肛腸科

便血是常見的肛腸疾病癥狀表現(xiàn)，遇到便血該怎么辦?首先，患者應(yīng)該明確便血極其危害性，積極尋找便血原因，對癥治療，把隱患扼殺在搖籃里。一、什么是便血？血液從肛門排出，糞便顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣（黑便），或者大便顏色正常、糞便隱血試驗(yàn)時呈陽性均稱為便血。常見于以下幾種疾?。?、痔瘡便血：其便血發(fā)生在排便過程中或便后，血色鮮紅，血與糞便不混合。2、肛裂便血：其血色鮮紅，滴出或手紙擦拭可見，新鮮肛裂便后有肛門劇烈疼痛。3、消化道疾病便血：大便呈柏油狀或呈黑紅色，出血部位多在上消化道;如果血色純紅，則多是下消化道疾病出血。4、直腸惡變便血：其便血呈鮮紅色，滴狀附于大便表面;晚期伴有肛門直腸下墜和全身消瘦，大便次數(shù)增加，便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。5、腸息肉：其血色鮮紅，無痛，血與大便不混合。潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾多半混有黏液或呈膿血便，并伴有下腹痛、發(fā)熱、便頻等癥狀。6、全身性疾病便血：如白血病、血友病、尿毒癥以及某些少見的傳染病，便血的同時，會有全身其他部位的出血現(xiàn)象。二、便血的分型1.鮮血便多為急性（即時）出血，血液流出血管外很短時間就經(jīng)肛門隨糞便排出，或便后直接流出。流出的血液外觀類似外傷出血，顏色鮮紅或紫紅、暗紅，時間稍久后可以凝固成血塊。常于以下疾?。海?）痔瘡 各期內(nèi)外痔和混合痔均可引起大便出血，一般為糞便附有鮮血或便后滴血。外痔一般無大便出血。（2）腸息肉 為無痛性大便出血。排便時出血，排便結(jié)束后停止，量多少不等，一般血液不與糞便相混，或息肉位置高、數(shù)量多，也可與糞便相混。（3）直腸脫垂 久病后可有排便時出血。（4）肛裂 便血，出血方式為糞便表面一側(cè)附有血跡，不與糞便相混，部分患者便后滴血。2.膿血/黏液血便即排出的糞便中既有膿（黏）液，也有血液。膿（黏）液血便往往見于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥。常見以下疾?。海?）直腸癌 血色較新鮮或暗紅色，糞便中可有黏液，往往血液、黏液、糞便三者相混。（2）結(jié)腸癌 隨病程延長逐漸出現(xiàn)大便出血，多為含有膿液或黏液的血便，血色較暗。（3）潰瘍性結(jié)腸炎 黏液便或膿血便，同時伴有左下腹痛或下腹疼痛。（4）腸道感染性疾病 如細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸病等。3.黑便又稱為柏油便，大便呈黑色或棕黑色。為上消化道出血最常見的癥狀之一。如果出血量較少，且出血速度較慢，血液在腸內(nèi)停留時間較長，排出的糞便即為黑色；若出血量較多，在腸內(nèi)停留時間較短，則排出的血液呈暗紅色；出血量特別大，而且很快排出時也可呈鮮紅色。4.隱血便小量（微量）消化道出血不會引起糞便顏色改變，僅在糞便隱血試驗(yàn)時呈陽性，稱為隱血便。所有引起消化道出血的疾病都可以發(fā)生隱血便，常見潰瘍、炎癥及腫瘤。便隱血試驗(yàn)可檢測糞便中的少量（微量）血液成分。腸息肉（癌）的早期糞便隱血可呈現(xiàn)陽性，定期進(jìn)行糞便隱血檢測是結(jié)直腸腫瘤篩查（初篩）的重要途徑。5.伴隨癥狀（1）肛門及肛周病變 便血鮮紅，肛門疼痛難忍，或腫脹有痔核，或伴有肛裂。（2）上消化道疾病 嘔血一般都伴有黑便，出血量大、速度快時可以有血便。（3）下消化道疾病 根據(jù)出血的原發(fā)病不同，伴隨癥狀表現(xiàn)不一。三、便血診斷注意事項(xiàng)1.注意便血的特點(diǎn)（1）了解便血的發(fā)生和發(fā)展過程。內(nèi)痔、肛裂常在大便后出血；慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉等常呈反復(fù)、間歇性少量便血；中晚期（結(jié)）直腸惡變可為持續(xù)性少量便血。（2）分清便血性狀、出血方式、顏色和出血量。如內(nèi)痔出血呈點(diǎn)滴狀或噴射狀；肛裂則是血附于糞便表面或手紙染血，出血量少；如出血較多，血液在腸腔內(nèi)貯留，排出時可呈黑色，多考慮上消化道病變；若為紫紅色、暗紅色或有血塊；或血色鮮紅，則多來自下消化道；混有黏液并有臭味，應(yīng)想到有直腸惡變的可能。2.注意便血的伴發(fā)癥狀如直腸炎、直腸息肉（癌）等便血常伴有肛門下墜、里急后重；內(nèi)痔、息肉便血無肛門疼痛；肛裂則伴有肛門疼痛及便秘；慢性結(jié)腸炎常伴腹瀉、左下腹隱痛；出血性壞死性結(jié)腸炎、腸套疊伴有劇烈的腹痛甚至休克等。尤其便血伴有消瘦、膿（粘）液、排便困難，大便變細(xì)或者不成形、腹痛，持續(xù)性小量出血應(yīng)該引起高度重視，及時就醫(yī)。

潰瘍性結(jié)腸炎 【 病史采集 】 病史的內(nèi)容主要包括：腹瀉腹痛、粘液膿血便、里急后重、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它相關(guān)癥狀，同時要描述發(fā)病、復(fù)發(fā)及加重的誘因、既往的診療過程。 【 物理檢查 】 要注意腹膜刺激征及關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝、脾等腸外表現(xiàn)。 【 輔助檢查 】 1．常規(guī)檢查血、尿、糞及肝、膽、脾等B超。 2．大便培養(yǎng)連續(xù)三次，大便中找阿米巴。 3．腸鏡及腸粘膜活檢。 4．鋇灌腸檢查。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．臨床表現(xiàn)：有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身癥狀。既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝膽等腸道外表現(xiàn)。 2．腸鏡所見： （1） 粘膜有充血、水腫、多發(fā)性淺表潰瘍。病變大多以直腸開始，呈彌漫性分布。 （2） 粘膜粗糙呈顆粒狀、脆、易出血，或附有膿性分泌物。 （3） 可見假息肉，環(huán)形皺襞變鈍或消失。 3．粘膜活檢：呈炎癥性反應(yīng)，同時?？梢娒訝€、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮變化。 4．鋇灌腸所見：（1） 粘膜粗亂及/或有細(xì)顆粒變化。（2） 多發(fā)性潰瘍或有假息肉。（3） 腸管狹窄、縮短、結(jié)腸袋消失可呈管狀。 5. 在排除菌痢、阿米巴腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、克隆氏病、放射性腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列條件診斷： （1） 根據(jù)臨床及腸鏡所見三項(xiàng)中之一項(xiàng)及／或粘膜活檢可以診斷本病。 （2） 根據(jù)臨床及鋇灌腸所見三項(xiàng)中之一項(xiàng)可以診斷本病。 （3） 臨床癥狀不典型而有典型腸鏡所見或鋇灌腸所見者可以診斷本病。 （4） 一個完整的診斷應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、病變范圍及病變分期。 【 鑒別診斷 】 1．慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、真菌性腸炎。 2．結(jié)腸癌、克隆病、過敏性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病情嚴(yán)重程度、分期而采用不同的方案。 2．內(nèi)科治療： （1） 一般治療：暴發(fā)型及急性發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜并禁食數(shù)日，其它類型的病人可予易消化、少纖維營養(yǎng)豐富的食物，避免食用乳制品。注意控制使用解痙藥。 （2） 抗炎藥物：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水楊酸。 （3） 腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素：主要應(yīng)用于潰瘍性結(jié)腸炎急性期及嚴(yán)重病例。 （4） 免疫抑制劑：在應(yīng)用抗炎藥或激素?zé)o效的病人可改用或加用其它免疫抑制劑如硫唑嘌呤等。 3．外科治療： 手術(shù)指征：（1） 腸穿孔或?yàn)l臨穿孔。（2） 大量或反復(fù)出血。（3） 腸狹窄并發(fā)腸梗阻。（4） 癌變或多發(fā)性息肉。（5） 中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效。（6） 結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成。（7） 長期內(nèi)科治療無效，影響兒童發(fā)育。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀、體征消失，鋇灌腸及腸鏡檢查所見病變消失或僅留有瘢痕等而無活動性潰瘍。 2．緩解：臨床癥狀、體征消失，但腸鏡、鋇灌腸仍見腸粘膜病變有充血及其它輕度炎癥活動病變。 3．無效：經(jīng)治療臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，鋇灌腸及腸鏡檢查所見與治療前無好轉(zhuǎn)甚至加重。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或緩解者可出院。克 隆 病 【 病史采集 】 病史內(nèi)容主要包括腹瀉、腹痛、便血、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它相關(guān)癥狀，同時要描寫病史發(fā)生、發(fā)展及診療過程。 【 物理檢查 】 注意腹部體征及腸外表現(xiàn)。 【 輔助檢查 】 1．除常規(guī)檢查外主要是糞便的檢查，如糞便培養(yǎng)等。 2．腸鏡及腸粘膜活檢。 3．鋇灌腸。 【 診斷要點(diǎn) 】 確診本?。?1．以下⑴、⑵、⑶＋⑷或⑸或⑹之一。 2．以下⑷＋⑴、⑵、⑶之二項(xiàng)。（1） 非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變。（2） 腸道呈鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。（3） 腸道腫塊或狹窄。（4） 非干酪樣肉芽腫。（5） 裂溝或瘺管。（6） 肛周病變。 3．均須排除其它腸道疾病。 【 鑒別診斷 】 1．小腸克隆病需與急性闌尾炎、小腸淋巴瘤、腸結(jié)核、十二指腸球后潰瘍等鑒別。 2．結(jié)腸克隆病需與潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴疾病、缺血性腸炎、結(jié)腸癌等鑒別。 【 治療原則 】 1．一般治療 休息，病情較重者應(yīng)臥床休息。少渣、易消化、富營養(yǎng)飲食，忌濃茶、酒、咖啡等，注意水電解質(zhì)平衡。 2．內(nèi)科治療： （1） 抗菌藥：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水楊酸。 （2） 腎上腺皮質(zhì)激素及促腎上腺皮質(zhì)激素。 （3） 免疫抑制劑：抗菌藥和腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤。 3．外科治療： 手術(shù)適應(yīng)證：（1） 藥物治療無效；（2） 腸梗阻；（3） 影響生長發(fā)育；（4） 腸瘺；（5） 反復(fù)出血；（6） 中毒性巨結(jié)腸；（7） 癌變；（8） 腸穿孔；（9） 肛瘺和肛周膿腫；（10）有嚴(yán)重全身并發(fā)癥。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀、體征消失，腸鏡及鋇灌腸顯示腸道瘢痕形成或病變消失。 2．緩解：癥狀、體征消失，但腸道病變?nèi)晕赐耆稀?【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或緩解標(biāo)準(zhǔn)者可出院。腸 結(jié) 核 【 病史采集 】 病史中主要描述腹痛、大便習(xí)慣改變，腹塊及全身中毒癥狀，尤其要注意既往有無腸外結(jié)核病史。 【 物理檢查 】 主要注意腹部體征、淺表淋巴結(jié)等體征。 【 輔助檢查 】 1．血沉、胸片，大便常規(guī)及培養(yǎng)、找抗酸桿菌等。 2．結(jié)核菌素試驗(yàn)。 3．腸鏡及腸粘膜活檢。 4．鋇灌腸或鋇餐。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．原有腸外結(jié)核病史。 2．腹痛、腹瀉、便秘、發(fā)熱、盜汗等。 3．腹部體征有右下腹壓痛、腫塊或腸梗阻。 4．典型的X線征象。 5．腸鏡征象。 6．必須排除其它腸道疾病。 【 鑒別診斷 】 主要與克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、阿米巴腸病、慢性血吸蟲病、慢性闌尾炎、淋巴瘤等鑒別。 【 治療原則 】 1．休息，營養(yǎng)； 2．抗結(jié)核治療；(詳參“肺結(jié)核”一章) 3．對癥治療：如水、電解質(zhì)平衡等； 4．手術(shù)治療： 適用于：（1） 腸梗阻；（2） 腸穿孔；（3） 大出血。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀、體征消失，腸鏡顯示原有病變已瘢痕化。 2．緩解：癥狀、體征大部分消失或完全消失，腸鏡顯示病變潰瘍有愈合趨勢。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或緩解者可出院。

肛 管 癌 【 病史采集】 1．持續(xù)性疼痛，便后加重。 2．少量便血，逐漸加重。 3．大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多，有排糞不凈感。 【 體格檢查 】 1．全身檢查。 2．直腸指檢：可捫到腫塊，早期呈疣狀、可活動，若形成潰瘍，則有壓痛。 【 輔助檢查 】 1．手術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查。 2．病理組織檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)臨床癥狀及局部檢查所見，最后據(jù)病理組織檢查可確診。 肛管癌分期：T1：腫瘤直徑＜2cm；T2：腫瘤直徑2～4cm；T3：腫瘤直徑＞4cm，可活動，未侵及陰道，小于肛門周徑2/3；T4a：腫瘤侵及陰道或大于肛門周徑2/3；T4b：腫瘤侵及皮膚、直腸、陰道粘膜或固定。 【 鑒別診斷 】 1．直腸癌：可侵犯到肛管，確診靠病理檢查。 2．肛門竇道：感染性肛門竇道有時似肛管癌，但肛門竇道多在肛管前、后正中處，并與齒線相連，肛管粘膜完整。活檢可證實(shí)診斷。 3．惡性黑色素瘤：外觀似血栓性內(nèi)痔，但觸診為硬性結(jié)節(jié)，偶有壓痛。活檢可證實(shí)診斷。 【 治療原則 】 按腫瘤部位、括約肌有無侵犯及腹股溝淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移而定治療方法。 1．局部切除：僅少數(shù)肛管鱗癌適用于局部切除療法，如腫瘤小、表淺、可以活動、活檢證實(shí)腫瘤細(xì)胞分化良好。 2．腹會陰聯(lián)合切除加永久性人工肛門（Miles手術(shù)）：為侵犯齒線以上組織的肛管鱗癌的最佳治療方法。 3．放療及化療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治性切除，切口愈合，無并發(fā)癥。 2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除，癥狀減輕。 3．未愈：非手術(shù)治療，或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，可出院。結(jié)直腸癌 【 病史采集 】 1．排便習(xí)慣改變和大便帶血； 2．腹痛和腹部不適； 3．腹部腫塊； 4．急、慢性腸梗阻癥狀； 5．貧血等慢性消耗性表現(xiàn)； 6．急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)； 7．必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史； 8．有無結(jié)腸癌家族史。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動度； 2．直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系，指套有無染上血跡。 【 輔助檢查 】 1．大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)； 2．CEA測定； 3．鋇灌腸檢查； 4．纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查； 5．B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況； 6．CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況； 7．必要時ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況； 8．普外手術(shù)前常規(guī)檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與以下疾病鑒別診斷： 1．慢性結(jié)腸炎、克隆病等； 2．慢性痢疾； 3．闌尾周圍膿腫； 4．腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。 結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。 5．Dukes \"A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個亞期： （1）A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)； （2）A1期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層； （3）A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。 6．Dukes\"B期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 7．Dukes\"C期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個亞期： （1）C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜； （2）C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。 8．Dukes\"D期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 【 治療原則 】 1．手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取切除腫瘤； 2．術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3天開始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術(shù)前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管； 3．手術(shù)方式： （1）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例： 結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。 直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠(yuǎn)端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)；對于腹膜反折以下的Dukes B、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)），經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（Parks術(shù)）或全盆腔臟器切除術(shù)。 （2）姑息性手術(shù)：對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。 （3）急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺，1～3個月后行二期切除術(shù)。 （4）輔助治療：輔助化療，適宜于Dukes\"B、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。 輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤殘留者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合。 2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。 3．未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小；或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。