普外三科(胃腸外科)

文章來源：中山市人民醫(yī)院官網(wǎng) 2019-7-24 http://www.zsph.com/archives.action?id=6591 　　7月10日，我院普外三科郭志剛主任醫(yī)師團隊再次順利完成了一例“腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治+經(jīng)自然腔道標本取出術(shù)（ Natural Orifice Specimen Extraction Surgery以下簡稱NOSES）。 　　接受NOSES的是來自鄰省的一名患者，起初因腹痛不適到當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查后發(fā)現(xiàn)是乙狀結(jié)腸腫瘤，腫瘤體積較大，當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療條件有限，醫(yī)生建議其直接做開腹乙狀結(jié)腸腫瘤切除手術(shù)。家屬再三考慮后，慕名來到我院就診，希望能用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)完成手術(shù)。 郭志剛醫(yī)生團隊仔細查閱該患者的病案資料后，考慮該腫瘤情況尚可行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中用標準根治術(shù)式將腫瘤所在乙狀結(jié)腸及其腸系膜血管淋巴結(jié)完整切除后，在嚴格無瘤技術(shù)下將標本自肛門取出，再將腸管斷端進行吻合，即完成了NOSES?；颊咝g(shù)后康復情況良好，早期就能下床活動、肛門排氣排便，并已逐漸恢復正常飲食。 　　NOSES是指經(jīng)自然腔道（直腸、陰道或口腔等）取出標本的微創(chuàng)手術(shù)。目前，可開展NOSES的組織器官主要涉及結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾及婦科與泌尿系腫瘤等，尤其適用于結(jié)直腸腫瘤領(lǐng)域。 　　與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES的優(yōu)點： 　　1、手術(shù)創(chuàng)傷小，滿足患者美觀要求。經(jīng)自然腔道（直腸或陰道等）取出標本，術(shù)后腹壁僅存留幾處0.5-1.0cm的穿刺鞘疤痕，無需腹壁輔助切口。 　　2、避免感染、出血、切口疝、腫瘤種植轉(zhuǎn)移等切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 　　3、早期下床活動，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用。 　　4、縮短恢復時間，早期進食。 　　5、縮短住院時間，減少住院費用。 　　哪些疾病適合NOSES呢？ 　　1、只要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)要求，幾乎所有的結(jié)直腸手術(shù)都可應(yīng)用該技術(shù)。在臨床工作中，需根據(jù)患者腸系膜肥厚程度、自然腔道解剖結(jié)構(gòu)等情況，選擇手術(shù)適應(yīng)人群。 　　2、NOSES的特殊適應(yīng)證要求包括：腫瘤浸潤深度以T2-T3為宜，經(jīng)直腸NOSES的標本環(huán)周直徑＜3cm為宜，經(jīng)陰道NOSES的標本環(huán)周直徑3-5cm為宜。 　　3、對于良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大，無法經(jīng)肛門切除，或局切失敗者，也可行NOSES。 　　我院普外三科是廣東省重點臨床?？?，在中山市率先開展腹腔鏡胃腸道手術(shù)，經(jīng)過十余年來的不斷探索進步，

文章來源：中山市人民醫(yī)院官網(wǎng) 2019-4-16 http://www.zsph.com/archives.action?id=6444 　　近日，94歲的肖阿婆因右側(cè)腹股溝區(qū)包塊伴反復疼痛10余年，多次在外院就診治療效果不佳，來到我院消化中心門診就診，經(jīng)郭志剛主任檢查發(fā)現(xiàn)，阿婆所說的反復右下腹疼痛，乃右側(cè)嵌頓性股疝所致。 　　目前，腹股溝疝的有效治療方法唯有手術(shù)，阿婆如此高齡，手術(shù)相關(guān)風險極高。但阿婆已受該問題困擾10余年，治療意愿十分強烈，遂收入我院普外三科住院治療。 　　經(jīng)與阿婆及家屬溝通情況后，先予行手法復位使嵌頓疝部分復位，嚴密觀察病情變化，完善術(shù)前相關(guān)檢查，請麻醉科等相關(guān)科室會診協(xié)助制定治療方案。經(jīng)過評估，考慮微創(chuàng)手術(shù)損傷小恢復快，且阿婆尚可耐受全麻手術(shù)，在普外三科、手術(shù)麻醉科兩個團隊的通力合作下，郭志剛主任主刀為其行腹腔鏡下右側(cè)嵌頓性股疝復位腹膜外修補術(shù)（TEP術(shù)式），術(shù)程順利，僅用半個小時，復蘇清醒后，阿婆返回病房。 　　這是目前為止中山地區(qū)患者年齡最高的一臺TEP手術(shù)。 　　術(shù)后第一天，阿婆即可下床活動，恢復正常飲食，無需其他治療措施； 　　術(shù)后第二天，經(jīng)觀察無不適后，阿婆辦理出院。 　　通過微創(chuàng)技術(shù)，困擾阿婆10余年的“小腸氣”終于被解決，阿婆也露出了久違的笑容。 　　腹股溝區(qū)，疝包括腹股溝疝和股疝，是指腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹膜壁的薄弱點或缺損向體表突出，是一種普外科常見病，一旦發(fā)生不能自愈，也不會停止發(fā)展，只會越來越嚴重。疝越大、治療越晚，治療難度越大，越容易復發(fā)，因此患病后一定要盡早治療。 　　腹股溝區(qū)疝修補手術(shù)歷經(jīng)數(shù)10年的發(fā)展，由傳統(tǒng)有張力縫合修補到無張力修補，均為開放式手術(shù)，需要用不可吸收線縫合來維持腹壁的強度，術(shù)后易復發(fā)，切口易感染，局部異物感強。 　　隨著腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，用腔鏡技術(shù)修補疝環(huán)已經(jīng)成為主流趨勢，該術(shù)式不需進入腹腔內(nèi)操作，而是在腹膜前制造一個小空間，將補片置入該空間展平，使補片被腹膜和腹壁像三明治一樣夾住，不需要縫合或者打釘固定。 腹腔鏡TEP手術(shù)與其他手術(shù)方式相比有以下優(yōu)勢： 　　1. 補片放在腹壁缺損的深面，使補片先承受來自腹腔的壓力，故其最接近人體的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，最符合力學受力原理； 　　2. 僅在臍下作一個1cm和兩個0.5cm小切口，創(chuàng)傷小，患者恢復快，大多在術(shù)后1-2天即可痊愈出院，且術(shù)后瘢痕很小，基本不影響腹壁美觀； 　　3. 切口與手術(shù)區(qū)域距離遠，切口感染率低； 　　4. 對于雙側(cè)疝患者，該術(shù)式通過一個切口即可同時做雙側(cè)疝修補； 　　5. 腹股溝區(qū)有三個疝（斜疝、直疝和股疝）好發(fā)的部位，該術(shù)式可同時修補這三個部位，防止以后其他疝的發(fā)生； 　　6. 不需縫合或者打釘固定補片，無損傷神經(jīng)可能，術(shù)后不會長期疼痛； 　　7. 因手術(shù)操作空間小，補片被夾持住，移位率小，術(shù)后復發(fā)率極低；因在腔鏡直視下放置補片，局部組織器官解剖結(jié)構(gòu)清晰分辨，不易造成損傷； 　　8. 手術(shù)不進入腹腔，補片不與腸管接觸，減少了腹腔粘連及腸梗阻腸穿孔的發(fā)生； 　　9. 在手術(shù)技術(shù)嫻熟的條件下，可以用此方法對一些復發(fā)性腹股溝疝做修補，再復發(fā)率極小。 　　腹腔鏡下完全腹膜外疝修補手術(shù)是目前世界上治療腹股溝區(qū)疝最佳的手術(shù)方式，但該術(shù)式需要醫(yī)生有較豐富的開放式手術(shù)經(jīng)驗及嫻熟的腔鏡手術(shù)技巧，以應(yīng)對手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的各種情況，手術(shù)操作難度的增加限制了該技術(shù)的普及應(yīng)用。尤其嵌頓性股疝，疝內(nèi)容物經(jīng)兩個疝環(huán)口凸出，更不容易復位，完全腔鏡下手術(shù)操作難度更高。 　　我院普外三科從2010年開始在中山市率先開展該術(shù)式，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)相當成熟，術(shù)后效果非常好，幾乎無復發(fā)和感染病例，得到了廣大患者的一致好評。

腹股溝疝是普外科的常見病，其發(fā)生原理是腹股溝區(qū)域腹壁薄弱，腹腔壓力高，長期受壓后該部位出現(xiàn)一個缺損，腹腔內(nèi)的組織器官經(jīng)該缺損部位凸出來，在皮膚下面形成一個包塊。立位時因重力的原因包塊明顯凸出，臥位時回復到腹腔內(nèi)，包塊消失。該缺損一旦發(fā)生不能自愈，也不會停止發(fā)展，只會越來越大，越來越嚴重。形成的疝越大治療越晚治療后越容易復發(fā)，因此患此病后要盡早治療，越早手術(shù)創(chuàng)傷越小恢復越快術(shù)后再次復發(fā)幾率越低。根治該病的唯一方法就是手術(shù)修補腹股溝區(qū)的缺損，最常用的材料是人工合成的聚丙烯補片，將其置入該區(qū)域填補缺損，防止腹腔內(nèi)組織器官再凸出來。腹股溝疝修補手術(shù)包括傳統(tǒng)的開放式修補和目前新發(fā)展起來的腹腔鏡下修補。開放式修補作為幾十年的老術(shù)式，在腹股溝疝的治療上起了舉足輕重的作用，但也存在復發(fā)率高及補片易感染的弊端。近十余年來發(fā)展起來的腹腔鏡下腹股溝疝修補手術(shù)，以其復發(fā)率低患者恢復快補片不易感染等特點，得到了廣泛的應(yīng)用，取得了良好的效果。腹腔鏡下腹股溝疝修補手術(shù)包塊三種術(shù)式：第一種是經(jīng)腹腔內(nèi)修補，此種手術(shù)將補片在腹腔內(nèi)放置于缺損處，然后用金屬釘釘住補片放置滑脫。此手術(shù)因補片接觸腸管易致腸粘連導致腸穿孔、金屬釘易致出血及疼痛、補片昂貴手術(shù)費用高等缺點而漸成淘汰之勢，現(xiàn)多用于治療比較復雜的復發(fā)性腹股溝疝。第二種是經(jīng)腹腔內(nèi)切開壁層腹膜，分離腹膜前間隙，把補片放置在這一層，然后再縫合腹膜。由于補片和腹腔臟器之間相隔一層腹膜，可減少腸粘連。此種手術(shù)由于學習曲線短，可讓大多數(shù)年輕醫(yī)生掌握。但該手術(shù)也有其缺點，就是切開了腹膜，導致腹腔內(nèi)壓力和腹膜外壓力相等，補片不容易固定，需用金屬釘固定的弊端，因此也易致出血和疼痛。而且經(jīng)腹腔內(nèi)修補，多少也會對腹腔內(nèi)臟器有干擾。第三種就是不進入腹腔內(nèi)，在腹壁上打孔制造隧道，進入到腹膜前間隙，分離后放置補片。因為腹膜前間隙是人為分離出來的，空間比較小，補片不易移位，很少用金屬釘固定，且腹膜前間隙壓力為零，手術(shù)完成后腹膜自動貼合腹壁，形成“三明治”一樣的夾層，補片更不易移位，因此極少復發(fā)。手術(shù)打孔的部位也遠離放置補片的部位，補片不易感染。因此，該術(shù)式系目前修補腹股溝疝最好的方法。但該術(shù)式因操作相對復雜，學習曲線長，使很多醫(yī)生無法短期內(nèi)掌握，以至于初做時手術(shù)時間很長，手術(shù)易出血及復發(fā)等。腹股溝疝的治療發(fā)展到今天，已成為小病精細化治療的程度，可以達到極少的復發(fā)率和感染率。說的小病，是指大多數(shù)疝可以用手術(shù)的方法很短的時間取得很好的療效，幾乎術(shù)后一天就可以出院，但是對于少數(shù)病史很長，疝很大的患者，其手術(shù)的復雜的程度也很高，術(shù)后容易感染和復發(fā)，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生來治療，減少并發(fā)癥。