心血管內(nèi)科

高脂血癥危害健康，會導(dǎo)致心肌梗死、中風(fēng)發(fā)生！現(xiàn)針對高甘油三酯血癥患者，由北京大學(xué)第一醫(yī)院牽頭，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院參與的臨床研究開始招募志愿患者啦！ 入選標(biāo)準(zhǔn)：甘油三酯超過3mmol/L小于11.3mmol/L， 排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死、胰腺炎 為期3個月，使用藥品為魚油類產(chǎn)品，含EPA、DHA活性成分，已在美國上市。期間給每位患者提供免費生化、血常規(guī)、心電圖檢測；心內(nèi)科醫(yī)生免費咨詢、隨訪；每位患者補助交通費、藥物費1500元左右，如有興趣請私聊[微笑]

哺乳期是女性一生的重要時期，是為人類發(fā)展做出重要貢獻(xiàn)的時期，有慢性高血壓婦女在安全妊娠與生育后，如何安全哺育一個健康的寶寶，深受初為父母的關(guān)心。尤其是隨著二胎潮的到來，高齡產(chǎn)婦越來越多，妊娠期高血壓也越來越多見，因為部分妊娠高血壓患者產(chǎn)后仍合并高血壓，有慢性高血壓的患者產(chǎn)后都可能面臨哺乳期用藥的問題。美國兒科學(xué)會(AmericanAcademyof Pediatrics，AAP)推薦至少要哺乳到寶寶12個月大，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦哺乳直到寶寶兩歲。幾乎母親攝人的藥物在母乳中均存在。進(jìn)入乳汁的藥物濃度 與用藥的劑量、母體血中濃度、藥物的理化性質(zhì)、藥物的蛋白結(jié)合率、分子量、 pH 、脂溶性、離解度以及乳婦的腎功能有關(guān)。非離子化藥物蛋白結(jié)合率低、脂溶性高的藥物易分布到母乳中，但母乳中分布的藥量不會超過母體攝取量的 1 % -2 % 。母乳的pH 值比血漿低，弱堿性藥物需離子化才容易存在，而酸性藥物則易移行到母乳中。由于目前并沒有臨床試驗驗證藥物在哺乳期女性中的安全性，醫(yī)藥生產(chǎn)廠商為了規(guī)避責(zé)任常在藥品說明書中對于哺乳期用藥信息含糊其辭，導(dǎo)致臨床針對哺乳期用藥要么忽略哺乳期的特殊性；要么過于謹(jǐn)慎，服藥期間停止哺乳。具體見下表：表 常用降壓藥物說明書中哺乳期用藥信息通用名 商品名 哺乳期用藥信息硝苯地平 拜新同 硝苯地平能進(jìn)入母乳。因為尚無對嬰兒可能產(chǎn)生何種影響的預(yù)告，所以哺乳期間必需服用硝苯地平時，首先要停止哺乳。氨氯地平 絡(luò)活喜 尚不知道本品能否通過乳汁分泌，服藥的哺乳期婦女應(yīng)終止哺乳。非洛地平 波依定 非洛地平可分泌進(jìn)入乳汁。如果母親使用治療劑量的非洛地平，僅極少量會通過乳汁轉(zhuǎn)運至兒童。尚無足夠的哺乳期婦女接受非洛地平治療的經(jīng)驗來評估其對嬰兒的危險。因此，哺乳期禁用非洛地平。拉西地平 樂息平 動物乳汁分泌試驗表明，拉西地平（或其代謝物）易于從乳汁中分泌。拉西地平只有在對母親的益處超過對胎兒或嬰兒的不良作用后，才能用于孕期和哺乳期的婦女。美托洛爾 倍他樂克 對胎兒和新生兒科產(chǎn)生不利影響，不宜使用。普萘洛爾 本品可少量從乳汁中分泌，故哺乳期婦女慎用。拉貝洛爾 迪賽諾 乳汁中的濃度為母體血液的 22%~45%，乳母慎用。卡維地洛 金絡(luò) 卡維地洛和或它的代謝產(chǎn)物可通過乳汁分泌，因此卡維地洛治療期間不提倡母乳喂養(yǎng)。比索洛爾 康忻 本品是否經(jīng)人乳排泄尚不清楚，因此，不建議哺乳期婦女應(yīng)用比索洛爾進(jìn)行治療。纈沙坦 代文 尚不清楚纈沙坦是否在人乳中排泄，由于纈沙坦在哺乳大鼠的乳汁中有排泄。因此本品不宜用于哺乳期婦女。厄貝沙坦 安博維 本品禁用于哺乳期，厄貝沙坦是否分泌入人乳汁中尚不清楚。厄貝沙坦能分泌入鼠的乳汁中。氯沙坦鉀 科素亞 尚不知道氯沙坦是否經(jīng)人乳分泌，由于許多藥物可經(jīng)人乳分泌，而對哺乳嬰兒產(chǎn)生不良作用，故應(yīng)該從對母體重要性的考慮來決定是停止哺乳還是停用藥物?？驳厣程?必洛斯 在灌胃給予圍產(chǎn)期以及哺乳期大白鼠本制劑后，每日 10 mg·kg -1 以上給藥組，可看到新生仔腎盂積水的發(fā)生增多。另外僅在大白鼠妊娠末期或哺乳期給予本制劑時，在每日 300 mg·kg -1 給藥組，新生仔腎盂積水增多。哺乳期婦女避免用藥，必須服藥時，應(yīng)停止哺乳。奧美沙坦 傲坦 目前尚不清楚奧美沙坦是否可以經(jīng)母乳分泌，但哺乳大鼠的乳汁中有少量分泌。因為對哺乳新生兒有潛在的不良影響，必須考慮藥物對母親的重要性以決定中止哺乳或者停藥。替米沙坦 美卡素 由于本品是否經(jīng)乳汁排出尚不得而知，故哺乳期間禁用本品。卡托普利 開博通 本品可排入乳汁，其濃度約為母體血藥濃度的 1%，故授乳婦女應(yīng)用必需權(quán)衡利弊。福辛普利 蒙諾 因為福平普利拉在人乳中能檢出，故授乳母親不能使用。貝那普利 洛丁新 本藥可分泌至母乳，但最大濃度僅為血濃度的 0.3%，盡管對母乳喂養(yǎng)兒不可能產(chǎn)生不良影響，仍不主張哺乳期服用本藥。依那普利 依蘇 依那普利和依那普利拉在人乳中有少量分泌。哺乳母親使用本品時應(yīng)謹(jǐn)慎。雷米普利 瑞泰 如果在哺乳期間需要使用雷米普利片治療，必須停止母乳喂養(yǎng)。賴諾普利 捷賜瑞 捷賜瑞是否經(jīng)乳汁排泄尚未確定。因為很多藥物均可分泌在乳汁中，故捷賜瑞用于哺乳期女性時應(yīng)謹(jǐn)慎。培哚普利 雅施達(dá) 由于缺乏藥物進(jìn)入母乳的資料，母乳喂養(yǎng)的母親禁止服用培哚普利。氫氯噻嗪 雙克 哺乳期婦女不宜服用。吲達(dá)帕胺 納催離 哺乳期不提倡哺乳時應(yīng)用此藥，因為藥物可能進(jìn)入乳汁。如僅僅嚴(yán)格按照上述說明書，高血壓患者要哺乳的話，就必須停止哺乳，其實不然，美國德克薩斯理工大學(xué)藥學(xué)院Hale博士將哺乳期藥物分為5級：L1最安全：許多哺乳母親服藥后沒有觀察到對嬰兒的副作用。在對照研究中心沒有證實對嬰兒有危險，可能對嬰兒的危害甚微；或者該藥物不能被嬰兒口服吸收。L2 較安全：在有限數(shù)量的對哺乳母親用藥研究中沒有證據(jù)顯示副作用增加。L3中等安全：沒有在哺乳婦女進(jìn)行對照研究．但是嬰兒出現(xiàn)不良反應(yīng)的危害性可能存在：或者對照研究僅顯示有很輕微的非致命性的副作用。本類藥物只有在權(quán)衡對嬰兒的利大于弊后方可應(yīng)用。L4可能危險。L5:禁忌高血壓患者哺乳期用藥原則如下：總原則：兼顧母嬰，安全第一1、用藥前應(yīng)充分估計其對母嬰雙方的影響，可用可不用的藥物最好不用。比如血壓輕微升高的女性，雖然高血壓對母親身體損害是有的，如果沒有靶器官損害或高血壓升高并不嚴(yán)重，為了哺乳安全，可以在這半年到一年之內(nèi)暫不服藥，監(jiān)測測血壓即可。停止哺乳后在開始服用降壓藥，因為高血壓的損害是慢性的，只要沒有血壓重度升高及靶器官損害，可暫停高血壓藥。2、對成人可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，乳母最好不用;如必須使用，但該藥對嬰兒的安全性又未能證實時，應(yīng)暫停哺乳或改為人工喂養(yǎng)。3、允許嬰兒單獨使用的藥物，乳母可使用。4、使用單劑或短效藥物，若該藥對嬰兒有害，可讓嬰兒暫用食乳制品。5、應(yīng)盡可能使乳兒從乳汁中攝取的藥量減至最低。其措施是:①避免乳汁內(nèi)藥物濃度高峰時哺乳：媽媽可在授乳后立即用藥，并適當(dāng)延長下次哺乳時間，有利于嬰兒吸吮乳汁時避開血藥濃度的高峰期，乳母也可根據(jù)藥物說明書，在藥物低濃度期使用吸奶器儲存乳汁; ②盡可能使用半衰期短的藥物;③避免使用長效制劑，如確實需要應(yīng)用，應(yīng)檢測嬰兒的血藥濃度;④采用最佳給藥途徑及最佳劑量：用藥途徑以口服或局部用藥最好，盡可能應(yīng)用最小有效劑量，不要隨意加大劑量。;⑤嬰兒出生一個月內(nèi)，乳母應(yīng)盡量避免使用藥物。6、需用慎用藥物時，應(yīng)在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下用藥，并密切觀察寶寶的反應(yīng)。值得注意的是，企圖通過擠空乳房來清除乳汁中的藥物是徒勞的。 根據(jù)現(xiàn)有的研究資料，2010年英國NICE 臨床指南制定小組及美國兒科學(xué)會推薦拉貝洛爾、普萘洛爾、硝苯地平及卡托普利等可以用于母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，但對于早產(chǎn)兒的母親不推薦使用ACEI 類抗高血壓藥物。氨氯地平及ARB 由于安全數(shù)據(jù)缺乏不予推薦。具體情況如后所述：1.鈣離子拮抗劑：常用的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平，它們在哺乳期的危險分級分別為L2、L3、L3，因此哺乳期高血壓可以考慮選擇硝苯地平(特指短效片)。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑不屬于抗高血壓藥物的一線用藥，但在高血壓合并心律失常的患者可以優(yōu)先考慮使用。主要有維拉帕米和地爾硫卓，它們哺乳期的危險分級分別為L2、L3。WHO及AAP均將維拉帕米列入適用于哺乳母親的藥物，維拉帕米可通過乳汁分泌，估計乳汁中分泌總量小于給藥量的0.0l%～0.04%，故新生兒中無明顯藥理作用。地爾硫卓可被嬰兒由母乳中少量攝取，WHO及AAP尚未斷定其安全性。2.β受體阻斷劑：目前臨床上常用的B受體阻滯劑主要有普萘洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。它們的哺乳期藥物分級分別為L2、、L2、L3、L3和L3。拉貝洛爾和普奈洛爾在母乳中的濃度較低，在哺乳期是可用的。普萘洛爾為非選擇性B受體阻滯劑，蛋白結(jié)合率為87％，適用于哺乳期婦女，但是禁用于患有反應(yīng)性氣道病(如哮喘)的嬰兒的母親。拉貝洛爾為中度脂溶性的選擇性B受體阻滯劑，是目前用于妊娠期高血壓的常用藥物之一。拉貝洛爾具有50％蛋白結(jié)合率，乳汁中分泌少，可以安全使用。美托洛爾是選擇性β1受體阻滯劑，因為蛋白結(jié)合率僅為10％，乳汁中藥物濃度高，但美國兒科學(xué)會認(rèn)為服用美托洛爾可以哺乳。阿替洛爾不建議使用，因其在乳汁中的濃度較高，且在乳汁中有明顯聚集作用，很可能會影響嬰兒，不推薦使用。比索洛爾和卡維地洛均具有較高的脂溶性，乳汁分泌多，不推薦使用。3．利尿劑 氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺是利尿降壓藥中最常用的。它們在哺乳期的藥物分級為L2級。在哺乳期間每天服用50 mg氫氯噻嗪是較安全的。但是需要注意利尿劑會通過減少母親血容量致泌乳減少。服用氫氯噻嗪需要監(jiān)測血鉀及血糖。4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)臨床常見的ACEI主要有含有巰基的卡托普利和不含有巰基的前體藥物(如福辛普利、培哚普利、貝那普利等)：這些藥物的哺乳期分級均為L2。前體藥物對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的直接抑制作用較弱，口服后迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘亩岽x產(chǎn)物——普利拉類藥物。雖然有少量普利拉類藥物可從母乳泌出，但口服很難被吸收，且乳汁中藥物濃度很低，因此可以被用于哺乳期患者降壓用藥。但是慎用于早產(chǎn)兒和新生兒。因為在乳汁中沒有找到卡托普利或者它的代謝物，該藥物使用等級為L2，可以使用。目前美國兒科學(xué)會推薦的AECI類藥物有卡托普利、貝那普利、喹那普利和依那普利，但不建議在產(chǎn)后幾周內(nèi)使用，而其他藥物如雷米普利、賴諾普利、福辛普利、培哚普利目前沒有人類相關(guān)資料。5.血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)此類藥物脂溶性較好，可滲透到中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)．且此類藥物可進(jìn)入嚙齒類動物乳汁中，故在哺乳藥物分級中為L3、L4，應(yīng)用時需要慎重，建議使用其他藥物。6.其他降壓藥臨床上常見的α受體阻滯劑：有哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。這三個藥物哺乳期分級均為L4，可在乳汁富集，禁用于哺乳期婦女。甲基多巴：在乳汁中濃度低，至今未發(fā)現(xiàn)對新生兒具有任何不良反應(yīng)的報道。新生兒通過母乳接觸甲基多巴的可能性比較小，因此通常被認(rèn)為是安全的；有證據(jù)顯示甲基多巴與產(chǎn)后抑郁沒有直接關(guān)聯(lián)，但不推薦在產(chǎn)后有抑郁癥風(fēng)險的時期使用。利血平：可分泌到乳汁中，但已報道無明顯的有害作用。有產(chǎn)后抑郁傾向的婦女不宜用。

隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，“電子血壓計”日益受到人們重視，并已進(jìn)入醫(yī)院和家庭。但經(jīng)常能聽到人們在問：“電子血壓計連續(xù)幾次測量的結(jié)果不一樣”，“電子血壓計與水銀柱血壓計測量結(jié)果不同，電子血壓計準(zhǔn)嗎？” 要回答這一問題，首先討論以下幾個問題。 關(guān)于血壓和血壓計 血壓是指血液在血管內(nèi)流動時，對血管壁產(chǎn)生的壓力。在一個心動周期中，相應(yīng)有“收縮壓”(俗稱“高壓”)和“舒張壓”(俗稱“低壓”)。 國際上通常采用聽診法（柯氏音法）或有創(chuàng)法（心導(dǎo)管檢查法）測量血壓，并把聽診法間接測量血壓作為“參考標(biāo)準(zhǔn)”，而把有創(chuàng)法測量血壓作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。 1905年，俄國科學(xué)家柯羅特柯夫發(fā)現(xiàn)了在體表對應(yīng)處能聽到動脈內(nèi)血流沖擊血管壁產(chǎn)生的脈動音——為紀(jì)念他，把這種聲音稱為“柯氏音”。 人們在體檢和平時保健監(jiān)測中所說的“血壓”，通常是指在上臂肱動脈處測得的體表動脈壓。用來測量血壓的器具稱為“血壓計”。 血壓計分為三種：水銀柱血壓計、氣壓表血壓計、電子血壓計?，F(xiàn)在常推薦使用水銀柱血壓計和電子血壓計。 血壓計的種類 目前市售電子血壓計有半自動式和全自動式兩種，手動充氣者為半自動式，不需手動充氣者為全自動式。根據(jù)袖帶充氣加壓部位，分上臂式、手腕式與指套式。 推薦：上臂式電子血壓計，可靠性較好。 有差值：手腕式因低于心臟水平，而指套式受動脈彈力回波的影響明顯，致使血壓測量不夠準(zhǔn)確，且手腕、手指同上臂的血壓測量值相差較大（10mmHg），不適于患高血壓、糖尿病、高脂血癥等動脈粥樣硬化或末稍循環(huán)障礙的病人。 從嚴(yán)格意義上講，所謂“指套式血壓計”僅能稱作為“指端脈搏壓力計”；“腕式電子血壓計” 稱為“腕動脈脈搏壓力計”，故后兩者不推薦使用。 無論國內(nèi)還是國外，已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域、并得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)同的“電子血壓計”，都是采用袖帶法，在上臂肱動脈處進(jìn)行測量的。 按照英國高血壓協(xié)會推薦儀器設(shè)備評級標(biāo)準(zhǔn)，A級為80%的測量值誤差