山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院

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疾?。? 屈光不正
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不等像矯正，用RGP還是框架等像眼鏡？隱形眼鏡和框架等像眼鏡都可以修正屈光參差不等像（像不等）。今天，比較一下這兩種常見的等像鏡片。兒童可用隱形眼鏡以RGP為主。先說RGP的優(yōu)點：1、沒有眼鏡框負擔，不影響外觀和運動。2、可以修正大范圍一眼高度近視類型的屈光參差像不等。這點比框架等像眼鏡厲害，單眼高度近視的屈光參差配框架等像眼鏡片，單側(cè)厚度會很夸張，嚴重影響兩側(cè)配重（即便使用以明等像鏡配重優(yōu)化方案，也很難完全解決）。框架等像眼鏡可以完美解決單眼高度遠視的大范圍屈光參差像不等問題，經(jīng)過配重優(yōu)化，兩眼鏡片厚度差可以非常小。3、可以很好修正散光引起的像不等問題（指的是Toric設計的RGP）和不規(guī)則角膜散光引起的不規(guī)則像不等問題。再說RGP的缺點：1、貴。按照官指價計算，鏡片價格是框架等像鏡的2倍以上。與框架鏡一樣，兒童的屈光度是逐年變化的，RGP鏡片也需要定期評估鏡方、調(diào)整鏡片。2、日常護理繁瑣。日常摘戴、清洗、存放、去蛋白、定期檢查/復查、拋光。家長要拿出更多時間來做這件事。隱形眼鏡清洗過程中，不小心揉碎/斷裂或者掉落丟失的風險不可小覷。相比之下，框架鏡比較省心——早上醒來自己戴上就好了。3、角結(jié)膜感染損傷風險。先給大家減壓，現(xiàn)代硬鏡的鏡片加工工藝和售前售后專業(yè)流程，出現(xiàn)嚴重角結(jié)膜損傷問題幾率并不高。日常衛(wèi)生習慣不當、摘戴方法不當、鏡片養(yǎng)護不當，會增加這些風險幾率。4、隱形眼鏡對軸性屈光參差的像不等修正效果較好，而對屈光性屈光參差像不等的修正效果不好。到底是軸性還是屈光性屈光參差，可以通過眼生物測量明確。像不等修正效果，也可以通過不等像定量倍率檢查（如3D驗光的半圓視標檢測）明確。劃重點——RGP的優(yōu)點，幾乎就是框架等像眼鏡的缺點；RGP的缺點，幾乎就是框架等像眼鏡的優(yōu)點。有三點需要指出：A、無論軸性還是屈光性屈光參差，框架等像眼鏡都可以應對。單眼高近的情況除外。B、即便使用隱形眼鏡改善不等像問題，在孩子過敏、角結(jié)膜炎癥、上皮損傷導致的異物感或者感冒發(fā)燒期間，需要停戴隱形眼鏡、佩戴框架眼鏡過渡。為了維持隱形眼鏡和框架鏡的雙眼融合狀態(tài)平滑過渡，框架鏡肯定是優(yōu)選等像鏡。C、框架等像眼鏡的不等像倍率修正參數(shù)是可調(diào)的（這點比較任性），RGP是不可調(diào)的。未盡之處，大家補充。
第五期：精讀Pentacam之屈光力分布圖第一期：Pentacam中之隱含數(shù)字條件第二期：精讀Pentacam之四聯(lián)圖參數(shù)第三期：精讀Pentacam之角膜增強擴張圖第四期：精讀Pentacam之白內(nèi)障術前信息圖首先，在搞清楚Pentacam屈光力之前需要弄清楚幾個慨念，通常我們用面屈光力、等效屈光力、有效屈光力和頂點屈光力來描述透鏡的折射能力(屈光力)，而角膜同樣也可以理解為一個透鏡，也可以套用這些概念來描述角膜的屈光力。面屈光力很好理解，就是描述面上的屈光力，常用的公式就是我們熟悉的(n2-n1)/r，針對于角膜來說有前表面屈光力和后表面屈光力，四聯(lián)圖中的后表面屈光力就是通過面屈光力公式計算而得的，嚴格來說，非移軸相機的地形圖只能測量前表面的屈光力。等效屈光力簡單來說，就是把角膜前后兩個面的屈光力之和等效為一個薄透鏡的面屈光力，可以等效的把角膜前后表面看成是兩個薄透鏡，并置于角膜厚度的距離，組合成的新透鏡總的屈光力就是等效屈光力，其計算公式為F1+F2-d/n(F1F2)，其中F1為前表面屈光力，F(xiàn)2為后表面屈光力，d為角膜的厚度，n為透鏡組所處介質(zhì)的折射率，Pentacam中總角膜屈光力(TCRP)通過光路追跡的原理測得角膜的真實屈光力，考慮了角膜的厚度這一因素，和上面透鏡組的等效屈光力相接近，可以認為其屈光力初略等于F1+F2-d/n(F1F2)。倘若d很小時，可以認為是薄透鏡，其屈光力等于F1+F2，和Pentacam中凈屈光力(TNP)相同。換言之，凈屈光力并沒有考慮角膜的厚度，而是前后表面屈光力直接相加減，即TNP=F1+F2，因為后表面F2為負值的原因，通過計算公式也可以看出，通常情況下，TCRP的值要大于TNP，這在讀圖的時候可以加以體會，同樣，在該圖中也得到了體現(xiàn)?？傊?，TNP是把角膜簡化為薄透鏡，而TCRP是考慮了角膜的厚度，是把角膜當為厚透鏡的，TCRP在精度上較其他屈光力更能真實的反映角膜的屈光力，參考性較其他屈光力要好。有效屈光力的計算在角膜接觸角和框架眼鏡的更換中經(jīng)常用到，我們都知道，框架眼鏡有鏡眼距離這一說法，當由框架眼鏡更換為隱形眼鏡時，或由隱形眼鏡換為框架眼鏡，其眼鏡度數(shù)是有變化的，通常大于400度時需要做出一定量的調(diào)整，其計算公式為F/(1-d/nF)。頂點屈光力就是相對于前后表面來說的有效屈光力，也可以理解為是考慮了厚度的有效屈光力，這里不去展開贅述了，計算也很簡單，這兩個概念在Pentacam中意義不大。Pentacam中有模擬角膜鏡讀數(shù)(SimK)、角膜凈屈光力(TNP)、總角膜屈光力(TCRP)，其中SimK讀數(shù)可以理解為(前表面)面屈光力，不過這里用前表面來模擬的全角膜，類似于透鏡中的等效屈光力；TNP可以理解為薄透鏡的等效屈光力；TCRP可以理解為厚透鏡的等效屈光力，Pentacam中還有一個等效角膜屈光力(EKR)，EKR和透鏡的等效屈光力有所不同，EKR是針對Pentacam研發(fā)的，推薦用于Holladay系列計算公式，計算時可以直接帶入計算。在屈光力分布圖(PentacamPowerDistribution)中右上角有Zone、Ring；Apex、Pupil；K1/K2、Km/Astig，因為區(qū)域是指定區(qū)域內(nèi)的屈光力，而環(huán)是指定環(huán)上的屈光力，一般來說，區(qū)域的測量點數(shù)要多于環(huán)，區(qū)域屈光力更能真實反映角膜屈光力；頂點反映的是視軸與角膜的交點；而Km/Astig一眼就能讀出角膜K值及散光量，所以選擇區(qū)域(Zone)模式、以頂點(Apex)為中心，Km/Astig模式的呈現(xiàn)方式更為方便、快捷和準確，打印也可以以此模式直接打印。在屈光力分布圖中，最上面的是前表面屈光力，中間是角膜凈屈光力，下方是總角膜屈光力，三者大小不等，其原因前面也提及過，原因之一就是后表面這一因素。該圖中3mm區(qū)域前表面屈光力Km為36.4，3mm區(qū)域角膜總屈光力Km為35.2，如果以前表面屈光力來評估角膜屈光力就會高估角膜的屈光力，從而低估晶體的屈光力，導致術后出現(xiàn)遠視。該例中角膜K值較正常明顯偏低，可能是近視術后，在選擇晶體的計算公式時也應加以注意。在閱讀屈光力分布時，需要參考瞳孔的大小，因為瞳孔區(qū)大小才是真正起作用的有效光學區(qū)，而需要真正矯正的散光也是有效光學區(qū)的散光。如果要進行AK(角膜散光松解切開)，也需要查閱此圖，如果周邊散光較中央低，則聯(lián)動性較差，松解切開對中央散光的矯正有限，切開時弧度需大一些，也不宜離光學區(qū)太遠(一般不應小于6mm)。同時，也需要對散光的軸向進行分析，如果散光的軸向一致性高，則散光的矯正效果越好，反之，則矯正效果越差，現(xiàn)在有針對AK的計算公式可以參考。當遇見角膜不規(guī)則時，就需要用到最下方的一行了，該圖可以進行區(qū)域的指定，如瞳孔大小為3.5mm，我們可以指定分析區(qū)(ZoneDia)為4mm，選擇以頂點為中心(Apex)的區(qū)域模式(Zone)，和前面一樣，K1是平坦子午線上的屈光力，K2是陡峭子午線上的屈光力，Km是該區(qū)域的平均屈光力，注意Peak不是最高峰(最大值)屈光力，而是指定區(qū)域內(nèi)分布最多的屈光力，即哪個屈光力數(shù)值出現(xiàn)(測量)的次數(shù)最多。這里以該圖的直方圖加以說明：圖中181階的數(shù)量為3284個，206階的數(shù)量為18048，后者數(shù)量在直方圖中明顯要高于前者。該圖中指定區(qū)域的Km為36.5(36.48)，35.2這一屈光力出現(xiàn)的次數(shù)最多，圖中峰值最高(Peak)。65%Mean表示把屈光值數(shù)量由小到大排列，去除兩頭屈光力過大和過小值的量，保留中央65%區(qū)域屈光值數(shù)量，再計算其平均值，該圖的65%Mean值為36.9(36.95)，在圖中可以讀出，同時也可以看出，由于右方屈光力值較左方多，65%均值有偏右的趨勢，反之，如果左方的屈光力值較右方多，則65%均值偏左。針對角膜不規(guī)則時，可以用該區(qū)域的65%屈光力均值代替SimK值進行晶體度數(shù)的計算，以期獲得一個較為準確的結(jié)果。