中山市人民醫(yī)院

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SOGC指南：胎兒生長受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理作者：侯佳1李莉1王嵐1漆洪波2單位：1.重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院）2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胎兒生長受限（FGR）是一種常見的產科并發(fā)癥，最常見的原因是潛在的胎盤疾病。胎兒生長的準確評估是產前保健的核心目標。“2023SOGC臨床實踐指南：胎兒生長受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理（No.442）”指南主要針對胎兒生長受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理提供指導建議。本文重點解讀該指南關鍵的更新要點。更新要點1：胎兒生長受限診斷主要用德爾斐（Delphi）共識的基于超聲標準，同時需要對早發(fā)（＜32周）和晚發(fā)型（≥32周）胎兒生長受限作出區(qū)分。解讀：胎兒的大小僅僅是胎兒生長的一個快照，而生長受限的胎兒在應對胎盤功能不足時表現(xiàn)出許多適應不良的特征。因此，強烈建議臨床實踐中不要將估計胎兒體重低于10百分位作為FGR的診斷標準，原因有3個原因：第一，僅基于大小的FGR和SGA之間有相當大的重疊，可能導致FGR的假陽性診斷；第二，一些具有內在高生長潛力的胎兒的FGR大小仍在10百分位以上，導致FGR的惡性診斷；第三，基于超聲的方法估計胎兒體重有顯著誤差，±10%-15%。本指南采用Hadlock3.0，胎兒生長數(shù)據(jù)來源于美國中產健康白人，由于種族、區(qū)域的差異性，中國急需制定自己標準，漆洪波教授團隊正在進行這項工作。更新要點2：在沒有早發(fā)型子癇前期危險因素的情況下，目前尚無足夠的數(shù)據(jù)推薦對所有有FGR風險的孕婦使用阿司匹林進行常規(guī)預防。解讀：目前沒有足夠的數(shù)據(jù)來推薦對所有有FGR風險的孕婦使用阿司匹林進行常規(guī)預防，特別是在沒有早發(fā)型子癇前期（早于34周的子癇前期）危險因素的情況下。阿司匹林作為一種預防措施，主要是用于那些有早發(fā)型子癇前期風險的孕婦。這是因為低劑量阿司匹林（通常為150-162毫克/天）已被證明可以減少這部分人群發(fā)展為子癇前期的風險，從而間接減少與此相關的FGR風險。然而，對于沒有早發(fā)型子癇前期風險因素的孕婦，使用阿司匹林的預防效果尚不明確，因此不能將其作為所有FGR風險孕婦的常規(guī)預防措施。更新要點3：指南變化：應基于無并發(fā)癥的胎兒超聲生長圖來估測胎兒體重，以此來解釋胎兒的生長。（強，中）解讀：推薦使用基于無并發(fā)癥妊娠的超聲胎兒生長標準來估測胎兒體重，并據(jù)此解釋胎兒的生長情況。這種估測方法被認為是更準確的，因為它排除了那些可能由于早產或其他并發(fā)癥而影響出生體重的數(shù)據(jù)。要點的具體內容：1.超聲估測胎兒體重（EFW）：應使用超聲測量的頭圍、腹圍和股骨長度，并通過特定的公式（如Hadlock公式）來計算胎兒體重。這種方法可接受的誤差范圍大約在±10%到15%之間。2.使用超聲生長標準：應使用超聲數(shù)據(jù)派生的胎兒生長圖來解釋胎兒生長，而不是基于所有出生體重（包括生長受限或加速生長的胎兒）的生長圖表。3.避免使用基于出生體重的圖表：例如，2001年Kramer等基于出生體重的圖表可能會低估胎兒生長，并可能導致在37周前未能檢測到FGR。更新要點4：任何有生機兒到36周，當懷疑FGR時，單獨測量（如可獲?。㏄lGF或測量sFlt-1/PlGF比值可以識別胎盤源性的FGR。（條件，中）解讀：PlGF（胎盤生長因子）是一種由胎盤產生的蛋白，其在孕婦血液中的水平可以反映胎盤的功能狀態(tài)。低水平的PlGF可能提示胎盤功能不全，這與FGR有關。sFlt-1（可溶性fms樣酪氨酸激酶-1）是與PlGF結合的可溶性受體，其與PlGF的比值升高可能指示胎盤血管生成受損，這也可能是FGR的一個標志。當懷疑FGR時，這些生物標志物的測量可以幫助區(qū)分胎盤介導的FGR和非胎盤原因導致的FGR，以及區(qū)分FGR的胎兒和SGA。更新要點5：MCA多普勒檢查可作為一種檢測工具，應與UA多普勒檢查相結合，并通過推導CPR來解釋。MCA多普勒檢查應在胎兒靜止時進行，以避免出現(xiàn)結果假陽性。CPR＜5th，需根據(jù)胎齡加強監(jiān)測或安排分娩。（特定，低）解讀：MCA（大腦中動脈）多普勒通過測量胎兒大腦中動脈的血流情況，來評估胎兒的健康狀況。它可以反映胎兒對缺氧的適應性變化。在評估FGR時，MCA多普勒檢查的結果通常與UA（臍動脈）多普勒檢查結果一起分析，以獲得更全面的胎兒血流情況。CPR（大腦-胎盤多普勒比率），計算方法是將大腦中動脈的PI（搏動指數(shù)）除以臍動脈的PI。這個比率用來評估胎兒大腦與胎盤之間的血流關系。為了獲得準確的多普勒測量結果，應在胎兒處于靜止狀態(tài)時進行MCA多普勒檢查，因為胎兒的活動可能會影響血流測量，導致假陽性結果。一旦發(fā)現(xiàn)CPR異常，醫(yī)師將根據(jù)胎齡來決定是加強對胎兒的監(jiān)測還是安排分娩，以確保胎兒的安全和健康。額外要點1：非整倍體非介入性產前篩查可用于確定FGR的遺傳原因，但考慮到與FGR相關遺傳疾病的范圍，結果正常時的參考價值有限。（強，高）解讀：在對疑似FGR進行產前篩查時，非整倍體非介入性產前篩查（NIPT，Non-InvasivePrenatalTesting）可以作為一種工具，來識別可能與FGR相關的遺傳原因。非整倍體是指染色體數(shù)目異常，如唐氏綜合癥（三體21）、Edward綜合癥（三體18）和Patau綜合癥（三體13）等。NIPT通過分析孕婦血液中的胎兒游離DNA片段，可以檢測這些常見的染色體異常。然而，指南中也強調了這種篩查方法的局限性。盡管NIPT對于檢測特定的染色體異常非常有效，但FGR可能與多種遺傳疾病相關，其中一些可能不包括在NIPT的標準篩查范圍內。因此，即使NIPT結果顯示正常，也不能保證胎兒完全沒有與FGR相關的遺傳疾病。這意味著，NIPT正常結果的參考價值是有限的，不能完全排除所有可能的遺傳問題。額外要點2：疑似早發(fā)型FGR，尤其合并結構異常、羊水過多或多個軟指標陽性以及與胎盤因素無關時，建議行遺傳咨詢和羊膜腔穿刺術（胎兒DNA的染色體微陣列和先天性感染的分子分析）。（強，高）解讀：當懷疑早發(fā)型FGR且合并有結構異常、羊水過多或多個軟指標陽性，且這些癥狀與胎盤因素無關時，指南強烈推薦進行遺傳咨詢和羊膜腔穿刺術。羊膜腔穿刺術涉及提取羊水樣本以進行胎兒DNA的染色體微陣列分析，這有助于識別可能的染色體異常，同時進行先天性感染的分子分析，以檢測胎兒是否有感染的跡象。這些檢測對于評估胎兒健康狀況、確定FGR的原因以及為孕婦和家庭提供準確的預后信息至關重要。對疑似胎兒生長受限妊娠的監(jiān)測、分娩時間和分娩方式的建議：這些建議基于不同的診斷發(fā)現(xiàn)和風險評估，旨在為臨床醫(yī)生提供標準化的護理指南，以優(yōu)化胎兒和母親的健康結果。解讀：“惡性中位時間”（Mediantimefordeterioration）是指在胎兒生長受限（FGR）情況下，從觀察到某些特定的多普勒超聲指標異常到胎兒狀況惡化（例如，出現(xiàn)嚴重的酸中毒或死亡）所需的中位時間。這是一個重要的臨床參數(shù)，因為它可以幫助醫(yī)生評估胎兒的風險，并決定最佳的監(jiān)測頻率和分娩時機。指南中提到的兩個與“惡性中位時間”相關的多普勒指標是AEDF（AbsentEnd-DiastolicFlow）：臍動脈中缺乏舒張末期血流。中位惡化時間為5天。REDF（ReversedEnd-DiastolicFlow）：臍動脈中舒張末期血流反向。中位惡化時間為2天。這些時間框架為醫(yī)生提供了一個參考，以便更密切地監(jiān)測那些處于更高風險的胎兒，并在必要時及時采取干預措施，如計劃分娩或剖宮產，以減少圍產期死亡和其他不良圍產期結果的風險。總結FGR是一種常見的產科并發(fā)癥，是圍產期不良結果、嬰幼兒期及成年期健康受損的重要原因。在這份更新的指南中，提供了關于FGR診斷標準的更詳細指導，包括對Delphi共識的認可和區(qū)分早發(fā)和晚發(fā)FGR；FGR的診斷，特別是超聲胎兒體重方程的選擇和使用基于超聲的胎兒生長標準；以及測量孕婦循環(huán)中的血管生成蛋白PlGF和sFlt-1以更準確地預測FGR。還提供了使用多普勒研究來管理早發(fā)和晚發(fā)FGR的更新指導。還提供了有關產后咨詢和隨訪以及產后護理和隨后孕前咨詢的建議。優(yōu)化受FGR影響的妊娠結果取決于及時的診斷和管理，使用標準化的監(jiān)測協(xié)議和分娩時機，以及包括胎兒生物測量學、多普勒研究和（在可用的情況下）測量血管生成蛋白的綜合性方法。開發(fā)新的先進影像工具和識別可以改善FGR預測和診斷的生化標志物，以及新的預防性干預措施對于減輕FGR的臨床和經(jīng)濟負擔至關重要。此外，為已確立的FGR開發(fā)新的治療手段是改善受早發(fā)FGR影響的妊娠的產后結果的關鍵。