神經(jīng)外科

如果說要評選日常生活中最為常見的疾病，或許不會是腰椎間盤突出。但如果要評選最常見導(dǎo)致腰痛的疾病，腰椎間盤突出絕對名列前茅！ 腰椎間盤突出是常見病、多發(fā)病，尤其是對于脊柱神經(jīng)外科醫(yī)生而言，腰椎間盤突出更是日常工作中極為重要的組成部分。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱脊髓疾病治療組李維新教授介紹，腰椎間盤突的高發(fā)病率是很多人甚至是很多患者難以想象的，很多患者在就診時由于忽視癥狀導(dǎo)致就診時癥狀已經(jīng)較為嚴重，不僅給患者帶來更多的傷害，也給治療增加了難度！ 那么，當(dāng)人體出現(xiàn)哪些癥狀時，可以懷疑或許是由于腰椎間盤突出呢？ 腰腿痛 腰椎間盤突出患者中，約50%患者先腰痛后腿痛；約33%二者同時發(fā)生；約17%先腿痛后腰背痛。 腰椎間盤突出患者腰腿痛癥狀可在活動時加重，臥床休息后減輕。急性發(fā)作時腰痛重且可有肌肉痙攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部各種活動受限。 坐骨神經(jīng)痛 絕大數(shù)腰椎間盤突出患者突出發(fā)生在L4、5或L5、S1處，多逐漸發(fā)生，在腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部出現(xiàn)放射性坐骨神經(jīng)痛。 腰椎間盤突出患者坐骨神經(jīng)痛癥狀可在步行后、站立、咳嗽、噴嚏、排便時加重；處于坐位、平躺時減輕。 下肢肌力下降 當(dāng)腰椎間盤突出患者神經(jīng)根嚴重受壓時，可使神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致肌肉癱瘓。 間歇性跛行 腰椎間盤突出患者的間歇性跛行主要是椎間盤突出導(dǎo)致椎管狹窄的表現(xiàn)，患者具體表現(xiàn)為行走時隨著距離的增多而疼痛或麻木加重，甚者可出現(xiàn)跛行。 馬尾神經(jīng)壓迫癥狀 腰椎間盤突出患者的馬尾神經(jīng)壓迫癥狀可有左右交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和會陰區(qū)麻木感；這種嚴重者，患者甚者出現(xiàn)大小便排便異常、雙下肢不全癱等。 下肢冷感 腰椎間盤突出患者中出現(xiàn)下肢冷感主要是由于突出物若刺激到椎旁的交感神經(jīng)，引起神經(jīng)性血管收縮而致小腿及足趾皮溫降低。 臨床上，約有90%的腰椎間盤突出患者是不需要手術(shù)治療的，所以希望患者能夠正確認識疾病。也為患者朋友介紹一些腰椎間盤突出患者的鍛煉方式：

侵襲性垂體腺瘤是指突破包膜生長并侵犯鄰近結(jié)構(gòu)的垂體腺瘤，常侵犯臨近硬膜、顱骨、海綿竇和包繞雙側(cè)或單側(cè)頸內(nèi)動脈。1.發(fā)病率和流行病學(xué)關(guān)于侵襲性垂體瘤的發(fā)病率文獻報道不統(tǒng)一, 主要與采用不同的判斷標準有關(guān)。有人報道為大約43% , 其主要根據(jù)影像學(xué)和術(shù)中所見得出。有報道術(shù)中鞍底、鞍膈腫瘤浸潤率為85%, 且與腫瘤病理類型有關(guān), 其中微腺瘤為69%, 鞍區(qū)大腺瘤為87%, 鞍外擴展大腺瘤為94%。據(jù)Luo對135例垂體瘤回顧性分析, 87%向鞍上發(fā)展壓迫視交叉，9%達下丘腦和第三腦室, 28%突破鞍底向蝶竇發(fā)展, 16%侵及海綿竇。因此而言，影像學(xué)診斷、手術(shù)和鞍底硬膜病檢三者對侵襲性垂體瘤的判斷不盡一致。但是，總的來說, 侵襲性垂體腺瘤占垂體腺瘤的66%-94%。侵襲性垂體瘤占垂體瘤的比例與腫瘤的大小高度相關(guān)，腫瘤越大，比例越高，其中微腺瘤的侵襲性約為5%，大腺瘤占30%，巨腺瘤幾乎達100%。臨床上侵襲性的垂體瘤病人年齡在30-50歲之間，僅有約3%-7%的病人小于20歲。20歲以下的ACTH和PRL垂體腺瘤病人，腺瘤的生長速度較快。2. 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)上侵襲性垂體腺瘤的診斷已有Knosp、Hardy-Wilson分級法。Hardy的垂體腺瘤分級標準，將其分為5級。1級:腫瘤直徑在10mm以內(nèi)，鞍內(nèi)生長；2級：腫瘤向鞍上伸展達10mm，充填了鞍上池；3級：腫瘤向鞍上擴展10-20mm, 使第三腦室上抬; 4級:腫瘤向鞍上擴展20-30mm, 充填了第三腦室前部； 5級:腫瘤向鞍上擴展> 30mm, 達側(cè)腦室室間孔，常合并梗阻性腦積水。1級為微腺瘤, 2、3 級為大腺瘤, 4、5 級為巨大腺瘤。臨床影像學(xué)上Kobayash 等分析了影響腫瘤MR信號強度的因素, 認為主要是激素分泌陽性細胞的比率, 隨PRL腺瘤內(nèi)PRL分泌陽性細胞比率增大,腫瘤內(nèi)水分增多, T1、T2時間延長, MRI T1WI腺瘤信號降低，T2WI信號增高。GH 腺瘤內(nèi)含水少, 纖維化及膠質(zhì)化程度高, 使Tl、T2 時間縮短, 呈等T l等T2的等信號。非分泌性腺瘤內(nèi)激素分泌陽性細胞比率雖小, 但纖維化及膠質(zhì)化程度不高, 故TWlI多呈低、稍低、等信號, T2W I呈稍高、高信號,與PRL腺瘤的信號改變相似, 單純根據(jù)腫瘤的信號強度尚不能把二者區(qū)分開。而腫瘤內(nèi)信號又可用均勻和不均勻來描述,腫瘤內(nèi)95%以上的面積信號一致為信號均勻，當(dāng)出現(xiàn)>5%的面積信號不一致為信號不均勻；信號不均勻常見為: 1. 出血:腫瘤內(nèi)有出血, TWlI和T2WI均表現(xiàn)為高信號；2.囊變:腫瘤內(nèi)有壞死、液化或出血液化, T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI表現(xiàn)為高信號；3.鈣化或纖維化:腫瘤內(nèi)有鈣化或纖維化，TWlI和T2WI均表現(xiàn)為低或稍低信號。Wilson分級包括擴展/鞍上擴展0:無；A:進入鞍上池；B:第三腦室前隱窩消失；C:第三腦室底完全移位,鞍旁擴展；D:顱內(nèi)(硬腦膜內(nèi))；E:進入海綿竇內(nèi)或下方(硬腦膜外)。侵犯/轉(zhuǎn)移:鞍底完整,蝶骨破壞,遠處轉(zhuǎn)移。KnospE等以蝶鞍中段(即海綿竇中段)冠狀位掃描平面為參考,以頸內(nèi)動脈海綿竇段(C4)及床突上段(C2)之間內(nèi)、中、外切線為標志,來判斷垂體腺瘤與海綿竇的關(guān)系。3、4型為海綿竇侵襲性垂體腺瘤,2型中約有80%以上亦為侵襲性垂體腺瘤。采用Wilson改良的Hardy分類法將III-IV級或C,D,E期的腫瘤歸為侵襲性腺瘤。侵襲性垂體瘤在X線平片上可見鞍底、鞍背等周圍骨質(zhì)的破壞,CT可見向鞍旁的浸潤生長。MRI術(shù)前能夠更清楚地從三個不同的斷面顯示垂體瘤向周圍結(jié)構(gòu)的侵犯。腫瘤突破鞍底或向鞍上生長均可清楚顯示。Roax等認為部分CT或MRI診斷的海綿竇侵襲并非真正被腫瘤侵犯,而是由于腫瘤壓迫海綿竇或呈分指樣凸入海綿竇的內(nèi)側(cè)壁所致;解剖發(fā)現(xiàn)即使正常垂體也有近1/3向海綿竇凸出,故MRI在診斷侵襲性垂體瘤時應(yīng)考慮到上述因素。起初,MRI診斷海綿竇被侵犯的特異性指標為頸內(nèi)動脈被腫瘤包繞,后來發(fā)展出各種不同的判斷標準。3. 臨床特點侵襲性垂體腺瘤與一般垂體腺瘤相比，其特點有：1.以青狀年病人較多見，但也有大宗報道認為與年齡無明顯直接相關(guān)性。2.常累及顱內(nèi)神經(jīng)，侵蝕鄰近硬膜并包繞雙側(cè)或單側(cè)頸內(nèi)動脈，腫瘤卒中的發(fā)生率高，可高達30%。3.臨床癥狀進展快，尤其是視力、視野改變往往迅速而且嚴重，這與腫瘤增長迅速有關(guān)。4.手術(shù)全切除困難，術(shù)后需要結(jié)合放療和化療；術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后并發(fā)癥較重，復(fù)發(fā)時間相對較短。許多研究表明，術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤的侵襲性行為顯著相關(guān)。5.CT檢查多見骨質(zhì)破壞。4. 治療垂體腺瘤理想的治療目標是 ( 1)控制腫瘤生長；( 2)消除或減少占位效應(yīng)并防止其復(fù)發(fā)；(3)控制激素水平在正常范圍；( 4)緩解由于激素分泌紊亂引起的并發(fā)癥。影像學(xué)治愈是指手術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘留；內(nèi)分泌學(xué)治愈是在影像學(xué)治愈的基礎(chǔ)上，使術(shù)前過度分泌的激素水平恢復(fù)至正常。后者是理想的治愈標準。4.1 手術(shù)治療侵襲性垂體腺瘤首先應(yīng)采用手術(shù)治療, 手術(shù)目的是全切或大部分切除腫瘤, 解除腫瘤對腦組織及視神經(jīng)和視交叉的壓迫, 根據(jù)腫瘤大小、腫瘤侵襲范圍和方向、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系應(yīng)選擇不同的手術(shù)入路。目前臨床主要采用經(jīng)蝶入路和經(jīng)冠切單額開顱入路。由于侵襲性垂體瘤生長特點,周圍神經(jīng)血管復(fù)雜，手術(shù)全切難度大, 術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后并發(fā)癥較重。根據(jù)腫瘤生長方式可選擇不同的手術(shù)入路；對于復(fù)發(fā)的侵襲性巨大垂體腺瘤, 再次手術(shù)可緩解癥狀。4.1.1 冠切單額開顱垂體瘤切除術(shù)4.1.2 經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)4.1.3 經(jīng)蝶顯微聯(lián)合內(nèi)鏡切除侵襲性垂體瘤 目前，我科已有5例侵襲性巨大垂體腺瘤患者，經(jīng)蝶竇顯微入路聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡使用對腫瘤的全切除有很大幫助。此種手術(shù)優(yōu)點是有內(nèi)鏡具有全景式視野和成角觀察的特點,使腫瘤切除更徹底,重要結(jié)構(gòu)的保護更可靠,并發(fā)癥少。創(chuàng)傷小。手術(shù)暴露直接，恢復(fù)快等，盡量做到腫瘤全切。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤,能明顯增加手術(shù)的顯露，明顯提高手的效果。4.2 藥物治療藥物治療主要應(yīng)用在泌乳素腺瘤和生長激素腺瘤中。主要治療藥物: 溴隱停類: 是侵襲性泌乳素瘤治療的主要藥物, 可直接刺激垂體細胞膜上特異性D2 受體, 抑制泌乳素的合成和分泌, 在治療泌乳素瘤時, 可見其泌乳素水平下降甚至正常、體積縮小、泌乳癥狀消失, 甚至恢復(fù)性腺和生育能力。大多數(shù)泌乳素瘤對溴隱停比較敏感。若應(yīng)用4- 6周效果不好, 應(yīng)積極手術(shù), 否則易纖維化, 增加手術(shù)難度。生長抑素類: 主要應(yīng)用于生長激素腺瘤的治療?？梢砸种粕L激素的合成和分泌, 抑制腫瘤的增長, 術(shù)前應(yīng)用可使腫瘤變軟、變小, 有利于手術(shù)的進行和術(shù)后輔助治療, 控制術(shù)后存在的生長激素高分泌狀態(tài)。代表藥物有奧曲肽, 它是生長抑素的衍生物, 能夠較特異地抑制生長激素, 且較生長抑素有更強的生物活性。據(jù)報道, 該藥治療后可使2 /3的肢端肥大癥患者的生長激素水平降至正常, 20% -50% 的患者腫瘤縮小, 同時對促甲狀腺激素分泌腺瘤和促性腺素瘤也有治療作用。4.3 放射治療由于侵襲性垂體腺瘤常常侵犯周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu),腫瘤難以作根治性切除, 術(shù)后容易復(fù)發(fā),其復(fù)發(fā)率為12%-24%, 對殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤可采用X刀或R-刀治療。自20世紀70年代Backlund等首先應(yīng)用r-刀治療垂體腺瘤取得滿意療效, 認為伽瑪?shù)吨委煷贵w腺瘤安全有效, 尤其適合術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后殘留海綿竇或蝶竇內(nèi)的腫瘤。對靠近視交叉殘留腫瘤, 要掌握照射劑量, 預(yù)防引起放射性視神經(jīng)損傷, 在與視交叉關(guān)系密切的腫瘤應(yīng)避免使用。目前臨床采用劑量分割或腫瘤體積分割方法, 以減少放射性并發(fā)癥。Oruckaptan等對684例手術(shù)治療的垂體瘤病例分析顯示: 放療對侵襲性GH 腺瘤和無功能腺瘤有效, 對其它類型無效, 因此, 對侵襲性垂體瘤的術(shù)后放療是臨床綜合治療措施之一。4.4 其它治療近年來，化療藥替莫唑胺( temozolomide ) 用于治療侵襲性垂體腺瘤已有報道，對常規(guī)治療無反應(yīng)的侵襲性泌乳素腺瘤應(yīng)用替莫唑胺可降低PRL水平，縮小腫瘤體積。Sheehan 等研究發(fā)現(xiàn)，替莫唑胺能抑制侵襲性垂體腺瘤細胞增殖和誘導(dǎo)細胞凋亡。其療效與腫瘤表達MGMT 水平密切相關(guān)，在MGMT低表達的腫瘤中，替莫唑胺治療敏感?？傊? 侵襲性垂體腺瘤臨床手術(shù)治療技術(shù)現(xiàn)在已不再是難題, 但全切率不高, 且有著較高術(shù)后復(fù)發(fā)率,腫瘤的早期診斷及手術(shù)切除和術(shù)后綜合治療, 是減少復(fù)發(fā)的措施, 但如何才能徹底治愈仍有待深入研究。隨著臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué), 特別是分子生物學(xué), 基因診斷學(xué)的不斷發(fā)展, 侵襲性垂體腺瘤的診斷、治療將會出現(xiàn)新的進展。

顱底是解剖學(xué)概念，系指腦下方承載腦的顱腔底面，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含諸多孔道供神經(jīng)和血管出入顱腔。顱底病變包括發(fā)生自神經(jīng)、腦膜、顱骨的腫瘤，付鼻竇、鼻咽腔侵犯顱底的腫瘤、感染以及先天發(fā)育異常等。由于部位特殊，此區(qū)病變常較隱匿，涉及神經(jīng)外科、耳鼻喉科、頭頸外科、口腔頜面外科、眼科等多個學(xué)科，但按病變部位和外科治療手段又統(tǒng)稱顱底外科。近年來，顱底外科進展迅速，并向多學(xué)科協(xié)作和減少創(chuàng)傷的方向發(fā)展，很多相關(guān)的解剖基礎(chǔ)、技術(shù)設(shè)備和手術(shù)方法正在完善，本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，擇其中主要的供同仁參考。簡要歷史回顧外科手術(shù)治療顱底腫瘤可以追朔到上世紀初。經(jīng)蝶切除垂體瘤的報告最早發(fā)表在1907年，不過手術(shù)切口是經(jīng)面部鼻側(cè)切開，1909年神經(jīng)外科先驅(qū)者Cushing完成了第一例經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)。1910年維也納耳鼻喉科醫(yī)生Oscar Hirsch報告了第一例經(jīng)鼻中隔蝶竇垂體瘤切除術(shù)。Cushing改進了Hirsch的手術(shù)，使用唇下切口和頭燈光源，在1910年到1925年間完成了231例垂體瘤手術(shù)，但因手術(shù)顯露困難和并發(fā)癥多而放棄了此術(shù)式。1967年，House將雙目手術(shù)顯微鏡引入經(jīng)迷路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，提高了手術(shù)質(zhì)量。由于手術(shù)顯微鏡極大改善了照明和術(shù)野顯露，經(jīng)蝶手術(shù)入路再次成為垂體瘤切除術(shù)的主要入路[1, 2]。上世紀八十年代后，CT和MR等影像學(xué)技術(shù)取得長足進步，顱底病變的診斷問題已經(jīng)不再是令人困擾的難題，外科醫(yī)生術(shù)前就可以清楚了解顱底病變的位置、范圍以及受累的相鄰解剖結(jié)構(gòu)。到90年代前后，日本、歐洲、北美和國際顱底外科協(xié)會相繼成立，國內(nèi)至今也已召開了5屆全國顱底外科學(xué)術(shù)會議，相關(guān)學(xué)科的密切協(xié)作，應(yīng)用解剖研究的深入，內(nèi)鏡及相關(guān)手術(shù)設(shè)備的改進和導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用等，使顱底外科進入了一個高速發(fā)展的時期。應(yīng)用解剖的進展對解剖結(jié)構(gòu)及其生理功能的認識是外科治療的基礎(chǔ)。精細的解剖研究使得外科醫(yī)生得以成功處理以前認為難以接近的顱底病變。海綿竇是顱底中央蝶鞍兩側(cè)的重要結(jié)構(gòu)，頸內(nèi)動脈穿行在靜脈叢中，外側(cè)有第3～6對腦神經(jīng)經(jīng)過，曾經(jīng)是外科手術(shù)的禁區(qū)之一。加拿大的Parkinson1967年首先報告切開海綿竇直視下修補頸內(nèi)動脈－海綿竇瘺，當(dāng)時需要在深低溫體外循環(huán)的幫助下控制海綿竇的洶涌出血。隨著對海綿竇外科解剖研究的深入，Dolenc于1983年報告直視下修補海綿竇段頸內(nèi)動脈時，已經(jīng)不需要深低溫體外循環(huán)了[3]?，F(xiàn)在，海綿竇內(nèi)的動靜脈瘺和動脈瘤已多采用介入方法治療，而海綿竇區(qū)的腫瘤，多可采用Dolenc提出的從前方顳眶顴入路和側(cè)方的顳下入路外科切除，雖然仍伴有較高的神經(jīng)損傷發(fā)生率，已經(jīng)是可以接受的治療方法[4]。關(guān)于海綿竇，國內(nèi)也有研究認為，顱底硬腦膜有兩層，內(nèi)層在海綿竇內(nèi)外側(cè)膜交接處與外層分離，與眼神經(jīng)等包膜融合，并同海綿竇外側(cè)膜的內(nèi)外兩層形成外側(cè)膜潛在間隙。自顱中窩撕開內(nèi)外側(cè)膜交接處的顱底硬腦膜內(nèi)層后，通過該潛在間隙可直接進入海綿竇。我們在經(jīng)上頜骨翻轉(zhuǎn)入路切除顱底腫瘤時，也發(fā)現(xiàn)腫瘤可以經(jīng)此部位侵入海綿竇，并提出從顱底向上處理海綿竇腫瘤[5, 6]。目前擴大經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以處理的顱底病變范圍幾乎涵蓋了全部顱底，相應(yīng)的從這個觀察角度有許多新的外科應(yīng)用解剖研究進展。意大利Napoli的一組神經(jīng)外科醫(yī)生詳細比較了自上方經(jīng)顱顯露海綿竇和自下方經(jīng)鼻內(nèi)鏡顯露海綿竇，認為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下可以更好地顯露海綿竇內(nèi)、前下方[7]。他們還先后報告了內(nèi)鏡下經(jīng)鼻到鞍區(qū)的解剖[8]和到篩板的解剖[9]，同時還還有許多臨床手術(shù)經(jīng)驗發(fā)表，[10, 11]是內(nèi)鏡顱底手術(shù)的研究中心之一。近年來有多篇從內(nèi)鏡手術(shù)的角度描述翼腭窩重要的解剖標記和相關(guān)血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)[12-15]，國內(nèi)也有解剖研究，對經(jīng)鼻內(nèi)鏡下顱底骨性標記的辨認和蝶腭動脈、頜內(nèi)動脈、上頜神經(jīng)等結(jié)構(gòu)有詳細描述[16-19]。解剖研究已經(jīng)細致到具體的血管和神經(jīng)，如篩動脈、上頜神經(jīng)、翼管神經(jīng)（vidian nerve）、外展神經(jīng)等[20-23]。上頜神經(jīng)在翼腭窩上部通過，以其做為標記，磨開圓孔和卵圓孔周圍顱底骨，可以定位半月節(jié)和海綿竇底及側(cè)壁。翼管神經(jīng)自翼突根部的翼管穿出，有發(fā)自頸內(nèi)動脈的動脈分支伴隨，是磨除顱底骨，從下方顯露巖骨段頸內(nèi)動脈和海綿竇的重要解剖標記[24]。此外，還有從放射影像學(xué)角度預(yù)先測量內(nèi)鏡手術(shù)時能夠暴露的范圍[25]。側(cè)顱底方面，法國的Roche報告了從不同方向顯露頸靜脈孔病變的應(yīng)用解剖[26]，國內(nèi)也有類似的解剖研究報告[27]，但是圖片質(zhì)量均不如美國佛羅里達大學(xué)的Rhoton教授解剖實驗室的精美[28]。Rhoton教授指導(dǎo)的神經(jīng)外科應(yīng)用解剖研究在近年的Neurosurgery雜志陸續(xù)發(fā)表，并已結(jié)集成書，其中有詳細描述面部經(jīng)上頜骨入路涉及的顱底解剖結(jié)構(gòu)[29]。不論我們準備開放的傳統(tǒng)顱頜面入路還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡下的顱底手術(shù)，本文提及的這些外科解剖學(xué)研究都是必修的功課。手術(shù)入路的演進由于顱底病變的復(fù)雜多樣和位置深在，幾十年來神經(jīng)外科、耳鼻喉科、頭頸頜面外科的醫(yī)生們一直通過不懈努力探索各種手術(shù)入路和完善手術(shù)方法，大體上是沿著傳統(tǒng)的開放顯微外科入路和經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路兩條路線發(fā)展。傳統(tǒng)的開放手術(shù)是在頭面部側(cè)方或前方設(shè)計大的切口，直視下到達和切除顱底病變。從外側(cè)方進入顱底的入路有美國著名耳鼻喉科醫(yī)生House兄弟提出和完善的經(jīng)巖骨入路（包括迷路入路和耳蝸入路），[30, 31]加拿大的Fisch在此基礎(chǔ)上向前擴展，設(shè)計了經(jīng)典的顳下窩入路，[32]美國Glasscock將Fisch的Y形切口改進成耳后的大弧形切口，是目前更常用的方法。[33]外側(cè)入路通過切除部分巖骨，必要時離斷顴弓和上頜骨，顯露和移開面神經(jīng)，可以顯露和處理顳下窩、頸靜脈孔區(qū)、橋小腦角、巖尖和斜坡的病變。由Derome等設(shè)計的經(jīng)額下入路是另一經(jīng)典顱底手術(shù)入路，通過大冠狀切口和雙額及眶頂骨瓣開顱，再切開后篩、蝶骨平臺和鞍結(jié)節(jié)，直視下經(jīng)蝶竇到達斜坡。此入路可以顯露顱底中央?yún)^(qū)直到斜坡中部，兩側(cè)則受頸內(nèi)動脈的限制。[34-36]上世紀九十年代初香港韋林提出的經(jīng)上頜骨翻轉(zhuǎn)入路[37]和美國Janecka提出的面部移位入路[38, 39]同屬一類，是從前方面部切開，翻開上頜骨或下頜骨直接到達顱底。這種方法幾乎可以顯露整個顱底，可以在直視下處理范圍廣泛的巨大惡性腫瘤和病變，缺點是遺留面部瘢痕。這些傳統(tǒng)的開放手術(shù)入路近30年來不斷改良，已經(jīng)可以處理顱底所有部位的各種病變，并且在臨床得到廣泛應(yīng)用。國內(nèi)大部分開展顱底外科的中心多數(shù)已經(jīng)熟練掌握了這些手段，每年都有大量的病例報告[40-44]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路原本主要用于處理付鼻竇病變和切除垂體腺瘤，但近二十年來范圍不斷擴大，技術(shù)日趨成熟，已經(jīng)成功用于切除各種侵犯顱底的腫瘤和其他病變，包括脊索瘤和脊索肉瘤、鼻咽纖維血管瘤、嗅母細胞瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、鞍區(qū)的腦膜瘤、顱咽管瘤以及骨纖維異常增生、腦膜腦膨出修補等，甚至有經(jīng)內(nèi)鏡切除海綿竇內(nèi)的海綿狀血管畸形的報告[45]。有人將其稱為內(nèi)鏡顱底外科，[46]以區(qū)別于傳統(tǒng)的經(jīng)顱頜面開放手術(shù)。應(yīng)該說傳統(tǒng)的顯微外科手術(shù)與經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)各有千秋，但后者代表了顱底外科的最新發(fā)展方向，有逐漸取代前者的趨勢。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)利用自然存在的鼻咽腔和鼻竇做為通道到達顱底，同時避免了面部切開，較傳統(tǒng)的顱頜面切開手術(shù)侵襲性小。但應(yīng)該強調(diào)的是內(nèi)鏡顱底外科只是在手術(shù)入路上創(chuàng)傷小些，在切除顱底病變時追求的切除范圍和徹底程度與傳統(tǒng)開放手術(shù)并無不同，導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷實際上是一樣的，因此一些資深專家認為不宜將其稱為微侵襲手術(shù)，以免造成誤導(dǎo)[47]。擴大的內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路通常需要將鼻中隔后部、部分鼻甲、付鼻竇壁等切除，在鼻咽腔內(nèi)形成必要的手術(shù)操作空間，這些破壞是無法復(fù)原的。在切除前顱底腦膜瘤等顱內(nèi)病變時，對顱底缺損修補的要求很高，相比之下，眶上鎖孔手術(shù)造成的創(chuàng)傷和經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)相比應(yīng)該更小些[48-52]。內(nèi)鏡顱底外科面臨的問題止血問題：止血是所有外科手術(shù)必須解決的問題。開放的手術(shù)有較寬闊的視野和操作空間，可以使用雙極電凝鑷子等傳統(tǒng)的器械，意外出血時較易于采用壓迫等熟悉的相對簡單的方法控制，對術(shù)野的顯露影響較小。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)通常術(shù)野較狹小，觀察完全靠內(nèi)鏡，鏡頭就在術(shù)野附近，非常容易被血沾污，一旦鏡頭沾血就會完全失去觀察能力，無法看到和處理出血點。因此內(nèi)鏡下處理術(shù)野出血是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)必須克服的難題之一。美國匹茨堡大學(xué)有著名的顱底外科中心，也是最早開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)的中心之一，他們報告了基于400例內(nèi)鏡術(shù)中止血的成功經(jīng)驗，對開展內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)生非常有幫助。首先術(shù)者應(yīng)該對手術(shù)涉及的局部解剖結(jié)構(gòu)了然于胸，按照顯微外科的要求，對需要處理的血管事先予以保護或結(jié)扎，每個步驟均做到徹底止血。普通雙極電凝鑷子無法在狹小的空間使用，專用于內(nèi)鏡手術(shù)的槍式雙極電凝器有不同的頭端形狀，是不可或缺的工具。較廣泛的滲血和靜脈出血可以用纖絲速即紗（Avitene）加干棉片壓迫止血。大的動脈裂口則需要術(shù)者和助手四手操作密切配合，助手一手持內(nèi)鏡，另手一支吸引器直對破口吸去出血，避免血液污染鏡頭，保持術(shù)野的可視性。術(shù)者用另一吸引器清理術(shù)野并用夾持鉗持小棉片準確壓住破口，再換手用雙極電凝夾住破口電凝止血[53]。內(nèi)鏡手術(shù)目前無法象開放手術(shù)那樣縫合修補動脈破口，因此預(yù)防大的動脈破裂出血至關(guān)重要，游離腫瘤等操作時應(yīng)絕對避免盲目牽拉導(dǎo)致無法直視下控制的部位拉斷血管出血[53]。去年，意大利那坡里的醫(yī)生報告了一種凝血酶＋明膠基質(zhì)的止血材料“floseal” 用于內(nèi)鏡手術(shù)止血，可以有效地制止從廣泛滲血到動脈破裂等各種出血[54]。顱底修補問題：傳統(tǒng)的開放手術(shù)切除顱底腫瘤后，遺留的顱底缺損可以用鄰近的帶蒂組織瓣、游離的帶血管蒂組織瓣、自體筋膜或人工替代物等通過常規(guī)手術(shù)方法修補[55]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除顱底腦膜瘤或侵入顱內(nèi)的脊索瘤后遺留的顱底缺損修補較開放手術(shù)困難，但近年來已經(jīng)有一些成功的方法解決此問題。顱底硬腦膜缺損處使用“三明治”法或稱 “多層”修補[56-58]，附加或不加術(shù)后腰大池持續(xù)引流，一般可以解決術(shù)后腦脊液漏的問題。在多層修補的基礎(chǔ)上，顱底缺損處用游離闊筋膜張肌覆蓋后再用游離骨塊象瓶塞那樣“塞上”可能做到完全不漏水[59]。修補物的固定可以用膠和球囊導(dǎo)管（Fogarty catheter 12–14 French或Foley導(dǎo)尿管），近來也有用冠脈血管吻合U形釘“縫合”硬腦膜替代物的報告[60]。顱底惡性腫瘤術(shù)后需要輔助放射治療時，要求缺損部位盡快愈合并能夠經(jīng)受放療，此時必須考慮用帶血運有活力的組織瓣修補。對于中央顱底的較小缺損，事先預(yù)留好的帶血運的鼻中隔組織瓣是非常好的修補材料[61]也可以利用下鼻甲或腭部粘膜瓣[62, 63]。對于大的顱底缺損，還可切取額部骨膜，或顳頂筋膜經(jīng)皮下隧道拉入顱底做修補材料，可以覆蓋整個中央顱底[64, 65]。在經(jīng)驗豐富的治療中心，顱底缺損的修補已經(jīng)不是制約內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除腫瘤的主要因素[66]。術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率已經(jīng)下降到10％以下，而且多數(shù)可以經(jīng)腰大池引流等保守措施治愈[67]。感染問題：加拿大蒙特利爾一組22例經(jīng)鼻前顱底和鞍區(qū)腫瘤切除后，1例（5％）發(fā)生腦膜炎并得到控制[68]。美國匹茨堡報告35例前顱底腦膜瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除，盡管術(shù)后40%有一過性腦脊液漏，但沒有顱內(nèi)感染發(fā)生[51]。紐約康奈爾大學(xué)的醫(yī)生總結(jié)了圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防應(yīng)用，認為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)在理論上雖然不屬于無菌手術(shù)，但常規(guī)在手術(shù)前后使用48小時抗生素預(yù)防的情況下，其顱內(nèi)感染的發(fā)生率并未較普通無菌開顱手術(shù)高[69]。學(xué)習(xí)曲線：經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)在視覺觀察上完全依靠內(nèi)鏡，視覺圖像是二維的，器械進入的空間受到限制，因此與常規(guī)開放性顱底手術(shù)在手術(shù)操作技巧上有很大不同。以色列已經(jīng)研制出三維的內(nèi)鏡系統(tǒng)，但目前還在試用[45]。擴大的經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)要求術(shù)者和助手四手操作，二人的配合至關(guān)重要，需要經(jīng)一定時間的練習(xí)相互適應(yīng)，以免器械互相干擾，或得不到滿意的術(shù)野觀察。鼻咽顱底解剖結(jié)構(gòu)的辨認和處理耳鼻喉科醫(yī)生較熟悉，神經(jīng)外科醫(yī)生一般需要專門學(xué)習(xí)，比較理想的是兩科醫(yī)生組成手術(shù)組。有人提出最好自簡單的內(nèi)鏡手術(shù)開始，耳鼻喉科醫(yī)生可以從處理腦膜腦膨出開始學(xué)習(xí)處理顱內(nèi)病變，而神經(jīng)外科醫(yī)生自內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除開始學(xué)習(xí)內(nèi)鏡操作和經(jīng)鼻入路[70]。有醫(yī)生比較了個人做的25例顯微鏡下和25例內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)，認為至少需要17例以上的實際內(nèi)鏡手術(shù)操作經(jīng)驗，其手術(shù)質(zhì)量方能穩(wěn)定[71, 72]。當(dāng)前對內(nèi)鏡顱底外科感興趣的醫(yī)生，在涉足這一領(lǐng)域時，應(yīng)該對其復(fù)雜的解剖和技術(shù)操作要求有充分的認識。內(nèi)鏡顱底外科的現(xiàn)狀和局限：目前最活躍開展和推廣擴大的內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱底外科的有美國匹茨堡和紐約的兩個顱底外科中心，以及意大利那坡里的一個中心，彼此之間有合作研究，德國的Samii教授也有參與，加拿大和巴西也有人在開展此項工作[73]，紐約的Ted Schwartz和Vijay Anand主編的實用內(nèi)鏡顱底外科（Practical Endoscopic Skull Base Surgery）已經(jīng)出版，。國內(nèi)也有神經(jīng)外科和耳鼻喉科中心在積極開展和推廣內(nèi)鏡顱底外科，并且報告了一些成功的病例[74-78]。除最早的經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)外，經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底外科開始主要用于切除原發(fā)于顱底的腫瘤如脊索瘤、鼻咽纖維血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、軟骨肉瘤、鼻咽腺樣囊腺癌等[79-82]，逐步擴大到顱底腦膜瘤[51]，顱咽管瘤、拉克氏囊腫等顱內(nèi)腫瘤[10, 83, 84]，此外還有腦膜腦膨出和腦脊液漏修補等其他應(yīng)用[10]。在成熟的治療中心，內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)的治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生率大致與傳統(tǒng)手術(shù)相似[85]。有報告將前顱底惡性腫瘤病人經(jīng)顱頜面開放手術(shù)48例與經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)18例進行對比，兩組在術(shù)后并發(fā)癥、生存率和遠隔轉(zhuǎn)移方面無差異，但內(nèi)鏡手術(shù)患者住院時間較短。[86]經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底外科目前可以處理幾乎整個中央顱底的病變，中線矢狀面上從額篩竇直到斜坡和齒狀突，冠狀面上向兩側(cè)可達翼腭窩、顳下窩、巖骨下方和巖尖。 Schwartz和Anand將經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)分為經(jīng)鼻、經(jīng)蝶、經(jīng)篩和經(jīng)上頜竇4個通道，每個通道又分為不同入路到達不同的目標，適用于不同的病變范圍[47]。但對于顱底腦膜瘤廣泛累及前顱底、侵入視神經(jīng)管，或包繞鞍區(qū)大血管時，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路不如開顱手術(shù)能夠更方便地處理腫瘤基底和包繞的血管神經(jīng)[68]。匹茨堡的專家根據(jù)1000例以上的臨床經(jīng)驗，分別從顱底解剖學(xué)、病變的病理學(xué)性質(zhì)和生物學(xué)行為、必要的器械設(shè)備和人員的訓(xùn)練水平等幾個方面討論了目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底外科可以達到的“界限”，并樂觀地認為，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步和一些關(guān)鍵問題的逐步解決，內(nèi)鏡顱底外科的“疆界”會繼續(xù)擴大[87, 88]。綜上所述，近年來顱底外科的進展主要是新技術(shù)手段的應(yīng)用和經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底外科地位的逐步確立。越來越多的醫(yī)療單位在開展傳統(tǒng)的顱底外科開放手術(shù)，各種新技術(shù)的應(yīng)用使得顱底已經(jīng)不再有手術(shù)禁區(qū)，良性顱底病變手術(shù)的治療效果滿意，惡性病變的外科治療則應(yīng)該掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，侵犯較為局限的腺樣囊腺癌、軟骨肉瘤、嗅母細胞瘤等手術(shù)后的生存質(zhì)量改善，生存期延長，而廣泛侵犯顱底的高度惡性腫瘤如骨肉瘤、惡性組織細胞瘤、付鼻竇的低分化癌等目前仍然無法獲得滿意的外科治療效果[40, 89]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底外科要求術(shù)者具備良好的顱底外科基礎(chǔ)和內(nèi)鏡操作技巧，同時要求有多學(xué)科密切協(xié)作的醫(yī)療團隊和器械設(shè)備條件，因此目前僅有限的一些醫(yī)療中心能夠成功開展，但已經(jīng)顯示的優(yōu)越性將使其在顱底外科中占據(jù)越來越重要的地位。