普外科

左甲狀腺素鈉片到底應(yīng)何時服用？ 左甲狀腺素鈉片是最常用補充甲狀腺激素的藥物，用于多種甲狀腺疾病的治療，包括原發(fā)性甲減，甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的術(shù)后替代。左甲狀腺素鈉片的使用看似簡單，但有很多注意事項。而很多臨床醫(yī)生只注意了劑量調(diào)整，卻忽視了服藥時機這一重要方面。 由于左甲狀腺素鈉片有較長的半衰期（約 7 天），故一天僅需服用一次便能獲得穩(wěn)定的血藥濃度。對于大部分原發(fā)性甲狀腺功能減退患者來說，1.6~1.8 μg/kg 每天一次的劑量即可起效，維持體內(nèi)甲狀腺激素水平到生理替代作用。有些臨床醫(yī)生通過每日多次的服藥頻率試圖獲得更平穩(wěn)的血藥濃度，這是沒有必要的，同時也會造成患者較差的依從性。 左甲狀腺素鈉片的口服吸收部位主要在小腸，吸收率約 60%~80%，其空腹?fàn)顟B(tài)下吸收效果最好，并且最大吸收效果發(fā)生在服藥后的 3 小時內(nèi)。有研究表明，甲減患者如行空腸回腸旁路術(shù)或其他腸道切除術(shù)，術(shù)后往往需要更大劑量的左甲狀腺素鈉片；也有研究表明，短腸綜合征的患者左甲狀腺素鈉片的血藥濃度峰值下降。而其他一些因素，如年齡、治療依從性、飲食習(xí)慣和之前存在的腸道吸收不良，都會影響到左甲狀腺素鈉片的吸收。吸收不良的原因還有炎性腸病、潰瘍性疾病、乳糖不耐癥、幽門螺桿菌感染等。 左甲狀腺素鈉片的服藥時機對于甲減患者的管理十分必要。左甲狀腺素鈉片與食物同服可能會影響其吸收，很早就有研究發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素鈉片與食物同服其吸收率僅約 64%，而空腹?fàn)顟B(tài)下可達到 80%。所以，如果有可能，左甲狀腺素鈉片的服藥時間應(yīng)固定在早餐前至少 60 分鐘或者睡前（晚餐后 3 小時）服用。此外，也有研究表明富含纖維的食物、豆制品和濃咖啡會顯著影響左甲狀腺素鈉片的吸收，這也提醒需要服用左甲狀腺素鈉片的患者，進食早餐時應(yīng)避免選擇上述食物。 與進食至少間隔多久才能避免食物對左甲狀腺素鈉片的影響是近幾年研究關(guān)注的重點。研究表明，最好的服用時間依次是早餐前至少 60 分鐘、睡前、早餐前 30 分鐘和與進餐同時。空腹?fàn)顟B(tài)相比睡前還有額外好處，能提供更穩(wěn)定的促甲狀腺素水平。 因此，左甲狀腺素鈉片最好是清晨服用，在早餐前至少 60 分鐘。但在現(xiàn)實中，除了藥物吸收的問題，藥物依從性也值得關(guān)注。比如，很多年輕患者起床較晚，又需要在上班前完成進餐，雖然早餐前 60 分鐘是最好的服藥時間，但似乎難以實現(xiàn)。在這種情況下，睡前服藥可作為最佳的選擇。此外，另外一種服藥方式，即早餐前 30 分鐘，如果能保證相對穩(wěn)定的進餐類型并避免以上提及的可能會影響左甲狀腺素鈉片吸收的食物（如高纖維食物、豆制品或濃咖啡），則某種程度上也是種合理的選擇。 最后，很多藥物會與左甲狀腺素鈉片形成不可溶性或者不可吸收性復(fù)合物，改變左甲狀腺素鈉片的生物等效性，影響其吸收。因此，應(yīng)盡可能的避免與之同服。這些藥物有降脂藥物消膽胺、缺鐵性貧血時的治療藥物硫酸亞鐵、潰瘍的治療藥物硫糖鋁和質(zhì)子泵抑制劑、骨質(zhì)疏松時藥用碳酸鈣、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷諾昔芬以及肥胖的治療用藥奧利司他。

腹腔鏡治療成人腹股溝疝的四大優(yōu)勢 手術(shù)是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法，目前最為廣泛開展的疝氣手術(shù)是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)有以下四大優(yōu)勢： 優(yōu)勢一：使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腹股溝疝，復(fù)發(fā)率更低 朱熠林大夫說，采用開刀的方法治療腹股溝疝，復(fù)發(fā)率大概是4/1000，而腹腔鏡治療疝氣復(fù)發(fā)率大概只有1/2000。通過下圖我們可以看到，人類的腹股溝區(qū)有3處區(qū)域容易形成疝，分別稱為斜疝區(qū)、股疝區(qū)和直疝區(qū)。傳統(tǒng)開刀手術(shù)只能修補其中的1-2個區(qū)域，很難通過一次手術(shù)覆蓋全部的區(qū)域。所以臨床上常出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象：患者第一次發(fā)病是斜疝，做了手術(shù)，過一段時間可能又會出現(xiàn)直疝、股疝，并且在患者看來都是在腹股溝處有包塊，無法確定是不是復(fù)發(fā)，醫(yī)生也要通過手術(shù)才能確定。而采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腹股溝疝，一次手術(shù)能夠把上述的3個區(qū)域全部修補，腹股溝處再次出現(xiàn)包塊的概率大大降低。 優(yōu)勢二：腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)可同時治療雙側(cè)腹股溝疝，還可探查對側(cè)隱性疝和腹腔 傳統(tǒng)開刀手術(shù)修補雙側(cè)疝會有兩個傷口，如果只有一側(cè)發(fā)病，另一側(cè)不知道是否有疝氣，一般不會選擇開刀手術(shù)進行探查。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不但可以同時治療雙側(cè)疝，也可以在治療一側(cè)疝的同時，探查對側(cè)是否存在隱性疝，并且腹腔鏡還可以探查腹腔內(nèi)的其他臟器的情況，比如闌尾、膽囊等，這是開刀手術(shù)做不到的。 優(yōu)勢三：腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療復(fù)發(fā)疝更加得天獨厚 如果腹股溝疝患者第一次采用的是開刀手術(shù)治療，可能會使腹股溝處部分組織出現(xiàn)瘢痕，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)不清楚。當(dāng)再次出現(xiàn)疝時，如果采用傳統(tǒng)開刀手術(shù)的方式，很可能出現(xiàn)找不到疝環(huán)的情況，造成組織再次損傷。但是在腹腔鏡下，醫(yī)生能夠清楚地看到疝環(huán)，更容易操作，術(shù)后沒有瘢痕，治療復(fù)發(fā)疝效果更好。 優(yōu)勢四：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)傷口小，適合肥胖人群或糖尿病患者 腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腹股溝疝，手術(shù)傷口很小，術(shù)后3-5天基本愈合。兒童使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腹股溝疝，傷口直徑最大只有12.5px，并且兒童的愈合能力很強，愈合之后基本上體表看不到瘢痕；對于成人，在肚臍上會有一個25px傷口，由于肚臍自然就有疤痕褶皺，愈合之后基本上看不到。另外有兩個小孔直徑只有12.5px，在肚臍兩側(cè)稍往下，愈合之后基本上也看不見。所以特別適用于糖尿病患者以及肥胖人群，或者傷口不易愈合的患者。 綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療成人疝氣相較于傳統(tǒng)開刀手術(shù)有很大的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快，不影響正常活動和工作。

以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)是目前普外科領(lǐng)域的前沿技術(shù)，已被廣泛接受并逐漸在臨床普及。因其具有創(chuàng)傷小、傷口感染率低、出血粘連等并發(fā)癥少、康復(fù)快和切口美觀等優(yōu)點，而備受患者親睞。市立東院普外科配備了高清腹腔鏡、腹腔鏡專用可變調(diào)節(jié)探頭等一系列先進設(shè)備。普通外科主任毛偉征教授緊跟學(xué)科發(fā)展方向，近年來，有計劃、成批次地安排科室醫(yī)生，先后到國內(nèi)外大型微創(chuàng)外科培訓(xùn)中心等機構(gòu)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)。在充分的技術(shù)及設(shè)備儲備的基礎(chǔ)上，我科穩(wěn)步推進腹腔鏡普外科手術(shù)，并已在多個病種領(lǐng)域快速展開。目前已成功開展了包括：腹腔鏡及消化道內(nèi)窺鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)、胃腸道間質(zhì)瘤切除、胃癌及結(jié)直腸癌根治、闌尾切除、各類腹壁疝修補等手術(shù)。這些手術(shù)在保證安全有效的前提下進行，且創(chuàng)傷小、解剖精準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)快。