮抑郁的心情比那一丟丟的尿蛋白反而危害更大。并且，這種心情可能導致過度治療。 我們的最終目的不是讓蛋白尿完全消失，而是長久的保住腎功能。許多腎病患者治療后，依然會遺留輕微的尿蛋白超標，難以達到完全正常的指標，但低水平的尿蛋白往往對腎功能的毒性已經(jīng)很小，不影響健康壽命，不需要那么焦慮或者過多的藥物干預。 誤區(qū)七 血尿比蛋白尿危害大血尿是很多人心頭的“一根刺”，不拔掉不舒服。但實際上，蛋白尿的危害遠遠大于血尿。 沒有專門針對血尿的治療藥物，單純血尿的患者病情通常很輕，長期預后很好。沒有出現(xiàn)尿蛋白、血壓高、血肌酐升高時，醫(yī)生除了安撫情緒外，通常不會有任何藥物上的治療。 值得注意的是，由于少數(shù)血尿患者會進展，因此，不用藥，不代表不需要監(jiān)測隨訪。血尿的患者得半年復查一次尿常規(guī)、血肌酐，平時量血壓，出現(xiàn)上述變化時及時就診腎內(nèi)科。 誤區(qū)八 蛋白尿正?？梢粤⒖掏Ｋ幬覀儎倓傄呀?jīng)介紹過，蛋白尿不能只看一時，眼光要長遠。蛋白尿控制好了以后，腎友是不是可以停藥，一定要跟醫(yī)生溝通清楚。有些藥物不能很快停，比如激素、環(huán)孢素、他克莫司等等，過快減藥可能導致尿蛋白復發(fā)，功虧一簣。有些藥物可能終生吃，比如降壓藥，不是藥物依賴，而是病情需要持續(xù)吃。具體病情，具體分析。 誤區(qū)九 說明書沒寫可以治蛋白尿的藥不能吃很多治尿蛋白的藥，藥物說明書都沒有寫明可以治療尿蛋白。 比如RAS阻斷劑，說明書寫的是“治療輕中度高血壓”，一些血壓不高的蛋白尿患者覺得醫(yī)生在忽悠自己，藥不對癥，自行停掉。 比如“螺內(nèi)酯”，說明書寫的是“治療水腫、高血壓、醛固酮增多癥”，沒有這些情況??？納悶，停掉。 藥品說明書不能代替醫(yī)生，不然對著藥物說明書就可以看病，還要醫(yī)生干嘛？患者有疑問是很正常的，但是有疑問的下一步應(yīng)該是找醫(yī)生確認，而不是擅自做主停掉。

朋友，夏天，驕陽似火，當你在空調(diào)房里看著小伙伴們短裝上陣，揮汗如雨，熱火朝天的工作時，而你卻穿著長袖衣裳，感到一絲絲涼意？冬天，寒風凜冽，當你看著小伙伴們堆雪人，打雪仗，玩得不亦樂乎時，而你卻穿著厚厚的羽絨服，躲在一邊，曬著冬日的陽光，瑟瑟發(fā)抖？仲夏夜里，當你的伴侶，開著空調(diào)酣然入睡時，你卻被凍醒，手腳冰涼，把空調(diào)被子裹了又裹？ 如果有這種情況，朋友，那你得當心了，或許你的身體正在向你發(fā)出求救信號，怕冷！怕冷??！怕冷！??！在中醫(yī)的角度，這是一種"陽虛"、"中氣不足""的表現(xiàn)，在西醫(yī)，往往意味著這是一種"貧血"的表現(xiàn)。 從貧血發(fā)病的機制和病因分類，可分為： 1、紅細胞生成減少性貧血；2、細胞破壞過多性貧血；3、失血性貧血。其中，失血性貧血，往往因為外傷大出血，消化道出血黑便，功能性子宮出血月經(jīng)量過大，支擴咯血，血小板減少性紫癜引起的皮膚出血，血友病引起的關(guān)節(jié)疼痛出血，這些有明顯的誘因癥狀，能讓人警惕而及時就醫(yī)。紅細胞破壞過多性貧血中的自身免疫性貧血，溶血性貧血因黃疸加重，也能夠讓人及時發(fā)現(xiàn)。紅細胞生成減少性貧血中的再生障礙性貧血，地中海貧血以及白血病，都有明顯的伴發(fā)癥狀都可以及時發(fā)現(xiàn)獲得救助。而其中最隱蔽的一種貧血就是""腎性貧血""。那是因為"促紅細胞生成素"主要由腎臟間質(zhì)細胞產(chǎn)生(90%)，少量自肝臟產(chǎn)生(10%)。它是一種集落刺激因子，主要是與紅系祖細胞的表面受體結(jié)合，促進骨髓內(nèi)紅系定向干細胞分化為紅系母細胞、有核紅細胞的血紅蛋白合成以及骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細胞和紅細胞的釋放。而當腎功能不全、肝病、垂體或甲狀腺功能低下等時產(chǎn)生紅細胞生成素不足而導致貧血。 在臨床中，由于腎病的隱蔽性，知曉率低，很多人在發(fā)病的時候，并沒有顏面、下肢浮腫的癥狀，沒有及時就醫(yī)。而隨著疾病的發(fā)展，腎臟受到損害，腎間質(zhì)細胞受損，促紅細胞生成素生成減少，出現(xiàn)了"慢性貧血"。在日常生活工作中并無大礙，但是，就會首先出現(xiàn)比其他人"怕冷"的癥狀。此類患者偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn)有"貧血"，或誤診到"血液科"，按"貧血"治療，或自行口服各種"補血藥物"，療效欠佳。而更多腎功能損害的患者，來到我的診室的時候，血肌酐已經(jīng)明顯升高了，而問起來，"怕冷"的情況往往兩、三年前早就已經(jīng)有了，此時，往往留給患者的都是"深深的遺憾"。 而"怕冷"的另外常病疾?。捍贵w功能低下、甲狀腺功能低下。曾經(jīng)有一個50歲患者，28歲的時候懷了一個雙胞胎(多胎妊娠)，產(chǎn)后大出血。此后就出現(xiàn)了"怕冷"、"嗜睡"、"懶言少氣"、"毛發(fā)脫落稀少"、"月經(jīng)不調(diào)"以及"閉經(jīng)"等情況，因為缺乏家人的關(guān)愛與溝通，沒有及時發(fā)現(xiàn)，最后因為"浮腫"到了我的診室，一查""甲狀腺功能""游離甲狀腺素T3為：0，游離甲狀腺素T4以及促甲狀腺素TSH均嚴重低下。再查"垂體磁共振"顯示"空泡蝶鞍"，激素六項顯示：垂體泌乳素、促卵泡生成素、促黃體生成素、睪酮均明顯低下。診斷"席漢氏綜合征"。(一種產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導致垂體前葉功能減退的綜合征)。給予口服""糖皮質(zhì)激素""以及""甲狀腺素""之后癥狀緩解。此例患者"怕冷"的癥狀就一直伴隨著她疾病的發(fā)生、發(fā)展。 所以，朋友，當你或者你的家人、朋友日常生活中感到""寒冷""的時候，或許，這正是身體發(fā)出的求救信號，請及時就醫(yī)，重新獲得一個溫暖的懷抱。 原創(chuàng)：珠海市人民醫(yī)院腎內(nèi)科沈理

透析患者，馬XX，透析3年余，因：左上肢動靜脈內(nèi)瘺閉塞3天，入住我院腎內(nèi)科。血管條件不佳無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺，人工血管內(nèi)瘺成為其最佳的選擇。 但是普通人工血管手術(shù)后4周左右才能穿刺使用，其原因是普通人工血管穿刺后血管壁上會遺留針眼，人工血管管壁無法自己修復針眼，只能靠周圍組織壓迫止血。術(shù)后3-4周左右皮下組織和人工血管緊密長在一起時，穿刺后才可以在皮膚外面壓迫止血。過早的穿刺容易導致皮下血腫和假性動脈瘤形成。 為了解決這一問題，研究人員一直探索開發(fā)能立即穿刺的人工血管。這項工作最早開始于上世紀九十年代，先后出現(xiàn)了戈爾的Diastat、波科的Fusion和VascutekCo的Rapidax等早期產(chǎn)品，這些產(chǎn)品在材料和工藝上都在不斷改進，推動著即時穿刺人工血管的研發(fā)。2016年上市的ACUSEAL人工血管是戈爾公司新開發(fā)的新一代即時穿刺人工血管。ACUSEAL人工血管有三層結(jié)構(gòu)，外層是膨體聚四氟乙烯（ePTFE），內(nèi)層是帶肝素涂層的ePTFE，中間是彈性硅膠層。由于硅膠層具有良好的韌性和彈性，穿刺拔針后硅膠彈性回縮可以起到止血作用。因此，這種特殊結(jié)構(gòu)的人工血管可以在術(shù)后24小時內(nèi)進行穿刺，目前已有的資料中最早穿刺時間為術(shù)后2小時。 本例患者術(shù)后第2天(術(shù)后17個小時)后就啟用人工血管，穿刺順利，血流量200ml/分鐘。下機后按壓30分鐘，局部無滲血及血腫形成。