普外科

在臨床工作中，根據(jù)患者術(shù)后病理情況，可推薦其進行基因檢測，其主要目的是根據(jù)檢測結(jié)果篩選出敏感藥物，從而為分子靶向治療提供依據(jù)。結(jié)直腸癌的患病率在消化道腫瘤中發(fā)病率最高，臨床治療效果也比較明顯。本文就介紹結(jié)直腸癌基因檢測含：目的、常用的基因及其意義、檢測的原則，以及與免疫組化的區(qū)別。1目的個體化用藥，篩選敏感性藥物，減少藥物不良反應(yīng)2推薦檢測基因中國結(jié)直腸癌診治指南推薦檢測基因：KRAS、NRAS、BRAF。三種不同人類RAS基因已被確定：KRAS（與柯爾斯頓大鼠肉瘤病毒癌基因同源）、HRAS（與哈維大鼠肉瘤病毒癌基因同源）和NRAS（首次從人類的神經(jīng)母細(xì)胞瘤分離得到）三個RAS基因雖然高度同源，但功能不同。RAS相關(guān)的蛋白質(zhì)家族是在所有的細(xì)胞和器官中普遍性表達。當(dāng)RAS被上游信號激活后，會激活下游效應(yīng)，包括PI3K/AKT/mTOR通路和RAS/RAF/MEK/ERK通路，從而產(chǎn)生相應(yīng)的蛋白質(zhì)，因而對細(xì)胞的增殖、生存和分化至關(guān)重要，但是當(dāng)其突變后，導(dǎo)致細(xì)胞持續(xù)性生長并阻止凋亡，進而產(chǎn)生癌變。RAS參與了多種癌癥的發(fā)病機制，是人類癌癥中最常見的癌基因。（1）KRASNCCN指南推薦，對于所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者都應(yīng)該檢測KRAS基因狀態(tài)；只有KRAS野生型患者才建議接受EGFR抑制劑治療（西妥昔單抗和帕尼單抗）；同時，KRAS突變患者與KRAS未突變/野生型患者相比較，免疫治療的效果更好。（2）NRAS其編碼的N-ras蛋白參與RAS-RAF-MEK-ERK途徑，負(fù)責(zé)控制基因轉(zhuǎn)錄活動和細(xì)胞循環(huán)周期，與細(xì)胞增殖相關(guān)。當(dāng)NRAS基因發(fā)生致病性突變，其所編碼的N-ras蛋白將處于持續(xù)激活狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞增殖失控，進而形成腫瘤。（3）BRAF作為RAF基因家族中的一員，BRAF基因突變類型中V600E最為常見，在BRAF突變中可以占大約90%。與腫瘤浸潤深度和分化程度相關(guān)，在腫瘤浸潤深度T4和低分化的CRC患者中，BRAF基因突變率較高。BRAF基因突變型CRC患者無法從抗EGFR單抗治療中獲益，而且BRAF基因突變的轉(zhuǎn)移性CRC預(yù)后差，突變患者無進展生存期和總生存期較野生型的患者明顯縮短。3分子標(biāo)志物檢測原則（1）適用人群：臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，進行進行RAS和BRAF基因突變檢測。（2）RAS基因突變分析應(yīng)包括KRAS和NRAS中第2號外顯子的第12、13位密碼子，第3號外顯子的第59、61位密碼子，以及第4號外顯子的第117和146位密碼子。（3）BRAFV600E突變狀態(tài)的評估應(yīng)在RAS檢測時同步進行，以對預(yù)后進行分層，指導(dǎo)臨床治療。（4）可考慮對所有結(jié)直腸癌患者進行MMR或MSI檢測，用于Lynch綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療。（5）MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)進行BRAFV600E突變分析，以評估發(fā)生Lynch綜合征的風(fēng)險(存在BRAFV600E突變強烈提示散發(fā)性腫瘤，不存在BRAFV600E突變時無法排除發(fā)生Lynch綜合征的風(fēng)險)。4免疫組化與基因檢測的區(qū)別（1）原理上免疫組化：依據(jù)抗原抗體結(jié)合，檢測出異常表達，檢測的是異常表達的產(chǎn)物?；驒z測：根據(jù)DNA復(fù)制原理，PCR擴增，檢測DNA鏈的堿基對變異，其檢測的是復(fù)制的模板。（2）檢測材料免疫組化：選擇的樣本主要是活體的組織，主要由院里的病理科進行檢驗。基因檢測：樣本可以是外周血、體液或者活體組織，由專門的基因檢測實驗室進行，少有醫(yī)院能做。（3）臨床應(yīng)用上免疫組化：主要用于確定腫瘤的分子分型，確定腫瘤的良惡性。基因檢測：疾病的診斷；了解自身是否有家族性疾病的致病基因，預(yù)測患病風(fēng)險；正確選擇靶向治療藥物，避免濫用藥物和藥物不良反應(yīng)。

胸苷磷酸化酶（thymidine phosphorylase，TP）的高表達與結(jié)直腸癌患者預(yù)后不良有關(guān)。Tokunaga等對結(jié)直腸癌手術(shù)切除標(biāo)本的TP免疫組化染色發(fā)現(xiàn)：TP的表達與組織學(xué)分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴浸潤、血管浸潤和腫瘤分級相關(guān)。而腫瘤組織中TP陰性的患者比陽性的患者術(shù)后生存率要高。Nozawa、Yasuno等人進一步研究表明TP在腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞中的表達有不同的作用，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生TP的患者預(yù)后差，而由間質(zhì)中基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的主要參與局部免疫反應(yīng)，預(yù)后較好。另有研究表明TP表達與腫瘤轉(zhuǎn)移、療效等有密切關(guān)系。Haraguchi等研究結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移與TP的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織內(nèi)TP含量與是否轉(zhuǎn)移無關(guān)，而取自轉(zhuǎn)移患者外周靜脈的血清中的TP含量明顯增高。Nishina測定腫瘤組織內(nèi)TP和DPD蛋白含量發(fā)現(xiàn)，化療敏感的患者組中TP/DPD比率明顯高于無反應(yīng)組，TP/DPD高比率組患者化療敏感性明顯要高，而且生存期也明顯要長。卡培他濱是新一代口服氟嘧啶類藥物，在胃腸道以原藥的形式快速吸收。在肝臟和腫瘤組織內(nèi)被代謝為有抗腫瘤活性的5-Fu。胸腺嘧啶磷酸化酶（TP）是卡培他濱活化過程中的最后一個酶，TP在腫瘤組織中濃度較高，尤其在結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌中的濃度明顯高于正常組織。因此在癌組織內(nèi)可使更多的卡培他濱轉(zhuǎn)化為5-Fu，而在正常組織中的機會就小，從而避免了5-Fu對正常組織的損傷，故卡培他濱的抗瘤活性高，全身毒性輕?；仡櫺匝芯刻崾荆琓P高水平表達與卡培他濱的臨床有效性呈正相關(guān)，所以測定腫瘤細(xì)胞內(nèi)TP濃度可作為預(yù)測卡培他濱治療效果的一個指標(biāo)。有醫(yī)療中心針對晚期大腸癌TP高者應(yīng)用卡培他濱，TP低者應(yīng)用5-Fu。