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文章來源：中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會痛風學組.痛風相關知識問答（一）——非藥物治療篇[J].中華內(nèi)科雜志,2018,57(9):684-686.一、總則1．痛風患者非藥物治療的總原則是什么？痛風患者非藥物治療的總原則是調(diào)整生活方式，包括飲食控制、減少飲酒及肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風相關伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。2．痛風患者飲食治療的總原則是什么？（1）根據(jù)“中國居民膳食指南（2016）”，普通人群的飲食原則是食物多樣，谷類為主，谷薯類食品250～400克；吃動平衡，健康體重，推薦每周應至少進行5天中等強度身體活動，累計150分鐘以上；多吃蔬果（蔬菜300～500克，水果200～350克）、奶類（液態(tài)奶300克）、大豆（25克）；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉（每天120～200克）；少鹽少油（鹽＜6克，油25～30克），控糖（＜25克），限酒（酒精男性＜25克，女性＜15克）。（2）根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準“高尿酸血癥與痛風患者膳食指導”對痛風患者應基于個體化原則建立合理的飲食習慣和良好的生活方式，限制高嘌呤的動物性食品，控制能量及營養(yǎng)素供能比例，保持健康體重，配合規(guī)律降尿酸藥物治療，并定期監(jiān)測隨診。（3）對痛風患者，控制飲食嘌呤總量比限制某些種類的食品更重要；每日飲食嘌呤含量控制＜200mg；避免攝入高嘌呤動物性食品（動物內(nèi)臟、貝売、沙丁魚）；減少中等嘌呤食品的攝入（紅肉）；不推薦更嚴格的低嘌呤飲食；同時要向患者強調(diào)飲食治療不能代替降尿酸藥物治療。3．痛風患者飲食推薦的主要內(nèi)容有哪些？見表1。二、酒精及飲酒1．酒精對痛風有哪些不利影響？酒精可升高血尿酸，誘發(fā)痛風發(fā)作。2．不同種類的酒對痛風的影響一樣嗎？痛風患者能飲不含酒精的酒嗎？酒精攝入呈劑量依賴性地增加痛風發(fā)作，啤酒和烈酒（如白酒、洋酒、黃酒）均可增加痛風發(fā)作，其中啤酒的風險更高，但中度飲用紅酒是否增加痛風發(fā)作目前有爭議。經(jīng)低溫蒸餾蒸發(fā)酒精后的啤酒仍可增加血尿酸水平，也建議痛風患者避免飲用。3．國內(nèi)外痛風診療指南對痛風患者飲酒相關的推薦有哪些？見表2。三、高嘌呤食品1．常見的高嘌呤食品有哪些？痛風患者高嘌呤食品均不能吃嗎？高嘌呤的動物性食品包括動物內(nèi)臟、紅肉（豬肉、牛肉、羊肉）及部分海鮮（基圍蝦、扇貝、河蟹、黃花魚、草魚、沙丁魚、風尾魚）。高嘌呤的植物性食品包括海帶、海苔、紫菜蘑菇干（香菇干、榛蘑干、猴頭菇干、木耳干）、豆類（黃豆、綠豆、腐竹、豆腐干）及部分新鮮蔬菜如芹菜、菠菜、西蘭花等。高嘌呤的動物性食品和植物性食品對血尿酸的影響不同。高嘌呤的新鮮蔬菜和黃豆、豆?jié){、豆腐等新鮮豆制品不增加血尿酸，痛風患者可以食用。而高嘌呤的動物性食品如動物內(nèi)臟濃湯、火鍋會明顯升高血尿酸，痛風患者應避免，紅肉則適量攝入。2．痛風患者所有海鮮均不能吃嗎？不同海鮮的嘌呤含量不同，痛風患者應當限制富含嘌呤的海鮮攝入（見上），而嘌呤含量中等或較低的海鮮則可選擇性地適量食用，如日本鰻魚、安康魚肉、牡丹蝦、紅帝王蟹、海參、魷魚。3．痛風患者肉類均不能吃嗎？肉類分為紅肉（如豬肉、牛肉和羊肉）和白肉（如雞肉、鴨肉和鵝肉）。過量攝入紅肉會升高血尿酸，且增加患者合并心血管疾病的風險，而白肉不明顯升高血尿酸水平，因此建議痛風患者減少紅肉攝入，可適當增加白肉攝入。四、飲水及飲料1．痛風患者應如何飲水？建議痛風患者每天飲水量維持在2000毫升以上，具體可以飲水、茶、不加糖的咖啡，但應避免飲用含糖飲料、果汁、濃湯。2．痛風患者為何避免攝入含糖飲料？絕大多數(shù)含糖飲料含有高果糖漿或蔗糖。高果糖漿富含果糖，蔗糖在體內(nèi)代謝產(chǎn)生果糖，最終增加血尿酸水平。3．痛風患者可以攝人奶制品嗎？全脂、低脂、脫脂牛奶或酸奶均不升高血尿酸，痛風患者可以攝人。建議飲用低脂、脫脂牛奶或酸奶，以減少脂肪攝人。五、水果痛風患者可以多吃哪些水果？不宜吃哪些水果？痛風患者可以吃果糖含量較低的水果，如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、櫻桃、菠蘿、桃子、李子、橄欖等；但應盡量少吃果糖含量較高的水果，如蘋果、無花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圓、香蕉、楊梅、石榴等。六、運動1．痛風患者可以做哪些運動？運動頻率和時間多久合適？痛風患者適合游泳、步行和騎自行車。有研究表明，每周5次以上的30分鐘的規(guī)律有氧運動，有助于降低血尿酸水平和減少痛風發(fā)作，改善體重指數(shù)（BMI）、血糖和血脂水平。需要注意的是，痛風患者應避免過度運動和關節(jié)損傷，以免誘發(fā)痛風發(fā)作；同時注意痛風急性發(fā)作期應制動，以避免加重疼痛。2．痛風患者的理想體重是多少？普通人群中，超重、肥胖者血尿酸水平是正常體重人群的2.98倍和5.96倍，且BMI越高，其痛風發(fā)作風險相對也越高，因此痛風患者應強調(diào)控制體重，尤其是肥胖者，其理想的體重是維持正常BMI（18.5～24kg／m2），舉個例子，身高170cm對應的體重是50.6～65.6公斤。七、吸煙痛風患者需要戒煙嗎？痛風患者需要戒煙，吸煙不僅可導致氧化應激和肺部炎癥反應，導致組織缺氧、影響肺功能，還可造成腎功能損害，影響尿酸的腎排泄。另外，吸煙累積量與胰島素抵抗呈正相關，而胰島素抵抗是高尿酸血癥和痛風發(fā)生的重要機制之一。

本文中激素指糖皮質(zhì)激素。 大概沒有那個科的醫(yī)生像風濕科醫(yī)生那么愛激素了，可以說除了感染性的風濕性疾病，幾乎每一種風濕病的治療都需要使用激素。但是由于激素的副作用較多且大，風濕科醫(yī)生在迷戀激素強大的抗炎及免疫抑制的功力的同時，又不停地告誡自己“盡量不用”、“盡量少用”。 對于使用激素治療類風濕關節(jié)炎，就是這樣。譬如《2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》（以下簡稱《指南》）說：中／高疾病活動度的類風濕關節(jié)炎患者建議使用傳統(tǒng)合成DMARDs（改善病情的抗風濕藥）聯(lián)合激素治療以快速控制癥狀，治療過程中應密切檢測不良反應，不推薦單用或長期大劑量使用激素。 在很多人的認識中，激素治療類風濕關節(jié)炎副作用很多，作用只是抗炎、緩解癥狀而已，治標不治本，不是好招式。而這份《指南》在這里所參考的兩篇英文文獻認為：小劑量激素（平均劑量6.3mg/d潑尼松）對早期類風濕關節(jié)炎（病程≤2年）具有抑制骨破壞、改善病情進展的作用；對病≥2年的類風濕關節(jié)炎，≤15mg/d潑尼松劑量的激素也具有改善病情的作用。所以，《指南》認為激素治療類風濕關節(jié)炎有治本的作用，不光是指標而已。 另外，更有學者明確提出，既然激素對類風濕關節(jié)炎既治標又治本，激素聯(lián)合DMARDs應成為早期類風濕關節(jié)炎治療的金標準。 事實上，激素被用于治療類風濕關節(jié)炎是非常普遍的。《指南》中提到我國的風濕疾病注冊登記研究顯示，40.6％的類風濕關節(jié)炎患者不同程度地接受過激素治療。實際上遠不止這個比例。而就我本人而言，還從來沒有見過完全不使用激素治療的類風濕關節(jié)炎患者，而且大部分都是長期使用的。 而放眼國外，就算是在歐美的發(fā)達國家，也有相當比例的類風濕關節(jié)炎患者長期接受激素治療。 好了，到了這里，對于題目的問題，答案已經(jīng)相當明確。除非有禁忌癥，否則治療類風濕關節(jié)炎是應該用激素的。 但畢竟激素是一把“雙刃劍”，使用激素治療類風濕關節(jié)炎這樣的慢性疾病，尤其要注意規(guī)范。無論什么時候，單用激素，《指南》都是反對的；長期大劑量的使用激素，《指南》也是不許的。中／高疾病活動度的類風濕關節(jié)炎，早期使用傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合激素，《指南》是贊許的。至于在積極使用DMARDs的基礎上，長期小劑量地聯(lián)用激素這種實際上相當普遍的治療方案，《指南》沒有說，就當是默許了吧。 參考文獻[1]中華醫(yī)學會風濕病學分會.2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南[J].中華風濕病學雜志,2018,57(4):242-251.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.04.004. [2]Kirwan JR,Bijlsma JW,Boers M,et al.Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,1(1):CD006356.DOI:10.1002/14651858.CD006356. [3]Gorter SL,Bijlsma JW,Cutolo M,et al.Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with glucocorticolds:a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis,2010,69(6):1010-1014.DOl:10.1136/ ard.2009.127332. [1]施桂英.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合改變病情抗風濕藥物對早期類風濕關節(jié)炎治療作用的再評價[J].中華風濕病學雜志,2013,17(1):1-4.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2013.01.001.

原則規(guī)范使用降尿酸藥物的應用，將痛風患者血尿酸水平逐漸降至達標水平，且維持足夠長時間。 1、血尿酸降到什么水平最好？一般的痛風患者最好將血尿酸水平控制在360μmol/L以下。 有痛風石、慢性痛風性關節(jié)炎或痛風性關節(jié)炎頻繁發(fā)作的，最好將血尿酸控制在300μmol/L以下，病情改善后也應該長期維持在360μmol/L以下。 但尿酸也不是越低越好，不要低于180μmol/L。 2、單純高尿酸，未發(fā)作過痛風性關節(jié)炎，需要降尿酸嗎？應該先進行非藥物干預（主要是飲食和生活方式方面，具體可見我的另外一篇文章），如果無效，可以考慮藥物治療。 3、降尿酸藥物有幾種？別嘌醇：減少人體尿酸合成，便宜； 非布司他：也是減少尿酸合成，但很貴； 苯溴馬?。捍龠M尿酸排泄，價格介于上述二者之間。 4、哪一種降尿酸藥物最好？并非越貴越好，合適自己才最好。 5、尿酸水平正常之后，降尿酸藥能停用嗎？不能停藥！ 一旦停藥，尿酸很快就會恢復至治療前的水平。 參考文獻中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會痛風學組.痛風相關知識問答（三）——降尿酸藥物治療[J].中華內(nèi)科雜志,2018,57(11):848-849.