大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 特應(yīng)性皮炎
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“癢”無止境？掌握特應(yīng)性皮炎誘發(fā)因素，遠(yuǎn)離復(fù)發(fā)困擾。特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一種慢性復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，常伴有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。最新研究顯示，中國(guó)人群中成人AD患病率為6.13%，兒童為20%，嬰兒高達(dá)30.48%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)《過敏原特異性IgE檢測(cè)在特應(yīng)性皮炎中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2024版）》特應(yīng)性皮炎雖然由過敏引起的超敏反應(yīng)，但是特皮的誘發(fā)或加重因素不僅僅是過敏，常見的誘發(fā)因素常見的有以下幾點(diǎn)。1、過敏特應(yīng)性皮炎的誘發(fā)因素復(fù)雜多樣，過敏反應(yīng)是其主要誘因之一，一般分為氣源性過敏原、食物過敏原、接觸性過敏原。AD患者氣源性過敏原最常見的就是屋塵螨、花粉、動(dòng)物皮屑和真菌，兒童AD患者食物過敏最常見，小于6月齡的AD患兒與雞蛋、牛奶和魚過敏高度相關(guān)；5歲以下兒童常見食物過敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見食物過敏原為堅(jiān)果、貝殼類和魚；蝦蟹是青少年成人階段較為常見的食物過敏原。隨著年齡增長(zhǎng)食物過敏相關(guān)性逐漸降低，氣源性過敏原相關(guān)性逐漸增高。此外還有一些接觸性過敏原，常見的接觸性致敏物有鎳、香料、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。目前常用的檢測(cè)手段包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清過敏原特異性IgE檢測(cè)和斑貼試驗(yàn)，但任何一種檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性并不能說明對(duì)該物質(zhì)一定過敏。例如，食物過敏原檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是食物激發(fā)試驗(yàn)而不是ige檢測(cè)，尤其是未成年不要過分忌口。關(guān)于ige的專業(yè)知識(shí)建議看下《過敏原特異性IgE檢測(cè)在特應(yīng)性皮炎中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2024版）》另外要特別提一下，特異性皮炎有一種內(nèi)源性特皮，這部分患者可能存在自身過敏現(xiàn)象，即過敏原不是來自外部，而是來自內(nèi)部，也叫自身免疫性特應(yīng)性皮炎。外源性和內(nèi)源性AD的定義是基于是否存在針對(duì)環(huán)境過敏原的特異性IgE抗體。通俗來講血清總IgE正常的就是內(nèi)源性特皮，反之就是外源性特皮。2、搔抓?AD患者以皮損和瘙癢為主要癥狀，尤其是瘙癢，越嚴(yán)重患者瘙癢越嚴(yán)重，經(jīng)常忍不住的抓撓，很容易形成抓-癢惡性循環(huán)，搔抓不僅會(huì)破壞皮膚屏障而且會(huì)導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫粒，釋放更多的組胺以及炎癥因子，導(dǎo)致瘙癢加劇。?AD瘙癢的發(fā)病機(jī)制涉及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙、免疫調(diào)節(jié)異常及神經(jīng)敏化或可塑性改變等在嚴(yán)重AD患者的脊髓和大腦神經(jīng)通路上可發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度敏化及可塑性改變，形成癢-搔抓優(yōu)勢(shì)回路，最終導(dǎo)致自發(fā)性過度搔抓的慢性瘙癢臨床表現(xiàn)。大多數(shù)搔抓發(fā)生在前半夜，很少發(fā)生在天亮前，可能與人體腎上腺皮質(zhì)激素或褪黑素生理性周期性分泌有關(guān)。AD患者受到視覺和聽覺刺激易引起瘙癢和搔抓即所謂的“傳染性”瘙癢，這也是AD瘙癢特征之一其發(fā)生可能與AD大腦中紋狀體回路的活動(dòng)并產(chǎn)生搔抓欲望有關(guān)。眾多內(nèi)外源性因素誘發(fā)瘙癢，其中內(nèi)源性因素包括出汗、干皮癥、皮膚微血管變化、精神因素等外源性因素包括毛料制品、過敏原（如塵螨、動(dòng)物皮毛、花粉等）、微生物（如細(xì)菌、真菌、病毒等）、食物（如熱飲、辛辣食物、酒等）、陽(yáng)光、過度洗浴等其中精神因素、出汗、金黃色葡萄球菌定植和接觸塵螨等是重要的誘發(fā)因素，不同的患者其誘發(fā)因素差異較大應(yīng)明確個(gè)體化誘發(fā)加重瘙癢的因素同時(shí)有效避免《特應(yīng)性皮炎瘙癢管理專家共識(shí)(2021版)》專業(yè)的資料建議參考指南3、環(huán)境?這里的環(huán)境可以是居住環(huán)境的變遷，例如南方地區(qū)轉(zhuǎn)移到北方，因各個(gè)地區(qū)當(dāng)?shù)氐闹饕^敏物不同，例如北方主要是花粉，西北地區(qū)牛羊肉，南方地區(qū)塵螨，霉菌等，從而引起特皮癥狀加重。也可以是居住地環(huán)境變化，比如季節(jié)交替，春季花粉，夏季高溫，冬季干燥等，這里個(gè)體差異也很大，有些病友夏季緩解因空氣濕度大，冬季嚴(yán)重因氣候干燥，有些正好相反。例如筆者夏季冬季都很穩(wěn)定，最怕?lián)Q季，春秋換季時(shí)病情加重，尤其是春季花粉柳絮鼻炎癥狀非常嚴(yán)重。還有環(huán)境污染因素也非常重要，例如汽車尾氣，二手煙，揚(yáng)塵，大風(fēng)，霧霾等等也是誘發(fā)因素。4、皮膚干燥?特應(yīng)性皮炎的患處干燥主要是因?yàn)檠装Y反應(yīng)和皮膚屏障功能受損，皮膚屏障破壞導(dǎo)致鎖水能力比較差皮膚干燥并會(huì)加劇瘙癢，所以在特應(yīng)性皮炎的護(hù)理中，潤(rùn)膚占有相當(dāng)主要的地位，潤(rùn)膚劑的使用不但能修復(fù)皮膚屏障緩解AD癥狀，還能有效的預(yù)防復(fù)發(fā)，減少用藥。5、熬夜精神壓力過大熬夜會(huì)是降低身體抵抗力，破壞免疫平衡，人體本身有自我修復(fù)功能，良好的睡眠是最經(jīng)濟(jì)有效的提高體抗力的方式。AD患者由于劇烈瘙癢尤其是夜間瘙癢加劇導(dǎo)致睡覺質(zhì)量很差（AD又有癢醒癥的稱號(hào)）一方面妨礙機(jī)體的自我修復(fù)，另一方面有會(huì)加劇AD癥狀，另外長(zhǎng)期的睡眠不足也會(huì)導(dǎo)致心理問題加重。抑郁和焦慮等精神心理因素可通過大腦皮層的情緒反應(yīng)中樞影響免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫失衡，誘發(fā)或加重特應(yīng)性皮炎。此外，抑郁和焦慮還可能影響患者的睡眠質(zhì)量和病情恢復(fù)。反過來，特應(yīng)性皮炎患者常因皮膚瘙癢、皮疹等癥狀影響日常生活和睡眠，導(dǎo)致情緒低落、精神壓力大，甚至出現(xiàn)抑郁和焦慮。形成惡性循環(huán)。AD患者及親屬中由于精神壓力過大導(dǎo)致心理問題突出，大部分患者都存在不同程度的焦慮、抑郁等心理問題，尤其是AD患兒家長(zhǎng)中尤其普遍，一人生病全家著急，降低整個(gè)家庭辛福感。6、細(xì)菌或病毒感染細(xì)菌和病毒感染也是AD常見的誘發(fā)因素，比較常見的菌類就是金黃色葡萄球菌和馬拉色菌等，特皮患者因皮膚屏障功能破壞容易伴有細(xì)菌定植，尤其是金黃色葡萄球菌，特皮治療的時(shí)候?qū)τ懈腥景Y狀的部位配合使用抗生素治療往往能提高療效。馬拉色菌比較容易出現(xiàn)在頭頸部位置，也是頭頸部特皮比較難治療的原因之一，建議特皮患者專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)。病毒感染會(huì)破壞人體的免疫功能，例如感冒病毒，新冠病毒等，尤其是近幾年的新冠病毒，在病友群發(fā)現(xiàn)非常多的病友是因?yàn)樾鹿诓诺锰仄ぁ?另外說下這個(gè)疫苗，兒童患者接種頻率比較高，疫苗分類主要是減毒和滅活疫苗，主要原理也是刺激免疫系統(tǒng)形成抗體，對(duì)特皮患者來說也有一定風(fēng)險(xiǎn)，不過整體來說疫苗病毒毒性很低，如果沒有對(duì)輔料過敏或者AD癥狀較輕建議按時(shí)接種，畢竟接種疫苗收益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，特皮爆發(fā)期建議還是延緩一下，穩(wěn)定期再打。7、高溫紫外線汗液這三者在夏季和秋季比較普遍，AD患者對(duì)光的耐受性較差，在日曬后可能出現(xiàn)皮炎加重，更有少數(shù)患者可能伴有光敏感，在曝光區(qū)域出現(xiàn)皮炎發(fā)作。高溫可誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，并引起瘙癢和皮炎發(fā)作，過度搔抓會(huì)導(dǎo)致皮炎加重。汗液主要成分是水沒有保濕作用，而且汗液中的鹽分會(huì)刺激皮損導(dǎo)致癥狀加重。另外夏季游泳也要量力而行，游泳池中的消毒水漂白劑等對(duì)皮膚都有刺激，建議根據(jù)個(gè)人情況選擇，另外下水前做好保濕8、蚊蟲叮咬蚊蟲最常見的就是蚊子和俾蟲，其中亞洲虎蚊（俗稱花蚊子）毒性猛烈，叮咬以后容易形成蟲咬性皮炎甚至刺激AD復(fù)發(fā)，每年夏季都能在病友群看到兒童叮咬以后特皮爆發(fā)的例子，建議被叮咬以后盡快處理，可以冷敷并及時(shí)涂抹藥物，最關(guān)鍵的就是做好防蚊工作，室外活動(dòng)及時(shí)使用驅(qū)蚊產(chǎn)品。9、其他因素例如女性患者生理期，妊娠期體內(nèi)激素變化也是誘發(fā)因素小結(jié)AD的誘發(fā)因素往往不是單獨(dú)出現(xiàn)，而且存在相互影響，例如瘙癢和睡眠，心理問題和睡眠，另外不同患者差異很大，建議根據(jù)自己實(shí)際情況判斷。規(guī)范治療也尤其重要，誘發(fā)因素不一定會(huì)導(dǎo)致特皮爆發(fā)，關(guān)鍵就是看日常治療是否規(guī)范。
最新！最全！中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療邁入新時(shí)代！特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis,AD）是一種慢性炎癥性皮膚病。AD的特點(diǎn)是皮膚反復(fù)濕疹（紅色斑塊，起泡結(jié)皮，可導(dǎo)致皮膚結(jié)垢、開裂和增厚）和強(qiáng)烈的瘙癢和不適。由于患者常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病，因而被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病。近年來，特應(yīng)性皮炎（AD）在診斷和治療領(lǐng)域都取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，多種生物制劑、Janus激酶（JAK）抑制劑層出不窮，新的研究數(shù)據(jù)不斷涌現(xiàn)。AD的診療進(jìn)展01AD診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展歷程——化繁為簡(jiǎn)AD臨床表現(xiàn)多樣，診斷依賴于臨床特征：特應(yīng)性皮炎中(A)健康皮膚與(B)非皮損、(C)急性、(D)亞急性和(E)慢性皮損皮膚以及(F-H)相關(guān)特應(yīng)性體征的特寫照片?目前AD診斷尚無特異性的實(shí)驗(yàn)室或組織學(xué)檢查報(bào)告，因此診斷完全依賴于臨床特征。AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)繁多，目前我國(guó)常用的成人AD診斷標(biāo)準(zhǔn)為Williams標(biāo)準(zhǔn)，以及在中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南（2020版）提出的張氏標(biāo)準(zhǔn)?。02眾多新藥密集上市，顯著提高AD療效隨著AD發(fā)病機(jī)制的深入研究，生物制劑和JAK抑制劑陸續(xù)進(jìn)入臨床（見圖3），徹底改變了中重度AD系統(tǒng)治療的現(xiàn)狀。圖3：AD目前獲批靶向藥物除了上述藥物之外，目前還有多種針對(duì)AD的靶向藥物正在研發(fā)中（見表1、表2）。中重度AD的治療策略01傳統(tǒng)治療VS新型治療：“大刀闊斧”VS“精修細(xì)剪”人體免疫系統(tǒng)就像一棵倒立的樹。主干上的大分支相當(dāng)于上游免疫途徑目標(biāo)，即各種細(xì)胞類型和物理屏障，每個(gè)大分支進(jìn)一步分成更小的分支，代表更特異的下游免疫途徑。葉子代表了免疫系統(tǒng)的效應(yīng)器，其特征是免疫功能和免疫介導(dǎo)的疾病。圖4：傳統(tǒng)治療VS新型治療傳統(tǒng)免疫抑制劑類似于斧頭砍大樹枝，抑制上游靶點(diǎn)，在此過程中可能會(huì)切斷負(fù)責(zé)某種疾病的免疫成分，也可能切斷抵抗感染或預(yù)防癌癥的分支，從而增加安全性風(fēng)險(xiǎn)。而靶向治療類似于剪枝剪，剪下小樹枝，只抑制導(dǎo)致疾病的特定免疫系統(tǒng)紊亂，同時(shí)保留其他功能的完整性，從而最大限度地提高療效，最小化副作用。02靶向治療為中重度AD患者帶來新選擇度普利尤單抗是目前國(guó)內(nèi)唯一獲批治療6個(gè)月及以上人群中重度AD的生物制劑，在改善成人、青少年、兒童患者的癥狀、體征及生活質(zhì)量方面均有良好的療效（見表3）。表3：達(dá)必妥在不同人群中的療效當(dāng)前國(guó)內(nèi)獲批的JAK抑制劑有烏帕替尼、阿布昔替尼，主要適用于對(duì)其他系統(tǒng)治療（如激素或生物制劑）應(yīng)答不佳或不適宜上述治療的難治性、中重度AD成人患者。JAK抑制劑可針對(duì)多種炎癥通路進(jìn)行靶向抑制，可迅速緩解患者的瘙癢癥狀，減輕皮損，顯著改善患者的生活質(zhì)量。在臨床應(yīng)用中，生物制劑和JAK抑制劑各有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和局限性。（見表4、表5）。表4：IL-4R/IL-13抑制劑的利弊表5：JAK抑制劑的利弊03?中重度AD患者應(yīng)如何選擇治療策略？選擇的相對(duì)性：傳統(tǒng)藥物和新型藥物目前，中重度AD已開啟靶向精準(zhǔn)治療模式，在療效和安全性方面顯著優(yōu)于以往的傳統(tǒng)治療手段，顯著改善了AD患者的生活質(zhì)量（見表6）。表6：傳統(tǒng)系統(tǒng)治療和靶向治療對(duì)比