放射科

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）業(yè)已成為婦科的常見病。內(nèi)異癥累及10%-15%的育齡期婦女，發(fā)病率不斷上升，有“現(xiàn)代病”之稱；內(nèi)異癥引起慢性盆腔痛（80%）、不孕（50%），并形成病變結(jié)節(jié)或包塊，嚴重影響婦女的健康和生命質(zhì)量，被稱為“良性癌”；內(nèi)異癥病變廣泛，形態(tài)多樣，極具侵襲性和復發(fā)性，成為“難治之癥”。值得重視的是，內(nèi)異癥不僅僅是所謂的“良性癌”，具有癌瘤的臨床特性，也與腫瘤密切相關(guān)，而且還可以發(fā)生惡變。一、內(nèi)異癥是一種類腫瘤疾病內(nèi)異癥是個復雜的，甚至有些撲朔迷離的疾病。早在1998年世界子宮內(nèi)膜異位癥大會（WEC）上，就提出內(nèi)異癥是個遺傳性疾病、炎癥性疾病、免疫性疾病、出血性疾病、激素依賴性疾病和器官依賴性疾病，可謂名目繁多、莫衷一是。還不止于此，進一步研究，還可以認為內(nèi)異癥是一種子宮內(nèi)膜疾病（因其發(fā)生與子宮在位內(nèi)膜密切相關(guān)）、干細胞疾病和類腫瘤疾病。也可以認為，內(nèi)異癥不是一種單純的疾病，而是一組綜合征；其不僅是常見病、多發(fā)病，亦是一種慢性病，也應該像對待糖尿病、高血壓等疾病一樣實施長期管理，不斷解決疼痛、包塊、不孕和復發(fā)等問題。將手術(shù)、藥物、助孕等治療方法整合起來，形成聯(lián)合、序貫、長期的治療與管理措施，以提高其治療效果。應該特別注意內(nèi)異癥的腫瘤特性。內(nèi)異癥引起廣泛的粘連，形成結(jié)節(jié)、包塊，極易播散、轉(zhuǎn)移和復發(fā)，是為明顯的腫瘤特性。其實，內(nèi)異癥發(fā)生、形成的基礎(chǔ)就是粘連、侵襲和血管形成，其本身也是腫瘤的分子生物學特質(zhì)，包括與腫瘤相似的蛋白質(zhì)表達或功能差異。這些表現(xiàn)在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫尤為突出，通常形成卵巢腫塊，早在1973年的卵巢腫瘤分類中，就已將其歸屬于瘤樣病變一類。所謂“卵巢瘤樣病變（tumorlike lesion of ovary）”，分類比較復雜，在臨床或病理上也常與真性腫瘤相混淆。況且，卵巢內(nèi)異癥可以形成真正的腫瘤，或許是卵巢上皮性腫瘤的一種來源。二、內(nèi)異癥與腫瘤從遺傳學而論，內(nèi)異癥不僅有遺傳傾向，而且有與腫瘤相似的遺傳因素、基礎(chǔ)和作用。越來越多的研究證據(jù)表明，內(nèi)異癥發(fā)病有遺傳傾向。內(nèi)異癥的發(fā)病在人類和恒河猴中均呈家族聚集現(xiàn)象。單卵雙胎者發(fā)病有一致性，雙胎姐妹中，內(nèi)異癥首次出現(xiàn)癥狀的年齡相近，重癥者也較一般人群高；內(nèi)異癥患者一級親屬的發(fā)病率是正常人群的6-9倍。應用MRI檢查進行流行病學分析發(fā)現(xiàn)，重度內(nèi)異癥患者的姐妹內(nèi)異癥的發(fā)病率高達15%。這些都提示，內(nèi)異癥的發(fā)病可能有遺傳因素的作用或與卵巢癌相似，是由多位點基因和環(huán)境因素相互作用導致的一種多因素遺傳性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥患者及親屬患乳腺癌、卵巢上皮性癌（卵巢癌）、黑色素瘤及淋巴瘤的風險增加，內(nèi)異癥患者罹患惡性腫瘤的相對風險為1.18、罹患乳腺癌為1.27、卵巢癌為1.92、非霍奇金淋巴瘤為1.79。有內(nèi)異癥病史的婦女患子宮內(nèi)膜樣癌及透明細胞癌的風險增加3倍。內(nèi)異癥使內(nèi)分泌腫瘤、卵巢癌、腎癌、甲狀腺癌、腦腫瘤、惡性黑色素瘤及乳腺癌的風險增加，而患子宮頸癌的風險下降。內(nèi)異癥患者患惡性腫瘤的風險增加同樣提示內(nèi)異癥和某些惡性腫瘤可能有共同的病因。日本的研究報告稱，日本婦女卵巢癌的發(fā)生率為0.03%，而卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的卵巢癌發(fā)生率是0.7%，增加了23倍。三、內(nèi)異癥與卵巢癌早在1925年，Sampson就指出“內(nèi)異癥有時可以發(fā)生惡變”。隨著內(nèi)異癥發(fā)病率的增加以及對內(nèi)異癥惡變認識的提高，相關(guān)文獻也逐漸增多，一般文獻報告的0.7%-1.0%的惡變率可能是個保守的數(shù)字。流行病學研究及發(fā)生部位：大量針對內(nèi)異癥及卵巢癌的臨床流行病學研究明確提示，內(nèi)異癥的存在與卵巢上皮性腫瘤的發(fā)生具有密切聯(lián)系。1項20686例內(nèi)異癥患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥患者較之一般人群，具有較高的患惡性腫瘤的風險［標化發(fā)病率（SIR）=1.9，95%CI 為1.3-2.8）］，并且隨著內(nèi)異癥病程的延長該風險顯著增加；1項25 430例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的隊列研究也有相似發(fā)現(xiàn)，SIR=1.77（95%CI 為1.38-2.24）。對13項病例對照研究和3項隊列研究的薈萃分析也證實，內(nèi)異癥為卵巢癌發(fā)病的重要危險因素（RR=1.265，95%CI 為1.214-1.318）。卵巢內(nèi)異癥的總體惡變風險為0.2%-2.5%，且大多發(fā)生在60歲之前。另一方面，不同病理類型的卵巢癌與內(nèi)異癥的親疏關(guān)系亦有巨大差異，其中以卵巢透明細胞癌及卵巢子宮內(nèi)膜樣癌較為密切。對29項病例研究的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥相關(guān)的漿液性癌占卵巢漿液性癌總數(shù)的4.5%，且絕大多數(shù)為低級別漿液性癌；黏液性癌占1.4%，而透明細胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌分別為35.9%和19.0%。對812例卵巢癌患者的病例對照研究也證實，相比普通人群，內(nèi)異癥患者罹患卵巢透明細胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌的風險高出2-3倍，而患其他病理類型卵巢癌的風險則無明顯差異。一個重要的部位概念是：內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢癌（endometriosisassociated ovarian cancer，EAOC）和卵巢外內(nèi)異癥相關(guān)的腫瘤（extraovarian endometriosisassociated cancer，EOEAC），前者占80%以上。著名的婦科病理學家Mostoufizadch 和Scully復習了1925年至20世紀80年代的文獻發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥惡變的部位主要在卵巢，EOEAC 以腺癌為主。其后的材料也證明，卵巢外累及的部位依次是：腸道（5.2%）、盆腔（3.5%）、陰道直腸隔（3.3%）、陰道（2.1%）、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕（0.9%）、外陰及會陰切口（0.7%）、膀胱（0.6%）、腹股溝（0.6%）、臍（0.3%）、胸膜（0.9%）、輸尿管（0.1%）、閉孔淋巴結(jié)（0.1%）。因此，重點敘述內(nèi)異癥與卵巢癌，或EAOC。內(nèi)異癥惡變或EAOC 的診斷及臨床特點：Sampson于1925年首先描述了內(nèi)異癥的惡變，并提出了診斷標準：（1）在同一卵巢中，內(nèi)異癥與癌組織并存；（2）兩者共存的卵巢為原發(fā)灶，且除外轉(zhuǎn)移；（3）內(nèi)異癥與癌的組織學關(guān)系相類似。1953 年，Scott認為應在上述基礎(chǔ)上又加：（4）有良性內(nèi)異癥向惡性過渡的組織學形態(tài)。該診斷標準近年無新的改變。多數(shù)卵巢內(nèi)異癥惡變的病理類型為透明細胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌。偶有肉瘤或多種類型腫瘤共存的報道。北京協(xié)和醫(yī)院的資料提示，在合并內(nèi)異癥的卵巢癌中，子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌所占比例明顯高于其他病理類型；而且，兩者合并內(nèi)異癥時細胞分化較好，5年生存率高。有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢內(nèi)異癥惡變的組織學類型61%為透明細胞癌，內(nèi)異癥惡變者預后較同期別卵巢透明細胞癌好。來源于內(nèi)異癥的透明細胞癌患者比其他透明細胞癌患者年輕10歲。合并內(nèi)異癥者多數(shù)腫瘤為早期（分別為66%、42%）。合并內(nèi)異癥的透明細胞癌患者平均生存時間明顯長于無內(nèi)異癥的患者（分別為196、34個月）。確診時，腫瘤的期別高和不合并內(nèi)異癥是不良結(jié)局的重要預后因素。內(nèi)異癥惡變的來源與不典型內(nèi)異癥：基于內(nèi)異癥發(fā)生經(jīng)典的“經(jīng)血逆流”學說，大多數(shù)觀點認為，EAOC直接起源于經(jīng)輸卵管逆流種植于卵巢表面的異位子宮內(nèi)膜病灶，在后期反復出血損傷及慢性炎癥刺激下生惡變，并由此提出了“不典型內(nèi)異癥（atapical endometriosis，aEM）”的概念。aEM主要表現(xiàn)為異位子宮內(nèi)膜樣腺體出現(xiàn)異型性，具有：（1）細胞核出現(xiàn)中重度異型性，伴有深染或蒼白；（2）核質(zhì)比增大；（3）細胞排列密集、復層或呈簇狀突；（4）可伴有腺體形狀異型性。aEM被認為是EAOC的典型癌前病變，可介乎于良性內(nèi)異癥與癌組織間連續(xù)存在，而被稱作“交界性”或“過渡狀態(tài)”，抑或單獨出現(xiàn)。有學者總結(jié)EAOC，61.1%有aEM檢出，而在一般內(nèi)異癥人群中aEM的發(fā)生率僅為1.7%-3.0%。另一種學說則認為，子宮在位內(nèi)膜本身的異常是導致內(nèi)異癥形成和惡變的根本因素，又稱為“在位內(nèi)膜決定論”。一些研究表明，過去認為的某些異位內(nèi)膜特有的分子改變于在位內(nèi)膜中亦有出現(xiàn)。臨床病例分析也發(fā)現(xiàn)，相較于普通卵巢癌，EAOC有更高的機會合并子宮內(nèi)膜病變。而后續(xù)的分子水平的研究也證實，同時存在卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的患者，其兩種癌組織細胞存在近乎相同的體細胞突變和基因拷貝數(shù)改變。以上結(jié)果均提示，對于部分EAOC而言，“壞的在位內(nèi)膜”似乎更可能是其真實的起源。近年來亦有一些新的假說被提出，試圖解釋部分EAOC的組織學起源。例如，Kajihara等通過分析在位內(nèi)膜、異位內(nèi)膜、卵巢表面上皮及癌組織間上皮細胞膜抗原（上皮標志物）、鈣網(wǎng)膜蛋白（間皮標志物）及肝細胞核因子1β（HNF1β）的表達差異，提出部分HNF1β（-）的內(nèi)異癥相關(guān)子宮內(nèi)膜樣癌可能來源于體腔間皮化生，繼發(fā)惡變。有學者提出，部分卵巢透明細胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌可能起源于輸卵管或“第二苗勒系統(tǒng)”。這些新假說的提出，促使我們?nèi)嫣綄AOC的組織學起源，同時也期待更多相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究的結(jié)果。四、內(nèi)異癥惡變的分子機制內(nèi)異癥本身即是由多個因素和環(huán)節(jié)交叉影響共同作用的，而內(nèi)異癥惡變的機制和過程則更是一個復雜而模糊的領(lǐng)域。隨著多層面研究的推進，目前認為其可能與腹腔內(nèi)環(huán)境中的氧化應激狀態(tài)、性激素代謝、細胞因子調(diào)控異常等多環(huán)節(jié)相關(guān)。另一方面，近年來隨著新一代高通量測序技術(shù)的普及，基于分子生物學水平的研究也揭示了一些在內(nèi)異癥惡變過程中起重要作用的基因和蛋白質(zhì)通路，幫助我們一筆筆描繪從內(nèi)異癥到卵巢癌這一重大轉(zhuǎn)變的崎嶇路徑。氧化應激反應作為一個重要的發(fā)病機制已在多個疾病領(lǐng)域被揭示。大部分卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者均存在反復腹腔內(nèi)出血及吸收機化過程。反復的腹腔內(nèi)出血所致的亞鐵血紅素及游離鐵在內(nèi)異癥病灶內(nèi)的積聚促進了病變部位活性氧的大量形成，產(chǎn)生氧化應激反應；內(nèi)異癥細胞由于長期直接暴露所引起的一系列細胞成分損傷，被認為是良性內(nèi)異癥向卵巢癌轉(zhuǎn)變的重要驅(qū)動因素。高雌激素狀態(tài)被明確認為與部分婦科腫瘤如Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生發(fā)展存在直接聯(lián)系。對于EAOC而言，高雌激素狀態(tài)可參與誘導異位內(nèi)膜內(nèi)更多的雌激素的積累，從而促進內(nèi)異癥的惡變。在EAOC發(fā)生的二元模型假說中，內(nèi)異癥惡變過程中ER數(shù)量的變化可能直接決定了病理分化方向：高ER表達的雌激素依賴性腫瘤如子宮內(nèi)膜樣癌，低ER表達的非雌激素依賴性腫瘤如透明細胞癌。免疫反應在內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展及惡變中可能起一定的作用。內(nèi)異癥患者腹膜中激活的巨噬細胞減少、自然殺傷細胞和T淋巴細胞細胞毒性減弱，而異位內(nèi)膜微環(huán)境中具有免疫抑制作用的調(diào)節(jié)性T淋巴細胞增多，可能導致內(nèi)異癥病灶微環(huán)境中細胞免疫減弱、異位子宮內(nèi)膜細胞清除減少。這在卵巢癌有同樣的發(fā)現(xiàn)，兩者可能存在類似的免疫系統(tǒng)失常，為后續(xù)研究內(nèi)異癥惡變機制及治療提供了新思路。分子遺傳學改變也很值得重視，包括單核苷酸多態(tài)性、雜合性丟失（LOH）、長散在重復序列1（long interspersed nuclear elements，LINE1）、甲基化減少、ARID1A基因突變、PTEN基因失活、KRas基因突變，以及一些信號通路的異常等?？傊?，對于內(nèi)異癥惡變機制尚未完全清楚，目前的研究提示，可能與異位內(nèi)膜微環(huán)境中鐵離子誘導的氧化與抗氧化失衡、雌孕激素代謝異常、免疫系統(tǒng)異常以及多種遺傳相關(guān)的信號通路異常有關(guān)，是多種因素共同作用的結(jié)果。未來針對內(nèi)異癥惡變及EAOC的基因進化樹分析、表觀遺傳學研究，以及針對目前現(xiàn)有的分子遺傳學研究結(jié)果進行深度生物信息學分析，可能成為內(nèi)異癥惡變領(lǐng)域的主要突破方向。對內(nèi)異癥惡變機制的進一步研究還將有助于臨床對惡變高?；颊叩暮Y查，以及對EAOC的早期診斷和個體化治療。五、內(nèi)異癥惡變研究的基礎(chǔ)與臨床意義深入對卵巢癌發(fā)生的再認識：（1）1項大組流行病學研究共納入13 226例對照及7 911例卵巢癌患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者發(fā)生卵巢透明細胞癌、低級別漿液性癌及子宮內(nèi)膜樣癌的比值比分別為3.05、2.11和2.04，而不增加高級別漿液性癌及黏液性癌的風險?？诜茉兴幙梢詼p低的卵巢癌發(fā)病風險。傳統(tǒng)觀點認為，其原因系口服避孕藥抑制排卵，近年認為，口服避孕藥減少經(jīng)血回流可能是主要原因。與經(jīng)血逆流有關(guān)的輸卵管結(jié)扎術(shù)使罹患卵巢子宮內(nèi)膜樣癌及漿液性癌的風險分別為0.40及0.73。（2）近年熱議的卵巢癌發(fā)生的“二元論”表明，Ⅰ期卵巢癌之透明細胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌、低級別漿液性癌、移行細胞癌等，與內(nèi)異癥相關(guān)。2012年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的“腫瘤報告“也明確表明，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌、透明細胞癌（特別是早期）可能的癌前病變和組織來源是內(nèi)異癥。這些結(jié)果使我們深入與拓展了對卵巢癌發(fā)生的思考，除了輸卵管的作用，從子宮在位內(nèi)膜到卵巢內(nèi)異癥，可能是又一個生癌因素，至少是發(fā)生的一個途徑。新近的1項關(guān)于子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌“雙癌”的研究與既往的報告不同，它們可能不是獨自發(fā)生在子宮和卵巢的癌，而是一種轉(zhuǎn)移，也以子宮內(nèi)膜癌發(fā)生在先，轉(zhuǎn)移至卵巢在后。內(nèi)異癥惡變的臨床相關(guān)因素：（1）年齡：大量研究提示年齡與EAOC發(fā)生風險之間有一定的相關(guān)性。相較之非EAOC，EAOC患者更為年輕，其平均年齡在40-55歲。內(nèi)異癥發(fā)病早或內(nèi)異癥病史長的患者發(fā)生卵巢癌的風險增加；文獻報道，30-40歲診斷卵巢內(nèi)異癥或病史長達10-15 年的患者風險最高，分別為2.36 或2.23倍。有學者提出，EAOC是一個與40-60歲年齡段相關(guān)的疾病。北京協(xié)和醫(yī)院對1 038例45歲及以上內(nèi)異癥患者的年齡分層結(jié)果顯示，45-49、50-54、55-59歲年齡段的患者中EAOC的發(fā)生率分別為1.7%、5.6%、10.0%，隨著患者年齡的增高EAOC的發(fā)生率明顯增高。（2）絕經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)狀態(tài)與內(nèi)異癥本身及卵巢癌的風險密切相關(guān)。對6 398例卵巢內(nèi)異癥患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)是EAOC 的獨立影響因素，絕經(jīng)女性內(nèi)異癥惡變的風險是未絕經(jīng)女性的3倍；但也有研究沒有發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)狀態(tài)具有統(tǒng)計學差異。上述差異可能與內(nèi)異癥的發(fā)生及診斷時間有關(guān)。內(nèi)異癥診斷存在滯后性，而絕經(jīng)后診斷內(nèi)異癥的女性，可能具有長期未診斷未治療的內(nèi)異癥病史。（3）雌激素及高雌激素水平：雌激素是否與內(nèi)異癥惡變相關(guān)尚不明確。對EAOC與內(nèi)異癥患者的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，兩者在接受外源性雌激素（激素補充治療）方面無統(tǒng)計學差異，但在無孕激素拮抗的雌激素補充治療和體質(zhì)指數(shù)>27 kg/m2的患者中發(fā)現(xiàn)卵巢癌的風險增加。故臨床中仍應注意與高雌激素水平相關(guān)的特點及其與惡變風險的關(guān)系，包括初潮早、絕經(jīng)晚、肥胖以及無孕激素拮抗的雌激素補充治療。對于早絕經(jīng)的內(nèi)異癥患者，絕經(jīng)后進行激素補充治療是否安全尚缺乏大樣本量臨床研究的證據(jù)。有學者提出對于絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者激素補充治療的建議：①年齡<45歲、已進行雙側(cè)輸卵管卵巢切除且無殘留病灶的患者，激素補充治療的益處大于惡變的風險；②未進行雙側(cè)輸卵管卵巢切除或存在明顯殘留病灶，年齡≥45歲或絕經(jīng)癥狀輕或沒有癥狀的患者，避免激素補充治療；③未進行雙側(cè)輸卵管卵巢切除或存在明顯殘留病灶，嚴重的絕經(jīng)癥狀或絕經(jīng)年齡<45 歲的患者，可以考慮激素補充治療，治療過程中嚴密隨診。（4）包塊：在對內(nèi)異癥患者的隨診中，包塊是重要的觀察指標。近年國外的大樣本量研究發(fā)現(xiàn)，卵巢包塊直徑≥9 cm、包塊具有血流信號豐富的實性部分均是內(nèi)異癥患者發(fā)生卵巢癌的獨立影響因素，其發(fā)生風險分別為5.51、23.72。另外，在卵巢內(nèi)異癥患者的臨床隨診中，還需注意包塊是否有明顯增大的趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)，90%的EAOC患者在診斷卵巢內(nèi)異癥后的半年內(nèi)包塊增大1倍。北京協(xié)和醫(yī)院的研究顯示，包塊（直徑≥8 cm）是內(nèi)異癥惡變的獨立影響因素（OR=6.566）。（5）孕產(chǎn)次：內(nèi)異癥與不孕密切相關(guān)，可能與內(nèi)異癥改變了盆腔微環(huán)境、解剖結(jié)構(gòu)、免疫、內(nèi)分泌等方面有關(guān)。對內(nèi)異癥患者孕產(chǎn)史與惡變風險的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，多次分娩對內(nèi)異癥患者的卵巢癌風險具有一定的保護作用。對不孕原因進行分組比較后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥相關(guān)不孕的女性卵巢癌發(fā)生風險最高，其風險是普通人群的2.48倍，內(nèi)異癥相關(guān)原發(fā)不孕的女性發(fā)生卵巢癌的風險甚至是普通人群的4.19倍。（6）疼痛節(jié)律：既往有學者提出，內(nèi)異癥患者疼痛節(jié)律的改變是惡變的危險因素之一。北京協(xié)和醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，痛經(jīng)與內(nèi)異癥惡變負相關(guān)（OR=0.12），不規(guī)律的慢性腹痛與內(nèi)異癥惡變顯著相關(guān)（OR=3.38）。這些提示，需要特別重視有慢性盆腔痛的內(nèi)異癥患者的惡變風險，痛經(jīng)在某種程度上或許是惡變的保護性相關(guān)因素。（7）CA125：僅有50%的早期卵巢癌患者有CA125水平升高，而內(nèi)異癥本身也與CA125水平相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，EAOC與內(nèi)異癥患者CA125水平無統(tǒng)計學差異，其風險臨界值在43-165 kU/L，因此，對內(nèi)異癥惡變的診斷缺乏特異性。人附睪蛋白4（HE4）在正常卵巢不表達，在內(nèi)異癥也不上調(diào)，在部分漿液性癌和子宮內(nèi)膜樣癌高表達，在透明細胞癌中度表達，在黏液性癌不表達。對于卵巢癌的診斷，HE4的特異性高于CA125，特別是對于早期卵巢癌的診斷，但HE4的敏感性與絕經(jīng)狀態(tài)相關(guān)。有學者提出，HE4可以用于未絕經(jīng)內(nèi)異癥患者惡變的檢測，而CA125用于絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者。內(nèi)異癥惡變的臨床警戒：依據(jù)文獻復習和已有的研究結(jié)果，內(nèi)異癥患者具有以下高危因素應加強監(jiān)測、密切隨訪，警惕內(nèi)異癥惡變的發(fā)生，（1）內(nèi)異癥發(fā)病早或內(nèi)異癥病史長，特別是30-40歲診斷卵巢內(nèi)異癥或病史10-15年；（2）年齡≥45歲或≥49歲；（3）診斷內(nèi)異癥時為已絕經(jīng)狀態(tài)；（4）具有高雌激素水平或接受無孕激素拮抗的雌激素補充治療，特別是肥胖者；（5）包塊直徑≥9 cm；（6）與內(nèi)異癥相關(guān)的不孕女性，特別是內(nèi)異癥相關(guān)的原發(fā)不孕女性。另外，當內(nèi)異癥患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時，應注意其惡變的可能，積極排查、早期干預，（1）絕經(jīng)后復發(fā)，疼痛節(jié)律改變；（2）影像學檢查提示包塊有實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，血流信號豐富，或表現(xiàn)出明顯增大的趨勢。內(nèi)異癥0.7%-1.0%的惡變率可能是個低估了的數(shù)字，因為目前尚缺乏內(nèi)異癥惡變的大樣本量流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)。惡變后癌瘤組織生長迅速，破壞起源組織，找不到內(nèi)異癥的組織學依據(jù)，病理取材局限性以及大量保守治療的內(nèi)異癥者。所以，仍應強調(diào)的是：（1）手術(shù)是內(nèi)異癥的基本和首選治療，特別是腹腔鏡手術(shù)。不主張“試驗性治療”，特別是“長期”試驗性治療，特別是絕經(jīng)期患者。以防貽誤病情，漏診癌瘤。對藥物治療的無效，對手術(shù)切除子宮和卵巢后的復發(fā)，應倍加注意。（2）卵巢外的內(nèi)異癥病變，出現(xiàn)與月經(jīng)有關(guān)的癥狀，應注意鑒別。剖宮產(chǎn)、會陰切口之結(jié)節(jié)的處理也要積極，以明確其性質(zhì)。內(nèi)異癥患者雖可用激素補充治療，但要符合“兩高一低”，并加用孕激素，進行嚴密監(jiān)測，以防內(nèi)異癥復發(fā)和惡變。（3）現(xiàn)今臨床及病理研究表明，內(nèi)異癥之侵襲、轉(zhuǎn)移和復發(fā)乃是惡性腫瘤的臨床特征；組織形態(tài)上，盡管內(nèi)異癥腺體和間質(zhì)不是癌，但可表現(xiàn)出惡性腫瘤的某些形態(tài)學特征，如：細胞器增多、纖毛細胞增多變長、腺體易于向子宮基層深入等，都值得進一步關(guān)注。（4）還應重點研究內(nèi)異癥惡變之預測和性質(zhì)評價。（5）“在位內(nèi)膜決定論”為內(nèi)異癥惡變的研究展開了新的局面。卵巢子宮內(nèi)膜樣癌并發(fā)子宮內(nèi)膜癌者高達20%，約30%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌與內(nèi)異癥有關(guān)，而子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢癌同時發(fā)生的病例中伴有內(nèi)異癥者高達54.5%。在子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌共存患者的組織中，能夠同時檢測到hMLH1基因的甲基化，可以認為hMLH1基因甲基化是在位內(nèi)膜及異位內(nèi)膜惡變的共同致病因素；檢測hMLH1基因甲基化診斷內(nèi)異癥惡變的特異度和敏感度分別88.2% 和53.3%，可作為重要的生物標志物。六、結(jié)語內(nèi)異癥是日趨增多的常見病，惡變不是罕見問題，應重現(xiàn)其惡變及惡變機制的研究。內(nèi)異癥與卵巢透明細胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌有明確關(guān)系。卵巢癌發(fā)生的“二元論”更趨于認為卵巢透明細胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌起源于子宮在位內(nèi)膜或內(nèi)異癥。內(nèi)異癥惡變有其臨床特征，應保持高度警惕。aEM具有惡變的潛能，可以認為是癌前病變。內(nèi)異癥惡變及aEM之術(shù)前診斷仍然是困難的，要慎用“試驗性治療”。內(nèi)異癥的早診斷、早治療是防治惡變的最好策略。“在位內(nèi)膜決定論”不僅對內(nèi)異癥的發(fā)病，也對內(nèi)異癥惡變、內(nèi)異癥與癌的關(guān)系提供了深入研究的途徑。以此尋找更特異的生物標志物及差異基因，將對篩查、預測及診斷起重要作用。文章來源：女性生殖原文鏈接：https://www.f61.com/d/683

為什么說“肥胖、糖尿病、高血壓”是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的三聯(lián)癥？在威廉姆斯婦科學我們可以找到答案：1.肥胖→脂肪過剩→雄烯二酮轉(zhuǎn)化成雌酮↑→高水平雌激素抑制排卵→孕激素↓→高雌低孕→子宮內(nèi)膜病變。2.高血壓、糖尿病更多見于肥胖患者，有一定的關(guān)聯(lián)。文章來源：女性生殖

卵巢顆粒細胞瘤是一種少見的卵巢低度惡性腫瘤，約占卵巢腫瘤的１％ ～５％。１．卵巢顆粒細胞瘤的臨床與病理特征卵巢顆粒細胞瘤為最常見的性索間質(zhì)來源惡性腫瘤，預后較好但具有晚 期 復 發(fā) 的 特 點。卵巢顆粒細胞瘤 好 發(fā) 于４５～５５歲患者，其臨床特點是可分泌性激素，以雌激素為主。根據(jù)發(fā)病年齡和鏡下特點，卵巢顆粒細胞瘤分為成人型 （占９５％）和幼年型（占５％），本組２例為幼年型。成人型卵巢顆粒細胞瘤鏡下特征是可見大量卡－埃小體，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血等。由于雌激素的長期刺激，文獻報道８０％患者可出現(xiàn)子宮增大及內(nèi)膜增厚，２％～３％合并子宮內(nèi)膜癌，也可伴子宮肌瘤。幼 年 型卵巢顆粒細胞瘤鏡下幾乎無卡－埃小體，但核分裂像多見，臨床上可出現(xiàn)性早熟。卵巢顆粒細胞瘤發(fā)生于性索向上皮分化階段，故患者常有血清CA125升高，本組占57.9%（１１／１９）。２．卵巢顆粒細胞瘤的CT表現(xiàn)本組資料顯示，無論初發(fā)還是復發(fā)病灶，卵巢顆粒細胞瘤都常表現(xiàn)為囊實性腫塊，分 別 占72.7% （８／１１）和５８．３％（７／１２）。由于卵巢顆粒細胞瘤腫瘤動脈血管不豐富，所以增強掃描時病灶實質(zhì)部分通常呈輕度或中度強化。無論初發(fā)還是復發(fā)病灶，本組卵巢顆粒細胞瘤病灶大多呈類圓形，分別占５４．５％（６／１１）和６６．７％（８／１２），其次表現(xiàn)為不規(guī)則或者分葉狀，分別占４５．５％（５／１１）和３３．３％（４／１２）。初發(fā)卵巢顆粒細胞瘤病灶在就診時往往較大，而復發(fā)卵巢顆粒細胞瘤病灶在就診時往往較小，這可能與卵巢顆粒細胞瘤術(shù)后需要定期隨訪、因而病灶易于較早發(fā)現(xiàn)有關(guān)。本組１９例卵巢顆粒細胞瘤均未見腹腔及盆腔淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移，４例出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移。結(jié)合文獻資料，提示卵巢顆粒細胞瘤主要通過腹腔種植播散轉(zhuǎn)移，而很少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移途徑與常見卵巢惡性腫瘤不同。本組初發(fā)卵巢顆粒細胞瘤均為單發(fā)病灶，而３例 復 發(fā)卵巢顆粒細胞瘤可見多個病灶，可能的 原因是卵巢顆粒細胞瘤復發(fā)源于腹腔種植灶。 本組６８．４％（１３／１９）的病例在CT上可見腹水，以少量或中量腹水常見（９２．３％，１２／１３），提示少量或中量腹水可能是卵巢顆粒細胞瘤的 常 見 ＣＴ 表 現(xiàn)。卵巢顆粒細胞瘤所分泌的性激素可使子宮外形增大、內(nèi)膜增生，本 組６４．３％（９／１４）病例在 ＣＴ 上可見子宮內(nèi)膜增厚。從本組病例和文獻資料來看，初發(fā)與復發(fā)卵巢顆粒細胞瘤在腫塊類型、強化程度、繼發(fā)子宮改變、腹水和轉(zhuǎn)移途徑方面無明顯區(qū)別，其 ＣＴ 特征為：①盆腔內(nèi)囊實性腫塊，以圓形或橢圓形多見，邊界清楚，呈輕度或者中度強化；②常合并子宮增大、內(nèi)膜增厚和腹水；③罕有腫瘤鈣化和腹盆腔淋巴結(jié)腫大。不過，與初發(fā)卵巢顆粒細胞瘤比較，復發(fā)卵巢顆粒細胞瘤通常較小，且可以多發(fā)。３．卵巢顆粒細胞瘤的鑒別診斷卵巢顆粒細胞瘤需與卵巢囊腺癌、卵黃囊瘤以及子宮漿膜下或闊韌帶平滑肌瘤等相鑒別。囊腺癌屬上皮來源，其特點有：①血清 ＣＡ１２５明顯升高；②病 灶 形 態(tài) 更 不規(guī)則，邊界模糊；③雙側(cè)發(fā)生相對多見，約１５％的黏液性囊腺癌和５０％的漿液性囊腺癌為雙側(cè)發(fā)生；④多房常見，而且各房的密度常不一致；⑤常有乳頭狀結(jié)節(jié)，為卵巢上皮源性腫瘤的特征；⑥可見腹膜假性黏液瘤，黏液性囊腺癌破入腹腔后形成膠凍狀、密度高于水的均質(zhì)腫塊，可對肝脾等腹腔臟器表面產(chǎn)生波浪狀壓跡；⑦常有鈣化；⑧血供豐富、增強掃描顯著強化。卵巢顆粒細胞瘤多為單側(cè)，以圓形或橢圓形稍多見，邊界清楚，囊壁及分隔規(guī)整，鈣化罕見，無乳頭狀結(jié)節(jié)，增強掃描呈輕中度強化，血清CA25輕度升高。卵黃囊瘤也多呈體積較大的單發(fā)、囊實性腫塊，且常伴腹膜播散種植和腹 水。卵黃囊瘤常見于青少年女性，血清AFP升高，ＣＴ增強掃描時多呈明顯強化。纖維瘤與卵泡膜細胞瘤常為實性，囊變壞死少見，病灶密度往往較低，在 Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上呈低信號。漿膜下或闊韌帶平滑肌瘤通常無囊變，強化顯著，一般不伴子宮內(nèi)膜增厚，無腹水和腹腔種植灶。另外，初發(fā)卵巢顆粒細胞瘤由卵巢動脈供血，引流靜脈為卵巢靜脈。卵巢動脈通常過于細小，CT不易顯示，但卵巢靜脈通?？稍贑T上顯示，尤其是有生育史的婦女。正?；蛟龃值穆殉察o脈進入盆腔腫塊（卵巢血管蒂征）常提示腫塊源于卵巢。本組３例可見腫瘤所在側(cè)卵巢靜脈增粗，據(jù)此可準確作出病灶源于卵巢的診斷。文章來源：女性生殖原文鏈接：https://www.f61.com/d/230