感染科

狂犬病是一種什么疾病？狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種侵犯中樞神經為主的急性人畜共患疾病。為動物源性傳染病。臨床大多表現為特異性恐風、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。迄今為止，一旦發(fā)病病死率達100%?？袢∈侨绾蝹魅镜?？傳染源：狂犬病在自然界的儲存宿主動物包括食肉目動物和翼手目動物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然儲存宿主，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，進而感染豬、牛、羊和馬等家畜?？袢∫赘袆游镏饕ㄈ?、貓科及翼手目動物。禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。全球范圍內，99%的人間狂犬病是由犬引起，特別是亞洲、非洲等狂犬病流行區(qū)，犬是引起人間狂犬病的最主要原因。一般貌似健康的犬或其他動物的唾液中也可帶病毒，也能傳播狂犬病。一般來說，狂犬病人由于唾液中所含病毒量較少，不是狂犬病的傳染源，不會形成人與人之間的傳染。傳播途徑：病毒只要通過咬傷傳播，也可以由帶病毒犬的唾液，經各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚入侵，少數可在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒氣溶膠也可經呼吸道傳播。器官移植也可傳播狂犬病。易感因素：（1）咬傷部位：頭、面、頸、手指處被咬傷后發(fā)病機會多。（2）咬傷的嚴重性：創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高。（3）局部處理情況：咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機會減少。（4）及時、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者發(fā)病率低。（5）被咬傷者免疫功能低下或免疫缺陷者發(fā)病機會多?？袢〉臐摲谟卸嚅L？從暴露到發(fā)病前無任何癥狀的時期，一般為1～3個月，極少數短至兩周以內或長至一年以上。有報道潛伏期可長達10年以上。潛伏期內內無任何診斷方法。潛伏期長短與年齡、傷口部位、傷口深淺、入侵病毒數量和毒力等因素有關?？袢〉闹饕R床表現是什么？a.潛伏期：見上文。b.前驅期：患者出現臨床癥狀的早期，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開始，50%～80%的患者會在原暴露部位出現特異性神經性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等），可能是由于病毒在背根神經節(jié)復制或神經節(jié)神經炎所致。此時期還可能出現無端的恐懼、焦慮、激動、易怒、神經過敏、失眠或抑郁等癥狀。前驅期一般為2～10天（通常2～4天）。c.急性神經癥狀期：患者出現典型的狂犬病臨床癥狀，有兩種表現，即狂躁型與麻痹型?？裨晷突颊叱霈F發(fā)熱并伴隨明顯的神經系統體征，包括機能亢進、定向力障礙、幻覺、痙攣發(fā)作、行為古怪、頸項強直等。其突出表現為極度恐懼、恐水、怕風、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等?？炙⑴嘛L是本病的特殊癥狀，典型患者見水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時，均可引起嚴重的咽喉肌痙攣?；颊唠m渴極而不敢飲，即使飲后也無法下咽，常伴聲嘶及脫水。亮光、噪聲、觸動或氣流也可能引發(fā)痙攣，嚴重發(fā)作時尚可出現全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痙攣，故可導致呼吸困難及發(fā)紺。大多數動物狂犬病病例的機能亢進期會持續(xù)數小時至數天，人間狂犬病病例的機能亢進為間歇性，由數個持續(xù)1～5分鐘的興奮期組成?；颊叩纳裰敬蠖嗲宄哼M期之間，患者一般合作，并可以進行交流。急性神經癥狀期的其他異常表現包括肌束震顫（尤其是暴露部位附近）、換氣過度、唾液分泌過多、局部或全身痙攣，以及一些較罕見的癥狀，包括陰莖異常勃起或性欲增強，這些體征都與自主神經功能障礙有關。本期一般持續(xù)1～3天。麻痹型患者無典型的興奮期及恐水現象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類GBS表現。其病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經系統。d.麻痹期：指的是患者在急性神經癥狀期過后，逐漸進入安靜狀態(tài)的時期，此時痙攣停止，患者漸趨安靜，出現弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。麻痹可能是對稱性或非對稱性的，以被咬肢體側更為嚴重；或者呈上升性。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現為斜視、眼球運動失調、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。進而患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則，并可出現潮式呼吸；脈搏細數、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生。本期持續(xù)6～18小時?？袢〉恼麄€自然病程一般不超過6日。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭。本病在臨床上需與破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質炎、GBS等相鑒別。如何確定是否被咬抓傷？損傷是怎樣分級的？暴露的概念：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。此外，罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：I級暴露：符合以下情況之一者：a.接觸或喂養(yǎng)動物；b.完好的皮膚被舔；c.完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。II級暴露：符合以下情況之一者。a.裸露的皮膚被輕咬；b.無出血的輕微抓傷或擦傷。首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時測試使用）。III級暴露：符合以下情況之一者：a.單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（「貫穿」表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血或皮下組織）；b.破損皮膚被舔舐（應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損）；c.粘膜被動物唾液污染（如被舔舐）；d.暴露于蝙蝠（當人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時應考慮進行暴露后預防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）?？袢”┞逗?，如何按暴露分級預防處置？暴露后預防處置的內容包括：盡早進行傷口局部處理；盡早進行狂犬病疫苗接種；需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。.判定暴露級別后，應根據需要盡早進行傷口處理。判定為I級暴露者，無需進行處置；判定為II級暴露者，應立即處理傷口，并按相關規(guī)定進行狂犬病疫苗接種（參見下文疫苗接種及再次暴露后處置中疫苗接種的內容）；判定為III級暴露者，應立即處理傷口，并按照相關規(guī)定使用狂犬病被動免疫制劑，并接種狂犬病疫苗（參見下文疫苗接種、再次暴露后處置中疫苗接種及被動免疫制劑的內容）。暴露后處置：有兩個主要目標，一是預防狂犬病的發(fā)生，二是預防傷口發(fā)生繼發(fā)細菌感染，促進傷口愈合和功能恢復。對于II級和III級暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。傷口處理包括對傷口內部進行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置，這對于預防狂犬病發(fā)生，避免繼發(fā)細菌感染具有重要意義。傷口處理包括對每處傷口進行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。局部傷口處理越早越好。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可先給予局部麻醉。a.傷口沖洗：20%用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設備和專用清洗劑對傷口內部進行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。b.消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內部。c.外科處置：在傷口清洗、消毒，并根據需要使用狂犬病被動免疫制劑至少兩小時后，根據情況進行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎健康狀況等諸多因素。與普通創(chuàng)傷傷口相比，動物致傷傷口具有病情復雜、軟組織損傷嚴重、合并癥多、細菌感染率高等特點，目前尚無統一的外科處置規(guī)范。且動物咬傷涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多個臨床專業(yè)，各專業(yè)在開放傷口處置上均有各自的原則或規(guī)范。因此，嚴重、復雜的動物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由?？漆t(yī)生或在?？漆t(yī)生協助下完成。怎樣預防接種狂犬疫苗？a.預防接種：適用于II級和III級暴露者。b.接種程序：5針法程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑；「2-1-1」程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑（此程序只適用于我國已批準可以使用的狂犬病疫苗產品）。c.接種途徑、部位和劑量：肌內注射。2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側肌注射。每劑0.5m l或1.0 ml（具體參照產品規(guī)格或產品說明書）。d.使用禁忌：狂犬病為致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴重過敏史、其他嚴重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應在嚴密監(jiān)護下接種疫苗。如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應更換無該成分的疫苗品種。e.接種延遲：狂犬病疫苗接種應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵，如某一針次延遲一天或數天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延。f.疫苗品牌更換：盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射。如何注射狂犬病免疫球蛋白和狂犬病抗血清？狂犬病被動免疫制劑的作用機理是在主動免疫誘導的保護力空白區(qū)，通過在暴露部位即刻提供所需的中和抗體，中和傷口處理時殘留在傷口內部的病毒，發(fā)揮快速保護效果。所有首次暴露的III級暴露者，以及患有嚴重免疫缺陷、長期大量使用免疫抑制劑、頭面部暴露的II級暴露者均應使用狂犬病被動免疫制劑。被動免疫制劑應盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7天內均可使用。7天后疫苗引起的主動免疫應答反應已經出現，此時再使用被動免疫制劑意義不大?？袢”粍用庖咧苿獓栏癜凑阵w重計算劑量，一次性足量使用。HRIG按照每公斤體重20IU/kg，ERA按照每公斤體重40IU/kg計算。如所用總劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水適當稀釋。ERA注射前必須嚴格按照產品說明書進行過敏試驗。如果解剖結構允許（但應避免因注射引起骨筋膜室綜合征），應當按照計算劑量，仔細地將狂犬病被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應進行浸潤注射，當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉（建議腰部以上注射到傷口同側的后背肌群，腰部以下注射到傷口同側的大腿中段外側肌群）。不得把狂犬病被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑。對于粘膜暴露者，可將狂犬病被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學結構允許，也可進行局部浸潤注射。剩余狂犬病被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。再次被犬類咬傷如何處置？（1）傷口處理：任何一次暴露后均應及時進行規(guī)范的傷口處理（參見上文傷口的外科處置內容）。（2）疫苗接種：2013年WHO更新的《狂犬病專家磋商會（第二版報告）》中建議:對于曾接受過全程暴露前或暴露后預防接種者，在接種完成3個月內發(fā)生暴露或再暴露，如致傷動物健康且已被免疫，并能進行10日觀察，則在確保給予正確傷口處理的前提下，可推遲加強免疫。使用神經組織疫苗等效力不確定的疫苗受種者，未接受過全程暴露前或暴露后預防接種者，以及III級暴露者（無論是否曾接受過全程免疫），均應再次接受全程暴露后免疫和被動免疫制劑注射。因此，綜合建議：1）對于曾經接受過疫苗全程接種者，如3個月內再次暴露，在符合2013年WHO報告中提及的各項條件時，可推遲加強免疫；2）超過3個月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接種1劑疫苗；3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴重的III級暴露者，在再次暴露后則需全程進行疫苗接種。（3）被動免疫制劑：按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。如何處置預防接種不良反應？（1）人用狂犬病疫苗a.常見不良反應：局部反應：接種疫苗后24小時內，注射部位可出現紅腫、疼痛、發(fā)癢，一般不需處理即可自行緩解。全身性反應可有輕度發(fā)熱、無力、頭痛、眩暈、關節(jié)痛、肌肉痛、嘔吐、腹痛等，一般不需處理即可自行消退。b.罕見不良反應：中度以上發(fā)熱反應：可先采用物理降溫方法，必要時可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑。過敏性皮疹：接種疫苗后72小時內出現蕁麻疹，出現反應時，應及時就診，給予抗過敏治療。c.極罕見不良反應：過敏性休克：一般在注射疫苗后數分鐘至數十分鐘內發(fā)生。患者突然出現典型休克表現，如：出汗、面色蒼白、脈速而弱，四肢濕冷、發(fā)紺，煩躁不安、意識不清或完全喪失，血壓迅速下降乃至測不出，脈搏消失，甚至導致心跳停止；在休克出現之前或同時，可伴有一些過敏相關的癥狀，如：皮膚潮紅、瘙癢，繼而出現廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經性水腫；還可出現噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞等；發(fā)生喉頭水腫和（或）支氣管痙攣時，可出現咽喉堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺等；其他較常見的癥狀還可能有刺激性咳嗽、連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴重者可出現大小便失禁。由于死亡可發(fā)生于幾分鐘內，因此迅速處理十分重要。開始治療的關鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，尤其強調腎上腺素的緊急使用?；颊咝迸P，雙腳抬高，確保氣道開放，給氧。如果出現威脅生命的氣道阻塞，立即進行氣管插管；腎上腺素1:1000（0.0lmg/kg），0.01-0.3 mg/kg肌肉注射，如果需要可每15分鐘重復一次。如果出現低血壓或對起始的腎上腺素劑量無反應，靜脈給入1：10000腎上腺素0.01 mg/kg（0.1 mg/kg）；靜脈給入生理鹽水20 ml/kg;如果低血壓持續(xù)存在，予腎上腺素2～4ug/kg．min或多巴胺2～10ug/kg．min持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。甲基潑尼松龍1～2 mg/kg靜脈注射，最大量125 mg，每4～6小時/次，或潑尼松1～2 mg/kg口服，最大量80 mg。監(jiān)測生命指征，因有些患兒呈雙向性表現形式，因此應觀察至少8～12小時，如為嚴重反應或有哮喘病史，則應觀察至少24小時。臨床表現嚴重者需住院治療。過敏性紫癜：出現過敏性紫癜時應及時就診。一般治療：急性期臥床休息。要注意出入液量、營養(yǎng)及保持電解質平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，僅大便潛血陽性者，可用流食。如有明顯感染，應給予有效抗生素。注意尋找和避免接觸過敏原。對癥治療：有蕁麻疹或血管神經源性水腫時，應用抗組織胺藥物和鈣劑；近年來又提出用H2受體阻滯劑西米替丁20～40 mg/kg.d，分二次加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，1～2周后改為口服，15～20 mg/kg.d，分三次服用，繼續(xù)應用1～2周。有腹痛時應用解痙攣藥物，消化道出血時應禁食?？寡“迥幬铮喊⑺酒チ?～5 mg/kg.d或25～50 mg/kg.d，每日一次口服；潘生丁3～5 mg/kg.d，分次服用?？鼓委煟罕静】捎欣w微蛋白原沉積、血小板沉積及血管內凝血的表現，故近年來有使用肝素的報道，劑量為肝素鈉120～150U/kg加入10%葡萄糖溶液100 ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)5天，或肝素鈣10U/kg.次，皮下注射，每日2次，連續(xù)7天。也有推薦使用尿激酶2500U/kg。腎上腺皮質激素：單獨皮膚或關節(jié)病變時，無須使用腎上腺皮質激素。以下幾種情況是使用激素的指征：有嚴重消化道病變，如消化道出血時，可服潑尼松1～2 mg/kg.d，分次口服，或用地塞米松、甲基潑尼松龍靜脈滴注，癥狀緩解后即可停用；表現為腎病綜合征者，可用潑尼松1～2 mg/kg.d，不短于8周；急進性腎炎可用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量同狼瘡性腎炎。激素治療無效者，可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑；有腎功能衰竭時，可采用血漿置換及透析治療；其他：反應嚴重的病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，劑量為400 mg/kg.d，靜脈滴注，連用2～3天。對急進性腎炎可進行血漿置換療法。血管神經性水腫：可應用抗組織胺藥物治療，必要時可聯合使用糖皮質激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）給予抗過敏治療。（2）抗狂犬病血清a.抗狂犬病血清的局部和全身不良反應與狂犬病疫苗相似，發(fā)生率分別約為12.5%和1.05%，一般不需處理即可自行緩解。b.過敏性休克：同上c.血清病：發(fā)生率約1%～3%，主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節(jié)痛，注射部位可出現紅斑、瘙癢及水腫，一般在注射后7～14天發(fā)病，稱為延緩型；亦有在注射后2～4天發(fā)病者，稱為加速型。治療主要是對癥處理和抗組織胺藥物治療，必要時可聯合使用糖皮質激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）和鈣劑給予抗過敏治療。一般數天至十余天可痊愈。（3）狂犬病人免疫球蛋白：一般無不良反應，少數患者在注射后出現局部紅腫、疼痛，一般不需處理即可自行緩解。極罕見有血管神經性水腫、皮疹及過敏性休克者，治療同上。

肝損傷化驗檢查主要表現為肝臟酶學改變、膽紅素代謝異常、物質合成功能障礙以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化異常和結構改變在性質和程度亦有不同。 肝損傷主要表現為肝臟酶學改變、膽紅素代謝異常、物質合成功能障礙以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化異常和結構改變在性質和程度上各具特征。此外，膽道疾病亦可引起肝功能異常。 肝臟生化檢查是臨床常用的實驗室檢測項目，主要包括ALT、AST、總蛋白、白蛋白（Alb）、球蛋白、TBil和DBil等指標。近年來肝臟生化檢查又新增了一些項目，如鐵蛋白、前白蛋白（prealbumin，PA）、透明質酸（HA）等。各檢測指標具有不同的臨床意義，可以將其分為四類：肝細胞損傷標志物、膽紅素代謝標志物、肝臟合成功能標志物以及肝纖維化相關血清指標。通過對這些檢查指標的分析可以判斷疾病的性質以及嚴重程度，為疾病診斷和治療提供依據。 肝細胞損傷標志物 氨基轉移酶 ALT和AST是臨床應用最廣泛的反映肝細胞損傷的生化指標。ALT主要分布于肝細胞胞漿，AST主要分布于肝細胞線粒體，少數分布于胞漿。當致病因素導致肝細胞變性、細胞膜通透性增加時，從細胞內釋放的主要是ALT；而當肝細胞嚴重損傷、壞死時，線粒體內的AST便釋放出來，導致血清AST顯著升高。輕型肝炎發(fā)生時，AST/ALT比值下降，重型肝炎、肝硬化和肝癌發(fā)生時，AST/ALT比值上升。因此，測定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能異常的診斷和鑒別。 生理狀態(tài)下，血清中ALT和AST活性較低，通常低于40U/L。在致病因子的作用下，肝細胞變性和壞死都會導致細胞內ALT和AST釋放入血引起血清轉氨酶活性升高。各種致病因素所致肝病會引起ALT和AST不同程度升高，因此，對于ALT和AST活性的分析可用于疾病診斷和鑒別以及評估病情嚴重程度。各種肝臟疾病都能引起轉氨酶輕至中度升高，因此，中等程度以下（1000U/L），提示存在大量肝細胞壞死，其最常見的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或藥物性肝損傷、急性缺血性肝病等。此外，重癥自身免疫性肝炎和肝豆狀核變性也能導致轉氨酶急劇升高，但同時伴有自身免疫性抗體升高或銅代謝異常。 如果致病因素持續(xù)存在，肝細胞長期遭受損傷將會引起轉氨酶長期升高，常見疾病有慢性病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及藥物性肝損傷；少見疾病有自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等。在我國，由于HBV感染率甚高，因此慢性乙型肝炎是導致轉氨酶長期、反復升高的主要原因，這類患者轉氨酶升高以ALT為主，并且AST與ALT的比值（AST/ALT）常3更具有診斷意義。另外，藥物性肝損傷也是肝功能異常的常見原因。長期服用抗結核藥如異煙肼、利福平、氮唑類抗真菌藥以及抗抑郁藥等均可引起血清轉氨酶持續(xù)升高，停藥后肝功能迅速恢復正常。除了肝臟病變外，其他系統的疾病也能導致血清轉氨酶持續(xù)性升高，如甲狀腺功能亢進、感染性腹瀉、神經性厭食癥、Addison病以及肌病等。這些疾病引起的血清轉氨酶升高往往處于中低水平，當原發(fā)疾病被有效控制后，ALT和AST亦逐漸恢復正常。表1列舉了常見的引起轉氨酶升高的疾病。 堿性磷酸酶（ALP） 血清中ALP主要來自于肝臟、骨骼和腸道，臨床上測定ALP主要用于骨骼、肝膽系統疾病等的鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。膽道梗阻時，血清中ALP顯著升高，并與膽道梗阻程度和時間呈正比，而此時ALT升高不明顯，因此ALT/ALP比值較小，通常6。肝實質性疾病如急性肝炎時：GGT通常輕度升高；脂肪肝、肝硬化活動期時：GGT一般輕度升高；慢性肝炎及肝硬化非活動期：GGT可見正常。此外，血清GGT主要來自于肝臟，因此其可以用于輔助判斷ALP的來源；ALP升高，GGT正常，表明ALP來自于骨骼或腸道；若二者均升高，表明ALP來自肝臟，提示肝膽系統存在疾病。 膽紅素代謝標志物 膽紅素由肝臟產生，經膽道排泄，肝在膽紅素代謝中具有攝取、結合和排泄作用。膽紅素測定包括TBil和DBil，二者之差為間接膽紅素（IBil），多種致病因素可引起血清膽紅素升高，導致黃疸。臨床上將黃疸分為四類： （1）溶血性黃疸； （2）梗阻性黃疸； （3）肝細胞性黃疸； （4）先天性膽紅素代謝障礙。 當發(fā)生血管內溶血或紅細胞大量破裂時，體內產生大量IBil而超過肝臟的攝取和代謝能力，血中IBil顯著升高，引起溶血性黃疸，而此時DBil、ALT、AST和ALP基本正常；當膽道因為結石、腫瘤或周圍腫物壓迫致其梗阻時，肝細胞分泌的DBil排出受阻，由于膽管內壓增高致使DBil逆流入血液，因此出現血中DBil顯著升高，IBil不升高或輕度升高，且伴肝臟酶學改變，此為梗阻性黃疸。而當肝細胞受損時，一方面肝臟無法完全攝取和結合IBil，另一方面肝細胞內的DBil會從受損的肝細胞釋出，因此導致血液中DBil和IBil均升高，同時轉氨酶也顯著升高，即導致肝細胞性黃疸。此外，Gilbert綜合征因肝細胞攝取IBil障礙以及肝細胞微粒體中葡萄糖醛酸轉移酶不足導致血液中IBil顯著升高；Dubin-Jonhson綜合征主要因為肝細胞無法將DBil排泄至毛細膽管而致DBil升高。上述3種膽紅素代謝障礙性肝病均不引起肝臟酶學顯著改變。據此可初步判斷黃疸的類型和原因。圖2為高膽紅素血癥診斷流程圖。 肝臟合成功能標志物 白蛋白（Alb） 肝臟是人體合成Alb的唯一器官，合成后供機體需要，且?guī)缀醪槐慌懦?，其在血漿中的半衰期約為21d，因此Alb的高低反映肝臟合成代謝功能和儲備功能，也是評估肝硬化嚴重程度及判斷預后的指標。Alb增高主要由于血液濃縮而致相對性增高。在正常飲食和腎功能正常情況下，Alb降低可能與肝功能異常、肝臟合成蛋白質功能下降有關。Alb

水痘和帶狀皰疹是什么疾??？水痘，和帶狀皰疹，是由同一種病毒即水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的、臨床表現不同的兩種疾病。水痘為原發(fā)性感染，多見于兒童，臨床特征是同時出現的全身性丘疹，水皰，及結痂。帶狀皰疹是潛伏于感覺神經節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活后發(fā)生的皮膚感染，沿身體一側周圍神經出現呈帶狀分布的、成簇出現的皰疹為特征，多見于成人。病毒對外界抵抗力弱，不耐熱和酸、不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒劑滅活。人是已知的自然界中的唯一宿主。水痘和帶狀皰疹是怎樣傳染的？缺乏對水痘病毒抵抗力的人接觸了病人造成傳染?；颊呤俏ㄒ坏膫魅驹?。病毒存在于患者上呼吸道和皰疹液中，發(fā)病前1-2天至皮疹完全結痂為止均有傳染性。易感兒童接觸帶狀皰疹患者后，也可發(fā)生水痘。主要通過呼吸道飛沫和直接接觸傳播，也可通過接觸污染的用具傳播。本病傳染性極強，人群對水痘普遍易感，易感兒童接觸后98%發(fā)病，6月以下嬰兒較少見，孕婦患水痘時胎兒可被感染，病后可獲持久免疫，二次感染發(fā)病者極少見，但以后可發(fā)生帶狀皰疹，本病一年4季均可發(fā)生，以冬、春季為高。水痘臨床上都有哪些表現？潛伏期為10-24天，14-16天為多見。典型水痘可分為前驅期和出疹期兩期： （一）前驅期 嬰幼兒童一般無癥狀或癥狀輕微，通常在低熱、全身不適的同時已經有皮疹出現。年長兒童可成人可有畏寒、低熱、頭痛、乏力、咽痛、咳嗽、惡心、食欲減退等癥狀，持續(xù)1-2天后才出現皮疹。（二）出疹期 皮疹首先見于胸、腹、背和頭部，以后延及面部及四肢。初為紅色斑疹，數小時后變?yōu)榍鹫畈l(fā)展成皰疹。皰疹為單房型，橢圓形，直徑3-5mm，周圍有紅暈，皰疹壁薄易破，疹液透明，后變渾濁，皰疹處常伴瘙癢。1-2天后皰疹從中心開始干枯、結痂，紅暈消失。1周左右痂皮脫落愈合，一般不留瘢痕。如有繼發(fā)感染，則形成膿皰，結痂、脫痂時間將延長。水痘皮疹為向心性分布，主要位于驅干，其次為頭面部，四肢相對較少。部分患者可在口腔、咽喉、球結膜和外陰等黏膜處發(fā)生皰疹，破裂后形成潰瘍。水痘皮疹是分批出現，故病程中在同一部位可見斑丘疹、水皰和結痂同時存在，后期出現的斑丘疹可未發(fā)展成水皰即隱退。水痘多為自限性疾病，10天左右自愈。兒童患者癥狀和皮疹均較輕，成人患者癥狀較重，易并發(fā)水痘肺炎。免疫功能低下者，易出現播散性水痘，皮疹融合形成大皰。妊娠期感染水痘，可致胎兒畸形、早產或死胎。產前數天內患水痘，可發(fā)生新生兒水痘，病情常較危重。水痘會不會引起腦炎等其他并發(fā)癥？1.皮疹繼發(fā)細菌感染 如化膿性感染、丹毒、蜂窩織炎、膿毒癥等。2. 肺炎 原發(fā)性水痘肺炎多見于成人患者或免疫功能缺陷者。輕者可無臨床表現，僅X線檢查有肺部彌漫性結節(jié)性浸潤；重者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等；嚴重者可于24-48小時內死于急性呼吸衰竭。繼發(fā)性肺炎為繼發(fā)細菌感染所致，多見于小兒。 3. 腦炎 發(fā)生率低于1%，多發(fā)生于出疹后1周左右，臨床表現和腦脊液改變與一般病毒性腦炎相似，預后較好，病死率為5%左右。重者可遺留神經系統后遺癥。 4. 肝炎 多表現為谷丙轉氨酶升高。發(fā)生水痘后如何治療？1、一般治療和對癥治療 患者應隔離至全部皰疹變成趕結痂為止。發(fā)熱期臥床休息，給予易消化食物和注意補充水分。體溫較高時以物理降溫為主。加強護理，保持皮膚清潔，避免搔抓皰疹處以免導致繼發(fā)感染。皮膚瘙癢者可用爐甘石洗劑涂擦，皰疹破裂后可涂甲紫或抗生素軟膏。 2、抗病毒治療 早期應用阿昔洛韋已證明有一定療效，是治療水痘病毒感染的首選抗病毒藥物。每天600-800mg，分次口服，療程10天。如皮疹出現24小時內進行治療，則能控制皮疹發(fā)展，加速病情恢復。怎樣預防水痘感染？注意休息，避免熬夜，以使機體具有良好的抗病能力。保持室內通風，多做戶外運動。如果家中有水痘患者，應予呼吸道隔離至全部皰疹結痂。水痘流行期間，盡量不要帶孩子去醫(yī)院，特別是傳染病房，以避免與痘病人接觸。對病人的污染物、用具可用煮沸或日曬等方法進行消毒。托幼機構發(fā)現水痘患者要對玩具等進行有效消毒，并暫時勸退患兒。預防接種是有效的預防方式，通常根據年齡要求進行預防接種或加強免疫。