生殖醫(yī)學(xué)科

激素替代治療經(jīng)常需要長期用藥，所以定期復(fù)查復(fù)診是必不可少的，因為醫(yī)生要根據(jù)復(fù)查結(jié)果來進(jìn)行利弊評估，只有利大于弊才可以繼續(xù)用藥。通常情況下，首次用藥后的1個月、3個月和6個月，各復(fù)診一次，以后則每年一次。用藥后3個月內(nèi)的復(fù)查尤為重要，因為藥物的效果評估和不適主要出現(xiàn)在開始激素治療的3個月內(nèi)，醫(yī)生會根據(jù)患者的療效和不良反應(yīng)來調(diào)整用藥種類及劑量。 用藥3個月內(nèi)出現(xiàn)陰道出血和乳房脹痛怎么辦 在開始用藥的3個月內(nèi)的主要不良反應(yīng)包括：陰道出血、乳房脹痛和一些胃腸道癥狀。 1、陰道出血并不代表著子宮內(nèi)膜的病變，只是激素替代治療后的常見現(xiàn)象之一。大量研究已經(jīng)證明，規(guī)范化的激素替代治療，并不增加子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率。但為了保險起見，醫(yī)生還是會建議患者進(jìn)行陰道B超檢查，必要時進(jìn)行子宮內(nèi)膜的活檢。 2、乳腺脹痛也是相對常見的，一般無需停藥癥狀也能逐漸減弱。當(dāng)然還需要做一些乳腺檢查來明確診斷，如果只是乳腺增生，就無需特別關(guān)注；如果發(fā)現(xiàn)有乳腺結(jié)節(jié)，還是建議到乳腺外科進(jìn)一步診斷是不是惡性腫瘤，再由醫(yī)生判斷是手術(shù)治療還是定期復(fù)診。如果需要手術(shù)，可能就要暫停激素替代治療了。 3、出現(xiàn)較輕微的消化道癥狀也是正常的，一般會在短期內(nèi)緩解。但如果消化道癥狀持續(xù)存在，醫(yī)生會根據(jù)情況來更換用藥。 復(fù)診的內(nèi)容和檢查的項目 除了上面說的乳腺檢查、超聲檢查，我們知道更年期的遠(yuǎn)期危害還有骨質(zhì)疏松、血脂升高和心腦血管疾病，所以在復(fù)查時還需要檢查骨密度、血脂、血糖、心電圖等等，這里我們就不一一贅述?？傊看螐?fù)查的目的都是為了重新評估風(fēng)險和收益，確定下一年的用藥方案。具體檢查項目包括： 1.常規(guī)體格檢查：身高、體重、血壓、心肺檢查、乳腺檢查、婦科檢查等； 2.實驗室檢查：肝腎功能、甲狀腺功能、血常規(guī)、血糖、血脂、宮頸防癌檢查； 3.影像學(xué)檢查：盆腔超聲、乳腺超聲或鉬靶檢查、骨密度檢查。 提醒：復(fù)診時可能需要做多項檢查，不但要將新檢查的結(jié)果帶上，以前所有的檢查結(jié)果也要一并帶齊。

什么是高泌乳素血癥？顧名思義，這是一類由多種原因引起的、以血清泌乳素升高及其相關(guān)臨床表現(xiàn)的生殖內(nèi)分泌紊亂綜合征，是臨床上常見，可引起閉經(jīng)、泌乳，影響排卵和黃體功能。目前，一般以血清泌乳素水平高于1.14nmol/L（25μg/L）為標(biāo)準(zhǔn)，因檢測方法不一，各單位的正常值參考范圍略有差異。 高泌乳素血癥會影響到懷孕嗎？當(dāng)泌乳素增高大于100μg/L時，多與垂體腺瘤有關(guān)，會抑制排卵，導(dǎo)致泌乳甚至閉經(jīng)，從而導(dǎo)致不孕；血清泌乳素水平小于100μg/L，我們稱之為輕度升高，可影響黃體顆粒細(xì)胞增生及功能，使黃體期縮短，孕酮分泌不足，導(dǎo)致黃體功能不足和卵子質(zhì)量下降，還可減少早期絨毛膜促性腺激素的分泌，從而增加流產(chǎn)的風(fēng)險。 影響泌乳素分泌水平的因素很多，如性交、乳頭刺激、情緒激動、運動、飽餐、饑餓狀態(tài)均可影響其水平。某些藥物常見抗精神類，某些疾病如甲減、子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢綜合征等，可以引起泌乳素輕度升高。泌乳素在月經(jīng)周期中同樣有波動，排卵期輕度增高，但是在月經(jīng)周期的不同時期波動很小，通常忽略不計，也就是說在月經(jīng)周期的任何時期均可以進(jìn)行檢測。 測定泌乳素需要注意什么？考慮其脈沖式釋放和食物（特別是高蛋白質(zhì)飲食）增加其分泌的特性，每次檢查當(dāng)日應(yīng)空腹、禁性交。來院后休息1小時，在9～11am左右采血。對有藥物應(yīng)用病史的患者，在不影響疾病治療的前提下，可以停用藥物48～72小時采血。如單純藥物引起的高泌乳素血癥停藥后泌乳素值會下降。 治療高泌乳素血癥的藥物主要是溴隱亭片，因為該藥可能導(dǎo)致惡心，嘔吐，輕微頭疼等副作用，建議使用時從小劑量開始，這樣可以慢慢的耐受藥物的副作用。一般從小劑量1.25mg開始使用，5～7天后劑量遞加，具體用量根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，直至妊娠停藥。如果大劑量使用時，可以每天分2～3次服用效果較好。服藥2個月復(fù)查，如正?？蓽p量，不能隨便停藥，用藥應(yīng)注意避免戒斷現(xiàn)象致病情反復(fù)，一般應(yīng)將藥物以最低劑量維持，需長期服藥，如果泌乳素水平正常且無癥狀2年以上，可嘗試停藥或間斷用藥，停藥后3、6、12月或者每6個月檢測血泌乳素值，癥狀再發(fā)時及時就診。高泌乳素血癥一般不影響哺乳，即使有垂體微腺瘤，也可以哺乳，停哺乳后泌乳素高影響月經(jīng)應(yīng)再次服溴隱亭，最低劑量維持泌乳素在正常范圍內(nèi)，配合維生素B6 10mg,tid,以減輕副作用。

多胎妊娠減胎術(shù)操作規(guī)范(2016) 原創(chuàng)2017-05-10生殖醫(yī)學(xué)分會 (中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會第四屆委員會) 胡琳莉，黃國寧，孫海翔，范立青，，沈浣，劉平，盧文紅，張云山，王秀霞，張松英，黃學(xué)鋒，伍瓊芳，全松，周燦權(quán)，周從容，師娟子，孫瑩璞 【摘要】隨著全面二孩政策開放，高齡孕婦增多，刺激卵巢藥物及輔助生殖技術(shù)應(yīng)用更廣泛，使多胎妊娠發(fā)生率和風(fēng)險顯著增加。為進(jìn)一步降低多胎妊娠的風(fēng)險，規(guī)范我國多胎妊娠減胎術(shù)的操作，中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會制訂了本規(guī)范，期望幫助提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)多胎妊娠減胎術(shù)水平，改善多胎妊娠的預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 【關(guān)鍵詞】輔助生殖技術(shù)；多胎妊娠；多胎妊娠減胎術(shù) 一、概述 隨著生育政策調(diào)整，尤其是全面二孩政策開放，高齡孕婦增多，刺激卵巢藥物及輔助生殖技術(shù)更廣泛地應(yīng)用，使多胎妊娠發(fā)生率和風(fēng)險顯著增加。嚴(yán)格掌握誘導(dǎo)排卵藥物的使用和控制移植胚胎數(shù)目是減少多胎妊娠的有效預(yù)防措施，多胎妊娠減胎術(shù)(multifetal pregnancy reduction，MFPR)則是減少多胎妊娠的補救措施，即在多胎妊娠早期妊娠或中期妊娠過程中減滅一個或多個胎兒，改善多胎妊娠結(jié)局。2003年10月我國原衛(wèi)生部修訂實施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》(衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號)中明確規(guī)定“對于多胎妊娠必須實施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。雖然多胎妊娠減胎術(shù)是目前降低多胎發(fā)生的重要手段，但是該技術(shù)的應(yīng)用還面臨許多問題，對母嬰雙方仍構(gòu)成醫(yī)療安全隱患。 為進(jìn)一步規(guī)范我國多胎妊娠減胎術(shù)的操作，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)多胎妊娠減胎術(shù)水平，改善多胎妊娠的預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局委托中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會，制訂了本規(guī)范。 二、多胎妊娠的診斷 一次妊娠同時懷有兩個或兩個以上的胎兒時稱為多胎妊娠。多胎妊娠是人類妊娠中的一種特殊現(xiàn)象，以雙胎多見，三胎少見，四胎及四胎以上妊娠罕見，三胎及以上的妊娠稱為高序多胎妊娠(higher—order multifetal gestations)。B超是目前早期診斷多胎妊娠最主要的方法，孕6周時可觀察到多個獨立的妊娠囊，其后約1～2周，妊娠囊中可探查到胎芽及搏動的胎心，孕11周時可顯示胎頭聲像，多胎妊娠可出現(xiàn)兩個或兩個以上胎頭。 三、多胎妊娠的類型 多胎妊娠中98％為雙胎妊娠。單卵雙胎為單個受精卵分裂生長成為兩個胎兒，所以遺傳物質(zhì)相同。單卵雙胎包括雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎(dichori—onicdiamniotic，DCDA)、單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(monochorionicdiamniotic，MCDA)、單絨毛膜單羊膜囊雙胎(monochorionicmonoamniotic，MCMA)及聯(lián)體雙胎。 妊娠早、中期(妊娠6～14周)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多胎妊娠時，應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的判斷。早孕期妊娠囊清晰可見，所見妊娠囊數(shù)目等于絨毛膜數(shù)目。絕大多數(shù)雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎。除此之外，復(fù)雜性多胎妊娠還包括單絨毛膜三羊膜囊(monochorionicmonoamniotic，MCTA)三胎、雙絨毛膜三羊膜囊(dichorionictriamniotic，DCTA)三胎等。 在同年齡組中，雙絨毛膜雙胎胎兒畸形的發(fā)生率是單胎妊娠的2倍，而單絨毛膜雙胎中所有的結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率是雙絨毛膜雙胎的2倍。并且單絨毛膜雙胎由于胎盤存在血管交通吻合支的特點可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒多種特有的并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征、雙胎動脈反向灌注序列征、選擇性胎兒生長受限及胎兒畸形等。單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內(nèi)的風(fēng)險是雙絨毛膜雙胎的3．6倍，圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率是雙絨毛膜雙胎的3～5倍，是單胎妊娠的4倍；在孕24周前發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險是雙絨毛膜雙胎的9．18倍，存活兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率分別為雙絨毛膜雙胎的3～9倍和單胎妊娠的25～30倍。 因此，診斷絨毛膜性對多胎的評估及妊娠期管理至關(guān)重要，不僅有助于加強(qiáng)高危妊娠的監(jiān)測，而且還有助于盡早采取合適的治療措施及減胎方法，減少并發(fā)癥。 四、多胎妊娠的風(fēng)險和預(yù)防 (一)胎兒和嬰兒的風(fēng)險 增加了胎兒和嬰兒發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險，早產(chǎn)的并發(fā)癥使死產(chǎn)的風(fēng)險增加約5倍，新生兒死亡的風(fēng)險增加6倍。相對于單胎妊娠，多胎妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險增加6倍，在32周之前分娩的風(fēng)險增加13倍。多胎妊娠的不良結(jié)局與妊娠囊數(shù)量相關(guān)，雙胎妊娠的圍產(chǎn)兒死亡率較單胎妊娠增高4倍，三胎妊娠增高6倍。多胎妊娠增加新生兒和嬰兒近期和遠(yuǎn)期的發(fā)病率，如胎兒早產(chǎn)、低體重兒、極低體重兒、腦癱、學(xué)習(xí)障礙、語言發(fā)展緩慢、行為困難、慢性肺病、發(fā)育遲緩和死亡的風(fēng)險增加。早產(chǎn)兒的后期診治費用也是較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，治療費用至少是足月嬰兒的10倍以上。 (二)母體的風(fēng)險 多胎妊娠母體的并發(fā)癥較單胎妊娠增加7倍，包括妊娠劇吐、妊娠期糖尿病、高血壓、貧血、出血、剖腹產(chǎn)、產(chǎn)后抑郁癥。妊娠期高血壓的發(fā)生與總胎兒數(shù)成正比，單胎為6．5％、雙胎為12．7％、三胎為20％。高齡孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率更高。既往有分娩史的孕婦有較高的剖宮產(chǎn)比例，增加了子宮破裂的風(fēng)險。除此之外，多胎妊娠還產(chǎn)生顯著的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如對嬰幼兒特殊護(hù)理、家庭負(fù)擔(dān)、醫(yī)療支出和父母的壓力顯著增加，導(dǎo)致了一系列的社會和家庭的負(fù)擔(dān)。 (三)多胎妊娠的預(yù)防 醫(yī)源性多胎妊娠重在預(yù)防。要嚴(yán)格掌握促排卵治療的適應(yīng)證、嚴(yán)格掌握促排卵藥物的使用，對于誘導(dǎo)排卵時有>3枚優(yōu)勢卵泡(卵泡直徑≥14mm)，建議取消周期治療，并嚴(yán)格避孕，避免發(fā)生多胎妊娠；隨著輔助生殖技術(shù)的不斷提高，臨床妊娠率可達(dá)50％左右，應(yīng)嚴(yán)格控制體外受精一胚胎移植的移植胚胎數(shù)，建議移植胚胎數(shù)目不超過2個，鼓勵選擇性單胚胎移植。 五、多胎妊娠減胎術(shù)(MFPR)術(shù)前準(zhǔn)備 (一)術(shù)前知情同意告知 不傷害、有利、尊重和公正原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，因此在對多胎妊娠進(jìn)行診治過程中，要以保護(hù)患者利益、促進(jìn)其健康、增進(jìn)幸福為目的，充分詳盡地告知患者多胎妊娠的風(fēng)險、利弊、最佳治療方案及其他替代方案，尊重患者及其做出的理性決定，并對整個治療過程及其后代進(jìn)行關(guān)懷，告知其可能面對的一系列社會經(jīng)濟(jì)問題，如經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、近／遠(yuǎn)期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局、新生兒的出生情況和今后的撫養(yǎng)和教育等問題。 (二)適應(yīng)證 我國原衛(wèi)生部于2003年修訂實施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》(衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號)規(guī)定：多胎妊娠減胎術(shù)必須到具有選擇性減胎術(shù)條件的機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇性減胎術(shù)；對于多胎妊娠必須實施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上妊娠分娩。 因此： 1．自然妊娠及輔助生殖技術(shù)助孕妊娠三胎及三胎以上的患者必須減胎，根據(jù)患者情況，建議減至單胎或雙胎，避免三胎或以上的妊娠分娩；雙胎妊娠的應(yīng)充分告知風(fēng)險，建議減胎； 2．產(chǎn)前診斷多胎妊娠中有遺傳病、染色體病或結(jié)構(gòu)異常胎兒者必須實施減胎術(shù)； 3．早期妊娠診斷為多胎妊娠需要減胎，但如夫婦一方有染色體異常、先天畸形兒分娩史、孕婦高齡，可保留至妊娠中期，根據(jù)產(chǎn)前診斷結(jié)果再選擇性減胎； 4．高齡孕婦、疤痕子宮、子宮畸形、宮頸機(jī)能不全等，多胎妊娠建議減為單胎； 5．孕婦合并其他疾病，如高血壓、糖尿病等，建議減為單胎。 (三)禁忌證 1．孕婦存在各器官系統(tǒng)特別是泌尿生殖系統(tǒng)的急性感染； 2．先兆流產(chǎn)者應(yīng)慎行選擇減胎時機(jī)。 (四)減胎時機(jī)與減胎方式選擇 手術(shù)時機(jī)的選擇要根據(jù)臨床具體情況和患者具體要求綜合決定。早期大量研究顯示，減胎時間越早，對孕婦的刺激越小、操作越容易、殘留的壞死組織越少，因而越安全且妊娠結(jié)局越優(yōu)。但隨著減胎技術(shù)操作的成熟，孕早、中期實施減胎術(shù)，總的流產(chǎn)率是相似的。然而對于4胎或以上的多胎妊娠，早期減胎后的流產(chǎn)率較低。 由于多胎妊娠存在自然減胎的可能，一般認(rèn)為可將多胎妊娠經(jīng)減胎術(shù)保留雙胎；但對于高齡孕婦、疤痕子宮、子宮畸形、宮頸機(jī)能不全、三胎妊娠中含有單絨毛膜雙胎或孕婦合并其他疾病等患者，應(yīng)該減為單胎；對于具有高危因素(反復(fù)胚胎停止發(fā)育、遺傳病家族史或分娩遺傳病胎兒風(fēng)險)的多胎妊娠患者，可期待至孕中期初步除外胎兒畸形等異常后擇期行經(jīng)腹途徑的選擇性多胎妊娠減胎術(shù)。 (五)術(shù)前準(zhǔn)備 1．向患者及家屬解釋手術(shù)方法和過程、手術(shù)的必要性及其風(fēng)險以及可能的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。 2．進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血功能、陰道清潔度和細(xì)菌學(xué)檢查，排除急性炎癥，特別是泌尿生殖道急性炎癥。 3．確認(rèn)手術(shù)方式和方法，擬定減滅的目標(biāo)胚胎、確定保留和減滅的胚胎數(shù)，并獲得夫婦雙方的書面同意。 4．必要時預(yù)防性使用抗生素。 (六)設(shè)備及器械 實時超聲顯像儀、陰道探頭或腹部穿刺探頭及配套的穿刺架、穿刺針、注射器、負(fù)壓吸引裝置、試管、生理鹽水、10％氯化鉀溶液等。有條件的醫(yī)院選擇性地配套射頻消融儀或胎兒鏡。 (七)鎮(zhèn)痛或麻醉 術(shù)前適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；必要時也可采用靜脈麻醉，需麻醉科醫(yī)師現(xiàn)場監(jiān)測、開放靜脈通路、手術(shù)過程中心電和血氧監(jiān)護(hù)等。注意藥物使用前后以及麻醉前后患者生命體征的監(jiān)測。 (八)目標(biāo)胎兒的選擇 孕早期多胎妊娠首先需確定多胎妊娠的絨毛膜數(shù)和羊膜囊數(shù)，綜合雙胎的膜性、妊娠囊的位置、胚胎發(fā)育的一致性等因素選擇： 1．選擇有利于操作的妊娠囊，如最靠近陰道壁的妊娠囊； 2．選擇含有最小胚體的妊娠囊； 3．選擇靠近宮頸的妊娠囊； 4．對于孕早期多胎妊娠含有單卵雙胎的高序多胎妊娠者，因單絨毛膜雙胎出現(xiàn)一胎異常的風(fēng)險要明顯高于雙絨毛膜雙胎，因此，原則上建議當(dāng)宮內(nèi)一胎囊為單絨毛膜單胎，另一胎囊為單絨毛膜雙胎時，首選對單絨毛膜雙胎行減胎術(shù)，保留單絨毛膜單胎，以減少產(chǎn)科及圍產(chǎn)期并發(fā)癥。 孕中期多胎妊娠者需通過超聲確定各胎兒妊娠囊的位置、胎兒大小、胎盤附著部位、臍帶附著處及絨毛膜性等。對非選擇性多胎妊娠減胎者，為了減少感染的風(fēng)險，一般選距腹壁最近或?qū)m底部的胎兒，避免減滅靠近宮頸內(nèi)口位置的胎兒；對因產(chǎn)前診斷一胎為遺傳病、染色體病或結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)仔細(xì)區(qū)別異常胎兒與正常胎兒后定位選取最佳位置。 六、減胎術(shù)的方法 減胎方法的選擇主要依據(jù)減胎時的妊娠周數(shù)及絨毛膜性。孕早期的減胎術(shù)多采用經(jīng)陰道途徑，孕中期則多采用經(jīng)腹壁途徑。 (一)經(jīng)陰道減胎術(shù) 在陰道B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道途徑的減胎術(shù)多適用于7～10周的早期妊娠，也可應(yīng)用于個別11～12周的多胎妊娠，其分辨率高、穿刺距離短、穿刺目標(biāo)更準(zhǔn)確、操作方便，且術(shù)后流產(chǎn)、感染及胎膜早破等發(fā)生率低。 1．術(shù)前排空膀胱，取截石位，手術(shù)過程按無菌要求操作，碘伏消毒外陰、陰道、宮頸后生理鹽水擦凈陰道殘液，在陰道B超探頭上套無菌橡膠套，安裝穿刺導(dǎo)架，常規(guī)掃描盆腔，確切記錄子宮及各妊娠囊位置及其相互關(guān)系，選擇擬減滅的妊娠囊。 2．選擇16 G～18G穿刺針，在陰道B超引導(dǎo)下，由陰道穹窿部緩慢進(jìn)針，進(jìn)針過程沿穿刺線對準(zhǔn)胎心搏動位置，進(jìn)一步將針尖刺入胚體的胎心搏動點，轉(zhuǎn)動針尖可見胚體聯(lián)動證實已刺入胚體。 3．減滅胚胎：①對于孕7～8周者，確定穿刺針尖位于胚胎內(nèi)后，負(fù)壓抽吸，若穿刺針管內(nèi)無任何吸出物，進(jìn)一步證實針尖位于胚胎內(nèi)，迅速增加負(fù)壓，抽吸可見胚胎組織突然消失，穿刺針管內(nèi)有吸出物，并見有白色組織樣物混于其中，提示胚胎組織已被吸出，盡量不吸出羊水。將吸出物置于顯微鏡下觀察，可見胚胎的體節(jié)結(jié)構(gòu)，表明胚胎已解體且部分或全部被吸出。②對于孕8～9周者，稍大的胚胎難以在負(fù)壓下被吸出，可采用反復(fù)穿刺胚胎心臟、并抽吸胎心的方法，直到胎心搏動停止。③或者對于孕9～12周者，由于胚胎較大，可在針尖進(jìn)入胎心搏動區(qū)時，回抽無液體或少許血液，然后注射O．6～2 ml 10％KCl，超聲顯示胎心搏動消失，5～10min后再次觀察確認(rèn)無復(fù)跳，提示減胎成功。 4．術(shù)后觀察：再次超聲檢查宮內(nèi)妊娠囊情況，注意所減妊娠囊是否從宮壁剝離、有無囊下及其他穿刺位置的活動性出血，并詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)后觀察情況，尤其是所減胚胎的位置、減胎后有無殘留的胎體、大小等，以備復(fù)查時判定所減胚胎等。 (二)經(jīng)腹部減胎術(shù) 1．藥物注射：適用于孕中期非單絨毛膜雙胎。術(shù)前受術(shù)者排空膀胱，取平臥位，常規(guī)腹部手術(shù)野消毒、鋪巾。腹部超聲穿刺探頭置于腹部探測子宮、各妊娠囊及胎兒位置及其相互關(guān)系，選擇擬穿刺的妊娠囊及胎兒，待胎兒處于靜息狀態(tài)時，采用臍帶穿刺所用的20G～22G穿刺針在穿刺探頭引導(dǎo)下，沿穿刺引導(dǎo)線刺人胎兒心臟或近心臟的胸腔部位，回抽無液體或少許胎兒血后即可注人10％KCl 1．5～7．5 m1，B超下見胎心搏動消失、胎動停止、胎體張力消失并下沉至妊娠囊底部，觀察5～10 min未見胎心搏動恢復(fù)，提示減胎成功，拔針。若見胎心恢復(fù)，及時用同法再次減胎。對于胎體活動頻繁影響操作的，可先向胎心方向進(jìn)針至胎體表面，對準(zhǔn)胎兒心臟位置再次進(jìn)針。若孕11～14周的多胎妊娠因胎盤位置、胎方位等原因?qū)е麓┐绦呐K困難時，胎兒頭顱相對胎兒心臟是更容易定位的目標(biāo)，并且KCl在顱內(nèi)的吸收比別的組織快，可行經(jīng)胎兒顱內(nèi)藥物注射。 2．射頻消融減胎術(shù)：可用于孕15周以上的含單絨毛膜雙胎的多胎妊娠。特別對于單絨毛膜多胎出現(xiàn)其中一胎嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重選擇性生長受限(sIUGR)、雙胎反向灌注序列征(TRAP)I b以上、雙胎輸血綜合征(TTTS)Ⅲ期或Ⅳ期，由于單絨毛膜多胎血管吻合支的廣泛存在，毒性物質(zhì)可通過胎盤血管影響正常胎兒，故不適用傳統(tǒng)KCl注射法，可采用射頻消融減胎術(shù)。射頻消融術(shù)是通過高頻電流凝固／閉塞臍帶血流而達(dá)到減滅胎兒的方法。操作方法為超聲引導(dǎo)定位，設(shè)置進(jìn)針部位及方向，以射頻針快速刺人胎兒腹內(nèi)段臍帶根部；進(jìn)行射頻消融使胎兒臍帶血流完全停止。 3．其他方法：其他單絨毛膜雙胎及可能存在吻合支的多胎妊娠不能通過藥物注射減胎，主要通過臍帶血流阻斷技術(shù)來完成，方法有血管栓塞、單極電凝、臍帶激光凝固術(shù)、胎兒鏡下臍帶血管結(jié)扎術(shù)、臍帶血管雙極電凝術(shù)和射頻消融術(shù)等。其中，早期的血管栓塞、單極電凝術(shù)因成功率低、風(fēng)險大已較少應(yīng)用；胎兒鏡下臍帶激光凝固術(shù)是簡單、直接的單通道方法，該技術(shù)的開展需要昂貴的設(shè)備來支持，并且手術(shù)成功率與臍帶的粗細(xì)關(guān)系密切，孕周越大越不適合使用此方法，有臍帶阻斷不完全的局限性；胎兒鏡下臍帶結(jié)扎雖然可以引起立即的、完全的和永久的臍動、靜脈血流阻斷，可以使任何大小的臍帶結(jié)扎達(dá)到預(yù)期目的，但是引起胎膜早破的風(fēng)險增加，而且對操作者的技術(shù)要求較高，可作為備選方法；雙極電凝術(shù)術(shù)中能量輸出要適中，能量過大可能導(dǎo)致臍帶穿孔，聯(lián)合內(nèi)鏡降低手術(shù)時間的同時并發(fā)癥也會相對增加，胎膜早破是其常見并發(fā)癥。若為高序多胎妊娠，需減滅多個胎兒，則采用上述方法繼續(xù)對其余胎兒進(jìn)行減胎，也可以分次手術(shù)進(jìn)行減胎。 七、多胎妊娠減胎術(shù)結(jié)局 多胎妊娠減胎術(shù)通過減少胎兒的數(shù)目，降低雙胎妊娠和高序多胎妊娠圍產(chǎn)期風(fēng)險，減少自發(fā)性早產(chǎn)的可能性和其他新生兒和產(chǎn)科并發(fā)癥，如可使妊娠期糖尿病、子癇前期等的發(fā)生率降低，特別是子癇前期發(fā)生率明顯降低；減胎后剖宮產(chǎn)率較未減胎者顯著下降；胎膜早破、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病等發(fā)生率亦明顯降低。 理論上，隨著孕周增加，術(shù)后流產(chǎn)率可能增加，與胎兒體積大、術(shù)后局部無菌炎癥反應(yīng)有關(guān)，殘留壞死組織越多，炎性細(xì)胞及釋放炎癥因子越多，感染風(fēng)險升高，誘發(fā)宮縮引起流產(chǎn)。多胎妊娠減胎術(shù)實施時間越早，流產(chǎn)率越低，并且操作越簡單，并發(fā)癥越少，局部組織損傷小，妊娠結(jié)局優(yōu)于孕中期減胎。但近30年來，隨著超聲技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠減胎術(shù)的流產(chǎn)率也越來越低，文獻(xiàn)報道流產(chǎn)率為4．7％，主要與初始胎兒數(shù)、減去胎兒數(shù)密切相關(guān)。妊娠早、中期實施減胎術(shù)的流產(chǎn)率大致相似：孕9～12周為5．4％，孕13～18周為8．7％，孕19～24周為6．8％，≥25周為9．1％。 八、減胎術(shù)后的處理 (一)術(shù)后處理 1．監(jiān)測孕婦生命體征； 2．早期妊娠減胎術(shù)術(shù)后可使用孕激素進(jìn)行保胎；孕中期多胎妊娠減胎術(shù)后給予宮縮抑制劑。注意早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、羊水滲漏等并發(fā)癥； 3．可使用抗生素預(yù)防感染，注意穿刺點有無出血、滲出、化膿等； 4．囑患者注意臥床休息和外陰清潔，禁止性生活； 5．注意腹痛、陰道出血或異常分泌物、發(fā)熱等，及時隨診。 (二)術(shù)后復(fù)查 1．術(shù)后24 h復(fù)查，再次確認(rèn)被減胎兒死亡，并了解保留胎兒及各妊娠囊宮內(nèi)情況。定期復(fù)查B超了解保留胎兒生長發(fā)育及被減胎兒的吸收縮小情況，定期檢查凝血功能及血常規(guī)，注意腹痛、陰道流血及陰道分泌物。 2．術(shù)后胎兒監(jiān)護(hù)：常規(guī)觀察胎動、胎心率，術(shù)后l周內(nèi)監(jiān)測MCA-PSV(有元存活胎發(fā)生急性反向失血變化)、臍動脈血流頻譜和羊水量；術(shù)后3～4周行磁共振成像檢查，評估存活胎兒有無低血壓性腦損傷。 3．減胎成功后繼續(xù)產(chǎn)科隨診。 4．分娩后處理：檢查胎盤、臍帶及死胎，確認(rèn)胎盤絨毛膜性質(zhì)與手術(shù)效果，隨訪新生兒。 九、術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理 (一)出血 手術(shù)操作時在超聲引導(dǎo)下盡量避開血管。術(shù)后近期出血可能是由于穿刺造成的血管損傷，若盆腹腔出血較多，觀察血色素下降明顯，應(yīng)立即腹腔鏡甚至開腹止血。如果陰道出血，檢查是否陰道穿刺針孔出血，壓迫止血。 (二)感染 手術(shù)通過陰道或腹部進(jìn)入官腔，可能出現(xiàn)術(shù)后感染，感染可致胎膜早破及妊娠胎兒丟失。在減胎術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備及消毒，保持穿刺點及外陰、陰道清潔，特別對術(shù)前有陰道出血者應(yīng)提前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后出現(xiàn)陰道出血者需加強(qiáng)管理，一旦出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，合理應(yīng)用抗生素。胎膜早破是孕中晚減胎和單絨毛膜雙胎選擇性減胎的主要并發(fā)癥。 (三)流產(chǎn)和早產(chǎn) 隨著減胎術(shù)操作技術(shù)的成熟，早、中孕期實施減胎術(shù)，總的流產(chǎn)率大致相同，主要是由于所減胎兒壞死物質(zhì)的釋放、感染、多胎妊娠以及患者心理壓力等。因此術(shù)前充分知情同意，術(shù)后積極保胎，若出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)跡象應(yīng)臥床休息、保胎、對癥治療，提高胎兒存活率。 (四)凝血功能障礙 凝血功能異?？砂l(fā)生在孕中期減胎術(shù)后，死亡胎兒釋放大量凝血活性物質(zhì)，可發(fā)生胎兒血管栓塞綜合征引起血栓形成及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，但與單胎妊娠死亡不同的是多胎之一胎兒死亡后胎盤血管閉塞，胎盤表面纖維素的沉積可阻止凝血酶的釋放，使凝血障礙發(fā)生的危險性明顯減小。因此，許多減胎病例并無DIC臨床和亞臨床表現(xiàn)。但仍需定期復(fù)查凝血功能及血常規(guī)，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防DIC。