呼吸內(nèi)科

過敏性鼻炎是一種常見的兒科疾病。全世界13-14歲青少年人數(shù)超過100萬，其過敏性鼻炎患病率為14.6%。過敏性鼻炎通常表現(xiàn)為流涕，鼻塞，溢淚、鼻癢和睡眠障礙等癥狀。該些癥狀可常年出現(xiàn)，嚴重影響兒童生活質(zhì)量。 藥物治療進展和新的特異性免疫治療緩解了許多過敏性鼻炎患者的癥狀。研究者回顧并歸納了現(xiàn)有的文獻資料，尤其是過敏性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）指南,并將研究成果發(fā)布在BMJ雜志上。 過敏性鼻炎是指特應(yīng)性個體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導的介質(zhì)釋放，并由多種免疫活性細胞和細胞因子參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。 流行病學 近幾年，兒童過敏性鼻炎患者的發(fā)病率不斷上升。來自98個國家的1200000名兒童參與了哮喘和過敏性鼻炎的國際研究。研究發(fā)現(xiàn)北美、南美、西歐分別有8.8%、13.1%、8.3%的6-7歲的兒童患有過敏性鼻炎。80%有過敏性鼻炎癥狀的患者在20歲前被診斷為過敏性鼻炎。而其中80-90%的過敏性鼻炎會持續(xù)到成年。 分類 根據(jù)癥狀發(fā)生的頻率，過敏性鼻炎被分為間歇性和持續(xù)性。間歇性過敏性鼻炎通常與罕見過敏原（如動物毛屑等）有關(guān)，而持續(xù)性過敏性鼻炎則與常見過敏原（如塵螨等）相關(guān)。如果癥狀發(fā)作每周少于4天或持續(xù)時間少于4周則被診斷為間歇性過敏性鼻炎。如果癥狀發(fā)作每周超過4天或持續(xù)時間超過4周則診斷為持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。 患兒暴露于不同的過敏原所觸發(fā)免疫反應(yīng)的持續(xù)時間不同。季節(jié)性和常年性過敏性鼻炎的分類方式逐漸取代了之前的分類方法。在對2347例過敏性鼻炎患兒的療效觀察中，72%的患兒對季節(jié)性或常年性過敏原敏感。在對6533例患兒評估新的分類方式橫斷面研究中，超過50%的對季節(jié)性過敏原敏感的患兒存在持續(xù)性過敏性鼻炎。 根據(jù)疾病嚴重程度及對生活質(zhì)量的影響，過敏性鼻炎可分為輕、中、重度。如果患兒癥狀輕微，能夠忍受，睡眠、日間活動等未受影響則被診斷為輕度過敏性鼻炎。如果患兒發(fā)作時噴嚏、鼻癢、鼻涕和鼻塞四項癥狀中有兩項以上，癥狀無法忍受，睡眠、日間活動受到影響則被診斷為中重度過敏性鼻炎。 病因 過敏性鼻炎是一種由基因與環(huán)境共同作用而誘發(fā)的多因素疾病。變應(yīng)性鼻炎的危險因素可能存在于所有年齡段。對于8176個家庭縱向隊列研究發(fā)現(xiàn)，有個人或父母過敏史的兒童患過敏性鼻炎的風險明顯增加。 常見過敏原包括塵螨、動物毛屑、真菌及花粉等。在來自14個歐洲國家3034例成人和兒童研究中，33.4%的患者對草過敏，26.5%對塵螨過敏，19.4%對貓的皮屑過敏。 過敏原刺激肥大細胞釋放介質(zhì)，導致最初的過敏癥狀。而組胺是早期反應(yīng)階段的關(guān)鍵介質(zhì)，可以引起流涕、鼻癢、噴嚏等典型癥狀。其他炎癥細胞會導致遲發(fā)性反應(yīng)。 過敏性鼻炎與哮喘 過敏性鼻炎和哮喘病的密切關(guān)系已經(jīng)得到了廣泛的臨床關(guān)注。治療過敏性鼻炎可控制哮喘。過敏性鼻炎是哮喘的高危因素，鼻炎可以加重哮喘發(fā)作，使哮喘發(fā)病風險增加。反之，如能在發(fā)病早期對過敏性鼻炎采取有效的防治措施，則可以減少哮喘的反復，甚至可以避免哮喘的發(fā)作。 過敏性鼻炎診斷標準 過敏性鼻炎患兒通常會出現(xiàn)噴嚏、鼻塞、鼻癢等癥狀，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀?；純嚎梢酝ㄟ^變應(yīng)原皮膚點刺試驗和血清特異性IgE檢測，必要時可行鼻激發(fā)試驗。 前鼻鏡檢查是為年幼兒童診斷的最好檢查方法。父母或監(jiān)護人可以坐在患兒的身邊并將患兒的頭部和一側(cè)手臂摟住，并將鼻鏡插入患者鼻子的后上方向。正常鼻腔粘膜是粉紅色的，但是過敏性鼻炎的鼻黏膜則呈現(xiàn)典型的腫脹和灰色。檢查可以發(fā)現(xiàn)鼻甲肥大，鼻息肉，異物或鼻腔化膿等。 鼻息肉及鼻甲肥大很難鑒別。鼻拭子細菌培養(yǎng)沒有診斷意義。兒童過敏性鼻炎的癥狀包括單側(cè)鼻塞，復發(fā)性血涕，疼痛等癥狀。顱神經(jīng)檢查用來評估罕見的鼻腔鼻竇腫瘤導致的視力障礙、復視和感覺異常。出現(xiàn)這些癥狀的兒童應(yīng)該由耳鼻喉專家進一步評估。 過敏原測試適應(yīng)癥 如果過敏性鼻炎患兒有耐藥性或并發(fā)哮喘，臨床醫(yī)生可以為患兒進行過敏原測試。在784例過敏性鼻炎患兒的橫斷面研究中，89%的患兒IgE檢測結(jié)果為陽性。過敏原測試可以找到過敏的真正原因，避免過敏原，做到有針對性的預防和治療。 可以通過皮膚點刺試驗和血清特異性IgE抗體檢測對患兒進行過敏原檢測分析。皮膚點刺試驗分別使用0.1%組胺和生理鹽水作為陽性和陰性對照試驗,判斷陰性或陽性結(jié)果及陽性強度。15分鐘風團直徑大于3毫米為陽性。 皮膚點刺試驗陽性 放射過敏原吸附試驗用于測量過敏動物特異性 IgE 水平，確定具體的過敏原。與放射過敏原吸附試驗相比，皮膚點刺試驗有比較好的陽性預測價值，檢測方便。但是，皮膚點刺試驗的結(jié)果可以會受到近期服用的抗組胺藥影響。臨床醫(yī)生可以根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況選擇檢測方式。 過敏性鼻炎的治療 近年，過敏性鼻炎的治療包括避免過敏原接觸，鼻腔沖洗，藥物治療，和特異性免疫治療等。. 1.避免過敏原接觸 過敏原控制的主要方式是減少患兒暴露于塵螨中。然而，一項696例兒童的多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)不同的預防措施沒有明顯區(qū)別。因此，過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南并不推薦使用任何化學或物理方法來減少塵螨暴露。 在另一項隨機對照試驗中，在對貓皮屑過敏的兒童進行環(huán)境控制后，過敏性鼻炎癥狀能顯著減少。2010新版過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南推薦這類過敏患者應(yīng)避免動物皮屑和真菌的接觸。 2.鼻腔沖洗 用鹽水沖洗鼻腔是一種治療過敏性鼻炎廉價且有效的方法。在20例過敏性鼻炎患兒的隨機對照試驗中，高滲鹽水沖洗鼻腔兩周能明顯減輕鼻癢、鼻塞，流涕，打噴嚏等癥狀并能減少抗組胺藥的使用。 鹽水沖洗可以增強粘液纖毛傳輸功能，減輕粘膜水腫，減少炎性介質(zhì)，有效地清除鼻腔細菌，機械性清理鼻腔濃縮的粘液。因為兒童對細噴霧的偏好，所以鹽水沖洗是一種比較好的選擇。在理想情況下，對于癥狀持續(xù)1個月以上的患兒，鼻腔沖洗也可以納入日常洗浴方案。 3.藥物治療 兒童過敏性鼻炎的藥物包括口服或鼻用抗組胺藥、鼻用皮質(zhì)類固醇和白三烯受體拮抗劑。過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南認為鼻用類固醇應(yīng)優(yōu)先用于中重度持久性過敏性鼻炎。 4.抗組胺藥 目前，抗組胺藥物分為第一代抗組胺藥物(如撲爾敏)和第二代抗組胺藥物（如西替利嗪）。由于第一代抗組胺藥容易引起中樞系統(tǒng)的抑制，影響兒童正常生活，正逐步被淘汰。第二代抗組胺藥物起效快，抗敏作用強，療效高，副作用少，療效持續(xù)時間長，能顯著降低鼻部過敏癥狀評分。 對于輕中度間歇性或輕度持續(xù)性過敏性鼻炎患兒，過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南推薦，如果有對抗組胺藥有反映，抗敏治療應(yīng)持續(xù)一個月。如果沒有改善，應(yīng)該重新選擇治療藥物。研究發(fā)現(xiàn)口服和鼻用制劑同樣有效，但鼻用制劑起效更快。 同時，父母和患兒應(yīng)該首先了解抗組胺藥可能引起的副作用(包括嗜睡、頭痛、胃腸道不適等)。其中，頭痛是最常見的副作用。研究發(fā)現(xiàn)西替利嗪和氯雷他定可用于超過2歲的兒童。但是鹽酸左旋西替利嗪僅能用于6歲以上的兒童。 5.鼻用皮質(zhì)類固醇 糖皮質(zhì)激素在抑制過敏反映中起著關(guān)鍵作用。研究者發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，糠酸莫米松組能顯著減少鼻部過敏癥狀評分。鼻用皮質(zhì)類固醇抗敏效果明顯優(yōu)于抗組胺藥，同時能有效治療鼻內(nèi)充血?？匪崮姿珊头婵ㄋ杀岫急慌鷾视糜?歲以上兒童。然而，歐洲過敏及臨床免疫學會認為這兩種藥物也同樣可以用于2歲兒童。 在使用鼻用皮質(zhì)類固醇前，父母和患兒應(yīng)該首先了解該藥的副作用，包括鼻出血，頭痛，嗅覺異常等。研究表明，鼻用類固醇與安慰劑出現(xiàn)的副作用相似。 6.其他藥物治療 白三烯是由肥大細胞和嗜酸性粒細胞等炎癥細胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，抗白三烯藥物和抗組胺藥一樣有效，但不能像鼻用糖皮質(zhì)激素一樣有效地改善鼻部過敏癥狀評分，提高患者生活質(zhì)量。 抗白三烯藥物（如孟魯司特）適用于間歇性和持續(xù)性過敏性鼻炎，是治療過敏性鼻炎的三線治療藥物，尤其是過敏性鼻炎合并哮喘的患兒?？拱兹┧幬锬軠p少支氣管痙攣，減輕炎癥反應(yīng)。而孟魯司特，作為一種長效抗白三烯藥物，適用于6歲以上患兒。 鼻減充血劑能解除鼻塞，但對其他癥狀沒有幫助。但是，長期使用容易產(chǎn)生反彈性鼻塞。過敏性鼻炎及其對哮喘的影響指南不推薦兒童使用鼻減充血劑治療過敏性鼻炎。 7.免疫治療 免疫療法或脫敏治療，可以誘導患兒對過敏原產(chǎn)生免疫耐受，預防過敏性鼻炎進一步發(fā)展，同時提高患兒生活質(zhì)量。 免疫治療可以分為皮下注射或舌下含服兩種方式。兒童更適合選則舌下含服免疫治療。一項22個雙盲隨機對照試驗薈萃分析發(fā)現(xiàn)，免疫療法能顯著降低兒童及3-18歲青少年鼻部過敏癥狀評分。 舌下含服免疫治療的副作用包括局部發(fā)癢、輕度哮喘、過敏反應(yīng)等。循證醫(yī)學顯示該治療很少出現(xiàn)嚴重副作用。免疫治療前服用抗組胺藥可以減少副反應(yīng)出現(xiàn)的頻率和嚴重程度。 免疫治療通常用于5歲以上患兒。另外，特異性免疫治療還可以降低過敏性鼻炎患者發(fā)生哮喘的風險。因此，當最大藥物劑量仍不能有效控制過敏性鼻炎癥狀時，免疫治療或許可以減輕過敏性鼻炎患者的負擔并降低哮喘發(fā)病風險。

（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（表 1-5） 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。 1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如奎寧、利巴韋林，妊娠期禁用。 2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風險時也可在嚴密觀察下慎用。氨基糖苷類等需進行血藥濃度監(jiān)測。 3. 藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β- 內(nèi)酰胺類抗生素。 美國食品和藥物管理局 (FDA) 按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為 A、B、C、D 及 X 類，可供藥物選用時參考（表 1-5）。 （二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的 1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β- 內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。 表 1-5 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類 A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類 /β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 達托霉素 兩性霉素 B 特比萘芬 利福布丁 甲硝唑 呋喃妥因 吡喹酮 扎那米韋 阿昔洛韋 乏昔洛韋 去羥肌苷 奈非那韋 替比夫定 替諾福韋 C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 亞胺培南 / 西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 特拉萬星 黏菌素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 泊沙康唑 氟胞嘧啶 卡泊芬凈 阿尼芬凈 米卡芬凈 磺胺甲噁唑 / 甲氧芐啶 替硝唑 氟喹諾酮類 利奈唑胺 利福平 利福昔明 異煙肼 吡嗪酰胺 卷曲霉素 氨苯砜 乙胺嘧啶 阿苯達唑 甲苯達唑 氯喹 甲氟喹 噴他脒 伊維菌素 蒿甲醚 / 本芴醇 阿托伐醌 氯胍 金剛烷胺 金剛乙胺 奧塞米韋 更昔洛韋 膦甲酸 西多福韋 拉米夫定 阿德福韋 恩替卡韋 齊多夫定 扎西他濱 司他夫定 阿巴卡韋 奈韋拉平 地拉韋定 茚地那韋 D. 已證實對人類有危險性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 替加環(huán)素 伏立康唑 X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 利巴韋林 沙利度胺 注：1. 妊娠期感染時用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風險決定。 A 類：妊娠期患者可安全使用； B 類：有明確指征時慎用； C 類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用； D 類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用； X 類：禁用。 2. 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。 3. 下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無發(fā)生問題的報道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明 / 環(huán)絲氨酸“避免用”，乙硫異煙胺“不使用”。

普通感冒是最常見的急性呼吸道感染性疾病，但普通感冒并不「普通」。 據(jù)統(tǒng)計，成人每年患普通感冒平均 2 - 6 次，兒童平均 6 - 8 次。也就是說，人的一生平均感冒 200 次以上。感冒真可謂是一種「不治之癥」，因此每個人都免不了要跟感冒藥「糾纏一番」。 普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常見的病原體，其他病毒包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。 目前并沒有針對感冒治療的抗病毒特效藥，藥物治療以對癥治療、緩解感冒癥狀為主?！?012 普通感冒診治指南》中明確提出，普通感冒不建議用抗菌藥物治療，也無需使用抗病毒藥物治療。 常見感冒藥的成分 首先，跟著下面的表格來認識一下「最熟悉的陌生人」：感冒藥。 從這個表當中，我們不難看出，市場上大部分的藥物成分都很類似。且絕大多數(shù)都是緩解癥狀，不能消除病原菌。（單擊放大可查看原圖） 1 解熱鎮(zhèn)痛藥 典型代表為對乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等，主要用來緩解肌肉酸痛、發(fā)熱、全身酸痛等癥狀。 但因其中含有很多分子都還有酸性基團，容易對胃產(chǎn)生刺激。并且對肝臟有一定的毒性，所以在購買感冒藥時要特別認清成分，不要重復吃藥。 2 緩解鼻塞藥 主要包括偽麻黃堿和麻黃堿。顧名思義是用來緩解鼻子的不適的，它可以收縮上呼吸道血管、消除鼻黏膜充血、減輕鼻塞、流涕以及打噴嚏。 需要特別說明的是，因為偽麻黃堿是和腎上腺素類藥物有著相似的結(jié)構(gòu)，所以它對心臟有激動作用，對于高血壓和其他心臟疾病的病人要特別注意。甲狀腺疾病，糖尿病，前列腺肥大等患者也要謹慎使用。 3 抗過敏藥物 為抗組胺藥，主要包括氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明?？上驕p輕因感冒引起的流淚，流涕，噴嚏等過敏癥狀，并有一定的鎮(zhèn)靜作用。 很多感冒藥所謂的「日片」就是去除了這一成分，或者加上一些中樞興奮藥物來抵抗抗過敏藥物的嗜睡作用。 4 鎮(zhèn)咳藥物 典型代表為右美沙芬、可待因。主要作用為抑制咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。 特殊群人的感冒藥使用 1 老年人群 老年人基礎(chǔ)疾病多，日常服藥較多，需注意藥物間的相互作用。若無明確肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病、消化道潰瘍出血病史，可正常劑量服用。若合并上述疾病，應(yīng)參考相關(guān)人群用藥指南。 2 妊娠婦女 不推薦止咳化痰藥，妊娠婦女應(yīng)避免使用阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬和苯海拉明等。妊娠 3 個月內(nèi)禁用右美沙芬和愈創(chuàng)木酚甘油醚。哺乳期避免使用苯海拉明、馬來酸氯苯那敏和金剛烷胺等。 3 兒童患者 需根據(jù)患兒體重計算用量，避免過量使用。因其器官功能尚未發(fā)育完全，特別是 2 歲以下兒童，用藥需特別謹慎。 4 肝腎功能不全患者 應(yīng)選擇肝、腎毒性小的藥物成分，注意控制用藥劑量或酌情減量使用。根據(jù)專家意見，ALT 和血肌酐升高在正常上限至 2.5 倍范圍之內(nèi)的患者可考慮減量使用，并密切監(jiān)測肝、腎功能；若升高 2.5 倍以上，則不建議使用。 5 心腦血管疾病患者 心腦血管疾病患者常用阿司匹林作為二級預防藥，故建議使用對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛，而不建議 NSAID 類。鼻部減充血劑不建議使用麻黃堿。 6 消化道潰瘍或出血患者 胃、十二指腸潰瘍以及曾有消化道出血史患者不建議使用 NSAID 類及阿司匹林藥物進行解熱鎮(zhèn)痛治療，因為上述藥物會引起胃腸黏膜刺激和再次出血風險。部分祛痰藥可能會增加原有胃部疾病不適感。 本文系季磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。