燒傷整形美容外科

治療前 患者20歲小姑娘，先天性右鼻翼色素痣，直徑約1.6cm，患者馬上要進(jìn)入大學(xué)階段，想改善形象 治療中 腫物切除后部分軟骨外露，考慮到術(shù)后愈合、美觀等，決定采取皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋遺留創(chuàng)面，供瓣區(qū)選擇鼻唇溝 治療后 治療后10月 皮瓣顏色接近周圍膚色，不臃腫，感覺良好，小姑娘很滿意

簡要介紹糖尿病足潰瘍主要指初期的糖尿病人，沒有出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變的人群，卻已出現(xiàn)足部感染如甲溝炎、腳氣感染等所造成的足部感染、化膿、潰爛等癥狀。多種病因包括：①神經(jīng)病病變：感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變；②血管病變；③循環(huán)障礙；④免疫障礙；⑤皮膚中促進(jìn)皮膚生長的胰島素生長因子-1（IGF-1）減少。其中主要是神經(jīng)和血管病變。糖尿病患者中15%~20%在病程中發(fā)生足潰瘍，根據(jù)引發(fā)潰瘍的主要原因分為神經(jīng)足病、缺血足病和混合性足?。ㄉ窠?jīng)-血管性）。美國約60%的糖尿病足部潰瘍?yōu)樯窠?jīng)性潰瘍，20%為血管性潰瘍，20%為混合性潰瘍。在中國，糖尿病患者中神經(jīng)性潰瘍較常見，占約64%，缺血性糖尿病足占約36%。足潰瘍程度與患者的糖尿病患者全身神經(jīng)病變、缺血性病變程度和經(jīng)濟(jì)收入密切相關(guān)。其中，對(duì)于神經(jīng)性足潰瘍患者，尼龍絲感覺點(diǎn)、足部音叉振動(dòng)覺和肌腱反射檢查最為簡單實(shí)用，在我國應(yīng)積極推廣，有條件的單位可以開展生物振動(dòng)覺測定、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及足底壓力等檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變，并早期預(yù)防和治療。病因1、糖尿病足潰瘍的原因可能與第一足趾壓力負(fù)荷高有關(guān)。糖尿病足主要指初期的糖尿病人，沒有出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變的人群，卻已出現(xiàn)足部感染如甲溝炎、腳氣感染等所造成的足部感染、化膿、潰爛等癥狀，根據(jù)糖尿病足研究院的研究報(bào)告顯示，糖尿病患者中15%至20%在病程中發(fā)生足潰瘍，根據(jù)引發(fā)潰瘍的主要原因分為神經(jīng)足病、缺血足病和混合性足?。ㄉ窠?jīng)－血管性）。臨床報(bào)告顯示，在糖尿病足潰瘍中，潰瘍部位以第一足趾最為常見，占約47%。2、糖尿病足潰瘍的原因與神經(jīng)性足病有關(guān)。糖尿病患者中神經(jīng)性潰瘍較常見，占約64%，缺血性糖尿病足占約36%。糖尿病足患者中神經(jīng)性足病，其預(yù)后優(yōu)于血管性足病，而混合性（神經(jīng)－血管）足病的預(yù)后最差，下肢缺血更為嚴(yán)重，足部神經(jīng)病變與缺血病變相互影響加重足部病情.癥狀癥狀一、首先糖尿病足患者由于長期的糖尿病導(dǎo)致了自己的足部病變，患者的足部皮膚變得干燥，同時(shí)足部可能因此導(dǎo)致刺痛、麻木、感覺遲鈍喪失，同時(shí)患者的肢端會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肌肉萎縮之類的癥狀。癥狀二、糖尿病足患者由于長期的皮膚組織缺血導(dǎo)致了肌肉萎縮，同時(shí)皮膚干燥彈性差，一旦患者的皮膚體溫下降，就會(huì)出現(xiàn)色素沉著，血管狹窄處可聞血管雜音。同時(shí)如果患者的肢端皮膚發(fā)生了水皰感染，就有可能導(dǎo)致潰瘍或是壞疽的發(fā)病。癥狀三、同時(shí)糖尿病足還有可能因?yàn)橹車窠?jīng)病變或是周圍血管的病變，由此導(dǎo)致患者發(fā)生足部的疼痛，意思潰瘍和壞疽的發(fā)病。危害1.糖尿病足本身癥狀給患者帶來精神和肉體的痛苦?；颊呱眢w不舒服，就比逼迫控制飲食和鍛煉身體，還得吃藥打針，這種狀況綿延無期，其中的痛苦是非糖尿病足患者難以體會(huì)的。2.糖尿病足本身病情重，危害大。糖尿病足反映了糖尿病造成足部神經(jīng)、大血管的病變，并導(dǎo)致局部組織的破潰、感染、骨髓炎、壞死等，局部治療通常非常困難，很多患者最后需要進(jìn)行截肢或截趾。3.不可忽視糖尿病足引發(fā)的并發(fā)癥。糖尿病足可并發(fā)或誘發(fā)其他急性心腦血管事件，甚至誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲透壓綜合征，以及因足部感染擴(kuò)散導(dǎo)致全身膿毒癥。近年來，有關(guān)糖尿病足的一些數(shù)據(jù)表明：①每6位糖尿病患者中將有1位在其一生中會(huì)發(fā)生足潰瘍。②每年有400萬糖尿病患者發(fā)生足潰瘍。③全世界每30秒就有1個(gè)人因糖尿病足而截肢。④足部并發(fā)癥是糖尿病患者最常見的住院原因。⑤在發(fā)展中國家足部疾病占衛(wèi)生保健資源的40%。⑥因糖尿病足截肢的直接費(fèi)用估計(jì)在3萬-6萬美元。⑦糖尿病足潰瘍可以預(yù)防，85%的截肢可以避免。治療措施在面對(duì)糖尿病足潰瘍病癥的時(shí)候不要慌亂，首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)，神經(jīng)性潰瘍常見于反復(fù)受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍多見于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動(dòng)脈和/或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或不能觸及。對(duì)于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適。對(duì)于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕度-中度缺血的患者可以實(shí)行內(nèi)科治療。病變嚴(yán)重的患者可以接受介入治療或血管外科成形手術(shù)。對(duì)于合并感染的足潰瘍，及時(shí)去除感染和壞死組織，局部供血良好的感染性潰瘍，必須進(jìn)行徹底的清創(chuàng)。根據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細(xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上選擇有效的足量的抗生素進(jìn)行治療。

2017-02-24造口傷口失禁微社區(qū)文章來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社會(huì)員俱樂部中國糖尿病足診治指南中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)糖尿病足病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)雜志, 2017,97(04): 251-258.糖尿病足是導(dǎo)致我國糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，治療困難，花費(fèi)巨大。目前我國主要是參考國際足病工作者與美國糖尿病足病學(xué)組制定的指南。但是，由于我國糖尿病足具有自身的特點(diǎn)，因此，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)組織全國足病相關(guān)專家起草了糖尿病足診治指南。一、糖尿病足及高危足的概念糖尿病足：糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病高危足：糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動(dòng)脈病變或足潰瘍史或截肢(趾)史。二、糖尿病足與下肢動(dòng)脈病變的流行病學(xué)國外資料顯示在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40%～60%，在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%是發(fā)生在足部潰瘍后。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%～10%。國內(nèi)多中心研究資料顯示我國50歲以上糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的比例為19.5%[1]。單中心研究顯示60歲以上糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的比例為35.4%[2]。我國糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%[3]。三、糖尿病足的臨床表現(xiàn)神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時(shí)腳踩棉絮感。下肢缺血表現(xiàn)：皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患者可合并有下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。四、糖尿病足的輔助檢查(一)神經(jīng)系統(tǒng)檢查糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)可以通過以下幾種方法得到診斷。110 g尼龍絲檢查法：該方法是較為簡便的感覺神經(jīng)檢測方法，要具備一根特制的尼龍絲(其彎曲45°能夠產(chǎn)生10 g的壓力)。檢查開始前，通常在患者手掌或前臂試用該尼龍絲2～3次，讓患者感受10 g尼龍絲產(chǎn)生壓力的正常感覺。測試應(yīng)對(duì)雙側(cè)足部進(jìn)行檢查；每個(gè)檢查點(diǎn)施壓時(shí)間約2～3 s，時(shí)間不宜過長；檢查部位應(yīng)避開胼胝、水皰和潰瘍面等；建議檢測點(diǎn)為第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨頭處，足心，足掌外側(cè)，足跟及足背第1、2跖骨間共10個(gè)點(diǎn)，患者有2個(gè)或2個(gè)以上感覺異常點(diǎn)則視為異常。2震動(dòng)覺：該檢查是對(duì)深部組織感覺的半定量檢查。在進(jìn)行前，首先將振動(dòng)的音叉柄置于患者乳突處讓其感受音叉的振動(dòng)，然后分別置于雙足的骨性凸起部位進(jìn)行比較檢查(第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)外踝)。3踝反射、痛覺、溫度覺：這3種檢查方法，也可以應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。4神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)：過去被認(rèn)為是DPN診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"[4]，通常認(rèn)為有兩項(xiàng)或以上NCV減慢者結(jié)合其他癥狀體征及輔助檢查可考慮存在DPN。(二)血管病變檢查1體檢：通過觸診，捫及股、腘、足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)了解下肢血管病變；通過Buerger試驗(yàn)了解下肢缺血情況。2皮膚溫度檢查：紅外線皮膚溫度檢查是一種簡單、實(shí)用的評(píng)估局部血供的方法，最好采用溫度差判斷肢體血供。3踝動(dòng)脈－肱動(dòng)脈血壓比值，又稱踝肱指數(shù)( ABI)：ABI反映的是肢體的血運(yùn)狀況，正常值為0.9～1.3，0.71～0.89為輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，<0.5為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢(趾)壞疽。如果踝動(dòng)脈收縮壓過高，如高于200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或ABI>1.3，則應(yīng)高度懷疑患者有下肢動(dòng)脈鈣化，部分ABI正?；颊?，可能存在假陰性，可采用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或趾臂指數(shù)(TBI)測定來糾正。4經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)：正常人足背TcPO2>40 mmHg；如<30 mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如TcPO2<20 mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈臺(tái)的可能。5血管影像檢查：包括動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒檢查具有無創(chuàng)、簡便的特點(diǎn)，可以了解動(dòng)脈硬化斑塊狀況及有無動(dòng)脈狹窄或閉塞，適用于血管病變大范圍篩查。CTA和MRA具有成像清晰的特點(diǎn)，可以顯示血管有無狹窄或閉塞，但準(zhǔn)確率低于DSA。對(duì)于腎功能正常者，CTA目前可作為糖尿病足下肢血管病變的首選影像學(xué)檢查手段。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈堵塞狀況及側(cè)支循環(huán)建立情況，對(duì)外科治療方案的選擇有重要作用。五、糖尿病足的診斷(一)糖尿病下肢血管病變的診斷診斷依據(jù)：(1)符合糖尿病診斷；(2)具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；(3)輔助檢查提示下肢血管病變。靜息時(shí)ABI<0.9，或靜息時(shí)ABI>0.9，但運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適癥狀，行踏車平板試驗(yàn)后ABI降低15%～20%或影像學(xué)提示血管存在狹窄。(二)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：(1)溫度覺異常；(2)尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；(3)振動(dòng)覺異常；(4)踝反射消失；(5)NCV有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林－巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。個(gè)別學(xué)者對(duì)DPN診斷進(jìn)行分層，第1層指有DPN的癥狀或體征(踝反射、壓力覺、振動(dòng)覺、針刺覺、溫度覺任意1項(xiàng)體征為陽性)，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，可確診；第2層指有DPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有2項(xiàng)及以上體征為陽性，可臨床診斷；第3層指有DPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性，為疑似診斷；第4層指無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，為亞臨床診斷[5]。(三)糖尿病足感染糖尿病患者足踝以下部位的感染，糖尿病足感染依據(jù)感染范圍和癥狀分為輕中重度[6](表1)。(四)糖尿病足的分類、分級(jí)糖尿病足的表現(xiàn)為感染、潰瘍和壞疽。潰瘍依據(jù)病因可分為神經(jīng)性、缺血性和混合性潰瘍；壞疽的性質(zhì)可分為濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽3種類型。治療前對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行正確的分類和分級(jí)，有助于選擇合理的治療方案和判斷預(yù)后。1依據(jù)潰瘍的病因進(jìn)行分類(1)神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)性潰瘍患者通常有患足麻木、感覺異常、皮膚干燥，但皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。病情嚴(yán)重者可發(fā)展為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié)病)。(2)神經(jīng)－缺血性潰瘍：同時(shí)具有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多?；颊叱擞猩窠?jīng)性潰瘍癥狀外還有下肢發(fā)涼感、間歇性跛行、靜息痛等，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，足部皮溫減低，在進(jìn)行清創(chuàng)換藥時(shí)創(chuàng)面滲血少。(3)單純?nèi)毖詽儯捍祟惢颊邿o周圍神經(jīng)病變，以缺血性改變?yōu)橹鳎^少見，需根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢查排除周圍神經(jīng)病變后方可診斷。2依據(jù)壞疽的性質(zhì)分類(1)濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發(fā)病人數(shù)較多。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴周圍神經(jīng)病變和患足感染。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴(yán)重者常伴有毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。(2)干性壞疽：糖尿病干性壞疽發(fā)病人數(shù)較少，占糖尿病足壞疽的5.0%。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，致管腔狹窄或閉塞，局部血供障礙，最終導(dǎo)致缺血組織發(fā)生干性壞疽。(3)混合性壞疽：混合性壞疽較干性壞疽稍多見，占糖尿病足壞疽的15.2%。肢端局部血供障礙引起干性壞疽，而病變另一部分合并感染。3糖尿病足的分級(jí)依據(jù)不同的病變程度需要對(duì)糖尿病足進(jìn)行分級(jí)，目前臨床上廣為接受的分級(jí)方法主要有Wagner分級(jí)、Texas分級(jí)，但因?yàn)樘悄虿∽悴∏閺?fù)雜，血管病變、神經(jīng)病變、感染的程度、軟組織及骨質(zhì)破壞情況等差異大，所以任何一種分級(jí)方法都不可能做到十全十美。(1)Wagner分級(jí)：此分級(jí)方法首先由Meggitt于1976年提出，Wagner[7]后來加以推廣，是目前臨床及科研中應(yīng)用最為廣泛的分級(jí)方法(表2)。(2)Texas分級(jí)法：Texas分級(jí)法是由美國Texas San Antonio大學(xué)Lavery等[8]提出的(表3)，此分級(jí)方法從病變程度和病因兩個(gè)方面對(duì)糖尿病足潰瘍及壞疽進(jìn)行評(píng)估，更好地體現(xiàn)了創(chuàng)面感染和缺血的情況，相對(duì)于Wagner分級(jí)在評(píng)價(jià)創(chuàng)面的嚴(yán)重性和預(yù)測肢體預(yù)后情況上更好。(3)空軍總醫(yī)院分級(jí)法：空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科李仕明主任依據(jù)機(jī)體組織抗感染能力及壞疽病變的性質(zhì)、范圍、深度作為分級(jí)的依據(jù)和說明感染嚴(yán)重程度的依據(jù)，結(jié)合國內(nèi)外分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病足按病變程度劃分為0～5級(jí)，提出了空軍總醫(yī)院糖尿病足分級(jí)方法。0級(jí)：皮膚無開放性病灶。常表現(xiàn)為肢端供血不足、皮溫涼、顏色紫紺或蒼白、麻木、感覺遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)。1級(jí)：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血泡、雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。2級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染延肌間隙擴(kuò)大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多。足或趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無破壞。3級(jí)：肌腱韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。4級(jí)：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，Charcot關(guān)節(jié)病，部分足或趾發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽或壞死。5級(jí)：足的大部分或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，尸干，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。一般多采取大截肢。六、糖尿病足預(yù)后糖尿病足的最終結(jié)局是：潰瘍愈合、截肢和死亡。七、糖尿病足的治療(一)糖尿病足的治療目標(biāo)及治療策略糖尿病足的治療目標(biāo)：預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，預(yù)防心、腦血管事件的發(fā)生，降低糖尿病足患者死亡率；預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。糖尿病足的治療策略：一級(jí)預(yù)防——防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防——緩解癥狀，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進(jìn)展；三級(jí)預(yù)防——血運(yùn)重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發(fā)生率。(二)糖尿病足的內(nèi)科治療在糖尿病足的藥物治療中，要重視綜合治療。糖尿病足常分為3種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(也叫混合型)。研究發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見[9]。對(duì)于神經(jīng)病變型，目前除治療神經(jīng)病變外，重要的是患肢減壓，局部清創(chuàng)可促進(jìn)潰瘍愈合[10]；而對(duì)于缺血型病變則可以通過藥物治療，運(yùn)動(dòng)鍛煉和重建下肢血流的方法，取得一定療效[11,12]；即使混合型病變，如果血流得到改善，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。1良好的代謝管理：對(duì)于糖尿病足患者，應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制，首選胰島素控制血糖[9]，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行充分地血糖控制[糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%]，同時(shí)盡可能減少低血糖的發(fā)生以降低足潰瘍和感染的發(fā)生率，繼而降低患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)[13]。但由于糖尿病足患者常常年齡較大，合并癥及并發(fā)癥較多，因此不能一味地強(qiáng)調(diào)將患者的HbA1c控制在7%以下，此時(shí)應(yīng)該參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》推薦的個(gè)體化控制目標(biāo)[14]。對(duì)于糖尿病足合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在140/85 mmHg以下；糖尿病足合并脂代謝患者，應(yīng)給予他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈病變，則應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.7 mmol/L以下；若無臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林(75～150 mg/d)[15]。2下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療：對(duì)于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時(shí)間[16]。與安慰劑或常規(guī)護(hù)理相比較，監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可顯著提高下肢動(dòng)脈病變患者的最大步行距離[加權(quán)均數(shù)差(WMD)＝218.01 m, 95%CI：161.54～274.48 m，P<0.000 01]、無痛行走距離(WMD＝174.19 m, 95%CI：130.25～218.13 m,P<0.000 01)、6 min步行距離(WMD＝42.91 m，95%CI：25.41～59.41 m，P<0.000 01)[17]。同時(shí)還可以顯著提高下肢動(dòng)脈病變患者的運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)，如行走受損問卷(WIQ)距離評(píng)分、WIQ速度評(píng)分、WIQ爬梯評(píng)分。提示強(qiáng)化步行運(yùn)動(dòng)可以提高足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者的運(yùn)動(dòng)耐受性，改善運(yùn)動(dòng)功能，且不增加不良事件的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式[17]。3藥物治療(1)擴(kuò)張血管藥物治療：目前臨床所用的血管擴(kuò)張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地爾和己酮可可堿等。西洛他唑是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，2007年被泛大西洋協(xié)作組織(TASC)Ⅱ指南推薦作為治療間歇性跛行的一線藥物[18]。在糖尿病足的治療中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成；另一方面，也能夠通過擴(kuò)張血管的作用，增加狹窄動(dòng)脈的血流量，改善患肢取血狀態(tài)[19]。西洛他唑的應(yīng)用可以大幅延遲糖尿病患者截肢的發(fā)生[17]，并且改善糖尿病足患者下肢動(dòng)脈缺血的情況[20]。一般來講，24周的西洛他唑(100 mg，2次/d)治療可以有效預(yù)防糖尿病足患者發(fā)生潰瘍[21]；經(jīng)8周的西洛他唑(100 mg，2次/d)治療，2型糖尿病下肢缺血患者的經(jīng)皮氧分壓、間歇性跛行、肢體冷感以及疼痛感等顯著改善且優(yōu)于阿司匹林[22]。給予西洛他唑100 mg與50 mg，2次/d，其無痛性跛行距離均有較好的改善(WMD＝31.41 m，95%CI：22.38～40.45 m,P< 0.000 01；WMD＝19.89 m，95%CI：9.44～30.34 m，P＝0.000 2)，最大跛行距離也有明顯改善(WMD＝43.12 m，95%CI：18.28～67.96 m，P＝0.000 7；WMD＝32.00 m，95%CI：14.17～49.83 m，P＝0.000 4)，提示西洛他唑能夠改善下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變(LEAD)患者的步行距離，但目前沒有足夠的證據(jù)證明服用西洛他唑能夠降低全因病死率和心血管事件或者改善患者的生活質(zhì)量[23]。此外，經(jīng)血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療(球囊擴(kuò)張及支架植入)的LEAD患者，西洛他唑治療較噻氯匹啶有更少的再閉塞發(fā)生(OR＝0.32, 95%CI：0.13～0.76，P＝0.01)，且西洛他唑治療是預(yù)防血管再狹窄的獨(dú)立預(yù)測因子。西洛他唑的不良反應(yīng)主要有頭痛、腹瀉、大便異常、頭暈以及心悸，但癥狀輕微可以忍受，嚴(yán)重不良事件包括心血管事件及死亡率與安慰劑相比并沒有增加，但長期有效性尚不明確[24]。西洛他唑的推薦劑量為50～100 mg/次，2次/d。鹽酸沙格雷酯是一種多靶點(diǎn)循環(huán)改善劑，對(duì)血小板以及血管平滑肌的5－羥色胺(5－HT)2受體具有特異性拮抗作用，從而抑制5－HT2導(dǎo)致的血小板凝聚，抑制血管收縮和平滑肌細(xì)胞增殖；改善紅細(xì)胞的變形能力，改善側(cè)支循環(huán)及微循環(huán)障礙。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了9個(gè)RCT研究，薈萃分析結(jié)果顯示，鹽酸沙格雷酯治療下肢血管病變，能減小患者潰瘍面積，增加ABI、足背動(dòng)脈血流量，無痛行走距離增加200.87 m[25]。一項(xiàng)RCT研究顯示，鹽酸沙格雷酯治療糖尿病下肢血管病變，能有效增加患者最大行走距離和無痛行走距離，部分改善足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的流速、阻力指數(shù)和ABI指標(biāo)[26]。因此，鹽酸沙格雷酯被推薦治療慢性動(dòng)脈閉塞癥所引起的潰瘍、疼痛以及冷感等缺血性諸癥狀，尤其對(duì)靜息痛的療效顯著。鹽酸沙格雷酯的推薦劑量為100 mg/次，2次/d。在前列腺素類藥物中，脂微球前列地爾注射液的療效和耐受性最好。薈萃分析表明，與安慰劑相比，前列腺素E1(PGE1)能夠顯著增加步行距離，即使停止治療后其步行能力仍然保持增加[27]。脂微球前列地爾注射液的劑量根據(jù)患者病變程度推薦為10 μg/次，1～2次/d，靜脈推注或滴注，療程14～21 d。貝前列素鈉治療能改善糖尿病性周圍血管病變患者下肢的主觀癥狀，如燒灼樣感覺、冷感覺、水腫、勞力性疼痛、針刺樣疼痛及感覺異常[28]。與安慰劑相比，每日口服貝前列素鈉40 μg，3次/d，治療6個(gè)月，無痛性行走距離改善超過50%的LEAD患者在兩組分別為43.5%與33.3%，兩組間無痛性行走距離分別增加81.5%和52.5%，最大步行距離分別增加60.1%和35.0%，嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生率分別為4.8%和8.9%。因此，貝前列素鈉能有效地改善間歇性跛行患者的癥狀[29]。貝前列腺素鈉的劑量根據(jù)患者病變程度推薦為20～40 μg/次，2～3次/d。目前臨床應(yīng)用較多還有其他一些擴(kuò)張血管藥物，比如己酮可可堿，中藥通塞脈片等。(2)抗血小板藥物治療：在糖尿病足患者，氯吡格雷是有適應(yīng)證的抗血小板藥物，與阿司匹林相比，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的抗血小板治療能顯著降低其全因死亡率(RR＝0.73，95%CI：0.58～0.93)和心血管事件(RR＝0.81，95%CI：0.67～0.98)發(fā)生，但嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)輕度增加[30]。此外，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療能顯著降低下肢血管重建術(shù)后的大截肢事件[與單純的阿司匹林治療相比，RR＝0.68，95%CI：0.46～0.99，需治療人數(shù)(NNT)＝94][31]。因此，目前推薦氯吡格雷為對(duì)阿司匹林不耐受或?qū)Π⑺酒チ诌^敏的患者的另一種治療選擇。此外，在行血管旁路手術(shù)的糖尿病足患者，阿司匹林或阿司匹林聯(lián)合雙密達(dá)莫(ASA/DIP)治療能顯著改善移植人工血管的血管通暢率(OR＝0.42，95%CI：0.22～0.83，P＝0.01)。但在自體靜脈移植血管中任何時(shí)間點(diǎn)均未發(fā)現(xiàn)這種效果，而在人造血管移植中的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)都能發(fā)現(xiàn)這種益處，包括在移植12個(gè)月后(OR＝0.19，95%CI：0.10～0.36，P<0.000 01)[24]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與阿司匹林比較，所有血管移植物的通暢率在24個(gè)月時(shí)均無明顯差異，組間的截肢或死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雖然不增加大出血或致死性出血風(fēng)險(xiǎn)，但增加總的出血風(fēng)險(xiǎn)(OR＝2.65，95%CI：1.69～4.15)，包括輕度出血(OR＝2.34，95%CI：1.37～4.00)和中度出血(OR＝4.13，95%CI：1.37～12.45)[32]。(3)抗凝血藥物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血藥物)：目前沒有明確的證據(jù)支持在糖尿病足前期的間歇性跛行階段應(yīng)用抗凝血治療[33]。與單用阿司匹林相比[34]，在嚴(yán)重肢體缺血患者，低分子肝素聯(lián)合阿司匹林能顯著降低血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療(球囊擴(kuò)張及支架植入)的糖尿病足患者的血管閉塞/再狹窄(高達(dá)85%)(OR＝0.15，95%CI：0.06～0.42，P＝0.000 3)；而巴曲酶聯(lián)合阿司匹林顯著降低糖尿病患者的再狹窄(OR＝0.28，95%CI：0.13～0.60)，不伴出血和其他消化道不良事件的顯著增加。在急性肢體缺血的初期治療中，起始手術(shù)或者溶栓治療對(duì)于30 d、6個(gè)月或1年的保肢或死亡發(fā)生，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但起始溶栓治療組(1.3%)30 d的卒中發(fā)生率較起始手術(shù)治療組(0%)顯著增加(OR＝6.41，95%CI：1.57～26.22)；30 d的大出血發(fā)生率分別為8.8%與3.3%(OR＝2.80，95%CI：1.70～4.60)[35]；病灶遠(yuǎn)端的栓塞發(fā)生率分別為12.4%與0%(OR＝8.35，95%CI：4.47～15.58)；因此，在急性肢體缺血患者，起始手術(shù)治療或者溶栓治療對(duì)于保肢或死亡均無明顯差異，但起始溶栓治療會(huì)使肢體缺血與出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。從某種程度上講，上述藥物治療方法僅僅是對(duì)于輕至中度的下肢動(dòng)脈缺血性病變的患者延緩其病變的發(fā)展，是糖尿病足治療的基礎(chǔ)；但對(duì)于嚴(yán)重下肢缺血(CLI)患者多數(shù)并不能達(dá)到改善癥狀、保肢的目的。因此，對(duì)于缺血嚴(yán)重而內(nèi)科常規(guī)治療無效者，需行經(jīng)皮介入治療或外科手術(shù)治療。(三)手術(shù)干預(yù)治療對(duì)于缺血嚴(yán)重，系統(tǒng)藥物治療效果不理想的患者，手術(shù)血流重建則是必要的措施。手術(shù)血流重建的方法，有以下幾種：1下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療：主要具體方法包括經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈內(nèi)成形(主要指普通/藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù))和在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)或直接的動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)以及目前常用的各種減容手術(shù)。作為一種微創(chuàng)手段，可以作為首選，尤其是當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動(dòng)脈旁路手術(shù)時(shí)[36,37]。(1)下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證：Rutherford分級(jí)3級(jí)以上，F(xiàn)ontaine分級(jí)Ⅱb以上。(2)療效評(píng)價(jià)：目前的評(píng)估指標(biāo)包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或減輕程度，肢體發(fā)冷感覺改善情況等；后者包括ABI，潰瘍面愈合情況，截肢平面的降低等。對(duì)于糖尿病下肢缺血患者，只要有一項(xiàng)指標(biāo)得到改善就視為臨床成功。腔內(nèi)介入治療術(shù)后，靶血管血流恢復(fù)即視為技術(shù)成功。2下肢動(dòng)脈旁路移植：常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者血管條件而定。(1)動(dòng)脈旁路移植的適應(yīng)證：①下肢遠(yuǎn)端有比較好的動(dòng)脈流出道；②患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。(2)療效評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)指標(biāo)基本同下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療的評(píng)價(jià)；吻合口遠(yuǎn)端血運(yùn)得到改善視為技術(shù)成功。3干細(xì)胞移植：干細(xì)胞目前尚不能作為治療糖尿病下肢血管病變的常規(guī)手段，國內(nèi)外研究報(bào)道干細(xì)胞移植治療下肢血管病變有一定療效。目前干細(xì)胞移植包括自體和異體移植，是最近十多年發(fā)展起來的新技術(shù)。自體干細(xì)胞移植在國內(nèi)得到一定程度的普及，取得了良好的效果。目前干細(xì)胞的來源有骨髓、外周血和改良的骨髓3種方法。自體干細(xì)胞至少有2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)不存在免疫排斥；(2)沒有胚胎干細(xì)胞的倫理問題。異體干細(xì)胞主要包括臍血、間充質(zhì)和胚胎干細(xì)胞，前兩者在臨床上已經(jīng)有比較好的結(jié)果。但是限于國家政策，異體干細(xì)胞移植需要有一定的資質(zhì)，目前處于臨床研究階段，有條件的單位可根據(jù)情況決定是否選擇。此外，干細(xì)胞聯(lián)合凝膠可以修復(fù)糖尿病足的創(chuàng)面，臨床上技術(shù)尚不完全成熟，建議有條件單位要謹(jǐn)慎開展。4圍手術(shù)期的處理：無論采用哪種治療方法，均要重視圍手術(shù)期的處理。除內(nèi)科藥物治療外，主要有以下幾種措施：(1)抗凝治療：糖尿病下肢缺血患者，多為血液高凝狀態(tài)，可以采用抗凝措施防止血栓形成，尤其是在膝下動(dòng)脈血運(yùn)重建后。(2)抗血小板治療：常規(guī)應(yīng)用。(3)擴(kuò)血管藥物：常規(guī)應(yīng)用。(4)降纖治療：糖尿病足患者的纖維蛋白原高于正常者，可給予降纖治療。(四)糖尿病足創(chuàng)面處理1促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前提條件：在創(chuàng)面處理的同時(shí)，需積極進(jìn)行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢血運(yùn)重建等。2非手術(shù)治療(1)姑息性清創(chuàng)：換藥時(shí)，在避免活動(dòng)性出血和過度損失健康組織的前提下，可用組織剪去除明確壞死組織，以縮短自溶性清創(chuàng)時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)，改善深部組織引流，但須注意保留間生態(tài)組織。(2)創(chuàng)面換藥：創(chuàng)面換藥可門診進(jìn)行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥頻次。(3)創(chuàng)面用藥：根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥，如創(chuàng)面以感染表現(xiàn)為主，可單獨(dú)應(yīng)用碘伏等消毒劑，加強(qiáng)換藥頻次；如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進(jìn)生長類藥物復(fù)合使用。(4)敷料選擇：優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價(jià)比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。(5)持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引：可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生，但需住院接受治療。對(duì)糖尿病足創(chuàng)面應(yīng)注意避免壓力設(shè)置過高、避免因覆蓋不當(dāng)導(dǎo)致相鄰足趾壓迫缺血。(6)生物治療：①干細(xì)胞療法：可選擇自體骨髓干細(xì)胞或外周血干細(xì)胞，小腿肌肉多點(diǎn)注射后有助于促進(jìn)缺血肢體的側(cè)支循環(huán)建立，改善遠(yuǎn)端缺血狀況。②自體富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生能力，但需應(yīng)用于清創(chuàng)后相對(duì)無菌創(chuàng)面。③蛆蟲療法：可用于加速去除創(chuàng)面壞死組織，縮短療程，但需采用醫(yī)用級(jí)蛆蟲。(7)減壓支具應(yīng)用：在治療和愈后預(yù)防復(fù)發(fā)過程中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面部位，適時(shí)選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專業(yè)支具，有助于避免創(chuàng)面加深和復(fù)發(fā)。(8)物理治療：理療和創(chuàng)面高壓氧治療，有助于改善創(chuàng)面的炎癥和微循環(huán)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。3手術(shù)治療：應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導(dǎo)致下肢廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：在全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織；在創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織水腫老化、療程過長等問題。(2)創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證：①已發(fā)生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創(chuàng)面；②壞死性筋膜炎急性炎癥期的創(chuàng)面；③形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創(chuàng)面；④形成感染性竇道的創(chuàng)面；⑤肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創(chuàng)面；⑥殘存大量壞死組織的創(chuàng)面；⑦創(chuàng)面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達(dá)到植皮條件而通過換藥1個(gè)月內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面。(3)手術(shù)方式的選擇：盡可能優(yōu)先選擇簡單、繼發(fā)損傷小的手術(shù)方案，爭取以簡單方法解決復(fù)雜問題。①止血帶：疑似血運(yùn)障礙者，建議慎用止血帶。②清創(chuàng)術(shù)：注意探查深層組織損傷情況，避免肌肉組織夾心樣壞死和骨筋膜間室綜合征，術(shù)后能夠通暢引流；建議通過多次清創(chuàng)的手術(shù)方式，避免損傷過多健康組織，對(duì)無明確壞死表現(xiàn)的骨質(zhì)應(yīng)盡可能保全。③縫合術(shù)：不推薦清創(chuàng)后一期縫合。④植皮術(shù)：創(chuàng)面基底達(dá)到植皮條件，應(yīng)盡早手術(shù)封閉創(chuàng)面。建議優(yōu)先選擇刃厚皮植皮，能夠選擇游離皮片移植的不需選擇皮瓣移植。⑤皮瓣移植術(shù)：因糖尿病足患者多雙下肢同步發(fā)生血管缺血性病變，故不推薦皮瓣轉(zhuǎn)移移植手術(shù)，以避免出現(xiàn)皮瓣修復(fù)失敗甚至供瓣區(qū)愈合不良。需在術(shù)前對(duì)術(shù)區(qū)血管詳細(xì)檢查評(píng)估的前提下，制定手術(shù)方案，選擇皮瓣的優(yōu)先順序?yàn)猷徫弧⑦h(yuǎn)位、帶蒂、游離。⑥截肢/趾術(shù)：對(duì)壞死肢體感染危及生命、血供無法重建、創(chuàng)面難以愈合、因疼痛難以忍受、患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況難以堅(jiān)持長期非手術(shù)治療而強(qiáng)烈要求者，可進(jìn)行截肢治療。⑦截肢平面選擇：一般可根據(jù)患者全身狀況、局部供血和損傷情況決定截肢平面，爭取達(dá)到殘端一期愈合的情況下保留患肢功能。目前臨床上使用比較廣泛的是采用經(jīng)皮氧分壓測定(也可結(jié)合血管影像學(xué)檢查)，一般來講，組織的經(jīng)皮氧分壓<20 mmHg時(shí)，預(yù)示著截肢殘端無法愈合；經(jīng)皮氧分壓>40 mmHg時(shí)，預(yù)示著截肢殘端可以愈合；介于二者之間有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。