康復醫(yī)學科

在臨床工作中，有關圓錐綜合征和馬尾綜合征的表現(xiàn)和鑒別的問題常有涉及并引發(fā)討論。為此，本人查閱相關的神經(jīng)解剖和神經(jīng)定位診斷學的書籍，整理相關資料如下，拿出來和大家討論討論圓錐的范圍界定： 在一般的神經(jīng)解剖學書籍上常常將其界定為“脊髓末端變細的部分”，這種界定導致了對圓錐損傷表現(xiàn)的神經(jīng)定位討論容易出現(xiàn)分歧。查閱相關的神經(jīng)定位診斷學通常將圓錐指定為脊髓在S3節(jié)段到尾節(jié)（也就是脊髓末端）之間的部分，這一部分的損傷表現(xiàn)被稱為“圓錐綜合征”。而另外還有人將L4~S2之間的部分稱為“上圓錐”，這部分的損傷表現(xiàn)稱為“上圓錐綜合征”。馬尾的界定： 一般的神經(jīng)解剖學書籍上將馬尾界定為由圓錐開始的椎管內(nèi)的一團密集下降的脊神經(jīng)根。如果在精確的范圍內(nèi)界定馬尾的范圍則是指圓錐末端以下的包括終絲在內(nèi)的所有神經(jīng)根，相當于在L4以下（包括L4在內(nèi)）的脊神經(jīng)根。* 首先注意描述中對于脊髓節(jié)段和脊神經(jīng)根的區(qū)別，同一節(jié)段的損傷其如果伴有周邊神經(jīng)根的損傷的話，該損傷的神經(jīng)根是由高于損傷節(jié)段若干段的脊髓節(jié)段發(fā)出的。** 圓錐的周圍有L3和L4~S5在內(nèi)的脊神經(jīng)根，這些神經(jīng)根在受累時可表現(xiàn)出和馬尾綜合征類似的表現(xiàn)。因此，如果圓錐受損的基礎上還伴有對其周圍的神經(jīng)根的損傷則會出現(xiàn)圓錐綜合征伴有馬尾綜合征的臨床表現(xiàn)。*** “上圓錐”的周圍為L2~S2脊神經(jīng)根。這些神經(jīng)根受累也可能導致相應癥狀。圓錐綜合征（S3~S5和Co脊髓節(jié)段）： 該綜合征很少見，排第一位的是脊髓的原發(fā)或者轉(zhuǎn)移腫瘤、第二位的是椎間盤脫出。其他還可見于脊髓供血不足等，外傷情況下由于外力很少能在不損傷圓錐周圍的神經(jīng)根的情況下?lián)p傷到圓錐，故外傷性的圓錐綜合征常伴有馬尾損傷的癥狀。 單純的圓錐綜合征表現(xiàn)為： 1、直腸失禁。 2、弛緩性膀胱伴尿失禁。 3、鞍區(qū)（S3~S5脊髓節(jié)段）感覺消失。 4、勃起功能障礙。 5、球-肛門反射消失。 6、注意：下肢無癱瘓且跟腱反射（L5~S2）存在。 如果腫瘤或者外傷伴有圓錐周圍神經(jīng)根（L3~S5神經(jīng)根）的損傷，則會出現(xiàn)馬尾綜合征類似的下肢輕癱以及超出鞍區(qū)范圍的更大范圍的感覺障礙。只需要對比圓錐所在的脊髓節(jié)段S3~S5/Co和圓錐周圍的神經(jīng)根節(jié)段L3~S5（多出L3~S2這些節(jié)段的神經(jīng)根），就知道圓錐周圍的神經(jīng)根損傷會多出的表現(xiàn)）。馬尾綜合征： 最常見的原因為腫瘤（如室管膜瘤和脂肪瘤）、椎間盤脫出和外傷。 主要表現(xiàn)隨位置高低而有所不同（L4~S5神經(jīng)根），從下往上可出現(xiàn)的表現(xiàn)有： 1、鞍區(qū)感覺障礙（S3~S5神經(jīng)根）。 2、由鞍區(qū)擴散到小腿的感覺障礙（L4~S2神經(jīng)根）。 3、直腸失禁（S2~S4神經(jīng)根）。 4、膀胱失禁（S2~S4神經(jīng)根）。 5、球-門反射消失或減弱。 6勃起功能障礙（S2~S4神經(jīng)根）。 7、下肢弛緩性癱瘓（L4~S2經(jīng)根）和反射消失。 典型的緩慢發(fā)病的馬尾綜合征表現(xiàn)為：起于坐骨神經(jīng)分布區(qū)的根性痛和嚴重的膀胱痛，在腹壓突然增加（如咳嗽和打噴嚏）時加重，隨后可發(fā)展為從L4平面向下擴散的根性感覺障礙。 馬尾的損傷可存在類似于周圍神經(jīng)損傷再生的恢復。* 由上可知：單純的圓錐綜合征和馬尾綜合征常均有以下表現(xiàn)： 鞍區(qū)感覺障礙、膀胱和直腸失禁、球肛門反射減弱或消失、勃起功能障礙。當有上述表現(xiàn)而伴有下肢弛緩性癱瘓和肌腱反射消失時，有三種可能：圓錐綜合征合并其周圍神經(jīng)根損傷、馬尾綜合征、 圓錐合并馬尾損傷。在這種情況下鑒別診斷困難。從圓錐周圍的神經(jīng)根（L3、L4~S5）分布看，如果膝反射（L3）消失，則更可能是圓錐綜合征合并周圍神經(jīng)根損傷。 如果膝反射存在而跟腱反射消失，則馬尾綜合征的可能性較大。** 圓錐綜合征和馬尾綜合征的診斷上的問題主要源于圓錐和馬尾范圍的界定，如果界定能夠達成一致，那么診斷可以通過神經(jīng)定位體征而做出。

長期不正確的姿勢和負重，肌肉長期處于疲勞狀態(tài)，內(nèi)外平衡失調(diào)，力量不足，韌帶、筋膜挫傷，肌肉纖維拉傷，甚至出現(xiàn)局部的組織液滲出和微血管破裂，蔓延到鄰近肌間隙后形成瘢痕組織，最終導致局部粘連、變性、甚至肌肉萎縮，也就是肌筋膜炎。分布于肌肉組織中的神經(jīng)纖維受到病變組織的壓迫、刺激甚至部分神經(jīng)末梢被破壞，產(chǎn)生疼痛感。腰部軟組織受到損傷之后未得到及時正確的治療，或治療不徹底，或反復多次損傷，致使受傷的組織不能完全修復，局部存在慢性無菌性炎癥，微循環(huán)障礙，乳酸等代謝產(chǎn)物堆積，加之受損的肌纖維變性或疤痕化，也可刺激或壓迫神經(jīng)末梢而引起慢性腰痛。兩方面形成惡性循環(huán)，使腰背部疼痛日益嚴重。

一般來說，進食(feeding)是一個過程，吞咽(swallowing)是一個動作，吞咽是進食過程的一部分，是指食物經(jīng)過口、咽和食管到達胃所產(chǎn)生的一系列連續(xù)的動作。人們在看到食物時，視覺、嗅覺等感覺信息傳入大腦，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對接收到的信息進行分析，形成對食物的認知，做出準備“吃”的相關指令，我們稱之為“認知期”。隨后，食物被放入口中，食物的物理和化學特性刺激了口腔和舌等吞咽器官的感受器，接著它們將獲得的各種信息傳入到吞咽中樞，在中樞的調(diào)控下相應的吞咽器官產(chǎn)生一系列的活動，比如：唇閉合，以免食物漏出；咀嚼肌運動，使上下頜不斷張閉，產(chǎn)生咀嚼動作；唾液分泌；舌參與食物的攪拌，并與頰相互作用使食物置于上下磨牙之間，更利于咀嚼食物；同時舌根與軟腭接觸，形成舌腭連接，以避免食物過早進入咽部。通過這些活動食物變成可以吞咽的食團，通常我們把這個過程稱之為“口腔準備期”。接著舌肌收縮，舌尖上抬到上牙槽瘠，舌的中間部分形成一個凹陷，食團被推送至此凹陷中；舌肌繼續(xù)收縮上抬，舌體大部分與硬腭接觸，推擠食團向舌根運送，該過程成為“口腔期”。緊接著食團繼續(xù)前行，同時舌腭連接逐漸消失，舌后部下降，軟腭向后向上運動，接觸咽后壁，封閉鼻咽，以免食物進入鼻咽部，并增加了咽部的壓力。此時食團由于舌的運動被推送入口咽部，接著吞咽反射的啟動，引起吞咽反射（此反射不受意識的控制）。反射啟動后，舌骨喉復合體在舌骨上肌群和甲狀舌骨肌的作用下向前向上運動，此動作即為我們能看到的“喉結(jié)”的上抬，大約為1-50px。喉開始上抬后，聲帶向中線移動，真假聲帶先后關閉，喉腔閉合。由于喉上抬的牽拉，杓狀軟骨向前運動抵向會厭軟骨根部，關閉喉前庭，在食團的重力作用、喉上抬及杓狀軟骨的作用下會厭軟骨返折，蓋住喉的氣管入口。同時舌根繼續(xù)向下向后收縮，咽縮肌向咽腔中部收縮，自上而下逐漸封閉咽腔，推擠食團繼續(xù)向咽部運送，該過程完成了短暫但復雜的“咽期”。隨后食團經(jīng)過會厭、梨狀隱窩到達環(huán)咽肌，因環(huán)咽肌前壁附著于喉的后壁上，當喉上抬時牽拉環(huán)咽肌放松，食團通過環(huán)咽肌進入食管。當食團進入食管后喉部的結(jié)構(gòu)復位，呼吸恢復。食團在食管的“蠕動”中繼續(xù)向下移動，最終到達胃內(nèi)，至此“食管期”結(jié)束，也就是說一次吞咽順利完成。通過上述的吞咽過程我們了解到吞咽是一系列復雜連續(xù)的動作，人為地根據(jù)食團所在的位置和解剖結(jié)構(gòu)，將吞咽過程劃分為不同的時期。我們按五期來介紹：認知期、口腔準備期、口腔期、咽期和食管期。認知期是看到事物到產(chǎn)生“吃”動作的過程，與大腦的高級中樞有關，受意識控制?？谇粶蕚淦谑鞘澄锓湃肟谥泻蟮绞澄锉痪捉莱蛇m于吞咽的食團，受意識的控制，此期時間的長短與食物的性狀有關?？谇黄谑鞘硤F形成后到食團被推送到咽部的過程。該期受意識的控制。咽期是吞咽反射啟動到食團經(jīng)過環(huán)咽肌的過程，此期是一系列的反射活動，一旦吞咽反射啟動，吞咽活動將不受意識的控制。吞咽反射的啟動點可以是舌根與下頜骨相交的任何一點。正如上述所說，咽期的活動快速而復雜，可在1秒內(nèi)完成。食管期是食團通過食管進入胃的過程。此期同樣不受意識的支配?！叭鋭印笔鞘彻艿牟ㄐ芜\動，食團進入食管后，食團下端為舒張波，上端為收縮波，再加上食團的重力作用，推動食物向下運送。此期大約為8~20秒。了解正常吞咽的生理過程是評估和治療吞咽障礙的基礎。