類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，最初癥狀可為關(guān)節(jié)晨僵、腫脹和疼痛，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。部分患者也可表現(xiàn)為發(fā)熱、疲勞無力等。研究表明其病因與自身免疫、遺傳以及微生物感染等因素相關(guān)。該疾病的男女患病比率約為1：4，多數(shù)患者為女性，且疾病的發(fā)病年齡多在20～55歲之間。

一、認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要特征的自身免疫病。簡(jiǎn)單來說，免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊自身關(guān)節(jié)組織，導(dǎo)致滑膜發(fā)炎、關(guān)節(jié)腫脹疼痛，長(zhǎng)期不控制可能造成關(guān)節(jié)變形甚至殘疾。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有500萬RA患者，女性發(fā)病率是男性的4倍，45-60歲是高發(fā)年齡段，但任何年齡都可能患病。常見癥狀：關(guān)節(jié)表現(xiàn)：手指、手腕、膝蓋等小關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛、腫脹、晨僵（早晨關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)30分鐘以上）。全身癥狀：疲勞、低熱、食欲減退。并發(fā)癥：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（皮下硬塊）、肺間質(zhì)病變、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加、骨質(zhì)疏松等。二、如何診斷RA？1.臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查醫(yī)生會(huì)通過問診、查體（檢查關(guān)節(jié)腫脹和壓痛）和實(shí)驗(yàn)室檢查（如類風(fēng)濕因子RF、抗CCP抗體）綜合判斷。約30%患者RF和抗CCP抗體可能為陰性，需結(jié)合其他指標(biāo)。2.影像學(xué)檢查X線：經(jīng)濟(jì)方便，但早期可能無異常。超聲/MRI：可早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、骨水腫，敏感度高。CT：用于評(píng)估骨侵蝕或合并肺部病變。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)國際通用的2010年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期RA更敏感，而1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)對(duì)典型病例特異性更高，二者結(jié)合使用可提高準(zhǔn)確性。三、治療原則：早干預(yù)、規(guī)范達(dá)標(biāo)1.治療目標(biāo)短期：緩解疼痛、減少炎癥。長(zhǎng)期：控制疾病活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，提高生活質(zhì)量。2.核心藥物傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs）:如甲氨蝶呤，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，需每周服用，配合葉酸減少副作用。生物制劑（如TNF-α抑制劑）、小分子靶向藥：用于傳統(tǒng)藥物效果不佳者，需注意感染（如肝炎、結(jié)核等）、腫瘤篩查。糖皮質(zhì)激素：短期小劑量使用（如潑尼松≤10mg/天），不可長(zhǎng)期單獨(dú)使用，以免引起副作用。3.達(dá)標(biāo)治療（Treat-to-Target）每1-3個(gè)月評(píng)估疾病活動(dòng)度，調(diào)整治療方案。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)包括：臨床緩解：關(guān)節(jié)無腫脹壓痛，炎癥指標(biāo)（如CRP）正常。低疾病活動(dòng)度：癥狀輕微，不影響日常生活。四、日常管理：健康生活，事半功倍1.生活方式調(diào)整戒煙：吸煙加重炎癥，降低藥物療效。控制體重：肥胖增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，影響治療反應(yīng)。均衡飲食：多攝入富含Omega-3的食物（如深海魚），減少紅肉和精制糖。適度運(yùn)動(dòng)：游泳、太極拳等低沖擊運(yùn)動(dòng)可改善關(guān)節(jié)功能。2.心理支持RA患者焦慮抑郁風(fēng)險(xiǎn)較高，可通過病友互助、心理咨詢緩解壓力。3.定期隨訪即使癥狀緩解，仍需每3-6個(gè)月復(fù)診，監(jiān)測(cè)藥物副作用和疾病進(jìn)展。五、常見問題解答Q1：RA能根治嗎？目前無法根治，但規(guī)范治療可長(zhǎng)期控制，避免關(guān)節(jié)破壞。Q2：甲氨蝶呤副作用大嗎？常見副作用為惡心、口腔潰瘍，補(bǔ)充葉酸可緩解。嚴(yán)重副作用罕見，需定期驗(yàn)血監(jiān)測(cè)。Q3：生物制劑是否安全？生物制劑可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，用藥前需篩查結(jié)核和肝炎，治療中注意預(yù)防感染。Q4：疼痛發(fā)作時(shí)能熱敷嗎？急性炎癥期（關(guān)節(jié)紅腫熱痛）建議冷敷；慢性期可熱敷緩解僵硬。六、總結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖無法治愈，但通過早期診斷、規(guī)范治療和健康管理，患者完全可以實(shí)現(xiàn)疾病緩解，維持正常生活。記住三大關(guān)鍵：定期隨訪不松懈、堅(jiān)持用藥不隨意、健康習(xí)慣不放棄。與醫(yī)生密切合作，共同打贏這場(chǎng)關(guān)節(jié)保衛(wèi)戰(zhàn)！

?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性自身免疫性疾病，全球患病率約0.5%-1%。甲氨蝶呤（MTX）作為RA的一線治療藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶和調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能發(fā)揮作用。然而，RA患者癌癥發(fā)生率較健康人群高1.3-2倍（2023年《LancetRheumatology》），可能與慢性炎癥和免疫抑制治療相關(guān)。合并癌癥時(shí)，MTX的免疫抑制特性可能影響腫瘤進(jìn)展及治療效果。本文結(jié)合最新臨床研究，探討MTX在此類患者中的合理應(yīng)用。?1.甲氨蝶呤的雙重作用機(jī)制????????作用機(jī)制關(guān)鍵點(diǎn)???????????低劑量MTX不直接殺傷腫瘤細(xì)胞，但可能通過免疫抑制間接影響腫瘤微環(huán)境，影響免疫監(jiān)視能力，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，但腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過程，甲氨蝶呤一方面可以控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)，從而減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)引起的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，總體上甲氨蝶呤并不增加類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于腫瘤高危病人，正患有腫瘤病人，或者在腫瘤根治后的2年之內(nèi)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用甲氨蝶呤。??????????2?RA合并癌癥的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)??2.1癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素??RA自身風(fēng)險(xiǎn)?：慢性炎癥導(dǎo)致DNA損傷和細(xì)胞異常增殖（2024年《NatureReviewsImmunology》）。?藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?：長(zhǎng)期使用MTX可能增加非黑色素瘤皮膚癌和淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)（RR1.2-1.5）。????2.2常見合并癌癥類型??3.MTX使用的臨床考量?3.1需暫停MTX的情況??癌癥活動(dòng)期?：正在進(jìn)行化療、放療或免疫治療。?實(shí)體瘤?（如乳腺癌、肺癌）：MTX可能干擾PD-1抑制劑療效（2025年《JAMAOncology》）。?嚴(yán)重免疫抑制?：ANC<1.5×10?/L或血小板<50×10?/L。?3.2可謹(jǐn)慎使用MTX的情況?????癌癥緩解期?：完成治療后無復(fù)發(fā)跡象≥2年。?血液腫瘤?：如MTX用于淋巴瘤化療，需由腫瘤科調(diào)整劑量。?低風(fēng)險(xiǎn)皮膚癌?：基底細(xì)胞癌術(shù)后且無轉(zhuǎn)移證據(jù)。??????4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并腫瘤病人需要定期?監(jiān)測(cè)標(biāo)?：??????每3個(gè)月檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA-125）。每6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估（CT/PET-CT）。?患者教育?：強(qiáng)調(diào)感染預(yù)防和早期報(bào)告新發(fā)癥狀（如淋巴結(jié)腫大、異常出血）?？傊琑A合并癌癥患者使用甲氨蝶呤需遵循個(gè)體化原則：???優(yōu)先控制癌癥?：活動(dòng)期癌癥需暫停MTX，選擇非免疫抑制方案。?平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益?：緩解期患者可謹(jǐn)慎使用低劑量MTX，但需密切監(jiān)測(cè)。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，疫苗是保護(hù)我們免受疾病侵害的重要“盾牌”。但對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者來說，在接種疫苗時(shí)可能會(huì)有諸多疑惑。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者能否接種疫苗呢？今天和大家聊聊這個(gè)問題。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，身體的免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊自身關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。為了控制病情，通常需要長(zhǎng)期使用包括甲氨蝶呤在內(nèi)的傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥物或靶向藥物。這些藥物雖然能有效緩解癥狀，但也會(huì)削弱免疫系統(tǒng)的防御能力，使患者更容易感染。疫苗就像是免疫系統(tǒng)的“教練”，為免疫系統(tǒng)提供“演習(xí)”。通過引入滅活的病原體或病原體的一部分，讓免疫系統(tǒng)提前“認(rèn)識(shí)”這些潛在的敵人。當(dāng)真正的病原體入侵時(shí)，免疫系統(tǒng)就能迅速反應(yīng)，清除病原體而避免感染或者減輕感染后的癥狀。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疫苗接種需要根據(jù)疫苗類型和患者的具體情況來選擇。首選疫苗：滅活疫苗和重組蛋白疫苗。滅活/重組疫苗的具體接種推薦建議見表1。避免接種減毒活疫苗。減毒活疫苗含有活病毒，可能引發(fā)感染，不建議類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者接種。這類病毒包括如麻疹、腮腺炎疫苗、風(fēng)疹疫苗、水痘疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等。若患者未接受免疫抑制治療且疾病穩(wěn)定，可考慮接種減毒活疫苗，但需由醫(yī)生評(píng)估。接種疫苗的時(shí)機(jī)非常重要。一般來說，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情穩(wěn)定期接種疫苗效果最佳。此時(shí)，免疫系統(tǒng)相對(duì)穩(wěn)定，能夠更好地應(yīng)對(duì)疫苗的刺激。而在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)期，免疫系統(tǒng)可能正處于高度“易激”狀態(tài)，接種疫苗可能會(huì)加重病情或影響疫苗效果。不過，根據(jù)2022年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的推薦意見，對(duì)于所有風(fēng)濕病患者，無論疾病活動(dòng)如何，都有條件地建議接種滅活疫苗。在接種疫苗前，一定要找?？漆t(yī)生進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病史、疫苗接種史、疾病狀態(tài)和藥物使用情況，制定合適的接種計(jì)劃。藥物調(diào)整：很多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者正在接受的免疫抑制藥物可能會(huì)影響疫苗的有效性。接種前，請(qǐng)務(wù)必咨詢醫(yī)生是否需要調(diào)整藥物劑量。據(jù)2022年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）指南，接種疫苗后的藥物的調(diào)整建議見表2。減毒活疫苗的特殊注意事項(xiàng)特別提醒一下，如果您正在接受免疫抑制治療，若需要接種減毒活疫苗要特別小心。有條件的話，最好推遲使用免疫抑制藥物。同樣，為了安全起見，建議在停藥一段時(shí)間后再接種減毒活病毒疫苗，且接種后4周內(nèi)仍暫停免疫抑制藥物。這好比給身體一個(gè)“緩沖期”，讓它更好地應(yīng)對(duì)疫苗帶來的挑戰(zhàn)。觀察反應(yīng)和定期隨訪接種疫苗后，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)輕微發(fā)熱或注射部位疼痛，這是正常反應(yīng)。如出現(xiàn)嚴(yán)重不適（如高熱、呼吸困難等），應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，建議定期隨訪，觀察類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情變化。如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛加重，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。總結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以接種疫苗，需要根據(jù)病情和用藥情況來選擇合適的疫苗和接種時(shí)機(jī)。優(yōu)先在疾病穩(wěn)定期接種。首選滅活疫苗和重組蛋白疫苗。接種減毒活疫苗需謹(jǐn)慎，僅在特定情況下由醫(yī)生評(píng)估后決定。免疫抑制治療可能影響疫苗效果，需根據(jù)藥物類型調(diào)整接種計(jì)劃。疫苗不僅是預(yù)防感染的重要工具，還能幫助患者更好地控制病情。在接種前，請(qǐng)務(wù)必咨詢您的風(fēng)濕病專科醫(yī)生，他們會(huì)為您制定個(gè)性化的接種方案。參考文獻(xiàn)：1.BassAR,ChakravartyE,AklEA,etal.2022AmericanCollegeofRheumatologyGuidelineforVaccinationsinPatientswithRheumaticandMusculoskeletalDiseases.ArthritisCareRes(Hoboken).2023;75(3):449-464.2.《中國成人風(fēng)濕免疫性疾病患者疫苗接種專家共識(shí)》2023版.

風(fēng)濕病尤其類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，沒有絕對(duì)飲食禁忌。推薦地中海飲食和低炎飲食模式。飲食在RA風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展中起著重要作用，可能增加或降低RA的作用。地中海飲食有抗炎作用。抗炎飲食對(duì)RA患者的疾病活動(dòng)度有積極作用，堅(jiān)持地中海飲食有助于降低RA患者的疾病活動(dòng)度。地中海飲食推薦多吃新鮮蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果、谷物、魚、特級(jí)初榨橄欖油和膳食中適量攝入的紅酒。低鹽飲食是在地中海的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)食用富含具有抗炎特性的抗氧化劑、多酚、類胡蘿卜素、ω-３脂肪酸（長(zhǎng)鏈）、低血糖指數(shù)、優(yōu)質(zhì)脂肪（橄欖油）的食物，另外該飲食模式建議減少或盡量減少精制碳水化合物、快餐、反式脂肪和飽和脂肪含量高的食物、酒精飲料、含糖飲料和加工肉類。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以形象地比作身體內(nèi)部的一場(chǎng)“內(nèi)戰(zhàn)”。免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊自己的關(guān)節(jié)，引發(fā)了關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹。我們治療的目標(biāo)就是努力實(shí)現(xiàn)這一“內(nèi)戰(zhàn)”的和平，以減輕患者的痛苦。2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）首次提出“達(dá)標(biāo)治療”（TreattoTarget）理念，這是新時(shí)代類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療史上又一里程碑。而實(shí)際上，目前我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者達(dá)標(biāo)率不理想，僅為28.65%。達(dá)標(biāo)治療有助于降低致殘率：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病，如果早期未能有效控制炎癥，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。而關(guān)節(jié)破壞一旦發(fā)生基本不可逆。如不及時(shí)治療，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎三年致殘率高達(dá)70%。達(dá)標(biāo)治療強(qiáng)調(diào)盡早積極干預(yù)，將疾病活動(dòng)度迅速降至目標(biāo)以下。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就像是在滅火，及時(shí)撲滅火苗可以避免大火蔓延。通過達(dá)標(biāo)治療，能有效控制疾病，減少關(guān)節(jié)損害，顯著降低致殘率。達(dá)標(biāo)治療能減少并發(fā)癥：除了關(guān)節(jié)的痛苦，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還可能面臨心血管疾病、肺部疾病、骨質(zhì)疏松等多重并發(fā)癥。達(dá)標(biāo)治療不僅能降低關(guān)節(jié)炎癥，還能通過控制炎癥來減少全身炎癥，從而降低關(guān)節(jié)外并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。1、初級(jí)目標(biāo)：低疾病活動(dòng)度低疾病活動(dòng)度時(shí)患者的疼痛和腫脹明顯減輕，但未完全消失。就像是火山在陰燃狀態(tài)，盡管可能有微弱的煙霧，但整體局勢(shì)平穩(wěn)，不會(huì)突然爆發(fā)。2、高級(jí)目標(biāo)：緩解當(dāng)患者達(dá)到緩解時(shí)，關(guān)節(jié)幾乎沒有疼痛或腫脹。這就像是噴發(fā)的火山進(jìn)入了長(zhǎng)久的休眠狀態(tài)，不會(huì)面臨突如其來的爆發(fā)。此時(shí)，患者可以更自由地生活，而不必?fù)?dān)心關(guān)節(jié)的困擾。我們需要關(guān)注幾個(gè)重要方面：1.關(guān)節(jié)疼痛和腫脹情況：醫(yī)生會(huì)觀察關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛的數(shù)量與程度，看是否有惡化的跡象。2.化驗(yàn)指標(biāo)：血液中的炎癥指標(biāo)（如血沉和C反應(yīng)蛋白）可以幫助我們監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)的炎癥情況。如果這些數(shù)值合格，說明炎癥得到了有效控制。3.疾病活動(dòng)度的綜合評(píng)估工具：包括DAS28（DiseaseActivityScore-28）、CDAI（臨床疾病活動(dòng)指數(shù)）、SDAI等。這些工具能夠量化疾病的活動(dòng)度。需要醫(yī)生結(jié)合患者癥狀和化驗(yàn)指標(biāo)、對(duì)病情的總體評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)估。如果患者疾病處于活動(dòng)期，建議每1到3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。已經(jīng)達(dá)標(biāo)的患者，建議每3到6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。如果經(jīng)過3個(gè)月治療沒有顯著臨床改善，或者6個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，需要調(diào)整治療方案。達(dá)標(biāo)治療的核心在于醫(yī)患合作。醫(yī)生需要充分了解患者的需求、治療期望、生活質(zhì)量需求以及對(duì)藥物副作用的耐受能力，才能制定出個(gè)性化的治療目標(biāo)和方案。只有在這種密切的合作中，我們才能共同管理疾病，更好地提高患者的生活質(zhì)量。

我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的患病率約為0.42%，患者總數(shù)約500萬，男女比約為1∶4。RA的臨床表現(xiàn)為滑膜炎，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤、骨折及抑郁癥等。遺傳因素100多種等位基因多態(tài)性與疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，MHCII類等位基因尤其是HLA-DRB1等位基因關(guān)聯(lián)性強(qiáng)。HLA-DRB1等位基因含有在β鏈氨基酸殘基71-74處的特定序列（“共享表位”），與氨基酸殘基11和13共同形成抗原結(jié)合口袋，這種結(jié)構(gòu)與類風(fēng)濕因子（RF）和抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）的產(chǎn)生相關(guān)。T細(xì)胞能夠在HLA-DRB104的背景下識(shí)別瓜氨酸化抗原，而自身免疫性B細(xì)胞反應(yīng)涵蓋了大量瓜氨酸化蛋白質(zhì)，這表明MHCII類分子在呈遞抗原給T細(xì)胞，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體的過程中起到了關(guān)鍵作用，體現(xiàn)了MHCII類多態(tài)性與自身抗體產(chǎn)生之間的緊密聯(lián)系。環(huán)境因素腸道菌群等環(huán)境暴露可能觸發(fā)先天免疫，影響蛋白質(zhì)抗原修飾，導(dǎo)致自身耐受性破壞。腸道菌群可以調(diào)節(jié)多種免疫細(xì)胞的功能，如調(diào)節(jié)T細(xì)胞（Treg）和輔助性T細(xì)胞（Th）的分化和活性。在RA患者中，腸道菌群的異?？赡軐?dǎo)致免疫細(xì)胞功能失調(diào)，例如使T細(xì)胞分化偏向促炎表型，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)。正常情況下，腸道菌群有助于維持免疫系統(tǒng)的耐受狀態(tài)。然而，在RA發(fā)病過程中，腸道菌群的改變可能破壞這種耐受平衡，引發(fā)自身免疫反應(yīng)。例如，腸道菌群的失調(diào)可能影響腸道黏膜屏障功能，使抗原更容易進(jìn)入體內(nèi)，進(jìn)而激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致自身抗體的產(chǎn)生。鑒于腸道菌群在RA中的重要作用，調(diào)節(jié)腸道菌群可能成為一種新的治療策略。例如，通過益生菌、益生元和糞菌移植等方法來改善腸道菌群的組成和功能，有望恢復(fù)免疫系統(tǒng)的平衡，減輕RA的炎癥反應(yīng)，為RA的治療提供了新的方向。免疫細(xì)胞與信號(hào)網(wǎng)絡(luò)異常多種免疫細(xì)胞類型和信號(hào)網(wǎng)絡(luò)功能失常，引發(fā)適應(yīng)不良的組織修復(fù)過程，主要損害關(guān)節(jié)，也可累及肺和血管系統(tǒng)。T細(xì)胞免疫反應(yīng)：HLA-DRB1位點(diǎn)與RA相關(guān)，CD4?T淋巴細(xì)胞驅(qū)動(dòng)RA，IL-6、IFN-γ、IL-17等細(xì)胞因子參與，Th1、Th17細(xì)胞起重要作用，T細(xì)胞通過多種機(jī)制遷移至關(guān)節(jié)，其可塑性對(duì)免疫應(yīng)答有重要意義，但功能作用尚未完全明確，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）功能可能受損，細(xì)胞因子IL-22也參與炎癥反應(yīng)。B細(xì)胞免疫反應(yīng)自身抗體產(chǎn)生：自身抗體主要由B細(xì)胞產(chǎn)生，RF和ACPA是重要的RA相關(guān)自身抗體，ACPA對(duì)早期診斷和預(yù)測(cè)RA特異性高，其可通過多種機(jī)制誘導(dǎo)炎癥，如激活免疫細(xì)胞、誘導(dǎo)NETosis、激活補(bǔ)體系統(tǒng)、促進(jìn)破骨細(xì)胞分化等，RF在診斷中有一定價(jià)值但水平與疾病活動(dòng)相關(guān)性存在爭(zhēng)議?？乖蔬f：B細(xì)胞是重要抗原呈遞細(xì)胞，在RA中可向CD4?T輔助細(xì)胞呈遞自身抗原，循環(huán)中T濾泡輔助細(xì)胞（Tfh）和外周輔助細(xì)胞（Tph）頻率增加，Tph細(xì)胞可促進(jìn)B細(xì)胞活化、增殖、分化和抗體產(chǎn)生，血清IL-21水平與RA疾病活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)呈正相關(guān)。細(xì)胞因子分泌：RA患者外周血B細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，TNF-α可促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（Breg）分泌抗炎細(xì)胞因子抑制RA進(jìn)展，活動(dòng)期RA患者外周血中具有調(diào)節(jié)功能的B細(xì)胞數(shù)量減少。破骨細(xì)胞激活：記憶B細(xì)胞表達(dá)RANKL，調(diào)節(jié)骨穩(wěn)態(tài)，ACPA陽性RA患者骨吸收更明顯，血漿細(xì)胞也可促進(jìn)破骨細(xì)胞生成。先天免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：先天免疫系統(tǒng)在RA起始和進(jìn)展中起重要作用，巨噬細(xì)胞是RA滑膜中最豐富的免疫細(xì)胞，產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)，M1/M2巨噬細(xì)胞失衡與RA相關(guān)；樹突狀細(xì)胞（DC）在誘導(dǎo)耐受或自身免疫中起作用，其表型和功能復(fù)雜；自然殺傷（NK）細(xì)胞和先天淋巴細(xì)胞（ILC）在RA發(fā)病中也有一定作用，ILC分布變化與RA發(fā)展相關(guān)，IL-9產(chǎn)生的ILC2細(xì)胞可促進(jìn)炎癥消退。檢查點(diǎn)1：全身性自我耐受崩潰初始耐受破壞位置：關(guān)節(jié)外，如流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)RF在滑膜炎前多年存在，抗瓜氨酸化和氨甲?；乖淖陨砜贵w也在臨床前期出現(xiàn)。免疫應(yīng)答特點(diǎn)：RA自身免疫針對(duì)翻譯后修飾蛋白，具有高度多反應(yīng)性，主要由外周耐受缺陷主導(dǎo)，遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素促進(jìn)自身抗體產(chǎn)生，T細(xì)胞在自身抗體產(chǎn)生和疾病進(jìn)展中起關(guān)鍵作用。檢查點(diǎn)2：從無癥狀自身免疫到組織炎癥的轉(zhuǎn)變炎癥觸發(fā)因素：環(huán)境暴露等因素使疾病過程轉(zhuǎn)移，免疫細(xì)胞進(jìn)入滑膜，腸道微生物群等環(huán)境因素可能是風(fēng)險(xiǎn)因素，早期滑膜炎病例中CD3?T細(xì)胞常見，滑膜活檢樣本組織學(xué)表型可預(yù)測(cè)疾病。T細(xì)胞異常與功能后果：CD4?T細(xì)胞內(nèi)在缺陷導(dǎo)致分化異常，與DNA修復(fù)機(jī)制缺陷和細(xì)胞生物能量重編程有關(guān)，如ATM和MRE11A表達(dá)降低影響DNA修復(fù)，導(dǎo)致端粒脆弱、線粒體DNA損傷等，使T細(xì)胞分化為短壽命效應(yīng)T細(xì)胞（SLEC），引發(fā)滑膜炎癥，還可能導(dǎo)致T細(xì)胞記憶反應(yīng)減弱、壽命縮短、增殖壓力增加等，影響宿主免疫力，如患者中CD4?CD28?T細(xì)胞具有早衰特征，與冠狀動(dòng)脈疾病存在共同發(fā)病機(jī)制。檢查點(diǎn)3：急性滑膜炎向慢性持續(xù)性滑膜炎的轉(zhuǎn)變組織細(xì)胞變化：慢性滑膜炎使免疫細(xì)胞增殖壓力增加，部分患者病情進(jìn)展，其發(fā)病與局部組織環(huán)境相關(guān)，如滑膜成纖維細(xì)胞活化、組織侵襲性T細(xì)胞誘導(dǎo)炎癥和淋巴樣結(jié)構(gòu)形成等，應(yīng)用高分辨率技術(shù)發(fā)現(xiàn)滑膜組織中存在多種細(xì)胞亞群，包括成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞等，各細(xì)胞亞群具有不同特征和功能，如部分成纖維細(xì)胞為促炎效應(yīng)細(xì)胞，巨噬細(xì)胞有保護(hù)性和促炎性不同亞群，T細(xì)胞包括多種功能亞群，B細(xì)胞在滑膜炎癥中也有一定作用，且滑膜T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是TNF的細(xì)胞來源，TNF?在RA滑膜炎中起重要作用。文章作者：ImmunoX文章來源：ImmunoErahttps://mp.weixin.qq.com/s/ucGu354dr1yFhEKX_2CC8A

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）就像是一場(chǎng)漫長(zhǎng)的戰(zhàn)斗。雖然科學(xué)技術(shù)在不斷進(jìn)步，但我們?nèi)匀粵]有找到治愈的辦法。對(duì)于一些病情控制得理想的患者來說，可以考慮減少藥物，甚至在少數(shù)特定情況下實(shí)現(xiàn)“無藥而治”。一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以停藥嗎？難以完全停藥：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)的慢性炎癥為特征。隨著時(shí)間的推移，這種持續(xù)的慢性炎癥可能帶來關(guān)節(jié)損傷和變形。因此，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期服藥，時(shí)刻保持警惕，以防炎癥卷土重來。可減量但不停藥：即使病情得到了不錯(cuò)的控制，癥狀有所緩解，患者也不能輕易停藥。星星之火，可以燎原。如果不加抑制，炎癥容易復(fù)燃。2022年EULAR關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的管理更新提到，若持續(xù)緩解，可考慮減少抗風(fēng)濕藥物的劑量。2024年的中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南提到，若病情持續(xù)緩解至少六個(gè)月，可以考慮減量藥物，但必須在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以免復(fù)發(fā)。一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RETRO）研究了減少或停止治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的影響。該研究對(duì)已經(jīng)緩解的患者采取了三種不同的治療策略：維持治療、減少用藥和停止用藥。結(jié)果顯示，持續(xù)接受治療的患者在12個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)的比例高達(dá)81.2%，而減少用藥組為58.6%，停止用藥組只有43.3%。不過，有約50%的患者在減少用藥或停止治療后，依然能夠保持緩解狀態(tài)。確實(shí)有些幸運(yùn)的患者，病情穩(wěn)定后，即使不再服藥，仍能夠長(zhǎng)時(shí)間保持不復(fù)發(fā)。不過，這樣的比例相對(duì)較低。1、疾病緩解：緩解意味著炎癥得到充分控制。2、持續(xù)緩解：病情需持續(xù)緩解至少六個(gè)月以上。3、醫(yī)生綜合評(píng)估：即便滿足上述條件，也需專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況做出用藥調(diào)整，因?yàn)槊课换颊叩木唧w病情和發(fā)展過程都是獨(dú)一無二的。1、定期隨訪：即使減藥，也要定期去醫(yī)院檢查，每3到6個(gè)月檢查一次，這樣可以及時(shí)了解自己的病情變化。2、關(guān)注癥狀：（1）關(guān)節(jié)疼痛和腫脹：如果感覺到關(guān)節(jié)又開始疼痛、腫脹或者早上起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬加重，要盡快去看醫(yī)生，這可能是病情復(fù)發(fā)的跡象。（2）全身癥狀：留意是否有疲勞、發(fā)熱、體重下降等不適，這些也可能表明疾病有活動(dòng)。3、關(guān)注化驗(yàn)結(jié)果（1）類風(fēng)濕因子：定期檢查類風(fēng)濕因子的水平，可以幫助判斷病情是否可能復(fù)發(fā)。（2）C反應(yīng)蛋白和血沉：這兩項(xiàng)檢查能反映身體的炎癥情況，如果結(jié)果升高，要及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者能否可以停藥，并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的“是”或“否”的問題。大多數(shù)情況下，患者不適合完全停藥。但如果病情穩(wěn)定并且達(dá)標(biāo)超過六個(gè)月，可以考慮減少藥物的劑量。在減藥的過程，必須嚴(yán)格遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，不能自己隨意決定，這樣可能會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)，加重身體的負(fù)擔(dān)。在減量期間，需要時(shí)刻監(jiān)測(cè)癥狀和相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)，以確保安全和順利。參考文獻(xiàn)：1.2022EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎管理指南更新2.2024中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南.3.Treatmenttaperingandstoppinginpatientswithrheumatoidarthritisinstableremission(RETRO):amulticentre,randomised,controlled,open-label,phase3trial.LancetRheumatol.2021Nov;3(11):e767-e777.

正規(guī)醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生都說：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無法治愈，但為什么總能聽到：“我認(rèn)識(shí)的某某，類風(fēng)濕治好了。”“誰誰和你的癥狀差不多，在哪里哪里治好了。”“電視里說，某某專家可厲害了，專治類風(fēng)濕”......這樣的信息非常具有誘惑力，但是當(dāng)我們滿懷希望，信心滿滿地去治療的時(shí)候，卻鎩羽而歸：果然類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎像是孩子，總是別人家的幸運(yùn)！為什么不幸的人總會(huì)是我？——因?yàn)槟惬@得的是虛假的治療信息！簡(jiǎn)單地說，這樣的信息，可能是基于這樣的現(xiàn)實(shí)得出的：1.診斷錯(cuò)誤。所謂的“被治愈的類風(fēng)濕”，完全可能不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2.療效判斷錯(cuò)誤。對(duì)于治好的判斷不是具有醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的完全痊愈，而是“不痛了”、“不腫了”、“大有改觀了”。3.虛假的醫(yī)療宣傳。對(duì)于虛假的醫(yī)療廣告，有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病和治療相關(guān)知識(shí)的人們，現(xiàn)在越來越不容易被欺騙，但是有的情況，卻很有蠱惑力。普通大眾對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的了解可能有限，有的可能根本分不清類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其它關(guān)節(jié)疾病的區(qū)別；而對(duì)于“治好”、“治愈”的觀念也比較模糊——不痛了就是治好了，治好了就是治愈了。其實(shí)，一般人很難把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、纖維肌痛綜合征等等疾病區(qū)分開來，不知道診斷學(xué)上的差異，只是簡(jiǎn)單地以關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛概括，如果再要談到病理實(shí)質(zhì)，更是奢求。在人們比較通俗的認(rèn)識(shí)中，不痛了是最要緊的“治好”的標(biāo)準(zhǔn)，因此一些可以減輕疼痛的藥物，就成了治病的好藥，不會(huì)去問詢：為什么吃了這個(gè)藥物，關(guān)節(jié)不痛了？在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中，我們知道的激素、非甾體抗炎藥物在止痛方面都比較好，它們只是屬于治標(biāo)的藥物。在非法治療中，它們往往被添加在所謂的“純中藥制劑”中，蒙騙患者。一種以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的疾病被控制，就想當(dāng)然地認(rèn)為可以治療其它的存在關(guān)節(jié)疼痛疾病。我們最常見的醫(yī)療廣告：可以治療關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、坐骨神經(jīng)痛.....這樣宣傳的藥物，不是它療效神奇，而是治療混亂，只是治標(biāo)、止痛罷了。對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎來說，“不痛了”，卻真的不是疾病被控制住的判斷標(biāo)準(zhǔn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)被控制，關(guān)節(jié)就可能“不痛”；但是反過來，“不痛了”，卻可能仍然處于疾病活動(dòng)狀態(tài)，這樣的“不疼痛”是病情被藥物掩蓋的狀態(tài)，也不能阻止疾病對(duì)關(guān)節(jié)的破壞。別人的“關(guān)節(jié)痛”可以“被治愈”，很有可能是他根本就不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治愈，是有著非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐袛嗟?。通常我們認(rèn)為，癥狀正常、治標(biāo)正常，停止藥物治療3—5年不復(fù)發(fā)，才可能是完全治愈。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雖然難完全治愈，但是急性類風(fēng)濕的發(fā)作，在臨床上其實(shí)是并不難控制的，一旦類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)被控制，人體疼痛癥狀減輕或者消除，我們常用的表達(dá)方式也是“疾病治好了”，而不是更準(zhǔn)確的表述為“類風(fēng)濕活動(dòng)被控制了”、“類風(fēng)濕進(jìn)入穩(wěn)定期”、“臨床治愈了”。這樣，也會(huì)在某些信息表述中以“類風(fēng)濕被治愈”的說法出現(xiàn)。類風(fēng)濕患者“癥狀差不多”的情況下，治療結(jié)果差異可以非常大。比如，最影響類風(fēng)濕患者日常行動(dòng)的膝關(guān)節(jié)問題，癥狀可能是伸不直腿，走路跛行，在差不多的癥狀下，卻是病理實(shí)質(zhì)的完全不同：第一情況是，類風(fēng)濕急性期發(fā)作，存在明顯的滑膜炎癥，關(guān)節(jié)因?yàn)檠装Y引起的疼痛、腫脹而屈伸不利，行走困難。這樣的情況，只要及時(shí)控制炎癥，就可以比較快的改善癥狀，恢復(fù)行走的正常。第二情況是，類風(fēng)濕的慢性發(fā)展，造成滑膜增生；關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等結(jié)締組織發(fā)生慢性的病理改變，使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈伸不利，行走困難。這種情況，根據(jù)具體組織破壞的嚴(yán)重程度不同，經(jīng)過有效治療，恢復(fù)的程度不同，有的可能恢復(fù)，有的可能不恢復(fù)。第三種情況是，類風(fēng)濕晚期，表現(xiàn)為嚴(yán)重的骨實(shí)質(zhì)和軟骨的破壞、關(guān)節(jié)間隙狹小甚至消失，這樣的膝關(guān)節(jié)的屈伸不利，行走困難，只能做手術(shù)了。保守治療除了有限的減輕疼痛的癥狀外，基本起不到什么大的作用。所以，在這三種情況下的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后、治療是不一樣的，我們不要聽到：誰的膝蓋伸不直、不能夠走路，誰癱瘓?jiān)诖捕嚅L(zhǎng)時(shí)間了，后來經(jīng)什么什么治療，就好了......諸如此類的說法，就以為為我們提供了一個(gè)非常有水平的醫(yī)生，一個(gè)非常有效果的治療方法，就心向往之、慕名而求。我們起碼要弄明白，那個(gè)患者到底患的什么病、臨床癥狀是怎么樣的、曾經(jīng)接受過怎樣的治療、在使用本方法治療前，他的膝關(guān)節(jié)狀況是怎么樣的，現(xiàn)在的膝關(guān)節(jié)又是什么狀態(tài)......這可能是我們?cè)诳疾烀耖g信息方面，最不容易得到的信息、弄清楚的問題。當(dāng)然，這里只是以“膝關(guān)節(jié)”做例子罷了，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中，相同癥狀下，存在著不同病情、不同關(guān)節(jié)破壞......的情況，是很普遍的，我們?cè)诜治鲂畔⒌臅r(shí)候，要注意這方面的問題，特別是遇到非正規(guī)治療信息、民間祖?zhèn)?、民間名醫(yī)等等信息時(shí)，更應(yīng)該謹(jǐn)慎。綜上所述，目前全世界范圍內(nèi)無法“治愈”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但絕大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎卻是可以控制的，也就是說，您可以不痛，不出現(xiàn)并發(fā)癥，不影響生活質(zhì)量和壽命。但有可能復(fù)發(fā)，因?yàn)椴∫蛉匀粵]有完全搞明白。但我想說的是，不能“治愈”也沒什么大不了的！您所聽過的疾病“糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、腎炎......”都是無法治愈的！而且，看似不嚴(yán)重的“高血壓、糖尿病”的并發(fā)癥，可能比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更可怕！因此，大家面對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這個(gè)目前無法“治愈”的疾病，不要灰心和彷徨，只要在正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科規(guī)范治療，是可以控制的！相反，如果道聽途說的尋求“治愈”的神方秘藥，耽誤正規(guī)治療，真的會(huì)導(dǎo)致殘疾及內(nèi)臟并發(fā)癥，悔之晚矣！文章來源：梅斯風(fēng)濕新前沿https://mp.weixin.qq.com/s/0vw0aXAX1csSJKu5tGbIxA