小兒骨科

新型肺炎突如其來，為控制疫情的進(jìn)一步擴(kuò)散，不建議非急癥患者到醫(yī)院就診。兒童及嬰幼兒也有發(fā)病的情況，所以兒童也應(yīng)被當(dāng)成新型肺炎的易感者，加以保護(hù)。但有些治療不能停止，像是新發(fā)的馬蹄內(nèi)翻足小患兒。馬蹄內(nèi)翻足的畸形主要包括以下四點(diǎn)（CAVE）：C(cavus) 高弓：前足相對(duì)于后足的跖屈畸形。A(adductus)內(nèi)收：前足相對(duì)于后足的內(nèi)偏畸形。V(varus) 內(nèi)翻：后足的內(nèi)偏畸形。E(equinus) 馬蹄：踝關(guān)節(jié)的跖屈畸形。（視頻1：馬蹄內(nèi)翻足畸形）Ponseti法是目前最常用的治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的方法，需要早期的系列手法-石膏矯正。在不愿冒險(xiǎn)到醫(yī)院行石膏矯正的情況下，Ponseti手法矯正尤其重要，這需要家長(zhǎng)學(xué)會(huì)正確的手法，在家自行手法矯正，疫情結(jié)束后，再到醫(yī)院進(jìn)行下一步的治療。家長(zhǎng)可結(jié)合以下文字內(nèi)容、圖片和視頻學(xué)習(xí)手法技巧：1.固定距骨：通過將大拇指放在距骨頭上固定距骨，這樣可以提供一個(gè)支點(diǎn)，使足圍繞著這個(gè)支點(diǎn)外展。2.用另一只手將足先旋后，然后外展矯形，不要引起孩子任何不適。在開始時(shí)需要更大的旋后動(dòng)作，但是旋后會(huì)隨著外展運(yùn)動(dòng)的增加而自動(dòng)減少（但在任何情況下不要旋前加重高弓足畸形）。3.用輕柔的力量保持這個(gè)矯形，然后放松，再重復(fù)。（視頻2：馬蹄內(nèi)翻足Ponseti手法矯正）注意：絕對(duì)不要旋前 ！??！絕對(duì)不要觸碰到足跟 ?。。〗^對(duì)不要用蠻力?。。。ㄒ曨l3：馬蹄內(nèi)翻足Ponseti握持手法，避免固定足跟，避免旋前。）另外，踝關(guān)節(jié)跖屈（跟腱緊）一般需要通過微創(chuàng)經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)矯正，家長(zhǎng)不應(yīng)勉強(qiáng)上抬足部以求矯正，避免形成搖椅足畸形。希望通過系列治療，患兒能獲得靈活、跖行、無痛、有力、外觀正常、能正常穿鞋的腳。 ________________________________________感謝家長(zhǎng)朋友以前錄制并發(fā)回的視頻！！ 參考：1.馬蹄內(nèi)翻足畸形潘塞緹（Ponseti）方法臨床診治指南（2017）2.先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療 潘塞緹方法的應(yīng)用 培訓(xùn)手冊(cè) [第二版]3.馬蹄足:潘塞緹治療法 第二版4.馬蹄內(nèi)翻足父母手冊(cè)________________________________________門診預(yù)約公眾號(hào)：“臨沂市人民醫(yī)院集團(tuán)”-醫(yī)療服務(wù)-在線預(yù)約-北城新區(qū)-新區(qū)骨科門診-新區(qū)小兒骨傷骨腫瘤科門診-王偉副主任醫(yī)師 周二門診。網(wǎng)絡(luò)問診：方法一：關(guān)注微信公眾號(hào)：瑯琊骨筋（LinyiBone）,點(diǎn)擊微信公眾號(hào)右下角的“立即咨詢”。方法二、微信掃描二維碼咨詢。

肩關(guān)節(jié)脫位非常常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的機(jī)會(huì)多等。肩關(guān)節(jié)脫位（即盂肱關(guān)節(jié)脫位）最早記載見于公元前3000年的古埃及的墓穴墻壁上，描述了一例類似Kocher的方法復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位。生活于公元前460年—公元前370年的古希臘伯里克利時(shí)代的醫(yī)師希波克拉底詳細(xì)描述了古老的而且現(xiàn)在仍然常規(guī)應(yīng)用的肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法，沒錯(cuò)，就是《希波克拉底誓言》的那個(gè)希波克拉底，就是全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法Hippocrates法的那個(gè)希波克拉底。同時(shí)，希波克拉底還主張應(yīng)用燒灼術(shù)（燒灼肩關(guān)節(jié)前側(cè)的深部組織）治療慢性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，（彪悍&飆汗！?。．?dāng)然，因?yàn)槟甏眠h(yuǎn)，這些到底是不是希波克拉底本人提出的已經(jīng)無法詳細(xì)考證。就像中國(guó)流傳的有道理的活都是和他差不多生活在同一個(gè)時(shí)代的孔子（公元前551年―公元前478年）曰的。就像流傳于中亞、西亞和我國(guó)新疆的戲弄財(cái)主、國(guó)王以及宗教的民間故事里的智者都叫阿凡提。肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位?；颊咄鈧录珀P(guān)節(jié)脫位，常表現(xiàn)為：1.傷肩腫脹，疼痛，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限；2.患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜；3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關(guān)節(jié)盂空虛；4.搭肩試驗(yàn)（Dugas征）陽(yáng)性，患側(cè)手靠胸時(shí)，手掌不能搭在對(duì)側(cè)肩部。X線檢查是常規(guī)的影像學(xué)檢查。肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法有很多種，如Hippocrates法、Kocher法、Milch法、Stimson法、快速可靠安全的復(fù)位方法（FARES）等，事實(shí)證明，只要正確應(yīng)用，所有這些復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位的方法都是安全的。對(duì)于少數(shù)不能閉合復(fù)位的肩關(guān)節(jié)脫位，外科醫(yī)生還可以通過手術(shù)的辦法復(fù)位。閉合復(fù)位，好多骨科醫(yī)生常用的還是Hippocrates法，這可能和有好幾版的全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）只講這一種方法有關(guān)，就是這個(gè)圖，也叫“足蹬法”。（“大夫，你的腳好臭呀?。。。?！”）提到Hippocrates法，就不能不提希波克拉底這個(gè)人和《希波克拉底誓言》。希波克拉底（前460年—前370年）為古希臘伯里克利時(shí)代的醫(yī)師，被西方尊為“醫(yī)學(xué)之父”，西方醫(yī)學(xué)奠基人。提出“體液學(xué)說”，他的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)對(duì)以后西方醫(yī)學(xué)的發(fā)展有巨大影響?！断２死资难浴肥窍２死拙]人類的古希臘職業(yè)道德的圣典，他向醫(yī)學(xué)界發(fā)出的行業(yè)道德倡議書，是從醫(yī)人員入學(xué)第一課要學(xué)的重要內(nèi)容，也是全社會(huì)所有職業(yè)人員言行自律的要求。希波克拉底出生于小亞細(xì)亞科斯島的一個(gè)醫(yī)生世家，父親赫拉克萊提斯（Herakleides）是醫(yī)神阿斯克雷庇亞斯（Aesclapius）的后代，母親費(fèi)娜雷蒂（Phainarete）是顯貴家族的女兒。為了抵制“神賜疾病”的謬說，希波克拉底積極探索人的肌體特征和疾病的成因，提出了著名的“體液學(xué)說”。他認(rèn)為復(fù)雜的人體是由血液、粘液、黃膽、黑膽這四種體液組成的，四種體液在人體內(nèi)的比例不同，形成了人的不同氣質(zhì)：性情急躁、動(dòng)作迅猛的膽汁質(zhì)；性情活躍、動(dòng)作靈敏的多血質(zhì)；性情沉靜、動(dòng)作遲緩的粘液質(zhì)；性情跪弱、動(dòng)作遲純的抑郁質(zhì)。人所以會(huì)得病，就是由于四種液體不平衡造成的。現(xiàn)在看來，希波克拉底對(duì)人的氣質(zhì)的成因的解釋并不正確，但他提出的氣質(zhì)類型的名稱及劃分，卻一直沿用至今。那時(shí)，尸體解剖為宗教與習(xí)俗所禁止，希波克拉底勇敢地沖破禁令，秘密進(jìn)行了人體解剖，獲得了許多關(guān)于人體結(jié)構(gòu)的知識(shí)。在他最著名的外科著作《頭顱創(chuàng)傷》中，詳細(xì)描繪了頭顱損傷和裂縫等病例，提出了施行手術(shù)的方法。那時(shí)，古希臘醫(yī)學(xué)受到宗教迷信的禁錮。巫師們只會(huì)用念咒文，施魔法，進(jìn)行祈禱的辦法為人治病。這自然是不會(huì)有什么療效的，病人不僅被騙去大量錢財(cái)，而且往往因耽誤病情而死去。公元前430年，雅典發(fā)生了可怕的瘟疫，希波克拉底冒著生命危險(xiǎn)前往雅典救治，他一面調(diào)查疫情，一面探尋病因及解救方法，不久，他發(fā)現(xiàn)全城只有一種人沒有染上瘟疫，那就是每天和火打交道的鐵匠，他由此設(shè)想，或許火可以防疫，于是在全城各處燃起火堆來?yè)錅缥烈摺Ａ硗?，希波克拉底提出的“癲癇病”這個(gè)病名，也一直沿用到今天。希波克拉底對(duì)開放性骨折使用 “清洗創(chuàng)口，然后進(jìn)行牽引，使斷骨復(fù)位”的治療方法，是合乎科學(xué)道理的。后來人們?yōu)榱思o(jì)念這位醫(yī)學(xué)之父，就把用于牽引和其他矯形操作的臼床稱為“希波克拉底臼床”?！断２死资难浴妨鱾骷s2000多年的確定醫(yī)生對(duì)病人、對(duì)社會(huì)的責(zé)任及醫(yī)生行為規(guī)范的誓言，以希波克拉底的名字命名，希波克拉底是公元前5—前4世紀(jì)著名的希臘醫(yī)生。這一誓言很可能在希波克拉底之前已經(jīng)在醫(yī)生中代代相傳，以口頭的形式存在，希波克拉底也許是第一個(gè)把這一誓言用文學(xué)記錄了下來的人。這一誓言中有封建行會(huì)及迷信的色彩，但其基本精神被視為醫(yī)生行為規(guī)范，沿用了2000多年。直到今日，在很多國(guó)家很多醫(yī)生就業(yè)時(shí)還必須按此誓言宣誓。1948年世界醫(yī)學(xué)會(huì)（WMA）在希波克拉底誓言的基礎(chǔ)上，制定了《日內(nèi)瓦宣言》，作為醫(yī)生的道德規(guī)范。文中部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。

跟腱是指在足跟與小腿之間有一條很粗壯結(jié)實(shí)、繃得很緊的肌腱。是人體最粗大的肌腱，由小腿后方的三頭?。ū饶眶~肌、腓腸肌內(nèi)、外頭）的腱性部分在足跟上方約15cm處融合形成。負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的屈伸，人的行走、跑、跳就依仗著這條強(qiáng)有力的肌腱。另外，跟腱（三頭肌的腱性部分）和小腿肚（三頭肌的肌性部分）的比例關(guān)系同小腿的美觀程度是有一定的關(guān)系的，一般來說，跟腱越長(zhǎng)的小腿越美觀。特洛伊戰(zhàn)爭(zhēng)里，希臘聯(lián)軍中最為孔武有力的英雄算是阿喀琉斯（Achilles），他是阿耳戈英雄珀琉斯(Peleus)和海洋女神特提斯（Thetis）的兒子。女神忒提斯為了讓兒子煉成“金鐘罩”，在阿喀琉斯剛出生時(shí)就將其倒提著浸進(jìn)冥河（Styx）中，遺憾的是，乖兒被母親捏住的腳后跟卻沒有泡到水，全身留下了惟一的一處“死穴”。后來，阿喀琉斯被帕里斯（Paris，小注：這個(gè)Paris可不是法國(guó)首都巴黎，而是特洛伊的小王子，就是搶了希臘大美人海倫Helen，引發(fā)了特洛伊戰(zhàn)爭(zhēng)的那個(gè)人；當(dāng)然真正的戰(zhàn)爭(zhēng)發(fā)起原因可不是丟了什么大美人，而是希臘聯(lián)邦垂涎特洛伊已久。）一箭射中了腳踝而死去。后人常以“阿喀琉斯之踵”比喻這樣一個(gè)道理：即使是再?gòu)?qiáng)大的英雄，他也有致命的死穴或軟肋。（再注：看來女神也不是完美無缺的，在河水泡澡這件事上就欠腦子，在所有繪畫作品中，女神特提斯都是提著寶貝兒子的一個(gè)腳踝往河里浸，你說你就不能倒把手，換另一只腳踝提著再多泡一會(huì)？？）自然，后來的老外也是圖省勁，直接將踝關(guān)節(jié)后方的跟腱就叫“Achilles tendon”了，也就是“阿喀琉斯之踵”。跟腱斷裂發(fā)生的高危人群是運(yùn)動(dòng)員，如劉翔、科比·布萊恩特、大衛(wèi)·貝克漢姆都因跟腱斷裂，提前結(jié)束自己的運(yùn)動(dòng)職業(yè)生涯。跟腱斷裂的人踝關(guān)節(jié)功能明顯受限，在武俠小說和影視作品中，經(jīng)常有“廢武功”之說，方法有通過內(nèi)功震斷某個(gè)人的經(jīng)脈或打斷他的丹田（說的有些玄乎），或通過刀劍挑斷其“大筋”（使其跟腱斷裂，喪失運(yùn)動(dòng)功能，達(dá)到廢武功的目的，這點(diǎn)還是比較靠譜的）。成人跟腱斷裂，若不經(jīng)過規(guī)范的治療，必然造成明顯的功能受限，但是在作者熟悉的小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的Ponseti法治療，采用系列手法-石膏矯形后期，對(duì)于跟腱特別緊張的患兒采用經(jīng)皮跟腱切斷的辦法矯正踝關(guān)節(jié)背伸，在踝關(guān)節(jié)背伸的位置石膏固定3周，這在1歲內(nèi)的孩子均是可以完全自行愈合的。另外，近年來群眾體育的廣泛開展和運(yùn)動(dòng)水平的不斷提高，跟腱斷裂的發(fā)病率逐年增高，“周末運(yùn)動(dòng)員”已成為跟腱斷裂的好發(fā)人群。跟腱斷裂可分為兩類：一類是自發(fā)性斷裂，是跟腱斷裂的常見類型，由間接外力引發(fā)，常見于運(yùn)動(dòng)員，部分跟腱斷裂的患者在發(fā)生跟腱斷裂前都有跟腱相關(guān)的慢性疾??；另一類是外傷，通常伴有皮膚的開放性損傷，占跟腱斷裂的少數(shù)。即便是“自發(fā)性斷裂”，好多人在描述受傷時(shí)情況時(shí)常表述為“好像被人在后面踢了一腳”。貝克漢姆在央視的《開講了》節(jié)目中的勵(lì)志演講《離場(chǎng)，不散場(chǎng)》中是這樣說的：“我職業(yè)生涯當(dāng)中的第二個(gè)困難時(shí)期，應(yīng)該是我為AC米蘭踢球的時(shí)期的傷病，本來一切都是非常地順利，但是在最后一刻，在一場(chǎng)球賽當(dāng)中，我往后退的時(shí)候，覺得好像有人踢了我一下。然后往后一看，我意識(shí)到我的跟腱斷裂了，那一瞬間我覺得我的職業(yè)生涯就此結(jié)束了，我再也不能踢球了，我知道我沒法參加南非的世界杯了。”關(guān)于外傷原因，在居民醫(yī)保報(bào)銷時(shí)的外傷責(zé)任認(rèn)定方面就很重要，曾經(jīng)就有一個(gè)跟腱斷裂病人，醫(yī)生在病歷現(xiàn)病史中的外傷原因就詳細(xì)記錄為“好像被人在后面踢了一腳”，隨后醫(yī)保工作人員就認(rèn)真的根據(jù)病歷記錄的內(nèi)容認(rèn)為外傷原因是“被別人踢了一腳”，拒絕給予居民醫(yī)保支付。跟腱斷裂的診斷相對(duì)比較簡(jiǎn)單：1.明確的運(yùn)動(dòng)中損傷病史，大部分患者可清晰回顧受傷時(shí)腳踝后方有棒擊感及彈響，且損傷常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)極度背伸位發(fā)力時(shí)。2.提踵（抬起后腳跟，即跖屈踝關(guān)節(jié)）受限、跟腱后方凹陷且伴有腫脹或皮下出血點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)后方疼痛，于小腿遠(yuǎn)端跟腱處可捫及凹陷，Thompson test（腓腸肌擠壓試驗(yàn)）陽(yáng)性，跟骨結(jié)節(jié)下移等。3.最有效便捷的檢查方法是超聲檢查，可明確跟腱是否斷裂，斷裂的位置。核磁共振成像可進(jìn)一步檢查判斷跟腱變性的程度。普通X線平片可用于判斷是否伴有跟腱附著部位的急性撕脫骨折。對(duì)于一般人來說，保守治療的效果可達(dá)到基本滿意的效果。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和從事需要進(jìn)行復(fù)雜活動(dòng)的演藝人員，跟腱張力的些許改變即可完全喪失運(yùn)動(dòng)或演出壽命。因此對(duì)于對(duì)功能要求較高的人群，以手術(shù)治療為佳，在無條件進(jìn)行手術(shù)或局部皮膚有感染不宜手術(shù)的情況下，可采取非手術(shù)療法。對(duì)于開放傷口的跟腱斷裂需要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)防止傷口感染。1.非手術(shù)治療可應(yīng)用屈膝跖屈位石膏，膝關(guān)節(jié)屈曲45°踝關(guān)節(jié)跖屈?？纱偈箖筛鞌喽讼嗷タ拷鼇泶龠M(jìn)跟腱斷端愈合，固定時(shí)間一般為6～8周。最初采用過膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)腿支具，將膝關(guān)節(jié)限制于屈曲狀態(tài)，而踝關(guān)節(jié)限制于跖屈狀態(tài)，以最大程度降低跟腱張力。4周后將膝關(guān)節(jié)以上部分石膏鋸斷，更換為短腿石膏。與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療有更高的跟腱再斷裂率，但無切口愈合不良、切口感染及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2.手術(shù)治療手術(shù)方式多樣，其選擇視術(shù)中探查所見跟腱損傷的具體情況而定，包括各種肌腱縫合術(shù)以及選擇鄰近其他腱性組織進(jìn)行的增加肌腱強(qiáng)度的技術(shù)。術(shù)后需要進(jìn)行積極的康復(fù)才能保證治療的效果。文中部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。