普外科

家住廬江縣的程女士，今年35歲，從今年5月份開始出現(xiàn)上腹部疼痛不適，在廬江縣人民醫(yī)院做消化系統(tǒng)超聲提示膽囊結(jié)石，膽囊壁毛糙增厚。經(jīng)過保守治療后腹痛有所緩解。在1周前患者再次出現(xiàn)上腹部疼痛不適住進我科，腹痛比上次明顯加重，伴有小便發(fā)黃，入院后經(jīng)過完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)肝功能較差，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均明顯高于正常，消化系統(tǒng)彩超和胰膽管磁共振成像均提示為：慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管下段結(jié)石并膽道擴張?；颊咴\斷明確，膽囊和膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作引起病人極大痛苦，膽管結(jié)石梗阻已經(jīng)引起肝功能損害，非手術(shù)治療效果不好，手術(shù)指證明確?？紤]患者年輕，能不能用最小的損傷解決患者的問題，我科開展最新的微創(chuàng)手術(shù)方式：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽管取石+膽囊切除。手術(shù)順利，手術(shù)時間在一個半小時左右，術(shù)后不用帶任何引流管，包括T管。住院總費用一般在一萬五千元左右，術(shù)后住院4天出院。據(jù)悉該術(shù)式是微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石和膽總管繼發(fā)結(jié)石的最佳方式。其原理就是將繼發(fā)的膽管結(jié)石從其掉下去的原路取出，同時在腹腔鏡下切除膽囊，這樣既避免了膽管切開造成的膽管損傷，同時保留了膽管下端括約肌的功能，也避免了留置膽管內(nèi)的引流管（T管），其手術(shù)的時間、費用和術(shù)后恢復(fù)均和單純的腹腔鏡膽囊切除相似。手術(shù)時間、住院費用、住院時間都有巨大優(yōu)勢，出院時不帶任何引流管，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。但因為此手術(shù)需要較高的腹腔鏡和膽道鏡的技術(shù)要求，很多醫(yī)院目前還難以開展，因此到目前為止，此手術(shù)還不是大多數(shù)醫(yī)生和患者的首選治療方式。該例手術(shù)的能夠成功實施，標志著我院腹腔鏡手術(shù)的硬件設(shè)施和人才技術(shù)水平，都達到了省內(nèi)先進水平。

腹腔鏡“保膽取石”治療膽囊結(jié)石前景 膽囊結(jié)石病已成為國人的常見病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前仍是膽囊結(jié)石手術(shù)治療的“金標準”，但各種形式的“保膽”（即保留膽囊）手術(shù)，尤其是腹腔鏡下“保膽取石”手術(shù)在全國各地均有開展。相對于腹腔鏡膽囊切除來說，“保膽取石”治療膽囊結(jié)石不是手術(shù)治療膽囊結(jié)石的主流。目前全國每年大約有100萬人因膽囊結(jié)石接受手術(shù)治療，只有大約2萬人接受了“保膽取石”手術(shù)。 毋庸置疑，膽囊并非人體維持正常生理機能的必需器官，很多人在切除膽囊后生活質(zhì)量無明顯影響，無特殊不適。然而，人體畢竟是生命經(jīng)過億萬斯年進化而來的，多余的東西早已被淘汰，一般來說，機體內(nèi)不存在多余或無用的器官。實際上，膽囊在人體維持正常機能過程中所起的作用也是不容忽視的。就目前生理學對膽囊的認識來看，其主要功能還是儲存和濃縮膽汁，進而將經(jīng)過濃縮后的膽汁排入腸道，幫助消化，尤其是提高對脂肪消化的效率。 膽囊切除之后，肝臟分泌的膽汁直接排入腸道參與消化功能。肝臟分泌膽汁是連續(xù)的，但膽囊切除后肝臟分泌膽汁在進食后時明顯增多，這實際上是對失去膽囊的一種代償，另外還可通過增強其它消化器官的功能而代償。一般來說病程較長的慢性膽囊炎患者，由于反復(fù)的炎癥刺激，膽囊早已失去功能，人體在手術(shù)切除膽囊之前已經(jīng)代償?shù)帽容^充分，切除膽囊后大多無不適。而對于膽囊炎癥急性發(fā)作情況下切除膽囊的患者，由于人體尚未來得及代償，手術(shù)之后需要一段時間去代償和適應(yīng)。因此，一部分患者會出現(xiàn)不同程度的腹瀉，這種腹瀉大多在術(shù)后3個月緩解或消失，只有個別患者持續(xù)時間較長。另外，有些學者還認為膽囊功能的喪失與某些疾?。ㄈ缃Y(jié)腸癌）的發(fā)病率增高有關(guān)。 因此，在治療膽囊結(jié)石的過程中，如何完整地保留仍具有正常功能的膽囊是治療膽囊結(jié)石過程中不得不考慮的問題。然而保留膽囊，即便是具有正常功能的膽囊也并非不無壞處。首先，保留膽囊面臨著結(jié)石復(fù)發(fā)的問題；另外，膽囊里雖然不再有結(jié)石，但結(jié)石刺激過的膽囊粘膜，其癌癥發(fā)生率明顯增高。實際上，臨床上大部分膽囊結(jié)石患者初次到外科就醫(yī)時，膽囊功能就已經(jīng)完全或部分喪失。此時，若是勉強保留膽囊，可能會留下較大的隱患，得不償失。 保留膽囊治療膽囊結(jié)石不外乎四種方法：溶石、碎石、排石和取石。溶石就是通過化學藥物將結(jié)石溶解，這只對具有正常功能的膽囊起作用，因為失去功能的膽囊不可能將化學藥物導入膽囊腔內(nèi)，從而溶解石頭；另外，目前還沒有找到高效溶石制劑，這一治療方法多年來一直處于探索階段。碎石就是通過某種能量發(fā)生器將其產(chǎn)生的能量作用于結(jié)石，將其粉碎，然后排入腸道，隨大便排出體外。這種方法在上世紀七、八年代試行較多。然而，這種貌似可行和有效的方法其效果卻令人大失所望，而且在其試行過程中引起了很多嚴重的并發(fā)癥，在較大的醫(yī)院基本廢棄。排石是通過藥物作用于膽囊，促進膽囊收縮，將結(jié)石排出，它也是碎石治療一個必不可少的環(huán)節(jié)，因此，有賴于膽囊具有正常的收縮功能，否則不可能將結(jié)石排出。取石則是打開膽囊，將結(jié)石取出，然后再縫合膽囊。取石的方法有三種：開腹“保膽取石”，經(jīng)皮膽鏡“保膽取石”和腹腔鏡“保膽取石”。在腹腔鏡廣泛開展之前，前兩種方法施行較多，目前主要以腹腔鏡“保膽取石”為主。 腹腔鏡“保膽取石”是利用腹腔鏡和膽道鏡，雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石，不僅具有創(chuàng)傷小，療效好，恢復(fù)快等優(yōu)點，而且取石徹底干凈，在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)不適合行“保膽取石”時即刻中轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以免延遲治療或留下太大的隱患。膽囊結(jié)石病的整個疾病過程大致可分為四個階段（參見上一篇文章《膽囊結(jié)石病的四個階段及其治療策略》），只有處于第一階段（無癥狀結(jié)石）的患者和處于第二階段（麻煩的石頭）的部分患者才適合行腹腔鏡“保膽取石”手術(shù)。因為對這些患者來說膽囊尚具有正常功能，保留膽囊才是有意義的。臨床上，很多膽囊結(jié)石患者強烈要求保留膽囊，但由于就醫(yī)較晚，膽囊已失去全部或部分功能，保留膽囊是不可行的，如勉強為之，不僅不會給人體帶來好處而且會帶來較大的隱患。 腹腔鏡“保膽取石”手術(shù)，技術(shù)并不復(fù)雜，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)和膽道鏡技術(shù)的肝膽外科醫(yī)生施行此手術(shù)是安全的。本院梁久銀教授共開展腹腔鏡膽囊近3萬例，近五年來通過嚴格篩選病例，共施行腹腔鏡“保膽取石”100余例，無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，到目前為止，無一例結(jié)石復(fù)發(fā)，無一例發(fā)生膽囊癌。 目前真正困擾“保膽取石”手術(shù)的因素主要有兩個：一是如何判斷膽囊是否具有功能？目前還沒有很好的方法能在術(shù)前準確判斷膽囊是否具有正常功能；二是“保膽取石”后結(jié)石的復(fù)發(fā)問題，只要膽囊存在就有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。前者使膽囊結(jié)石難以廣泛開展，只能選取無癥狀結(jié)石或雖有不適和疼痛但術(shù)中見膽囊形態(tài)完全正常的患者實行該手術(shù)，以確保手術(shù)的療效。后者使“保膽取石”存在后顧之憂。 由此可見，腹腔鏡“保膽取石”對一部分膽囊結(jié)石患者是可行的、有效和安全的，只要具備醫(yī)生所要求的條件，實行“保膽取石”治療膽囊結(jié)石是一種理智的選擇的，而且其效果在某些方面優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

摘 要 目的：總結(jié)中西醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合治療毒蛇咬傷的方法和經(jīng)驗教訓，以提高對蛇傷救治水平。方法：分析2009~2010年，我科收治的90例毒蛇咬傷患者的臨床資料。結(jié)果：毒蛇咬傷90例，治愈87例（96.7%），好轉(zhuǎn)2例（2.2%），死亡1例（1.1%）（就診時間相對較晚，已出現(xiàn)肝腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥），救治成功率為98.9% 。結(jié)論：早期正確處理傷口，中醫(yī)辨證論治，內(nèi)服與外敷結(jié)合，西醫(yī)有效治療，局部與全身結(jié)合，取得顯著療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞 中西醫(yī)結(jié)合；毒蛇咬傷；內(nèi)外治結(jié)合療法毒蛇咬傷是我國夏秋季常見的危重急診之一。其發(fā)病急驟、癥狀復(fù)雜、病情兇險、變化快、并發(fā)癥多，如治療不當或延誤治療，可致殘或死亡。2009~2010年，我科共收治各類毒蛇咬傷90例，采用中西醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合治療，獲得滿意的效果。臨床資料1 一般資料2009~2010年年在我院住院治療的毒蛇咬傷患者共90例，其中男66例，女34例；年齡最大75歲，最小2歲，平均42歲。職業(yè)：農(nóng)民82例，外來民工5例，學生3例。受傷部位：足部42例，手指15例，手背13例，前臂9例，小腿11例。發(fā)病季節(jié):春季5例，夏季68例，秋季17例。咬傷至就診時間：最早25分鐘，最長72小時，平均6h。局部癥狀：傷口周圍均有不同程度的腫脹，其中皮膚出現(xiàn)瘀斑、血皰、水皰59例，肢體麻木78例，局部傷口有一對齒痕86例、一個齒痕1例、三個齒痕3例。全身癥狀：頭暈眼花、心慌胸悶63例；復(fù)視、視物模糊、眼瞼下垂57例；煩躁、譫妄、呼吸困難25例，昏迷、肝腎功能衰竭、出現(xiàn)呼吸停止、瞳孔散大1例，實驗室檢查:白細胞升高、中性粒細胞百分比升高84例，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高67例，肌酐、尿素氮升高26例，血鉀增高14例，尿檢有蛋白、紅細胞和白細胞顆粒管型34例。心電圖檢查：ST段下降，T波平坦或倒置18例。2 臨床分型 嚴重程度分型參見2001年12月中國中西醫(yī)結(jié)合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會蛇傷急救學組通過的《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準(修訂稿)》。其中輕型63例，重型25例，危型2例。3 診斷標準按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》：①毒蛇咬傷史；②被咬部位疼痛，或局部麻木，傷肢腫脹，2~3天后最嚴重；③咬傷處有牙痕，典型病例有兩點大而深的牙痕，其周圍可出現(xiàn)血皰、水皰、瘀斑；④可有發(fā)熱，頭昏，嗜睡，復(fù)視。嚴重者出現(xiàn)視覺、聽覺障礙，神情淡漠或神志昏蒙，聲音嘶啞，吞咽困難，流涎，瞳孔散大，或皮下、內(nèi)臟出血。本組90例均符合毒蛇咬傷的診斷標準。4 治療方法4.1入院后急診檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、床邊心電圖；病情危重的患者可以加做尿素氮、心梗三聯(lián)、心肌酶譜。4.2外治(1)擴創(chuàng)沖洗：對污染的傷口進行清洗、消毒，常規(guī)消毒后沿牙痕處作縱行切口，長約1~1.5cm，如看不清牙痕，則作“+”形切0.5 cm，深度達真皮，不可超過筋膜，使淋巴外流。如有毒牙遺留，則應(yīng)取出。用紋式鉗沿皮下向切口周圍略行鈍性分離，用拔罐法抽吸，促使部分毒液排出；或用手由近心端向遠心端擠壓，使毒液排出。敷料覆蓋切口，再用1：5000高錳酸鉀溶液持續(xù)沖洗、濕敷，根據(jù)病情的輕重不同，持續(xù)時間為24~72小時不等。但對血循毒患者或傷口流血不止者，則不能行擴創(chuàng)法。(2)中藥外用：肢體腫脹部位均用中藥外敷，但不可封住切口（傷口），以免妨礙毒液流出。用新鮮的清熱解毒草藥，如半邊蓮、葎草、馬齒莧、蒲公英、芙蓉葉等，選一種洗凈，搗爛外敷，保持濕潤；無新鮮草藥時，可用半邊蓮、芙蓉葉、蚤休、生大黃等共研末外敷；季得勝蛇藥片(南通精華制藥)研成細粉，用適量白醋和蜂蜜調(diào)成稀糊狀，涂于腫脹之處，保持濕潤。 4.3內(nèi)治(1)中醫(yī)治療：全部患者均內(nèi)服季德勝蛇藥片，每次10片，每6 h服1次，首次加倍，危重患者將劑量增加10~20片并適當縮短服藥間隔時間，不能口服者可行鼻飼法給藥。中藥以清熱瀉火，散風解毒，通腑利尿為主?；痉剿幬锝M成：半邊蓮30 半枝蓮30 白花蛇舌草30 蚤休10 徐長卿20 白芷10 生大黃10~20（后下） 黃連15~30 黃芩15~30 元明粉10（分沖） 車前草30 。隨證加減：四肢肌肉麻痹、抽搐、視物模糊、復(fù)視、眼瞼下垂者，加全蝎10 蜈蚣10（即止痙散）；皮下瘀點、瘀斑、血皰、出血嚴重者，加犀角30 鮮生地黃20 丹皮15 赤芍20（犀角地黃湯）；心悸、低熱、汗出者，加天冬、玄參、知母；局部腫脹潰爛者，加紫花地丁、金銀花、蒲公英、野菊花（五味消毒飲加減）。病情較輕者，每日一劑，水煎分2次服；病情較重者，每日2劑，分4次服用。(2)西醫(yī)治療：患者入院后盡快使用抗蛇毒血清，使用前先行皮試，皮試陰性者快速滴入，皮試陽性者用脫敏療法治療?？跪笊哐?000單位，加入5%~10%葡萄糖注射液250mL或者0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，病情稍輕者，首次可用1個劑量，病情危重者，首次應(yīng)用2~3個劑量，病情未見明顯好轉(zhuǎn)時可以追加1~2個劑量；常規(guī)使用地塞米松10～20mg靜脈注射，1次/d，連用2-3d；破傷風抗毒素1500U肌肉注射，使用前先行皮試；使用肝腎毒性小的青霉素、一代頭孢等抗生素防治傷口感染；補充營養(yǎng)物質(zhì)、足量維生素，維持水、電解質(zhì)平衡，控制補液量，每日補液量應(yīng)在2000毫升以內(nèi)，補充氯化鈉的量應(yīng)控制在4.5克以內(nèi)，早期可用利尿劑；尿閉伴尿毒癥、高血鉀癥者，及時作血液透析；肝臟損害者，予護肝治療；心肌損害者，予能量合劑治療。呼吸衰竭者，予吸氧及早作氣管切開、氣管插管、人工同步呼吸機。5療效觀察5.1療效標準[1]治愈：全身和局部癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：全身和局部癥狀減輕，傷口未完全愈合；未愈：全身和局部癥狀無改善，并出現(xiàn)惡化者。5.2本組90例，治療天數(shù)最長20天，最短1天，平均6天。治愈87例，占96.7%；好轉(zhuǎn)2例，占2.2%；死亡1例，占1·1%(就診時間相對較晚，已出現(xiàn)肝腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥)。討 論毒蛇咬傷是我國南方地區(qū)危害性極高的常見病，又以蝮蛇咬傷最為常見，被咬傷后起病急驟，變化快，全身中毒癥狀危重，如果處理不當會出現(xiàn)心、肝、腎等臟器的衰竭，直接危及患者的生命。因此，盡早正確而有效的救治顯得尤為重要。我科已有數(shù)十年治療毒蛇咬傷的經(jīng)驗，形成了完整的中西醫(yī)結(jié)合治療規(guī)范，中醫(yī)蝮蛇咬傷辨證為“風火毒”型，結(jié)合“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻”的蛇傷治則，治以清熱瀉火，散風解毒，通腑利尿為主；西醫(yī)采取抗感染、解毒、保肝、利尿等措施進行有效的救治，以改善循環(huán)，防止休克及DIC發(fā)生。中西醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合治療幾點體會：(1)急診輔助檢查必不可少。毒蛇咬傷一般病情較急，治療期間急診檢查是必要的。血紅蛋白、紅細胞增高可見于蛇毒引起的心力衰竭；白細胞（尤其是中性粒細胞）的升高應(yīng)考慮蛇傷合并急性化膿菌感染、急性出血、溶血、尿毒癥等；出血和凝血時間延長可見于血循毒；尿常規(guī)若有蛋白尿、管型尿可能蛇毒引起的腎炎甚至腎衰；毒蛇咬傷患者若出現(xiàn)心肌酶升高，但心電圖無心肌缺血表現(xiàn)，可蛇毒中的肌肉毒素所致。急診輔助檢查可以快速了解機體中毒的情況，利于臨床救治。（2）中醫(yī)辨證論治，內(nèi)服與外敷結(jié)合。局部運用中草藥治療常需盡快實施，我科運用傳統(tǒng)中藥或者中成藥局部外敷，具有截毒、拔毒、解毒、消腫止痛等作用，對毒蛇咬傷引起的腫痛有明顯的療效。對于毒蛇咬傷超過24 h，出現(xiàn)嚴重全身中毒癥狀時，采用中醫(yī)辨證論治，我科已經(jīng)制定毒蛇咬傷的協(xié)定方劑，其中半邊蓮、蚤休、白花蛇舌草為治療毒蛇咬傷的主要藥物，《本經(jīng)》言蚤休“主陰蝕，下三蟲，去蛇毒?！薄侗静菥V目》記載半邊蓮“蛇傷，搗汁飲，以滓圍涂之” 且蚤休有消腫止痛之功，半邊蓮兼有利水消腫之效，白花蛇舌草有清熱解毒、活血化瘀、利水消腫之效。方中半邊蓮、白花蛇舌草必須重用，以增強利濕解毒的作用。徐長卿、白芷散風消腫。蛇為水性，其口屬火，故蛇傷火毒之邪，極易彌漫三焦，故以黃芩、黃連以散風祛邪、瀉火解毒。車前草、生大黃通利二便排毒；諸藥配合，相互協(xié)調(diào)，共湊清熱瀉火，散風解毒，通腑利尿之功。中藥治療毒蛇咬傷對于早期解毒和恢復(fù)期的療效較好。（3）西醫(yī)有效治療，局部與全身結(jié)合。西醫(yī)局部治療也需要爭分奪秒的實施，傷口切開沖洗甚至封閉治療可以快速排除局部蛇毒，并有止痛、消炎、減少組織對蛇毒的過敏反應(yīng)并能中和蛇毒的作用。全身治療中抗蛇毒血清是特效藥物，目前在治療毒蛇咬傷中還沒有其他藥物能夠超過抗蛇毒血清的療效。抗蛇毒血清對蛇毒有導向性，隨血液流動能清除血液中游離的蛇毒，同時也能使分布在組織器官內(nèi)結(jié)合不牢固的蛇毒轉(zhuǎn)移出來而被清除掉，能明顯降低死亡率。腎皮質(zhì)激素能改變機體反應(yīng)性，對缺氧細胞有保護作用，能增強機體的抵抗力，是治療毒蛇咬傷的重要措施，在醫(yī)學界得到公認，以其顯著的抗過敏、抗炎癥、抗毒血癥和穩(wěn)定溶酶體膜的作用在臨床廣泛應(yīng)用。合理使用抗生素控制感染、破傷風抗毒素預(yù)防破傷風、利尿劑以及保肝護心藥物及時應(yīng)用也是臨床上必不可少的治療措施。注意補液應(yīng)總量控制在2000毫升以內(nèi)，以防蛇毒本身對心肌損害而增加心臟負擔。對于病情危重的患者，應(yīng)及時糾正毒效應(yīng)危象，保護臟器功能，加強監(jiān)測，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。我們采用中西醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合治療毒蛇咬傷，即早期正確處理傷口，中醫(yī)辨證論治，內(nèi)服與外敷結(jié)合，西醫(yī)有效治療，局部與全身結(jié)合，能有效迅速控制癥狀，減少并發(fā)癥和后遺癥，在臨床上療效顯著。患者一般治療一周左右均能夠康復(fù)出院，因而中西醫(yī)內(nèi)外治結(jié)合治療毒蛇咬傷值得臨床推廣。參考文獻：[1]國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1~001.9-94 中醫(yī)病證診斷診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994.