肝膽胰外科

前言急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）作為臨床常見(jiàn)的急癥，其特點(diǎn)是起病急、病情變化快，一般情況下，患者飲酒或暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛伴腰背部放射痛，特別是合并既往有膽石病病史的臨床情況，應(yīng)該想到可能是急性胰腺炎的發(fā)生導(dǎo)致急性上腹部疼痛的出現(xiàn)。急性胰腺炎首診多在急診科完成，而對(duì)急性胰腺炎的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，將可以幫助臨床上更多的人進(jìn)行疾病預(yù)判，從而更好地在診治過(guò)程中獲益，改善病情預(yù)后。接下來(lái)，我們將從疾病病因、病情嚴(yán)重程度判斷、診治手段等幾個(gè)方面為大家講述急性胰腺炎這個(gè)臨床常見(jiàn)疾病。病因和分類(lèi)在我國(guó)，急性胰腺炎常見(jiàn)病因依次為膽源性、高脂血癥性和酒精性，而ERCP相關(guān)的急性胰腺炎也應(yīng)該引起重視。根據(jù)最新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，可將急性胰腺炎分為輕癥、中度重癥和重癥三大類(lèi)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.輕癥急性胰腺炎：無(wú)局部或全身并發(fā)癥，無(wú)器官功能衰竭，通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)。此類(lèi)占急性胰腺炎的60%-80%，病死率極低。2.中度重癥急性胰腺炎：伴有局部或全身并發(fā)癥，可有一過(guò)性器官功能衰竭（48h內(nèi)可恢復(fù)）。此類(lèi)占急性胰腺炎的10%-30%，病死率低于5%。3.重癥急性胰腺炎：伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48 h以上)，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器。S占急性胰腺炎的5％-10％，病死率高達(dá)30％-50％。病情嚴(yán)重程度判斷1.癥狀和體征：輕癥急性胰腺炎僅有腹痛，或伴有腹部壓痛。中度重癥以上急性胰腺炎可伴有腹脹、腹部膨隆、發(fā)熱等。重癥急性胰腺炎患者可出現(xiàn)口唇紫紺、四肢濕冷、皮膚花斑、腹腔高壓、尿量減少等，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或胰性腦病。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血清淀粉酶和脂肪酶：血淀酶和脂肪酶大于正常值3倍是AP的診斷指標(biāo)，但不能反映嚴(yán)重程度。(2)肝腎功能及血常規(guī)：肝功能檢測(cè)可明確AP是否由膽源性因素引起，并判斷是否存在肝功能損傷，血肌酐檢測(cè)可以評(píng)估是否存在腎功能損傷。血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)對(duì)于判斷感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)有一定價(jià)值，血細(xì)胞比容(HCT)可反映是否伴有血容量不足。(3)血糖、血脂和電解質(zhì)：血糖水平可以反映胰腺壞死程度，血脂檢測(cè)可明確是否由高脂血癥引起，電解質(zhì)檢測(cè)(包括血鈣)可在一定程度上反映嚴(yán)重程度。(4)炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6等可以反映全身炎癥反應(yīng)；血清降鈣素原(PCT)是反映是否合并全身感染的重要指標(biāo)，PCT>2．0 ng／mJ常提示膿毒血癥；血清乳酸水平對(duì)于判斷AP合并感染也有一定價(jià)值。(5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治隹梢苑从逞簆H值、動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓等指標(biāo)，對(duì)于判斷AP是否存在缺氧、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或肺水腫有重要價(jià)值，從而有助于判斷AP的嚴(yán)重程度。3．影像學(xué)檢查：胰腺CT掃描是診斷并判斷嚴(yán)重程度的首選影像學(xué)方法。建議在急診患者就診后12 h內(nèi)完成CT平掃，可以評(píng)估胰腺炎癥的滲出范圍，同時(shí)亦可鑒別其他急腹癥。發(fā)病72 h后完成增強(qiáng)CT檢查，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。分期治療1.急性期治療輕癥急性胰腺炎急性期的治療重點(diǎn)應(yīng)放在緩解癥狀、阻止病情加重(或早期識(shí)別中度重癥以上AP)等方面，可盡早恢復(fù)飲食，除膽源性AP外不需要應(yīng)用抗生素治療。具體包括短期內(nèi)禁食、胃腸減壓，待癥狀減輕、血淀粉酶接近正常、腸道動(dòng)力恢復(fù)時(shí)可考慮開(kāi)始以流質(zhì)為主逐漸過(guò)渡至低脂飲食。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）、烏司他丁等藥物抑制胰酶分泌及活性。疼痛劇烈時(shí)可考慮鎮(zhèn)痛治療。2.恢復(fù)期治療恢復(fù)期的治療重點(diǎn)應(yīng)放在尋找病因、防止復(fù)發(fā)等方面，因此恢復(fù)期治療應(yīng)該根據(jù)不同病因予以不同治療方式。1）膽源性胰腺炎：磁共振膽胰管顯影(MRCP)有助于判斷膽總管或膽囊結(jié)石，超聲內(nèi)鏡(EUS)對(duì)于膽源性胰腺炎有較高的診斷價(jià)值，有助于發(fā)現(xiàn)膽總管泥沙樣結(jié)石。合并有急性膽管炎的AP患者應(yīng)在人院24—72 h內(nèi)行ERCP治療。膽源性胰腺炎恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防AP復(fù)發(fā)。2）酒精性胰腺炎：建議補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，包括靜脈補(bǔ)充復(fù)合維生素B、葉酸等。勸患者戒酒，并給予健康指導(dǎo)。研究表明，醫(yī)務(wù)人員干預(yù)(通過(guò)護(hù)士與患者溝通如何控制飲食)會(huì)顯著降低2年內(nèi)酒精誘發(fā)的胰腺炎復(fù)發(fā)率。3）高脂血癥性胰腺炎：三酰甘油的代謝產(chǎn)物會(huì)加重炎癥反應(yīng)，因此需要盡快將三酰甘油降至5．65 mmol／L以下。大部分輕度高脂血癥可以通過(guò)禁食和限制靜脈脂肪乳劑的使用來(lái)糾正。對(duì)于重度高脂血癥可用低分子肝素5 000 IU每日1次或每12 h皮下注射1次，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要時(shí)可采用血脂吸附和血漿置換療法迅速有效降低血漿三酰甘油濃度。深圳市第二人民醫(yī)院肝膽胰腹腔鏡外科在治療不同類(lèi)型的急性胰腺炎方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)上述的講解，我科希望可以幫助到臨床上更多地患者了解急性胰腺炎，以便在接受治療后能獲得良好的預(yù)后。

前言 膽石病，我們常稱(chēng)之為膽結(jié)石。膽石病是我國(guó)及西方發(fā)達(dá)國(guó)家因消化道疾病住院的患者中最常見(jiàn)的疾病，近幾十年來(lái)通過(guò)醫(yī)學(xué)界對(duì)其病理生理機(jī)制的不斷探索，在內(nèi)鏡和外科技術(shù)方面取得了相當(dāng)顯著的進(jìn)步。對(duì)這個(gè)常見(jiàn)的消化道疾病，今天我們來(lái)談?wù)剬?duì)膽石病怎么進(jìn)行預(yù)防，以及在診治方面需要遵循哪一些原則要點(diǎn)。預(yù)防 所謂“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無(wú)奈何也?！?，這句古人的話已經(jīng)為我們很好地說(shuō)明了對(duì)于一個(gè)疾病的態(tài)度，最好的方法是預(yù)防不讓他發(fā)生，如果發(fā)生了則需要早診早治，不能等到病情十分嚴(yán)重了才進(jìn)行治療。 對(duì)于膽石病而言，健康的生活方式與合理的飲食結(jié)構(gòu)，定期的體育活動(dòng)和理想體質(zhì)量的保持對(duì)膽固醇結(jié)石和有癥狀膽石病有一定預(yù)防作用。健康的生活方式是指，生活作息規(guī)律，按時(shí)飲食。不規(guī)律的作息及飲食均可一定程度影響膽結(jié)石的形成，如不吃早餐可以導(dǎo)致本應(yīng)用于消化食物的那一部分膽汁發(fā)生濃縮，增加了結(jié)石結(jié)晶形成的幾率。對(duì)一般人來(lái)說(shuō)，只要保持了良好的生活習(xí)慣，無(wú)需過(guò)分擔(dān)心膽石病的發(fā)生，也不需要應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防。但有幾類(lèi)人群需要注意，如極低能量飲食者、擬行減肥手術(shù)者、長(zhǎng)期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物的患者，目前認(rèn)為，暫時(shí)應(yīng)用熊去氧膽酸可以預(yù)防膽固醇結(jié)石的形成。復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石則尚無(wú)證據(jù)表明藥物可以起到預(yù)防作用。診斷 膽絞痛特征性表現(xiàn)為右上腹或上腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，每次持續(xù)時(shí)間為15-30分鐘，右側(cè)肩背部可有放射痛，通過(guò)止痛藥物可緩解。一般有上述癥狀者，再行腹部超聲檢查可以確診。如出現(xiàn)發(fā)熱，右上腹持續(xù)疼痛數(shù)小時(shí)，程度重且伴腹部壓痛（Murphy征陽(yáng)性），則可能出現(xiàn)了急性膽囊炎，可行腹部CT檢查。 對(duì)伴有黃疸、急性膽囊炎或急性胰腺炎的患者，需注意排查膽總管結(jié)石?？梢酝ㄟ^(guò)檢查肝血清生化變化（如是否出現(xiàn)高膽紅素血癥），結(jié)合前面出現(xiàn)的表現(xiàn)，即可顯著性預(yù)測(cè)膽總管結(jié)石。進(jìn)一步的檢查方法為超聲內(nèi)鏡(EUS)或核磁胰膽管造影檢查（MRCP），一般通過(guò)上述評(píng)估方法可以得到確診。肝內(nèi)膽管結(jié)石首選超聲檢查，其次為MRCP。治療藥物治療 一般情況下，我們不推薦單獨(dú)使用膽汁酸溶石或聯(lián)合體外沖擊波碎石治療膽囊結(jié)石，這種方法具有局限性以及造成膽源性胰腺炎等并發(fā)癥可能。對(duì)疼痛的處理，首先可以選用用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥物（如雙氯芬酸、吲哚美辛），另外也可以選擇解痙、鎮(zhèn)痛。輕度的急性膽囊炎無(wú)須長(zhǎng)期使用抗生素，即我們常說(shuō)的消炎藥。外科治療 是否要進(jìn)行外科治療膽石病，是很多患者心中糾結(jié)的一個(gè)問(wèn)題。我們來(lái)談?wù)勔话闱闆r下，哪些人建議其進(jìn)行外科治療，而哪些人則不建議。首先需要明確的是，對(duì)于曾經(jīng)發(fā)生了膽絞痛的患者，我們十分建議首選膽囊切除手術(shù)，而無(wú)右上腹部疼痛等臨床表現(xiàn)的膽囊結(jié)石患者則不建議手術(shù)切除膽囊。 在其他情況下，是否進(jìn)行手術(shù)處理膽囊結(jié)石則需根據(jù)臨床具體情況分述：1.瓷化膽囊，即影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁瓷化者，建議手術(shù)切除。2.對(duì)于膽囊息肉直徑≥1cm的患者，無(wú)論有無(wú)伴膽囊及時(shí)，都建議行膽囊切除術(shù)。3.合并無(wú)癥狀膽囊結(jié)石、膽囊息肉直徑6-10mm以及隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)息肉生長(zhǎng)的患者，建議手術(shù)處理膽囊。4.凡行腹部手術(shù)期間或移植手術(shù)期間，不建議行膽囊切除術(shù)。7.心臟移植或肺移植術(shù)后出現(xiàn)癥狀的膽石病患者，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)。8.患遺傳性球形紅細(xì)胞癥或鐮狀細(xì)胞貧血癥伴無(wú)癥狀膽石病的患者，應(yīng)考慮在行脾切除術(shù)的同時(shí)一并行膽囊切除。術(shù)前檢查及手術(shù)方式 術(shù)前檢查一般包括腹部超聲進(jìn)行確診，一般的肝腎功能、血生化等檢查。手術(shù)方式包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、小切口（切口＜8cm）膽囊切除術(shù)。需要特別指出的是，妊娠期膽石病如果出現(xiàn)緊急指征，無(wú)論處在孕期哪一階段都可以進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而無(wú)癥狀或無(wú)緊急狀況的患者可在產(chǎn)后手術(shù)。本文系詹勇強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。