風(fēng)濕免疫科

因工作需要，臨沂市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科病房將于2018.10.16日搬遷至臨沂市人民醫(yī)院新區(qū)醫(yī)療區(qū)1號樓8樓。 從2018.10.15起，東醫(yī)療區(qū)將不設(shè)風(fēng)濕免疫科門診，臨沂市人民醫(yī)院總院和新區(qū)醫(yī)療區(qū)開設(shè)風(fēng)濕免疫科門診（周一到周日）。 新區(qū)醫(yī)療區(qū)地址：山東省臨沂市蘭山區(qū)臥虎山路與武漢路交匯處。 咨詢電話：0539-8293578，8096886。 給廣大患者朋友造成的不便敬請諒解。

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)主要累及年輕的男性患者，常被稱為“不死的癌癥”，因強(qiáng)直性脊柱炎患者在未經(jīng)正規(guī)治療的情況下，可導(dǎo)致肢體殘疾，嚴(yán)重影響生活和工作。 然而，早期診斷、早期和長期治療及定期隨診是能達(dá)到“無病”狀態(tài)的。通過20多年治療無數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床實(shí)踐，筆者逐步形成一些治療體會，現(xiàn)總結(jié)如下。 經(jīng)驗(yàn)1 運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)貫穿治療的始終 對于強(qiáng)直性脊柱炎患者而言，運(yùn)動(dòng)的重要性的確不亞于藥物治療。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病一樣，強(qiáng)直性脊柱炎患者越運(yùn)動(dòng)越利于病情控制。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可以緩解癥狀，防止脊柱和關(guān)節(jié)殘疾，增強(qiáng)肌肉力量，增加肺活量，提高生活質(zhì)量。已有研究顯示，經(jīng)過6個(gè)月運(yùn)動(dòng)還能明顯提高自信心和關(guān)節(jié)靈活性，改善關(guān)節(jié)功能?；紡?qiáng)直性脊柱炎的體操運(yùn)動(dòng)員很少出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直和殘疾，這就與他們長期鍛煉和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。有不少患者，一旦發(fā)現(xiàn)這個(gè)疾病，又是休學(xué)，又是臥床，這是一個(gè)根本性錯(cuò)誤。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、項(xiàng)目因病情而異 必須要強(qiáng)調(diào)的是，強(qiáng)直性脊柱炎的運(yùn)動(dòng)要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行，且運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、強(qiáng)度隨病程和受累部位的不同而有差異。如病程比較長，已出現(xiàn)了駝背、脊柱平直、擴(kuò)胸受限等情況時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)背部運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，且因脊柱活動(dòng)度差，而易于合并骨質(zhì)疏松，要避免沖撞性劇烈運(yùn)動(dòng)。而病程較短、關(guān)節(jié)和脊柱活動(dòng)度比較好的患者，可行一些休閑運(yùn)動(dòng)，如做廣播體操、游泳和打太極等。但需要注意的是，游泳不要在涼水中進(jìn)行，應(yīng)在溫水，如溫泉中進(jìn)行。國外有專門的溫泉供患者使用。 運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性至關(guān)重要 運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性比運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度高低更重要，一般而言，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(2～4 h/周)比不運(yùn)動(dòng)及高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(>10h/周)更理想。每周至少5次、每次至少30 min。 強(qiáng)直性脊柱炎患者的坐、立及臥姿都很重要 首先，要保持身體直立，避免長期彎腰、屈曲，不要長時(shí)間采用一種姿勢，適當(dāng)變換體位，維持脊柱正常生理曲度，預(yù)防脊柱畸形。 其次，睡覺時(shí)盡量睡硬板床，采用仰臥或俯臥位，避免側(cè)臥，特別是屈腿側(cè)臥位。雖然屈曲位可減輕疼痛，但易導(dǎo)致駝背畸形。若有頸椎受累，應(yīng)低枕或去枕平臥，防止頸椎反弓畸形。若用枕頭，盡可能低，能保持正常前弓度而又不至增加上胸椎后突為度。 再次，站立時(shí)要抬頭、挺胸、收腹，必要時(shí)可背靠墻站立以保持良好姿勢。坐位時(shí)應(yīng)直背硬靠椅，上身保持挺直，髖膝屈曲90度，避免坐矮板凳和沙發(fā)，避免彎腰過久，引起脊柱畸形。 經(jīng)驗(yàn)2 藥物治療應(yīng)根據(jù)不同的疾病類型有所差別 藥物分類及特征 治療強(qiáng)直性脊柱炎，主要有以下幾類藥物。 非甾體類抗炎藥 是一線藥物，如塞來昔布、雙氯芬酸鈉、美洛昔康和吲哚美辛等，能緩解患者的疼痛和晨僵，改善功能和活動(dòng)度，可能延緩患者影像學(xué)進(jìn)展。對于病情活動(dòng)和有癥狀者需持續(xù)用，注意胃腸道、心血管及腎臟毒副作用風(fēng)險(xiǎn)。 緩解病情抗風(fēng)濕藥 包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺和來氟米特等。能阻止疾病進(jìn)展，達(dá)到改善預(yù)后的目的。 生物制劑 應(yīng)用最多的是抗腫瘤壞死因子α制劑，有良好的抗炎作用，能迅速控制疾病活動(dòng)度，阻止疾病的進(jìn)展。根據(jù)藥物作用強(qiáng)度和性質(zhì)，TNF抑制劑分為融合蛋白類(國產(chǎn)的益賽普和強(qiáng)克，進(jìn)口的恩利)和單克隆抗體類(包括類克和修美樂)兩大類，前一類作用強(qiáng)度稍弱，但副作用稍少，具體選藥結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)和疾病本身情況而定。 糖皮質(zhì)激素 如果無眼炎等關(guān)節(jié)脊柱外合并癥，不主張全身口服使用，全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者；關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素適合于僅有1～2個(gè)對非甾類抗炎藥無效的難治性嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，以盡快緩解局部炎癥減輕局部疼痛；中軸受累型一般無全身使用激素指征。 鎮(zhèn)痛藥 對于上述藥物治療失敗，有禁忌或耐受不良者，可考慮予以撲熱息痛或阿片類藥物止痛治療。 選擇及應(yīng)用策略 強(qiáng)直性脊柱炎分外周關(guān)節(jié)受累型、中軸受累型或兼而有之。如果是下肢大關(guān)節(jié)受累的外周關(guān)節(jié)受累型，則使用藥物主要為非甾類抗炎藥、柳氮磺吡啶、來氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德(艾得辛)和TNF抑制劑等。以脊柱炎為主的中軸受累型使用藥物主要為非甾類抗炎藥、抗TNF制劑、沙利度胺和雙膦酸鹽等。其中，非甾類抗炎藥和TNF抑制劑對兩型均有效。 在服用非甾體類抗炎藥時(shí)，如果無胃腸道、心血管及腎損害等不良反應(yīng)，可持續(xù)服用。在癥狀比較嚴(yán)重，有頑固性肌腱端炎、合并髖關(guān)節(jié)受累或虹膜炎等情況下，傾向于選用TNF抑制劑。使用TNF抑制劑越早，療效越明顯，越可能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，長期應(yīng)用可能阻抑脊柱的新骨形成。使用前要篩查乙肝和結(jié)核，初期正規(guī)應(yīng)用，以后可逐步拉長使用間隔，維持鞏固。每次使用的頭幾天，需要多休息，避免勞累誘發(fā)感冒和感染，一旦出現(xiàn)感冒，需暫緩注射。 經(jīng)驗(yàn)3 柳氮磺吡啶最常使用，應(yīng)注意用藥細(xì)節(jié) 柳氮磺吡啶是治療強(qiáng)直性脊柱炎的二線藥物中使用最廣泛的藥，主要適合于伴外周關(guān)節(jié)炎的強(qiáng)直性脊柱炎患者，可改善外周關(guān)節(jié)癥狀；其次，能防治強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)的虹膜炎；還對合并腸道感染(超過60%的強(qiáng)直性脊柱炎患者存在腸道炎癥)有效，能抑制腸道中的微生物，改善病情。 其用藥細(xì)節(jié)如下 ○用前需了解有無磺胺類藥過敏史，過敏者不能應(yīng)用。 ○為防止藥物不良反應(yīng)，建議從小劑量逐步增加，開始是每次0.5g，2次/d，以后根據(jù)病情和藥物反應(yīng)，逐步增加到每次1g，2次/d，一般不建議增加到3 g/d。 ○多喝水，可與碳酸氫鈉同服：柳氮磺吡啶的代謝產(chǎn)物乙?；前吩谄崮蛞褐腥芙舛容^低，易析出結(jié)晶，對腎產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起腰痛和血尿，甚至發(fā)生尿閉等，而在堿性環(huán)境下溶解度升高。因此，在長時(shí)間或大劑量服用柳氮磺吡啶時(shí)，要多喝水，增加尿量(尿量不得少于1.5 L)，以降低尿中藥物濃度。 ○勿與酸性藥同服：一些酸性藥如維生素C和胃蛋白酶合劑等，不宜與柳氮磺吡啶合用，防止酸化尿液，使代謝物乙?；前吩谀蛑腥芙舛冉档投龀鼋Y(jié)晶，產(chǎn)生結(jié)晶尿損害腎臟。 ○對柳氮磺吡啶過敏者可改為美沙拉嗪；如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)比較大，可改為肛栓劑。 ○柳氮磺吡啶可用于孕婦妊娠期，但劑量不宜＞2 g/d，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充葉酸(降低唇裂風(fēng)險(xiǎn))，分娩足月產(chǎn)新生兒者(無葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷)，母親哺乳期也可使用。男性則停藥3個(gè)月后再授孕(柳氮磺吡啶可導(dǎo)致男性精子減少癥，但一般為可逆性，停藥數(shù)月可恢復(fù))。 經(jīng)驗(yàn)4 柳氮磺吡啶與沙利度胺聯(lián)合治療的療效較好 柳氮磺吡啶與沙利度胺聯(lián)合治療強(qiáng)直性脊柱炎不僅療效好，且不良反應(yīng)小，價(jià)格不貴，值得推薦。為避免沙利度胺可能的不良反應(yīng)(如嗜睡)，應(yīng)在入睡前服用，從小劑量開始逐步加量，如每晚25～50 mg開始服用，國人的耐受劑量往往在每日100 mg以內(nèi)。為防止可能出現(xiàn)的肢體麻木，可聯(lián)合使用維生素B6，一旦出現(xiàn)肢體麻木，應(yīng)及時(shí)停用。因服用沙利度胺出現(xiàn)便秘者，可聯(lián)合應(yīng)用白芍總苷。女性孕期絕對禁止使用沙利度胺。 經(jīng)驗(yàn)5 髖關(guān)節(jié)受累者，預(yù)后差，應(yīng)積極治療 一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，預(yù)后往往較差，需要積極治療，往往需要多種藥物聯(lián)合，類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案，如柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶+沙利度胺、甲氨蝶呤+TNF抑制劑等，尤其是TNF抑制劑聯(lián)合甲氨蝶呤可顯著改善髖關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度和抑制影像學(xué)進(jìn)展。甲氨蝶呤治療劑量不超過0.3 mg/kg，服用甲氨蝶呤2天后應(yīng)加服10mg葉酸片，以降低甲氨蝶呤的不良反應(yīng)。 經(jīng)驗(yàn)6 晚期患者應(yīng)查骨密度，如果骨量減少或骨質(zhì)疏松，應(yīng)選用雙膦酸鹽 由于強(qiáng)直性脊柱炎晚期患者的脊柱活動(dòng)受限，外出減少，導(dǎo)致接受的日照少，常合并骨量減少或骨質(zhì)疏松，應(yīng)做骨密度和骨代謝標(biāo)志物檢查。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨量減少，應(yīng)使用鈣劑、維生素D和雙膦酸鹽類藥，雙膦酸鹽類藥除抑制破骨細(xì)胞治療骨質(zhì)疏松外，還能緩解強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛，起到“一箭雙雕”的作用。 經(jīng)驗(yàn)7 積極治療并發(fā)虹膜炎者，防止眼部進(jìn)一步損害 部分強(qiáng)直性脊柱炎患者并發(fā)虹膜炎，需要盡量減少眼的使用，少用電腦，少開長途車。為防止瞳孔粘連，可外用激素點(diǎn)眼液和散瞳劑，必要時(shí)結(jié)膜下或球旁注射激素。應(yīng)口服強(qiáng)的松1 mg/(kg·d)，7天后減量，3～4周后停用，可聯(lián)合使用柳氮磺吡啶(可降低眼炎發(fā)作和虹膜后粘連頻率)和(或)TNFα抑制劑(單抗類的療效比融合蛋白類好)。對激素?zé)o效或依賴激素或后葡萄膜受累者，可單獨(dú)或聯(lián)合使用甲氨蝶呤或來氟米特。以上無效的后葡萄膜受累者，可靜脈注射免疫球蛋白。 經(jīng)驗(yàn)8 對嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的晚期患者，可考慮手術(shù)治療 一般而言，某些強(qiáng)直性脊柱炎晚期患者出現(xiàn)脊柱超過60度以上的駝背畸形或因髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損不能行走者，可以找骨科進(jìn)行手術(shù)治療，包括脊柱矯形和髖關(guān)節(jié)置換等。 影像學(xué)示髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞伴難治性疼痛或功能喪失者可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；脊柱嚴(yán)重畸形和活動(dòng)受限者可行脊柱截骨矯正手術(shù)；有急性椎體骨折者需根據(jù)情況進(jìn)行手術(shù)治療。 作者：北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 劉湘源 翟佳羽 來源：強(qiáng)直性脊柱炎

患者： 我想咨詢一下今年8月份確診的，現(xiàn)在吃潑尼松，紛樂還有補(bǔ)鈣的，家里人很擔(dān)心給開了些中藥吃可以嗎？ 臨沂市人民醫(yī)院風(fēng)濕科燕鵬： 目前的系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療方案還是以西藥治療為主，根據(jù)全身疾病活動(dòng)度的不同及臟器損害情況，選擇不同的治療方案。小劑量的糖皮質(zhì)激素如潑尼松和慢作用抗風(fēng)濕藥物硫酸羥氯喹是比較常用的安全性較好的兩種治療藥物。若是患者病情相對穩(wěn)定，可以選擇適當(dāng)?shù)闹兴幹委?，但有四個(gè)建議： 1，選擇正規(guī)規(guī)范的中醫(yī)醫(yī)院治療，如市人民醫(yī)院中醫(yī)科，市中醫(yī)院等等?，F(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，魚龍混雜，有很多的騙人牟利的不良醫(yī)院，建議避而遠(yuǎn)之。多花錢還是其次，若是不能辯證施治，中藥同樣也會帶來很多副作用的。 2，別擅自停用原有西藥治療。臨床上見過太多服用中藥治療，因?yàn)橥Ｓ梦魉幹委煻∏閺?fù)發(fā)的患者，有些患者病情不穩(wěn)定，感覺吃著中藥，是在治療著，可病情還在潛移默化的進(jìn)展，有句成語叫“積重難返”，錯(cuò)過最初最佳的治療時(shí)機(jī)，再去控制病情就不是那么容易了。 3，“西醫(yī)治標(biāo)，中醫(yī)治本”這句口號在咱們國家老百姓腦海中根深蒂固，現(xiàn)在國家也在大力倡導(dǎo)支持中醫(yī)發(fā)展。我的臨床觀察情況是，對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡這種疾病，西藥不能根治，中藥同樣也沒有證據(jù)能夠根治疾病。有些病情穩(wěn)定的患者檢查結(jié)果正常，是可以停用藥物治療的，甚至是長期停藥，我們說為臨床緩解。但要注意定期門診復(fù)查看看。 4，很多人擔(dān)心長期應(yīng)用西藥的不良反應(yīng)，大家的想法作為一個(gè)醫(yī)生我也能深深體會。應(yīng)用藥物所帶來治療控制疾病的收益會遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于藥物所帶來的不良反應(yīng)，如果不選擇，沒有不良反應(yīng)，但很多患者疾病就會像脫韁的野馬發(fā)展起來。多數(shù)不良反應(yīng)都是可控可防的，如果病情穩(wěn)定，就會應(yīng)用最小劑量的藥物，不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)同樣會降到最低。 這是一個(gè)西醫(yī)碩士從事風(fēng)濕專業(yè)臨床工作近十年的小醫(yī)生的肺腑之言，希望對大家有些幫助。