婦女保健科

摘要：子宮內(nèi)膜息肉是一種常見(jiàn)的婦科疾病，臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)為異常陰道流血。無(wú)癥狀婦女因其他癥狀體檢意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉。年齡增長(zhǎng)與激素補(bǔ)充治療是其高發(fā)主要原因。子宮內(nèi)膜息肉惡變并不常見(jiàn)，但是隨著年齡的增長(zhǎng)、絕經(jīng)后陰道流血常預(yù)示惡變的可能性。通過(guò)保守治療，高達(dá)25%子宮內(nèi)膜息肉可以消退，特別是直徑<10 mm。宮腔鏡下息肉切除術(shù)是治療的主要方式，而宮腔鏡息肉切除方式的不同，結(jié)果沒(méi)有顯著差異。有癥狀的絕經(jīng)后息肉患者需病理取材進(jìn)行評(píng)估，不孕癥患者去除子宮內(nèi)膜息肉可以提高生育能力。若可在引導(dǎo)式操作下進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，盲刮是不被推薦的。宮腔鏡下切除息肉手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)低。 子宮內(nèi)膜息肉是子宮局部?jī)?nèi)膜過(guò)度生長(zhǎng)，數(shù)量可單個(gè)或多個(gè)，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米，可分無(wú)蒂或有蒂[1] 。息肉由子宮內(nèi)膜腺體，間質(zhì)和血管組成[2] 。其發(fā)展的高危因素包括年齡，高血壓，肥胖和他莫昔芬的使用[3,4] 。子宮內(nèi)膜息肉可無(wú)癥狀[5] ，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，通常包括異常（包括絕經(jīng)后）子宮出血[5,6]以及不孕[7] 。子宮內(nèi)膜息肉惡變是罕見(jiàn)的，通常發(fā)生率為0％~12.9％ ，且取決于研究人群[6] 。 【證據(jù)的鑒別與評(píng)估】 AAGL實(shí)踐指南制定包括以下檢索方法；電子資源，包括MEDLINE，PubMed，CINAHL，Cochrane圖書(shū)館（包括Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)），當(dāng)前目錄和文摘進(jìn)行了全面檢索有關(guān)子宮內(nèi)膜息肉的出版物（1951年至2010年）。醫(yī)學(xué)主題詞包括所有副主題詞，關(guān)鍵詞包含“子宮內(nèi)膜息肉”、“宮腔內(nèi)病變”、“子宮內(nèi)膜息肉及其惡變”、“子宮內(nèi)膜息肉的診斷”、“子宮內(nèi)膜息肉的治療”、“宮內(nèi)手術(shù)”和“宮腔內(nèi)病變和不孕”。 檢索語(yǔ)言并不局限于英語(yǔ)，委員會(huì)成員精通非英語(yǔ)的文獻(xiàn)出版物，通過(guò)翻譯成英文相關(guān)信息提供給委員會(huì)。所有出版物的全文已檢索，提取，并制成表格。審查相關(guān)出版物，手工檢索參考文獻(xiàn)并將其附加到表1中。對(duì)所有研究進(jìn)行了方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性評(píng)估，并根據(jù)表1末尾列出的分類系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)。 表1根據(jù)美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組概述的方法，對(duì)研究進(jìn)行了審查并評(píng)估其質(zhì)量 【臨床表現(xiàn)】 子宮內(nèi)膜息肉是一種常見(jiàn)的婦科疾病，因?yàn)樵S多息肉可無(wú)癥狀導(dǎo)致其發(fā)病率不確切[8-11] 。據(jù)報(bào)道子宮內(nèi)膜息肉患病率為7.8％~34.9％，取決于所研究的人群[5,12-14] 。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)展高危因素包括年齡，高血壓，肥胖及他莫昔芬的使用[3,4] 。年齡的增加似乎是子宮內(nèi)膜息肉成文的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。子宮內(nèi)膜息肉的患病率似乎在生育年齡期婦女中有所上升，但目前尚不清楚絕經(jīng)后其患病率是否繼續(xù)上升或下降[5,14-18] 。眾所周知，證實(shí)上述問(wèn)題的可靠證據(jù)是很難獲得的。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)現(xiàn)似乎與其他良性疾病包括子宮肌瘤、宮頸息肉及子宮內(nèi)膜異位癥有所聯(lián)系[11,18-20] 。 他莫昔芬的使用是婦女子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生發(fā)展的特定風(fēng)險(xiǎn)因素，II類研究報(bào)告指出其患病率高達(dá)30％~60％[17,21-23] 。關(guān)于激素治療和子宮內(nèi)膜息肉之間的最終關(guān)系的數(shù)據(jù)結(jié)果是矛盾的，正如一些研究報(bào)告指出使用激素治療的婦女子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率較高[24,25] ，然而其他研究結(jié)果剛好相反[26-30] 。一種具有高抗雌激素活性的孕激素以及使用口服避孕藥可能對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生保護(hù)作用[24,31] 。在低風(fēng)險(xiǎn)群體中左旋炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器的使用作為子宮內(nèi)膜息肉治療或防止其發(fā)展的療效尚未進(jìn)行評(píng)估。 出現(xiàn)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉婦女大多數(shù)表現(xiàn)為子宮異常出血，對(duì)于絕經(jīng)前婦女近期這種情況已被分類為AUB-P（息肉因素性子宮異常出血）并被FIGO所認(rèn)可[32] 。絕經(jīng)前子宮異常出血的婦女中10-40%可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉[14,16,20] ，并且癥狀輕重與息肉的數(shù)量，直徑及位置無(wú)關(guān)[33] 。 不孕婦女子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率似乎增加。一個(gè)大型的前瞻性試驗(yàn)中包括1000例進(jìn)行體外受精不孕婦女，子宮內(nèi)膜息肉患病率為32%[7] 。不孕婦女中子宮內(nèi)膜息肉的高患病率表明子宮內(nèi)膜息肉與不孕存在因果關(guān)系。然而，子宮內(nèi)膜息肉與不孕的因果關(guān)系似乎在一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中已經(jīng)被證實(shí)[34] 。 非典型增生和子宮內(nèi)膜癌起源于子宮內(nèi)膜息肉的情況雖然少見(jiàn)。但是前期的病例系列研究結(jié)果表明子宮內(nèi)膜息肉的惡變率在0％~12.9％[14,35-41] 。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而增加，而絕經(jīng)前婦女息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)似乎很低。癥狀（異常子宮出血）的出現(xiàn)已被確定為子宮內(nèi)膜息肉可能惡變的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[37,39,42-44] 。息肉大小也似乎是子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)之一 [36,37] 。報(bào)道指出其他已知的子宮內(nèi)膜癌高危因素諸如肥胖，糖尿病，高血壓能夠增加子宮內(nèi)膜息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)，盡管報(bào)道結(jié)果并不一致[14,40,45] 。他莫昔芬的使用提高了內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)[3,45,46] 。 對(duì)未經(jīng)治療的子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)展過(guò)程和臨床預(yù)后的認(rèn)識(shí)是有限的。在II類研究中，經(jīng)過(guò)1年的隨訪子宮內(nèi)膜息肉自然消退率為27％[11] 。能夠自然消退的息肉往往比持續(xù)存在的息肉要小一些[11,47] 。 識(shí)別子宮內(nèi)膜息肉存在的指南 1.年齡增長(zhǎng)是發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素（B級(jí)）。 2. 對(duì)于患有子宮內(nèi)膜息肉婦女，子宮異常出血是最常見(jiàn)的癥狀（B級(jí)）。 3.不孕的婦女更有可能存在子宮內(nèi)膜息肉（B級(jí)）。 4. 子宮內(nèi)膜息肉自然消退率高達(dá)25％，小的息肉更容易自發(fā)消退（A級(jí)）。 5. 如他莫昔芬類藥物可能誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉形成（B級(jí)）。 年齡增加導(dǎo)致息肉惡變的情況是罕見(jiàn)的；子宮異常出血癥狀和使用他莫昔芬卻增加息肉惡變的可能性（B級(jí)）。 【診斷】 經(jīng)陰道超聲檢查（TVUS）提示典型子宮內(nèi)膜息肉通常顯示為在子宮腔內(nèi)可見(jiàn)常規(guī)形狀的高回聲病灶其周圍環(huán)繞弱的強(qiáng)回聲暈[10] 。息肉內(nèi)可見(jiàn)囊腔[48] ，宮腔內(nèi)息肉表現(xiàn)為一種非特異性子宮內(nèi)膜增厚或局部腫塊[49] 。這些超聲學(xué)檢查不具有特異性，在肌瘤等其他疾病中均有類似結(jié)果[50] 。在月經(jīng)周期增生期陰道超聲檢查結(jié)果可能更具有可靠意義 [51] 。月經(jīng)期后重復(fù)超聲檢查可能有助于區(qū)分“息肉狀子宮內(nèi)膜”與子宮內(nèi)膜息肉，但是最終以病理診斷為準(zhǔn)。 在診斷子宮內(nèi)膜息肉方面TVUS與宮腔鏡引導(dǎo)下活檢相比，其敏感性為 19％~96％，特異性為53％~100％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75％~100％（PPV），和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為87％~97％[13,52-58]。I級(jí)證據(jù)的缺乏可能解釋這種大范圍的數(shù)據(jù)，以及描述少數(shù)患者的研究。在一個(gè)單一的，大范圍的，II-2級(jí)水平的研究中已被報(bào)導(dǎo)的TVUS的敏感性，特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86％，94％，91％和90％[55] 。 彩色或能量多普勒的應(yīng)用可分別提高陰道超聲的診斷能力。彩色多普勒可顯示典型的單一供應(yīng)子宮內(nèi)膜息肉血管的血流信號(hào)[49] 。據(jù)報(bào)道功能多普勒提高有無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者敏感性分別為91％和97％ [59] 。彩色多普勒應(yīng)用到灰度TVUS 以確定供應(yīng)血管的存在，特異性和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）可分別增至為95％和94％[60] 。基于阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)或尺寸的基礎(chǔ)上，有限的數(shù)據(jù)支持彩色或功能多普勒有助于增生分化和惡變息肉的檢出 [61-63] ，其對(duì)于息肉的組織學(xué)分級(jí)檢出率無(wú)差異[64] 。因此，懷疑息肉惡變時(shí)，多普勒檢查是不能代替息肉術(shù)后病理的。 通過(guò)注射生理鹽水超聲（SIS）或凝膠超聲[65]提高宮內(nèi)對(duì)比性可以顯示灰階陰道超聲（TVUS）未檢出的子宮內(nèi)膜息肉，可能提高診斷的準(zhǔn)確性[14,54,66-69] 。當(dāng)與宮腔鏡引導(dǎo)下活檢相比，SIS敏感性為58％~100％，特異性為35％~100％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70％~100％，陰性預(yù)測(cè)值為83％~100％[50,53,54,56,70] 。許多II級(jí)研究指出SIS和宮腔鏡之間在診斷子宮內(nèi)膜息肉方面沒(méi)有顯著差異[54,71] 。SIS的優(yōu)點(diǎn)包括評(píng)估宮腔、子宮及盆腔其他結(jié)構(gòu)[71]和潛在評(píng)估不孕癥患者輸卵管通暢情況[10] 。SIS的缺點(diǎn)包括無(wú)法最終確定子宮內(nèi)膜疾病性質(zhì)[50] ，較于非對(duì)比陰道超聲掌握較慢[67]及檢查期間可能有液體側(cè)漏或造成患者疼痛等不適[65] 。 較2D陰道超聲而言，研究表明非顯影的3D超聲有限改善診斷的敏感性為100%，特異性為71%~99%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89％~99％，和陰性預(yù)測(cè)值為100％。加入鹽水溶液對(duì)比的3D超聲較單一的3D超聲檢查可以提高子宮內(nèi)膜息肉檢出的特異性為88％~99％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97％~100％，合理的高敏感性92~95％和陰性預(yù)測(cè)值為97％[58,72] ?？磥?lái)，宮內(nèi)顯影較非顯影3D超聲而言其有著較高的診斷準(zhǔn)確性。 盲檢 盲目擴(kuò)張、刮宮或子宮內(nèi)膜活檢對(duì)于診斷子宮內(nèi)膜息肉是不準(zhǔn)確的，即其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100％[73] 。與宮腔鏡引導(dǎo)下活檢相比，盲檢的敏感性低至8％~46％，陰性預(yù)測(cè)值為7％~58％[56,74,75] ，因此該項(xiàng)技術(shù)不應(yīng)用于診斷。盲檢也可導(dǎo)致息肉破碎并且難于組織學(xué)診斷。 宮腔鏡引導(dǎo)下活檢 較其他診斷息肉的方法而言，宮腔鏡引導(dǎo)下活檢是最常見(jiàn)的，因?yàn)樗蔷哂凶罡呙舾行院吞禺愋缘谋Ｊ卮胧?[77] 。單獨(dú)診斷性宮腔鏡只允許主觀評(píng)價(jià)病變的大小和特性，據(jù)報(bào)道相較于宮腔鏡引導(dǎo)下活檢而言，其敏感性為58％~99％，特異性為87％~100％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為21％~100％，陰性預(yù)測(cè)值為66％~99％[13,54,56,72,78,79] 。住院或門診患者診斷（和治療）方法的選擇依賴于儀器的可用性，病人的選擇和醫(yī)生的技術(shù)水平。 其他診斷方法 較于宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉而言[70]子宮輸卵管碘油造影具有較高的敏感性98％，但特異性低（34.6％）。電離輻射，含碘顯影劑和該項(xiàng)檢查導(dǎo)致患者的不適限制此項(xiàng)檢查用于子宮內(nèi)膜息肉的診斷。磁共振成像系統(tǒng)，子宮內(nèi)膜息肉可以顯示為宮腔內(nèi)低信號(hào)強(qiáng)度影被高信號(hào)強(qiáng)度液所包繞，子宮內(nèi)膜由T2加權(quán)磁共振成像顯示。較于超聲而言，其非常高的成本，有限的可用性及有限優(yōu)勢(shì)妨礙這個(gè)技術(shù)常規(guī)應(yīng)用。與陰道超聲相比，計(jì)算機(jī)斷層掃描甚至對(duì)比度增強(qiáng)的CT,由于其53％低靈敏性，臨床應(yīng)用是有限的 [82] 。 子宮內(nèi)膜息肉診斷指南 1.陰道超聲為子宮內(nèi)膜息肉的檢測(cè)提供可靠的信息，并應(yīng)選擇其中適合應(yīng)用的（B級(jí)）。 2.彩色或能量多普勒提高陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉的能力（B級(jí)）。 3.宮內(nèi)對(duì)比超聲的應(yīng)用（有或無(wú)3D成像）提高了子宮內(nèi)膜息肉的診斷能力（B級(jí)）。 4.盲目擴(kuò)張、刮宮或活檢不宜用于子宮內(nèi)膜息肉診斷（B級(jí)）。 【治療】 保守治療 鑒于大多數(shù)息肉是不惡變的，一種方法就是不加干預(yù)的期待療法。II類證據(jù)顯示約25％息肉可自發(fā)消退，并且與長(zhǎng)度大于10毫米息肉相比，較小的息肉更容易消退[11,47,83] 。絕經(jīng)后無(wú)癥狀息肉是不太可能惡變的[37] ，與患者討論并告知后，可以選擇觀察保守治療。 藥物治療 藥物治療對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的作用有限。雖然促性腺激素釋放激素類似物可作為宮腔鏡切除術(shù)前輔助治療[84] ，但這必須考慮藥物成本、其副作用及單獨(dú)切除手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。在這種情況下沒(méi)有數(shù)據(jù)支持使用促性腺激素釋放激素類似物治療。 使用某些類型的激素治療可能對(duì)息肉形成起到預(yù)防作用[31] 。據(jù)報(bào)道稱服用他莫昔芬婦女使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器可以降低子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率。然而其用于息肉治療目前僅限于研究領(lǐng)域[85] 。 保守手術(shù)治療 在一項(xiàng)II類研究中，據(jù)報(bào)道稱盲目擴(kuò)張和刮宮可以去除子宮內(nèi)膜息肉為4/51（8％），而息肉鉗去除率提高到21/51（41％）。II-2和II-3類的研究表明，通過(guò)盲刮去除子宮內(nèi)膜疾病的成功率少于50％，并且在許多情況下去除是不完全的[74,75,86-88] 。當(dāng)宮腔鏡治療可行時(shí)，盲目刮宮不應(yīng)該作為診斷或治療性干預(yù)措施。當(dāng)子宮內(nèi)膜息肉確診或被懷疑時(shí)，且宮腔鏡不可行，病人應(yīng)轉(zhuǎn)換給予適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā? 宮腔鏡電切術(shù) 宮腔鏡息肉切除作為診斷和治療性干預(yù)是有效和安全的。宮腔鏡去除息肉的方法各式各樣；但是，這些方法卻沒(méi)有基于療效或成本的比較研究，方法的選擇與臨床醫(yī)生的培訓(xùn)和熟練度有關(guān)。 宮腔鏡息肉電切術(shù)是常用且成本相對(duì)較低的。據(jù)報(bào)道稱，與息肉鉗利用視覺(jué)清除息肉相比，其可視化和直接清除是有效的并且降低了復(fù)發(fā)率[89] 。其他設(shè)備包括雙極系統(tǒng)[90,91]和宮腔鏡粉碎器[92,93] ，基于這些技術(shù)可用性、一次性使用成本和專用設(shè)備，其可利用性是有限的。 很少前瞻性研究評(píng)估息肉切除術(shù)對(duì)于癥狀改善的療效。關(guān)于這一問(wèn)題I類研究表明，患有子宮內(nèi)膜息肉的150名婦女接受宮腔鏡切除術(shù)并觀察6個(gè)月。盡管息肉切除后癥狀顯著改善[83] ，如月經(jīng)間期出血，但各組間月經(jīng)失血量沒(méi)有明顯差異。 由于息肉切除術(shù)不累及子宮肌層，宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)很低[94]。I類研究報(bào)告指出宮腔鏡下息肉切除后宮腔無(wú)粘連[95] 。 根治性手術(shù)治療方式 子宮切除術(shù)后無(wú)息肉復(fù)發(fā)及惡變可能性； 但它是一個(gè)成本較高，有著某種潛在發(fā)病可能性的重要外科手術(shù)。只有與病人討論該手術(shù)意義并且明確風(fēng)險(xiǎn)后，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用該項(xiàng)手術(shù)。對(duì)于保守和根治性治療方法沒(méi)有可比較的數(shù)據(jù)。 臨床預(yù)后 絕經(jīng)前或絕經(jīng)后婦女應(yīng)切除有癥狀息肉，因?yàn)樽C據(jù)表明75％~100％病例通過(guò)宮腔鏡息肉切除術(shù)改善子宮異常出血的癥狀[83,96,97] 。因?yàn)榻^經(jīng)后出血婦女有著高危癌前病變和惡變的可能，因此尤其重要的是要排除組織學(xué)診斷[39,42-44] 。 在II-3類的研究中，宮腔鏡息肉切除術(shù)后在長(zhǎng)達(dá)9年的隨訪中，病理證實(shí)息肉的復(fù)發(fā)率介于2.5％~3.7％[89,98] 。復(fù)發(fā)率的研究需要進(jìn)一步建立在長(zhǎng)期的、高質(zhì)量的研究基礎(chǔ)上。 息肉切除后可以有效提高低生育力婦女的生育能力，據(jù)報(bào)道稱妊娠率可以在43％~80％之間變化[89,99,100] 。據(jù)報(bào)道自然懷孕率增加，也與輔助生殖技術(shù)的協(xié)助有關(guān)。I類研究表明宮腔內(nèi)人工授精前切除息肉可以顯著提高再次妊娠成功幾率（RR2.1，95％CI1.5-2.9，P <0.001），并且65％切除息肉婦女在輔助生殖技術(shù)協(xié)助前可以自然受孕[34] 。 子宮內(nèi)膜息肉治療指南 1.特別是對(duì)于小的、無(wú)癥狀的息肉，保守治療是合理的（A級(jí)）。 2.目前不推薦藥物治療息肉（B級(jí)）。 3.宮腔鏡息肉切除術(shù)仍然是治療黃金標(biāo)準(zhǔn)（B級(jí)）。 4.不同的宮腔鏡息肉切除術(shù)臨床預(yù)后沒(méi)有顯著差異（C級(jí)）。 5.絕經(jīng)后有癥狀婦女應(yīng)切除息肉并進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估（B級(jí)）。 6.宮腔鏡切除術(shù)好于子宮切除術(shù)，基于其微創(chuàng)性，低成本及相對(duì)低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（C級(jí)）。 對(duì)于患有息肉的不孕婦女，手術(shù)切除息肉有助于自然受孕或輔以輔助生殖技術(shù)更大的成功機(jī)會(huì)（A級(jí)）。 【對(duì)深入研究的建議】 鑒于子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的常見(jiàn)病理項(xiàng)目領(lǐng)域缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。提出深入研究的以下建議： 1.婦女子宮異常出血的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以評(píng)估息肉切除術(shù)的臨床預(yù)后。 2.不同方法的宮腔鏡息肉切除術(shù)成本比較，包括住院部和門診。 3.對(duì)于息肉婦女藥物治療的隨機(jī)研究（包括左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）。 4.包括有或沒(méi)有臨床癥狀的絕經(jīng)后婦女，及評(píng)估子宮內(nèi)膜息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性多中心研究。 宮腔鏡息肉切除后長(zhǎng)期隨訪前瞻性研究以評(píng)估子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率的情況。 參考文獻(xiàn)：

子宮肌瘤是常見(jiàn)的激素依賴性的良性腫瘤。雖然在臨床中對(duì)于此病的治療已經(jīng)不是什么難題，但是真正能夠做到治愈疾病并且盡量減少對(duì)患者的傷害，提高女性的生活質(zhì)量也不是一件特別容易的事情。目前為止手術(shù)當(dāng)然是治療子宮肌瘤最重要的方法，但治療中間又會(huì)遇到哪些問(wèn)題呢？我們邀請(qǐng)到來(lái)自北大人民醫(yī)院婦科的楊欣教授，共同來(lái)探討子宮肌瘤的最佳治療方式。中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：楊教授您好，子宮肌瘤對(duì)很多患者的生活產(chǎn)生諸多影響，但是很多患者也會(huì)對(duì)治療過(guò)程有所畏懼，從醫(yī)生的角度而言如何讓患者更好的認(rèn)識(shí)到子宮肌瘤的危害以及治療的必要性？ 楊欣教授：子宮肌瘤是最常見(jiàn)的一類良性腫瘤，發(fā)病率持續(xù)保持在20-30%甚至還有上升趨勢(shì)。體積較小的子宮肌瘤沒(méi)有明顯的臨床癥狀，很多人是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的，但是當(dāng)子宮肌瘤發(fā)展到一定程度，就可能對(duì)人體產(chǎn)生一定的危害，尤其是特殊部位的肌瘤。子宮肌瘤主要分為粘膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤，主要是粘膜下肌瘤可能對(duì)人產(chǎn)生更多的影響，包括月經(jīng)量多，隨著肌瘤體積增加產(chǎn)生的壓迫癥狀等。因?yàn)楹芏嘧訉m肌瘤沒(méi)有明顯癥狀，所以很多患者會(huì)忽視這個(gè)問(wèn)題。還有部分患者是有癥狀，但是害怕治療，特別是手術(shù)。所以在臨床上就產(chǎn)生了兩級(jí)分化，一部分是肌瘤特別小沒(méi)有生育過(guò)異常擔(dān)心，總想讓醫(yī)生告知她到底吃什么藥物才能消除肌瘤；另外一部分肌瘤很大，嚴(yán)重貧血，害怕手術(shù)，不治療。針對(duì)這些問(wèn)題，我們要告知患者雖然子宮肌瘤是良性腫瘤，但是會(huì)引起貧血、宮腔變形、壓迫癥狀甚至導(dǎo)致不孕，要向患者講清楚是否需要治療，選擇什么方式來(lái)治療。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：臨床醫(yī)生在子宮肌瘤治療的把握度會(huì)有很大的差異，那么您能系統(tǒng)談?wù)勛訉m肌瘤治療的主要方法有哪些嗎？ 楊欣教授：子宮肌瘤的治療主要就是第一、期待療法，主要是針對(duì)肌瘤較小，沒(méi)有手術(shù)指征的患者。例如一位20多歲的年輕女性患有1-2 cm的子宮肌瘤，臨床上是不需要特殊處理的，只是觀察隨診即可，包括肌瘤大小變化、部位及對(duì)女性有沒(méi)有傷害。有些患者強(qiáng)烈要求藥物治療抑制小肌瘤的生長(zhǎng)，目前還沒(méi)有抑制小肌瘤生長(zhǎng)的藥物，期待治療實(shí)際上就是不治療。第二、手術(shù)治療，大部分子宮肌瘤增長(zhǎng)到一定程度就需要考慮手術(shù)治療，手術(shù)主要是為了解決子宮肌瘤引起的癥狀，比如說(shuō)月經(jīng)量增多，尿頻、尿急、排便壓迫等癥狀，特殊部位宮頸部位的肌瘤壓迫輸尿管等。第三、藥物治療，主要是針對(duì)部分特殊人群可以選擇藥物治療。中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：什么情況下可以進(jìn)行保守治療，什么樣的情況是必須手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)呢？ 楊欣教授：首先介紹的是手術(shù)治療，適應(yīng)癥包括1.子宮肌瘤增長(zhǎng)速度較快，并引起臨床癥狀，要警惕是否有惡變的風(fēng)險(xiǎn)。雖然子宮肌瘤惡變率小于0.5%，也不能忽視惡變的可能性。2.臨床癥狀明顯，如膀胱壓迫癥狀明顯，患者出現(xiàn)尿頻等癥狀。子宮肌瘤位于粘膜下、或較大的子宮壁間的肌瘤可導(dǎo)致患者貧血，需要手術(shù)治療。3.肌瘤的位置長(zhǎng)得不好，引起宮腔變形導(dǎo)致不孕，或者肌瘤的位置非?？拷斅压埽绊懮?。4.特殊部位的肌瘤例如子宮頸肌瘤，即使體積并不是很大，但可能會(huì)壓迫輸尿管，或肌瘤增大導(dǎo)致手術(shù)困難，也需要盡早手術(shù)干預(yù)。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：對(duì)于必須手術(shù)的患者，在術(shù)式選擇方面有哪些問(wèn)題要注意，對(duì)于開(kāi)腹、陰式、腹腔鏡以及現(xiàn)在提倡的微無(wú)創(chuàng)也是各有利弊，您能談?wù)勀谶@方面的經(jīng)驗(yàn)嗎？ 楊欣教授：開(kāi)腹手術(shù)是所有手術(shù)的基礎(chǔ)，多發(fā)性及較大的肌壁間肌瘤或者是體積較大的漿膜下子肌瘤都可以選擇開(kāi)腹手術(shù)解決。如今子宮肌瘤進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)較多，相對(duì)來(lái)說(shuō)腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快。現(xiàn)在所談的子宮肌瘤治療主要是子宮全切術(shù)及肌瘤剔除術(shù)。原則上來(lái)說(shuō)，子宮體積特別大的尤其是宮體超過(guò)懷孕3個(gè)月以上的腹腔鏡手術(shù)困難的時(shí)候還是應(yīng)該選擇開(kāi)腹手術(shù)?，F(xiàn)在很多要求保留子宮的患者，可以選擇開(kāi)腹或者腹腔鏡手術(shù)做子宮肌瘤剔除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)需要一定的手術(shù)技巧，對(duì)于腹腔鏡技術(shù)比較好也是可以完全勝任的。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：剛才您也提到了在治療的時(shí)候，醫(yī)生盡量要把握減少對(duì)于患者副損傷，現(xiàn)在患者對(duì)于生活質(zhì)量的要求也是越來(lái)越高，那么醫(yī)生怎樣能夠在保證安全的情況下盡量減少對(duì)于患者的副損傷呢？ 楊欣教授：剛才我們提到開(kāi)腹、腹腔鏡等術(shù)式，其實(shí)還可以選擇宮腔鏡，對(duì)于體積較小突向?qū)m腔粘膜下肌瘤，可以選擇更微創(chuàng)的方式宮腔鏡來(lái)手術(shù)，這些手術(shù)都是很成熟。臨床上要減少副損傷，首選做為醫(yī)生來(lái)說(shuō)提高手術(shù)技巧是必須的，另外選擇合適的手術(shù)方式也是非常重要的。比如說(shuō)子宮肌瘤過(guò)大不適合選擇腔鏡手術(shù)，一味的追求腹腔鏡有可能使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血增多，不能達(dá)微創(chuàng)的效果；對(duì)于沒(méi)有生育過(guò)的患者在腹腔鏡下行肌瘤剔除，過(guò)度的電凝、電切、縫合技術(shù)不良，造成了很多潛在的子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。選好手術(shù)適應(yīng)癥同時(shí)具備良好的手術(shù)技巧，術(shù)中減少出血，減少創(chuàng)傷，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是最好的。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：最近我們也了解到市場(chǎng)上行推出一種治療子宮肌瘤的藥物10 mg米非司酮，那么米非司酮在術(shù)前應(yīng)用的問(wèn)題您能談一談嗎？ 楊欣教授：米非司酮?jiǎng)倓偙慌鷾?zhǔn)應(yīng)用于治療子宮肌瘤，但是在臨床我們已經(jīng)應(yīng)用了將近10年。米非司酮是孕激素受體的拮抗劑，主要是抑制排卵，讓病人達(dá)到閉經(jīng)的目的。所以部分患者可以用米非司酮來(lái)進(jìn)行一些處理后再手術(shù)。米非司酮主要是用于：第一、米非司酮對(duì)于貧血的患者來(lái)說(shuō)是非常好的，現(xiàn)在血源緊張，如果術(shù)前貧血嚴(yán)重，需要輸血后再進(jìn)行手術(shù)。用藥物讓患者閉經(jīng)，使患者血紅蛋白上升到可以耐受手術(shù)的水平。當(dāng)在患者機(jī)體狀態(tài)較好的時(shí)候?qū)嵤┦中g(shù)，病人恢復(fù)也會(huì)更好。第二、對(duì)于肌瘤體積較大的患者可以提前服用3個(gè)月的米非司酮起到縮小子宮體積及子宮肌瘤體積的目的，也許之前必須開(kāi)腹的腹腔鏡即可解決問(wèn)題，患者就多了一些選擇。需要全子宮全切的患者，經(jīng)過(guò)藥物控制，肌瘤縮小避免子宮全切的傷害。中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：那這也是減少副損傷的一個(gè)有效途徑，剛才我們談到了米非司酮，您能談?wù)劽追撬就木唧w作用應(yīng)用范圍以及注意事項(xiàng)上有什么注意的嗎？ 楊欣教授：實(shí)際上米非司酮在研制的時(shí)候，主要治療腦膜瘤，并且有很好的效果，后來(lái)又用于藥物流產(chǎn)。米非司酮作用于子宮肌瘤主要是因?yàn)樽訉m肌瘤與孕激素是有關(guān)，臨床用于子宮肌瘤的劑量較小，時(shí)間較長(zhǎng)，推薦10 mg/天，每天一次，連續(xù)服用3個(gè)月，主要是讓病人子宮肌瘤縮小、閉經(jīng)、血紅蛋白能夠恢復(fù)正常。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：那就是說(shuō)在具體應(yīng)用的時(shí)候要注意劑量及時(shí)間的問(wèn)題。對(duì)于子宮肌瘤的治療，是否有些可以避免手術(shù)，那對(duì)于怎樣把握手術(shù)指征及能談?wù)勀愕挠^點(diǎn)嗎？ 楊欣教授：原則上術(shù)前服用米非司酮可以盡量減少術(shù)中損害，還有部分處于圍絕經(jīng)期的患者，給予藥物治療3個(gè)月-半年后肌瘤縮小，卵巢功能衰退，達(dá)到閉經(jīng)，貧血癥狀得到改善，如果停藥后患者自然絕經(jīng)了，自然就不需要手術(shù)治療了。還有一部分身體總體狀況較差，不能耐受手術(shù)的患者，但是肌瘤導(dǎo)致的貧血癥狀很嚴(yán)重，給予用藥也可以改善貧血縮小肌瘤，部分患者也可能不需要馬上手術(shù)。還有一些有生育需求的患者肌瘤較大，可以應(yīng)用米非司酮讓肌瘤縮小到2-3cm。也可以先嘗試懷孕而不著急手術(shù)治療。對(duì)于沒(méi)有生育過(guò)的女性，我們還是不愿意輕易的做一些剔除手術(shù)，畢竟手術(shù)后子宮體部會(huì)有瘢痕，手術(shù)操作也有可能對(duì)子宮造成創(chuàng)傷。這三方面都是比較適合應(yīng)用米非司酮藥物治療的。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：剛才您也提到了對(duì)于有妊娠需求的女性可以先行藥物治療，再備孕，那么一般建議停藥后多久可以備孕呢？ 楊欣教授：一般原則上進(jìn)行3個(gè)月甚至半年的治療，達(dá)到肌瘤縮小。米非司酮是短效代謝的，目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有明顯的致畸或者其他的問(wèn)題，所以我個(gè)人認(rèn)為停藥一個(gè)月機(jī)體恢復(fù)排卵以后可以開(kāi)始準(zhǔn)備懷孕。因?yàn)榧×鍪且粋€(gè)激素敏感性的腫瘤，停藥時(shí)間太長(zhǎng)的話，肌瘤是不是又會(huì)恢復(fù)到用藥前的大小了，治療就沒(méi)有達(dá)到期望效果。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：確實(shí)，剛才您談到的有生育要求的女性，那即使應(yīng)用了米非司酮也沒(méi)有解決這個(gè)問(wèn)題，那必須手術(shù)治療的時(shí)候，在選擇手術(shù)方式，比如現(xiàn)在的海扶治療還是腹腔鏡手術(shù)，您有什么建議嗎？ 楊欣教授：一般來(lái)講對(duì)于未生育的，我們?cè)谶x擇海扶治療都是非常慎重的，因?yàn)闄C(jī)制不一樣，是通過(guò)高頻把肌瘤破壞掉了，那么對(duì)于再生育或者妊娠期間這種肌瘤會(huì)不會(huì)再生長(zhǎng)，個(gè)人覺(jué)得栓塞或者海扶都不太適合沒(méi)有生育過(guò)的女性。如果覺(jué)得這個(gè)患者不需要做手術(shù)，不采取任何的手術(shù)方式，盡快讓患者懷孕。如果必須要手術(shù)，比如粘膜下肌瘤突向?qū)m腔可以選擇宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后再懷孕；如果肌瘤較大已導(dǎo)致宮腔結(jié)構(gòu)變形、貧血等，還是應(yīng)該選擇腔鏡或者開(kāi)腹剔除肌瘤再懷孕，所以我個(gè)人認(rèn)為不太推薦用海扶刀來(lái)治療。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：意思就是說(shuō)腔鏡和開(kāi)腹的手術(shù)對(duì)于有懷孕需求的更適合，剛才我們提到了有備孕要求的女性怎樣選擇更佳的治療方法，那么也有很多孕期的女性會(huì)有子宮肌瘤的問(wèn)題 ，如果子宮肌瘤有可能影響到胎兒的情況下，有沒(méi)有孕期也必須實(shí)施手術(shù)的指征呢？ 楊欣教授：妊娠期的患者要盡量避免手術(shù)，懷孕前對(duì)子宮肌瘤的大小還是有一定要求，畢竟在妊娠期間胎盤子宮供血非常豐富，很多肌瘤會(huì)迅速增長(zhǎng)，比如說(shuō)孕前一個(gè)3-4 cm的肌瘤在孕期可能迅速增長(zhǎng)到7-8 cm甚至出現(xiàn)及子宮肌瘤變性腹痛等問(wèn)題。在妊娠前要做好評(píng)估，如果孕前有小的肌瘤，妊娠期間沒(méi)有明顯的改變，原則上是不做任何處理的。妊娠早孕階段容易出現(xiàn)流產(chǎn)，中晚期，子宮供血又非常明顯豐富，我們這時(shí)候再手術(shù)的話很容易導(dǎo)致大出血，所以盡量不手術(shù)，但是我們可以定期檢測(cè)，大部分人，在孕期還是比較平穩(wěn)的。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：主要還是做好孕前的工作，對(duì)于未來(lái)在子宮肌瘤治療領(lǐng)域的進(jìn)展問(wèn)題，您怎么看？ 楊欣教授：總體來(lái)說(shuō)子宮肌瘤的藥物治療方面還不夠完善，理論認(rèn)為，女性的一生，只要有雌激素就會(huì)刺激子宮肌瘤的生長(zhǎng)。藥物治療具體擺在什么地位，多長(zhǎng)時(shí)間，將來(lái)有沒(méi)有更好的藥物能夠控制，也是我們非常期待的。米非司酮這個(gè)藥物，目前主要是用于術(shù)前，我們的體會(huì)安全性是非常好的，大部分患者是一個(gè)短期治療，因?yàn)殚L(zhǎng)期治療用于子宮肌瘤他的安全性，沒(méi)有非常好的利和弊的平衡。現(xiàn)在也是期待更好的更有效的藥物上市。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：那我們也知道會(huì)有其他一些藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥，那么在子宮肌瘤方面會(huì)不會(huì)也有一些作用，您對(duì)此有什么評(píng)價(jià)？ 楊欣教授：我們?cè)谂R床上也確實(shí)會(huì)用到象抑那通之類藥物用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，這些藥在治療子宮肌瘤也是有作用的。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥都是激素依賴性疾病，長(zhǎng)期應(yīng)用這類藥物就會(huì)使體內(nèi)雌激素降到絕經(jīng)狀態(tài)，但是為什么在子宮肌瘤方面沒(méi)有首選這些藥物呢，第一就是這個(gè)藥物的費(fèi)用較高，從風(fēng)險(xiǎn)利益比來(lái)看并沒(méi)有顯示出此類藥物的好處。醫(yī)療費(fèi)用的上漲可能蓋過(guò)了他的好處，所以綜合對(duì)比是不太合適的。所以很少采用這些藥物作為首先，不同的是米非司酮的價(jià)格是比較低的，效果顯著而且也不會(huì)讓體內(nèi)的激素水平降得特別低，避免過(guò)度的更年期反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等，所以好處就顯示出來(lái)。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：就是不管是從經(jīng)濟(jì)角度還是副作用角度，米非司酮對(duì)于治療子宮肌瘤都是非常好的一個(gè)選擇，但是長(zhǎng)期應(yīng)用米非司酮會(huì)有哪些不利的問(wèn)題呢？在具體應(yīng)用的時(shí)候有沒(méi)有一些個(gè)體化的判斷？ 楊欣教授：米非司酮這個(gè)藥物安全性還是非常好的，因?yàn)殚_(kāi)始時(shí)候10 mg的沒(méi)有上市，但是我們對(duì)于出血多、貧血嚴(yán)重的患者也會(huì)應(yīng)用，也取得了比較顯著的效果。在大劑量使用的時(shí)候治療腦膜瘤，200 mg/天，可能對(duì)肝臟有所損傷，在我們婦科應(yīng)用，比如抗早孕頓服200 mg，相對(duì)劑量還是很安全的。尤其現(xiàn)在批準(zhǔn)上市的10 mg的米非司酮，在臨床應(yīng)用半年還是非常安全的。當(dāng)然也有些醫(yī)生用米非司酮來(lái)治療功血，這種病人長(zhǎng)期大出血，用了米非司酮以后也會(huì)起到止血作用，需要提醒大家一點(diǎn)的就是米非司酮是孕激素受體拮抗劑，長(zhǎng)期使用有可能讓內(nèi)膜增生的病人由于缺乏孕激素而繼續(xù)增生，所以我們不推薦米非司酮用于功血特別是子宮內(nèi)膜增生的患者。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：那就是說(shuō)在把握適應(yīng)癥的時(shí)候還是應(yīng)該要注意，合理應(yīng)用的話是一個(gè)非常安全的藥物。那么有時(shí)候在臨床上也會(huì)出現(xiàn)一些比如說(shuō)沒(méi)有達(dá)到手術(shù)指征，但是確實(shí)做了一些不必要的治療，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題您怎么看？ 楊欣教授：我覺(jué)得提出這個(gè)問(wèn)題是非常好的。因?yàn)樵谂R床上確實(shí)存在肌瘤過(guò)度治療的問(wèn)題。例如一位25歲未婚年輕女性，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)1.5 cm的子宮肌瘤。本身這么大的肌瘤沒(méi)有任何臨床癥狀，只是超聲發(fā)現(xiàn)了，只需告知病人這個(gè)肌瘤是會(huì)生長(zhǎng)，但是不要害怕，每半年-一年做一次B超檢測(cè)就可以。但是這個(gè)患者因?yàn)闆](méi)有生育過(guò)，非?？謶?，強(qiáng)烈要求治療，所以初診醫(yī)生就給她開(kāi)了很多的中藥。本人覺(jué)的治療有些過(guò)度。目前證據(jù)顯示，中藥對(duì)于子宮肌瘤沒(méi)有實(shí)質(zhì)的治療作用。并且對(duì)于1.5 cm的肌瘤，我們的治療目標(biāo)是什么，我們都了解病人的心情，患者可能不理解為什么不需要治療，覺(jué)得醫(yī)生不夠重視她，甚至誤解別的醫(yī)生可以開(kāi)藥而你不給開(kāi)藥。但是具體都子宮肌瘤發(fā)病來(lái)說(shuō)，確實(shí)存在過(guò)度治療，結(jié)局是大量的藥物治療也并未達(dá)到期望的效果，所以在臨床上要嚴(yán)格把握適治療應(yīng)癥。曾經(jīng)教科書(shū)上規(guī)定子宮大于妊娠3個(gè)月是需要切除子宮的，但是最新版的教科書(shū)將此適應(yīng)癥取消了，因?yàn)樵谂R床上確實(shí)有一部分患者子宮長(zhǎng)到大于3個(gè)月，但是沒(méi)有任何臨床癥狀，我們完全可以再觀察。相反我們也確實(shí)反對(duì)有些患者肌瘤已經(jīng)長(zhǎng)到很大，甚至嚴(yán)重貧血的還堅(jiān)持拒絕治療。中國(guó)很多女性一是擔(dān)心切除子宮，二是對(duì)貧血的耐受性非常強(qiáng)。所以在治療過(guò)程當(dāng)中，過(guò)度或者不治療都是避免，要和病人解釋清楚的，過(guò)度不好，不治療更不對(duì)。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：剛才您也提到了中藥治療的時(shí)候，那么米非司酮與中藥聯(lián)合用藥的話，這樣會(huì)不會(huì)起到一些更好的效果？ 楊欣教授：其實(shí)我個(gè)人并不這樣認(rèn)為，我覺(jué)得兩種藥物相加，并不一定效果就會(huì)更好，也許是副作用疊加，效果卻沒(méi)有相加。因?yàn)槊追撬就墙?jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照，經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，確實(shí)能夠讓肌瘤體積縮小，達(dá)到閉經(jīng)，臨床證據(jù)有效。并不是絕對(duì)反對(duì)中醫(yī)治療，比如說(shuō)某些藥物可以緩解患者腹痛、痛經(jīng)、消除炎癥等，但是在治療子宮肌瘤上尚無(wú)確切的證據(jù)。我們中藥治療的目的是什么，如果只是改善病人的一般情況給她一些調(diào)理，是合理的，但是單純從子宮肌瘤的大小，改善貧血的方面強(qiáng)調(diào)兩種藥就好于一種藥，我本人覺(jué)得還缺乏證據(jù)。如果大家做了隨機(jī)對(duì)照研究，或者是有明確證據(jù)顯示，兩者相加效果更好，那么將來(lái)我們也可以推廣。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：剛才我們談了很多，其實(shí)作為醫(yī)生大家的目的還是治愈疾病，減少對(duì)患者的傷害，并且達(dá)到最佳的效果。您也談到關(guān)于手術(shù)切除子宮或者剔除肌瘤，這期間也會(huì)有一些問(wèn)題。有些患者為了保留子宮需要更大創(chuàng)傷的去剝除肌瘤，對(duì)于是否切除子宮怎樣更好的去判斷，并且如何衡量利弊。 楊欣教授：目前因?yàn)槲覀兊募夹g(shù)，開(kāi)腹或者腹腔鏡剔除肌瘤在單發(fā)肌瘤，腹腔鏡可以達(dá)到和開(kāi)腹一樣的效果，但是如果肌瘤特別多，或者有些病人從腹腔里掏出來(lái)幾十個(gè)肌瘤，那么腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)就不明顯了，并且有些小肌瘤可能就發(fā)現(xiàn)不了。有些患者強(qiáng)烈要求保留子宮，過(guò)度的強(qiáng)調(diào)切除子宮，可能給病人帶來(lái)的心理方面的問(wèn)題會(huì)多于器官損失。子宮切除從生理角度來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷不大但是心理上的創(chuàng)傷可能會(huì)持續(xù)很多年，一輩子都會(huì)覺(jué)得子宮切除術(shù)對(duì)自己是重大的損失，所以術(shù)后出現(xiàn)的一些小的癥狀也都?xì)w結(jié)于子宮切除，只要不是已經(jīng)有惡變，不允許保留子宮，我們要尊重患者的意見(jiàn)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血增多要對(duì)癥處理，我曾經(jīng)做過(guò)一次肌瘤剔除手術(shù)，因?yàn)榧×鎏唷⑻?，術(shù)中出血很多，術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的貧血，但是畢竟是滿足了患者的愿望。 中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)：不管是手術(shù)治療，還是藥物干預(yù)，在尊重患者意見(jiàn)的前提下，作為醫(yī)生也要把我好自己的原則，掌握手術(shù)或者用藥的具體禁忌。非常感謝楊欣接受我們的采訪。

不論對(duì)你還是孕育中的寶寶而言，為了孕期的健康第一期是打好基礎(chǔ)的最重要時(shí)期。到底13周末期，一簇在初期懷孕時(shí)埋入子宮的細(xì)胞已經(jīng)形成了人的雛形。所有重要的器官已經(jīng)成型，也不再需要荷爾蒙復(fù)雜的相互作用，但是需要通過(guò)完全建立好的胎盤來(lái)維持。（側(cè)面）吸引人的事實(shí)直到懷孕的末期，通過(guò)心臟循環(huán)量增加泵出的血液總量可達(dá)百分之四十到五十。你的寶寶和身體在0—6周的情況你的寶寶受精卵開(kāi)始分裂時(shí)，先通過(guò)輸卵管后埋入子宮內(nèi)膜或者子宮的內(nèi)層，最后形成一大簇?cái)?shù)量約60個(gè)的細(xì)胞做囊胚泡。這個(gè)過(guò)程大約用三天。再過(guò)兩三天，囊胚泡全部埋入子宮內(nèi)膜并且分裂成大約100個(gè)細(xì)胞?，F(xiàn)在形成了兩個(gè)特定的細(xì)胞層：外面這層叫滋養(yǎng)層，將發(fā)育成胎盤；內(nèi)層細(xì)胞將發(fā)育成胚胎。聚集的內(nèi)層細(xì)胞將在受孕后兩周的過(guò)程中專門特化為三種細(xì)胞。每種細(xì)胞將會(huì)分別發(fā)育成身體的不同部分：外層的或者叫外胚層，發(fā)育為皮膚、頭發(fā)、指甲、（牙)釉質(zhì)，重要的還有大腦和神經(jīng)系統(tǒng)。中間這層也就是中胚層，形成骨骼、肌肉、腎臟、心臟、血管和生殖器官。內(nèi)層的即內(nèi)胚層，形成呼吸和消化系統(tǒng)，還有膀胱和泌尿道。所以說(shuō)，甚至在你知道自己懷孕前，很大的變化正在發(fā)生并且你寶寶身體的重要部位正在開(kāi)始逐漸形成。到了第六周末，測(cè)量胚胎的長(zhǎng)度約有4毫米，重量不到一克（0.33OZ），樣子像個(gè)蝌蚪或者逗號(hào)。它褶皺起來(lái)，在中間代表心臟開(kāi)始的部位膨出，這里開(kāi)始“飄動(dòng)”和跳動(dòng)，就像心跳。被稱為神經(jīng)管的結(jié)構(gòu)開(kāi)始在底端形成脊髓，外封著未發(fā)育的脊柱，上端是大腦。神經(jīng)細(xì)胞形成不同的折疊合中空形式，將來(lái)發(fā)育成大腦的不同部位。已經(jīng)可見(jiàn)眼睛和嘴巴的雛形。胚胎漂浮在水泡樣子的充滿液體的液囊中，即羊膜囊，它可以把胚胎和外界隔離開(kāi)。營(yíng)養(yǎng)可從氣球樣子的結(jié)構(gòu)卵黃囊中吸取，它通過(guò)蒂貼于此。羊膜囊的外層部分叫絨毛膜，它的一部分將會(huì)形成胎盤。 發(fā)育28天后，主要的胚胎原始器官各系統(tǒng)已形成。 懷孕至六周所有的心臟細(xì)胞跳動(dòng)成為整體，初始的神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)形成。你的身體：當(dāng)胚囊嵌入到你的子宮內(nèi)壁時(shí)，它就開(kāi)始分泌絨毛膜促性腺激素（hCG）。然后它促進(jìn)黃體（由釋放了卵細(xì)胞的卵泡形成的組織塊）分泌妊娠素來(lái)促進(jìn)胚胎在正確的地方著位。激素同時(shí)增加子宮頸粘液的分泌形成栓塞堵住你的子宮。水平增加的雌二醇同時(shí)加厚子宮內(nèi)膜來(lái)讓胚胎著床。如果在懷孕前三個(gè)月這些激素的水平有所降低就會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)。六個(gè)星期以后你的子宮，可能原來(lái)有一個(gè)李子大小長(zhǎng)到一個(gè)蘋果大小。你的代謝水平要增加百分之10-25來(lái)容許制造更多的氧氣滿足你不同器官的需要。在六個(gè)星期末，子宮的血液供應(yīng)翻倍。你的子宮開(kāi)始膨脹而且你的血容量開(kāi)始增加來(lái)確保可以灌充子宮中新形成的血管中，尤其是胚胎。在懷孕期間，你所有的器官都會(huì)接受血流量的增加。這是因?yàn)檠萘繌?（8.75磅）升增加到大約7到8升（12-14磅），紅細(xì)胞的量也需要增加。這就是為什么保持?jǐn)z取含鐵量高的食物這么重要的原因。6-10星期時(shí)你的胎兒和你的身體你的胎兒：從大約八個(gè)星期左右開(kāi)始，胚胎就被稱之為胎兒。在十個(gè)星期末時(shí)，胚胎有30mm廠（11/4in），重3-5kg（0.1oz）。 脖子和前額開(kāi)始形成，眼睛也轉(zhuǎn)移到頭的前方。將形成奶牙的牙蕾也在下顎骨上形成。 在十周末期，肢芽也開(kāi)始發(fā)育成四肢而且有蹼的手也開(kāi)始分長(zhǎng)出手指。 小尾巴現(xiàn)在幾乎完全消失。 在脊椎的兩側(cè)開(kāi)始形成椎骨而且不斷的增加神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性?？梢钥吹教鹤鞒鲆恍┬〉?、悸動(dòng)的活動(dòng)。 十周以后，超生掃描器中可見(jiàn)心臟的四個(gè)腔。它們以每分鐘180次的跳動(dòng)通過(guò)快速發(fā)育的循環(huán)系統(tǒng)泵血。這種跳動(dòng)速度是成年人休息時(shí)心臟跳動(dòng)的兩倍。 胃、肝臟、腎臟和消化系統(tǒng)的其他器官都已經(jīng)形成。 胚囊的外層，或者絨毛膜尅是形成指狀突起被稱作絨毛，而且開(kāi)始在一邊集中生長(zhǎng)，借助與新形成的血管進(jìn)入子宮壁。這些絨毛最終將要形成胚胎。胚胎將保護(hù)你的胎兒。然而胎兒還是很容易中毒。你的身體： 你的代謝水平將增加。妊娠期激素是你的肌肉放松，包括你的心肌。血管也同樣處于放松狀態(tài)（變得更加的膨脹）以容許大量的血可以泵到胎兒的周圍而不會(huì)引起你的血壓達(dá)到一個(gè)危險(xiǎn)的水平。 乳頭（側(cè)窩）周圍的皮膚要比平?？瓷先グ?，這主要?dú)w功于增加的血流和血容量。乳房開(kāi)始膨脹而且更加的緊繃。因?yàn)槟坦荛_(kāi)始為懷孕末期的泌乳做準(zhǔn)備。 10-13星期時(shí)你的胎兒和你的身體你的胎兒： 13周末期胎兒所有重要的器官、肌肉、和骨頭都已經(jīng)形成。 肘、手腕和手都可以清晰的看到，而且下肢也一直在發(fā)育。 十二周以后，鈣開(kāi)始在四肢和牙齒上沉積促進(jìn)骨的形成（骨化）。這個(gè)行為在出生以前持續(xù)，雖然骨的硬化在青春期之前不會(huì)停止。 胎兒對(duì)外部的刺激會(huì)有反射反應(yīng)，所以如果媽媽的肚子上收到刺激，它就會(huì)試圖移走。 胎兒的卵巢和睪丸已經(jīng)完全形成，雖然外生殖器（陰道和陰蒂）還不能明顯的辨認(rèn)。 胎兒的血液逐漸由他的肝臟制造而不是來(lái)之于子宮。你的身體：在妊娠期的三個(gè)月末，大約心臟排出的血的四分之一（泵出的循環(huán)你全身的血液的量）會(huì)直接到達(dá)你的子宮，而沒(méi)懷孕之前只有2%。你可能會(huì)發(fā)現(xiàn)有時(shí)會(huì)呼吸困難因?yàn)槟愕姆我m應(yīng)每次呼吸要帶如更多的空氣。 如果你感到勞累或者惡心，這個(gè)時(shí)候這些癥狀就開(kāi)始減少。你開(kāi)始能正常的飲食而且會(huì)很快的恢復(fù)到你原來(lái)的水平。 你的腰部已經(jīng)稍微的增厚而且誒你可能已經(jīng)體重有所增加。你的乳房進(jìn)一步發(fā)育。因?yàn)槟愕淖訉m增大而且骨盆側(cè)的韌帶拉伸，你可能有時(shí)候會(huì)感到疼痛或者刺痛。 胎盤在十三周末，你的妊娠反應(yīng)不再是由于激素導(dǎo)致的而是完全靠胎盤的形成支持。胎盤作為胎兒的肺和腎臟。在胎盤和胎兒之間有臍帶連接。臍帶中含有大量從母親傳向胎兒的攜帶有有氧的血液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管。還有兩個(gè)小動(dòng)脈攜帶有廢棄物和靜脈血從胎兒傳向母親。胎兒和母體環(huán)境之間有很薄的膜隔開(kāi)，而且永遠(yuǎn)都不會(huì)混合，這就是為什么胎盤可以作為屏障，阻止有害的物質(zhì)從母體傳給胎兒。（見(jiàn)第176頁(yè)）即使母親失血或者胎盤受損，胎兒的內(nèi)環(huán)境都受到保護(hù)。成熟的胎盤 胎盤快速增大，滿足孕期胎兒的需要。到了分娩前，胎盤約20厘米-25厘米寬，重約700克。你的12周的掃描11與13周之間你應(yīng)該作一次常規(guī)的超聲掃描，它可以幫助監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育。這也可以用于確定你的寶寶的預(yù)產(chǎn)期（EDD）。超聲波掃描是以用一種小小的、手提式的稱作傳感器的探針發(fā)射高頻聲波通過(guò)你的身體來(lái)工作的。當(dāng)沖擊組織的脈沖轉(zhuǎn)換為電子信號(hào)時(shí)形成回波，回波被處理成為圖像。在你做腹部超聲掃描之前，你會(huì)被要求喝幾品脫的水以避免你的膀胱是空的。你膨脹的膀胱減少了你下腹部的空間并使子宮上抬，使之更利于超聲波檢查工作者得到一張清晰的圖像。她或他將得到主要的衡量標(biāo)準(zhǔn)——頭和腹部的周長(zhǎng)和股骨（大腿骨）的長(zhǎng)度以及它們之間的聯(lián)系以得到生長(zhǎng)的指征。你寶寶的心跳同樣會(huì)被監(jiān)測(cè)你還能看到它在屏幕上快速的跳動(dòng)。超聲波掃描可以檢測(cè)出大多數(shù)的胎兒異常并能鑒別出造成胎兒危險(xiǎn)的病癥。不是所有的病癥都能通過(guò)掃描識(shí)別出來(lái)，但是，例如無(wú)腦兒（大腦缺陷）的檢出率是98%，脊裂兒檢出率為80%。多胎受孕常于12周的掃描中診斷出來(lái)，雖然如果你做了6周的掃描（通常在IVF處理之后）這也可以早些監(jiān)測(cè)到，但是這時(shí)兩個(gè)或更多的胎兒可見(jiàn)于子宮中。 超聲醫(yī)師用一個(gè)探頭在腹部進(jìn)行掃描來(lái)了解胎兒的結(jié)構(gòu)情況 12周時(shí)3D超聲可以檢查胎兒的情況。圖中胎兒頭部在右側(cè)，顯示出面部特征。 頸部半透明掃描在你12周的掃描中，衡量指標(biāo)也將會(huì)用于估計(jì)寶寶頸部皮膚下的液體量——頸部半透明液質(zhì)。這用于確定寶寶有沒(méi)有患上Down’s 綜合癥的危險(xiǎn)。少于3mm的頸后液體量表明低危險(xiǎn)率，95%的婦女是這個(gè)結(jié)果。如果指標(biāo)是4到7mm，進(jìn)一步的調(diào)查研究就有必要提供了。頸部掃描給出了患上Down’s 綜合癥的可能性但是決不能得出結(jié)論，還要以進(jìn)一步的診斷監(jiān)測(cè)，如羊膜穿刺術(shù)，來(lái)確實(shí)診斷。 正常液體深度液體深度增加較小范圍 頸部透明區(qū)提示唐氏綜合征低風(fēng)險(xiǎn) 頸部透明區(qū) 范圍增加提示唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)。