消化科

——亞洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織和亞太胃腸病學(xué)協(xié)會對接受抗-腫瘤壞死因子治療的IBD患者結(jié)核感染處置的共識意見（2021）解讀炎癥性腸病（IBD）的患者，比如克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎患者，常常需要長期用藥，比如生物制劑，抗腫瘤壞死因子（抗-TNF），維得利珠單抗等等，以及免疫抑制劑，硫唑嘌呤，甲氨蝶呤等等。炎癥性腸病患者在治療前，醫(yī)生往往需要進(jìn)行結(jié)核病的篩查，原因呢？就是用藥前要排除感染因素，比如結(jié)核病的感染，以及其他細(xì)菌感染、病毒感染。因為這些藥物的使用會使得人體免疫功能下降，大家都知道，免疫力下降，更容易感染，就是這個道理。2021年“亞洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織和亞太胃腸病學(xué)協(xié)會”頒布了針對接受抗-腫瘤壞死因子治療的IBD患者結(jié)核感染處置的共識意見（AsianOrganizationforCrohn’sandColitisandAsiaPacificAssociationofGastroenterologyconsensusontuberculosisinfectioninpatientswithinflammatoryboweldiseasereceivinganti-tumornecrosisfactortreatment）”。我們針對這一共識意見解讀如下，供病友參考，并希望引起高度重視。1、與普通人群相比，接受抗-TNF治療的患者感染活動性結(jié)核病風(fēng)險增加2-8倍；與單獨使用抗-TNF治療的患者相比，抗-TNF聯(lián)合其他免疫抑制劑聯(lián)合治療的患者，感染活動性結(jié)核病的風(fēng)險增加更明顯。大多數(shù)活動性結(jié)核病的感染發(fā)生在開始抗-TNF治療后3-4個月內(nèi)；因此，強烈建議在開始抗-TNF治療前對結(jié)核感染進(jìn)行篩查和治療。所有治療前被診斷的結(jié)核感染者，需要在開始抗-TNF治療前，接受抗結(jié)核治療?？菇Y(jié)核治療方案因國家而異，一般選用異煙肼、利福平。2、結(jié)核感染的治療方案也是因人而異。當(dāng)計劃接受抗-TNF治療的IBD患者中發(fā)現(xiàn)潛伏結(jié)核感染時，應(yīng)在抗結(jié)核治療3周后再進(jìn)行抗-TNF治療。3、在開始抗-TNF治療后、仍然需要監(jiān)測活動性結(jié)核感染。國外的數(shù)據(jù)顯示，接受抗-TNF治療的患者，活動性結(jié)核的發(fā)病率增加。這是因為目前的抗結(jié)核藥物不能完全根除結(jié)核??；此外，患者抵抗力下降，密切接觸活動性結(jié)核病患者后，也會增加結(jié)核感染的可能。因此，應(yīng)該始終警惕結(jié)核病發(fā)展的可能性。尤其在接觸了活動性結(jié)核病的患者后，更應(yīng)該主動篩查結(jié)核病感染。4、活動性結(jié)核病的篩查方法：可以每年去隨訪的醫(yī)院進(jìn)行結(jié)核菌素試驗、T-spot試驗、肺部胸片或者肺部CT檢查?；颊咭惨煜ず完P(guān)注結(jié)核感染的癥狀：結(jié)核病感染最常見的癥狀是發(fā)熱、體重減輕、呼吸道癥狀（咳嗽咳痰）、淋巴結(jié)腫大和疲勞、盜汗、午后潮紅等。其中感染結(jié)核病的患者一半以上會出現(xiàn)播散性肺結(jié)核、以及肺外結(jié)核表現(xiàn)，例如腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等，因而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，比如腹水、腹瀉、腹痛等。5、與普通人群感染結(jié)核病相比，接受抗-TNF治療的患者感染結(jié)核病后，大多數(shù)病情嚴(yán)重、并且癥狀不典型，更易出現(xiàn)播散性肺結(jié)核、以及肺外表現(xiàn)，比如腸結(jié)核，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)合感染、結(jié)核性腹膜炎等。因此，這類患者需要及時、規(guī)范的抗結(jié)核治療，不得松懈。6、抗-TNF治療期間，如果出現(xiàn)結(jié)核感染，需要暫?？?TNF治療，接受規(guī)范、足夠療程的抗結(jié)核治療，完成抗結(jié)核治療后，再恢復(fù)抗-TNF治療。

隨著生活條件的改善，胃病或者上消化道的疾病，比如胃癌、食管癌的發(fā)病率有下降的趨勢，而下消化道的疾病發(fā)病率在增加，結(jié)直腸癌的發(fā)生率應(yīng)該是肉眼可見的增加，群友也應(yīng)該發(fā)現(xiàn)周圍同事、鄰居等結(jié)腸息肉、腹瀉的朋友似乎越來越多見，那么有這些問題要緊嗎？需要檢查嗎？做什么檢查好呢？現(xiàn)在的飲食，應(yīng)該是一個快餐文化的時代，重口味，油多，輕營養(yǎng)搭配；重肉食，輕蔬菜瓜果。尤其年輕人，點外賣、麻辣燙、燒烤、火鍋、奶茶，成為飲食的心頭好，即便夜深人靜，也會點上一份，作為犒勞自己的一天辛苦付出，吃的愜意，而不管腸胃是否受得了；久坐、熬夜、缺運動，成為生活的常態(tài)。紅肉一般指牛羊肉、豬肉。有研究顯示紅肉和加工肉類攝入與結(jié)直腸癌發(fā)病存在劑量反應(yīng)關(guān)系，即攝入愈多，愈易發(fā)病。其中，加工肉類每日攝入量每增加50g，紅肉每日攝入量每增加100g，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險分別增加16%［RR（relativerisk）=1.16，95%CI：1.08~1.26］和12%（RR=1.12，95%CI：1.00~1.25）。還有因為各種疼痛自服止痛藥的情況，如布洛芬、芬必得，以及防治心腦血管疾病的常用藥阿司匹林等，也會引起NSAIDs相關(guān)性腸炎。因此有這些情況的人出現(xiàn)腸道不適的增加也就理所當(dāng)然啦，腸道不適表現(xiàn)為餐后腹痛、大便次數(shù)增多，大便有粘液、有血便、腹脹，排氣增加，腸鳴等。這些癥狀的出現(xiàn)，如果是短期的比如幾天后自己就好了，應(yīng)該不會引起恐慌，可是如果持續(xù)半月以上，就要引起重視啦，尤其出現(xiàn)大便出血，滴血、血便，尤其應(yīng)該高度重視，即使是年輕人也該去醫(yī)院看看啦。結(jié)直腸癌以前是西方國家好發(fā)，近年來，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，生活水平的提高，結(jié)直腸癌也已成為我國常見惡性腫瘤之一，并且發(fā)病率仍不斷攀升，嚴(yán)重威脅人民生命健康、加重社會以及家庭的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展大多遵循“腺瘤—癌”序列，從癌前病變進(jìn)展到癌一般需要5～10年的時間，因此，盡早發(fā)現(xiàn)和處理結(jié)直腸癌的癌前病變與狀態(tài)，特別是結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤，有助于降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。那么當(dāng)出現(xiàn)哪些情況需要做腸鏡檢查呢？1）有結(jié)直腸癌家族史的人群，比如直系親屬有結(jié)直腸癌；2）有慢性腹瀉，也就是說，經(jīng)常拉肚子，好好壞壞2個多月了，甚至有便血、血便、大便有粘液等情況；3）不明原因的腹痛、腹脹、腹部不適；4）不明原因的貧血、消瘦、乏力等；5）既往腸鏡檢查有結(jié)腸息肉的人群；6）有結(jié)直腸癌、或者癌前病變的高風(fēng)險人群：高齡、男性、吸煙、肥胖、糖尿病、炎癥性腸病、不良生活方式如運動量減少（久坐不動）和高脂低纖維飲食等情況。腸鏡檢查痛嗎？腸鏡一般1.3m長，經(jīng)肛門全部插入大腸，因此一般會有不適感。不過現(xiàn)在一般醫(yī)院都有無痛胃腸鏡項目，通過麻醉，患者往往沒有感覺就做完了。因此無痛腸鏡可以說一點也不痛。哪些不良嗜好提高了患結(jié)直腸癌的風(fēng)險呢？1）有結(jié)直腸癌家族史；2）患有炎癥性腸病，克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎；3）喜食紅肉、和加工肉類食物；4）患有糖尿病；5）肥胖，體重超重；6）吸煙；7）大量飲酒；哪些行為可以降低患結(jié)直腸癌的風(fēng)險？1）服用阿司匹林；2）經(jīng)常攝入膳食纖維、全谷物、乳制品等食物；3）適當(dāng)?shù)慕?jīng)常性的體育鍛煉。

炎癥性腸病，克羅恩病，或者潰瘍性結(jié)腸炎患者，常常處于生育期，可是如何生育一個健康的寶寶，如何讓母子平安，是很多患者憂慮的問題，本文根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組2019年權(quán)威頒布的“炎癥性腸病妊娠期管理的專家共識意見”整理，以期給有生育需求的患者一個圓滿的解答，并祝咱們?nèi)河讶缭敢詢?。暖心的話就是“IBD疾病緩解期的患者生育力及妊娠結(jié)局，與普通人群相當(dāng)”。但是如果是疾病活動期，則影響受孕。研究顯示，在疾病活動期受孕者，妊娠期時1/3維持原來的疾病活動狀態(tài)，1/3病情加重，1/3疾病活動有所改善。一、克羅恩病何時妊娠比較好1）患者最好在緩解期妊娠，尤其是在內(nèi)鏡下黏膜愈合狀態(tài)下妊娠，可獲得更佳的妊娠結(jié)局。因此建議備孕前進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以評估病情。2）建議患者在病情緩解后半年～1年后妊娠二、CD患者妊娠期內(nèi)可以服用哪些藥？哪些藥可以在孕期服用呢？（一）可以繼續(xù)使用的藥物：1）美沙拉嗪???可以繼續(xù)服用。但是含鄰苯二甲酸二丁酯（DBP）的5-氨基水楊酸（ASA）制劑需要停用，換成不含不DBP的5-ASA藥物；3）硫唑嘌呤???可以繼續(xù)服用。用硫嘌呤類藥物維持治療的妊娠IBD女性中，整個妊娠期間繼續(xù)硫嘌呤類藥物治療4）抗腫瘤壞死因子??可以繼續(xù)使用?？鼓[瘤壞死因子（抗-TNF）維持治療的妊娠期IBD女性，可以繼續(xù)抗-TNF治療。但是，建議妊娠22～24周應(yīng)用最后一次抗-TNF治療后停用，直至生產(chǎn)后再恢復(fù)使用（二）孕期禁止使用的藥物：1）甲氨蝶呤???不可以服用。并且建議至少在受孕前3～6個月停用甲氨蝶呤；2）沙利度胺???不可以服用。建議妊娠前至少停用沙利度胺6個月以上（包括男性）。沙利度胺是女性育齡IBD患者發(fā)生卵巢儲備功能下降的獨立危險因素，但停藥后可逆轉(zhuǎn)。此外，沙利度胺會引起胎兒致畸作用。???3）柳氮磺吡啶???男性不可以服用。男性IBD患者備孕期間建議避免使用柳氮磺吡啶。三、CD患者哺乳期用藥因5-ASA、激素、硫唑嘌呤或抗-TNF單抗在乳汁中含量極少，不影響母乳喂養(yǎng)。也有提倡在服用激素4小時后喂養(yǎng)。因MTX可在乳汁中分泌，建議母乳喂養(yǎng)期間避免用MTX。尤其注意孕期接受抗-TNF治療，新生兒出生后6月內(nèi)不應(yīng)接受減毒活疫苗[輪狀病毒、脊髓灰質(zhì)炎、卡介苗（BCG）]注射。表1炎癥性腸病患者常用藥物在妊娠期和哺乳期的用藥風(fēng)險