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疾病： 腸梗阻
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癌性腸梗阻用藥有講究，慎用與禁用藥物必知！在腫瘤晚期，癌性腸梗阻作為一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，往往給患者帶來(lái)額外的痛苦與挑戰(zhàn)。它不僅限制了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，還可能加劇病情惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，了解癌性腸梗阻的相關(guān)知識(shí)，特別是關(guān)于藥物選擇的藝術(shù)——哪些藥物需慎用或禁用，哪些藥物應(yīng)用過(guò)程中需要個(gè)體化選擇等等，顯得尤為重要。?一、癌性腸梗阻的基礎(chǔ)知識(shí)癌性腸梗阻，顧名思義，是指由于腫瘤侵犯或壓迫腸道，導(dǎo)致腸道管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而引發(fā)的一系列腸梗阻癥狀。其成因復(fù)雜多樣，既可能是原發(fā)腫瘤的直接作用，也可能是腫瘤治療（如放療、化療）的副作用。常見(jiàn)癥狀包括腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、感染甚至危及生命。二、藥物治療的復(fù)雜性腫瘤晚期的治療往往需要多種藥物的綜合應(yīng)用，以控制腫瘤生長(zhǎng)、緩解疼痛、改善生活質(zhì)量。然而，在癌性腸梗阻的背景下，藥物選擇變得尤為復(fù)雜。一方面，需要確保所選藥物能夠有效治療原發(fā)病灶；另一方面，又要避免加重腸梗阻癥狀或引發(fā)其他不良反應(yīng)。因此，醫(yī)生在制定治療方案時(shí)，必須綜合考慮患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。?三、需慎用的藥物抗膽堿藥：這類藥物如阿托品、顛茄磺芐啶片等，主要通過(guò)阻斷膽堿能神經(jīng)的傳遞來(lái)抑制胃腸道蠕動(dòng)。在癌性腸梗阻患者中，使用抗膽堿藥可能會(huì)進(jìn)一步減緩腸道蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸梗阻癥狀加重。因此，除非有明確的指征且醫(yī)生同意，否則應(yīng)避免使用此類藥物。部分止痛藥：雖然止痛藥對(duì)于緩解腫瘤引起的疼痛至關(guān)重要，但某些藥物如布洛芬、曲馬多等，可能通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)的釋放來(lái)減輕疼痛。然而，這些藥物也可能掩蓋腸梗阻引起的腹痛癥狀，導(dǎo)致患者無(wú)法及時(shí)感知病情變化，從而延誤治療時(shí)機(jī)。因此，在選用止痛藥時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，避免長(zhǎng)期使用或過(guò)量使用。部分化療藥物：化療是腫瘤治療的重要手段之一，但某些化療藥物如紫杉醇、氟尿嘧啶等，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也可能對(duì)正常細(xì)胞造成損傷，引發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。另一方面一些化療藥的神經(jīng)毒性，也是誘發(fā)及加重癌性腸梗阻重要原因。在癌性腸梗阻患者中，這些不良反應(yīng)可能進(jìn)一步加重腸道負(fù)擔(dān)，影響營(yíng)養(yǎng)吸收和病情恢復(fù)。在使用化療藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。除此之外，伊立替康作為一種常用的化療藥物，也可能加重腸梗阻癥狀，已經(jīng)出現(xiàn)腸梗阻患者禁用。因此，在癌性腸梗阻患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量或選擇替代藥物，或改變用藥途徑。四、禁用的藥物伊立替康：鑒于其可能導(dǎo)致的腹瀉等不良反應(yīng)，對(duì)于已經(jīng)存在腸梗阻癥狀的腫瘤晚期患者，伊立替康通常被視為禁用藥物。貝伐單抗：這是一種靶向治療藥物，雖然對(duì)多種腫瘤具有治療效果，但其可能引起的胃腸道穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，在癌性腸梗阻患者中尤為危險(xiǎn)。因此，這類患者應(yīng)嚴(yán)格禁用貝伐單抗。其他禁用藥物：哌替啶等阿片類藥物及其他可能抑制胃腸蠕動(dòng)的藥物也應(yīng)在癌性腸梗阻患者中禁用。?五、止痛藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)在癌性腸梗阻的治療中，止痛藥物的應(yīng)用至關(guān)重要。然而，由于腸梗阻可能導(dǎo)致腸道功能受限，或受到禁食限制，口服藥物可能無(wú)法順利到達(dá)吸收部位，從而影響藥效。比如哌替啶等阿片類藥物，這類藥物雖然具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但其代謝產(chǎn)物易導(dǎo)致中樞興奮副作用，增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。在癌性腸梗阻患者中，由于腸道梗阻可能導(dǎo)致呼吸功能受限，使用哌替啶等阿片類藥物可能進(jìn)一步加劇呼吸抑制癥狀，危及患者生命。因此，這類藥物在癌性腸梗阻患者中應(yīng)嚴(yán)格禁用。此外，當(dāng)止痛藥物無(wú)法口服時(shí)，可考慮以下替代給藥方式：1.透皮貼劑：透皮貼劑是一種通過(guò)皮膚吸收發(fā)揮作用的制劑，如芬太尼透皮貼劑。它能在一定程度上避免口服藥物對(duì)胃腸道的直接刺激，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，透皮貼劑具有使用方便、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，適合癌性腸梗阻患者長(zhǎng)期使用。透皮貼劑的優(yōu)勢(shì)：避免首過(guò)效應(yīng)：透皮貼劑通過(guò)皮膚直接吸收藥物，可避免藥物經(jīng)過(guò)胃腸道和肝臟的首過(guò)效應(yīng)，減少藥物在途中的損失和可能的副作用。持續(xù)穩(wěn)定給藥：透皮貼劑能持續(xù)穩(wěn)定地釋放藥物，維持較長(zhǎng)時(shí)間的血藥濃度，減少用藥次數(shù)，提高患者依從性。減少胃腸道刺激：對(duì)于胃腸道功能受損或無(wú)法口服藥物的患者，透皮貼劑是一種理想的給藥方式。方便使用：透皮貼劑使用方便，患者可自行貼敷，無(wú)需頻繁注射或口服藥物。2.?納肛制劑：納肛制劑是將藥物直接送入肛門內(nèi)，通過(guò)直腸黏膜吸收發(fā)揮作用的制劑。這種給藥方式繞過(guò)了梗阻的腸道部位，使藥物能夠更快地發(fā)揮作用。對(duì)于某些需要快速緩解疼痛的患者，納肛制劑可能是一個(gè)更好的選擇。然而，需要注意的是，納肛制劑的種類和劑量需根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)生決定。納肛制劑的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在，快速吸收：納肛制劑通過(guò)直腸黏膜直接吸收，相對(duì)于口服藥物，其吸收速度更快，適用于需要迅速緩解疼痛或治療的情況。避免胃腸道首過(guò)效應(yīng)：與透皮貼劑類似，納肛制劑也能避免藥物在胃腸道的降解和肝臟的首過(guò)效應(yīng)。適用于特定患者：對(duì)于無(wú)法口服藥物或口服藥物吸收不良的患者，納肛制劑可能是一種更好的選擇。?六、安全用藥建議1.專業(yè)指導(dǎo)：在選用藥物時(shí)，務(wù)必在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案，并告知藥物的使用方法和注意事項(xiàng)。2.密切監(jiān)測(cè)：在用藥過(guò)程中，患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)自己的病情變化并及時(shí)向醫(yī)生反饋。如有任何不適或疑慮，應(yīng)立即停藥并就醫(yī)檢查。3.替代方案：對(duì)于需要慎用或禁用的藥物，醫(yī)生可能會(huì)提供替代方案以緩解患者癥狀?；颊邞?yīng)積極配合醫(yī)生的治療建議并遵循醫(yī)囑執(zhí)行。七、患者自我管理1.飲食調(diào)整：患者應(yīng)遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行飲食調(diào)整，避免攝入難以消化的食物或刺激性食物以免加重腸道負(fù)擔(dān)。同時(shí)應(yīng)保持足夠的水分?jǐn)z入以維持水電解質(zhì)平衡。2.適度運(yùn)動(dòng)：在身體條件允許的情況下進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和血液循環(huán)有助于改善腸梗阻癥狀并增強(qiáng)身體免疫力。3.心理調(diào)適：面對(duì)癌性腸梗阻的挑戰(zhàn)患者可能會(huì)感到焦慮、恐懼或無(wú)助等負(fù)面情緒。此時(shí)應(yīng)積極尋求心理支持并與家人朋友溝通分享自己的感受以減輕心理負(fù)擔(dān)并增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。癌性腸梗阻作為腫瘤晚期的一種常見(jiàn)并發(fā)癥給患者帶來(lái)了極大的痛苦和挑戰(zhàn)。然而通過(guò)科學(xué)合理的藥物治療和患者自身的積極管理我們可以有效緩解腸梗阻癥狀并改善生活質(zhì)量。在這個(gè)過(guò)程中正確選擇和使用藥物至關(guān)重要。希望本文能夠?yàn)閺V大患者及其家屬提供有益的參考和指導(dǎo)幫助大家在抗癌路上更加從容不迫地前行。?
惡性腸梗阻（MBO）治療中國(guó)專家共識(shí)(2023年)惡性腸梗阻治療中國(guó)專家共識(shí)(2023年)——中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)摘要：惡性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見(jiàn)終末期事件，20%的腫瘤最終發(fā)展為惡性腸梗阻。然而，惡性腸梗阻患者預(yù)后差，缺乏有效的治療方法，惡性腸梗阻的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)治療能否獲益等均是需要探索性的課題。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)組織多位在惡性腸梗阻診療領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家就惡性腸梗阻的定義、流行病學(xué)、病理生理、治療原則和方法、療效評(píng)價(jià)進(jìn)行討論，重新定義惡性腸梗阻，總結(jié)惡性腸梗阻發(fā)生、發(fā)展的病理生理機(jī)制，提出惡性腸梗阻“多學(xué)科會(huì)診、分級(jí)診療、整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療策略，明確手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)效果評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)，并對(duì)惡性腸梗阻手術(shù)治療與藥物治療效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)?！稅盒阅c梗阻治療中國(guó)專家共識(shí)(2023年)》對(duì)提高惡性腸梗阻規(guī)范化治療水平具有一定意義。：惡性腸梗阻(malignantbowelobstruction，MBO)是晚期腫瘤患者常見(jiàn)終末期事件。2007年，MBO國(guó)際會(huì)議和臨床方案委員會(huì)明確MBO診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下梗阻；③腹膜轉(zhuǎn)移；④不可治愈。2018年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)成立惡性腸梗阻學(xué)組，將“不可治愈”修訂為“難以治愈”，意在強(qiáng)調(diào)MBO并非不治之癥；2021年石漢平等主編的《惡性腸梗阻》出版。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)代謝中心以MBO治療為特色，組織中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)該領(lǐng)域?qū)＜?、學(xué)者討論形成《惡性腸梗阻治療中國(guó)專家共識(shí)(2023年)》。1例（男/46歲）結(jié)腸癌治療后進(jìn)展并梗阻（MBO）-TOMO4D放療1例（女/52歲）直腸癌（肺、腹腔、腹壁等M）局部治療為先導(dǎo)-TOMO放療+深部熱療等-來(lái)自-廣水1例（男/71歲）胃癌幽門梗阻并肝轉(zhuǎn)移以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-（肝4DSCART）TOMO放療1例轉(zhuǎn)移性橫結(jié)腸癌并惡性腸梗阻以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療4D（PET/CT圖像融合）TOMO放療1例（男/86歲）右半結(jié)腸癌（IIA）術(shù)后1年復(fù)發(fā)并腸梗阻（MBO）＆肺炎-TOMO放療曾輝醫(yī)生按:這是外科主導(dǎo)的指南，在精準(zhǔn)放療時(shí)代對(duì)放療嚴(yán)重低估，臨床實(shí)踐中，放療發(fā)揮了非常重要的作用，無(wú)痛無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射的放療有“管道疏通工”的美譽(yù)，感謝病人的信任，讓我有實(shí)踐的機(jī)會(huì),實(shí)踐出真知。（2024-08-22/處暑於漢口）1惡性腸梗阻流行病學(xué)MBO在晚期腫瘤中的發(fā)生率為5%～43%，以卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(5%～51%)、胃腸腫瘤(10%～28%)次之；MBO原發(fā)癌中，結(jié)直腸癌(25%～40%)、卵巢癌(16%～29%)和胃癌(6%～19%)為前三大癌腫。MBO患者平均年齡61歲，女性多于男性(1.8∶1)，從腫瘤初次診斷到發(fā)生MBO，平均時(shí)間14個(gè)月。2惡性腸梗阻病理、生理MBO可以是完全或不完全性腸梗阻，小腸梗阻占61%、大腸梗阻占33%、小腸和大腸雙梗阻占20%，一段腸梗阻占20%、多段腸梗阻占80%，梗阻部位以回盲部、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和小腸粘連于盆腔最常見(jiàn)。腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良和腫瘤進(jìn)展三個(gè)惡性循環(huán)是MBO進(jìn)展主要病理特征。腫瘤浸潤(rùn)腸管、腸系膜受累攣縮、腸道支配神經(jīng)受侵犯、腸壁水腫、腫瘤壓迫、腸粘連、腸道炎癥和纖維化等因素均可導(dǎo)致腸梗阻。梗阻后，腸管液體分泌增加、吸收功能下降、腸管強(qiáng)蠕動(dòng)造成腸管再損傷、腸道菌群失調(diào)、腸管擴(kuò)張、腹腔高壓等導(dǎo)致不可逆惡性循環(huán)，是MBO患者主要直接死亡原因。MBO患者常伴有中、重度營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，晚期MBO患者可因腹腔高壓加速死亡。營(yíng)養(yǎng)治療是MBO重要治療手段。3癥狀和診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體格檢查容易對(duì)MBO作出診斷。腸梗阻癥狀是MBO常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重患者常合并貧血、低蛋白、肝酶改變、脫水和腎功能不全等惡液質(zhì)癥狀。腹腔高壓時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸困難或急促、心率加快，甚至認(rèn)知障礙。腹部聽(tīng)診、腹部觸診、直腸指診和三合診對(duì)預(yù)判MBO能否手術(shù)及手術(shù)方式具有意義，應(yīng)常規(guī)檢查。站立位腹部平片檢查可了解腸梗阻基本情況，但平片特異性低，如果高度懷疑MBO，可以行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography，CT)檢查。腹部CT或磁共振三維成像能準(zhǔn)確判斷腫瘤與周邊臟器、血管、輸尿管的毗鄰關(guān)系。“珊瑚”征是MBO患者腸系膜攣縮CT的特征性表現(xiàn)，可以判斷腸系膜攣縮程度和預(yù)測(cè)造口成功率，但正常腸系膜長(zhǎng)度和MBO腸系膜攣縮后的長(zhǎng)度變化規(guī)律尚無(wú)研究；功能磁共振結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)(virtualreality，VR)技術(shù)可以量化腸管蠕動(dòng)功能和剩余腸管長(zhǎng)度，可幫助在術(shù)前預(yù)判可用腸段長(zhǎng)度或術(shù)后量化診斷短腸綜合征，見(jiàn)圖1。由于造影劑(碘劑)的高滲特性，消化道造影有助于判斷腸梗阻部位、程度，部分MBO患者造影后可恢復(fù)排氣排便。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissioncomputedtomography-computedtomography，PET-CT)檢查可以了解腫瘤全身分布和代謝情況，患者可選擇性檢查。MBO患者診斷應(yīng)包括原發(fā)腫瘤(部位、范圍、腹膜癌指數(shù))、腸梗阻(性質(zhì)、部位、原因)、腸功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí))、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(輕、中、重、惡液質(zhì))、腹腔高壓和腫瘤分子診斷等內(nèi)容，多學(xué)科診斷對(duì)MBO整合治療有重要意義。4治療原則MBO治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會(huì)診、整合治療、分級(jí)治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期是MBO治療的兩個(gè)主要目標(biāo)，而恢復(fù)腸道連續(xù)性經(jīng)口進(jìn)食、控制腫瘤進(jìn)展是MBO患者治療的主要內(nèi)容。MBO患者腸梗阻病情重而復(fù)雜、腫瘤常規(guī)治療效果差且不良反應(yīng)大，需要基于多學(xué)科資源的整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。采用基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療的“分級(jí)”治療路徑，有利于明確治療目標(biāo)、提高治療效果、縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用。4.1惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療包括腸梗阻治療、抑制炎癥、控制疼痛、改善營(yíng)養(yǎng)和體能等方面，總結(jié)為“減、加、抑、激、利、動(dòng)”六種治療措施。①“減”指減壓引流，有經(jīng)胃管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)、X線引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)(percutaneousradiologicalgastrotomy，PRG)、腸梗阻導(dǎo)管、支架植入和經(jīng)皮穿刺等減壓方法。經(jīng)鼻減壓有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮-胃減壓有胃腸滲漏風(fēng)險(xiǎn)，合并腹水患者可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，經(jīng)皮食管胃造口術(shù)(percutaneoustransesophagealgastrostomy，PTEG)可以減少上述風(fēng)險(xiǎn)，充分減壓成功率為88%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4%，見(jiàn)圖2。②“加”指改善營(yíng)養(yǎng)和體能。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)是MBO伴完全腸梗阻患者賴以生存唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，但TPN不能作為終末期患者常規(guī)治療，更不能作為一種對(duì)患者及其家屬的心理安慰。MBO患者家庭腸外營(yíng)養(yǎng)未能得出對(duì)患者總生存時(shí)間、生活質(zhì)量的任何肯定或否定結(jié)論，對(duì)年輕、腫瘤生長(zhǎng)慢、腫瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可獲益。選擇TPN適應(yīng)證的一個(gè)有效考量是Karnofsky評(píng)分＞50分。完全性腸梗阻是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，但在放置腸梗阻導(dǎo)管的情況下，選擇蛋白質(zhì)制劑或無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可獲得一定效果。③“抑”指生長(zhǎng)抑素，可抑制多種生長(zhǎng)激素釋放、減少腸道分泌、改善腸壁吸收功能和減輕惡心、嘔吐等癥狀，推薦長(zhǎng)效奧曲肽，最大劑量可達(dá)到2.2mg/d，止吐首選抗組胺藥或聯(lián)合中樞性止吐藥。④“激”指應(yīng)用為糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥，推薦甲潑尼龍小劑量、短期使用，和/或使用COX-2抑制劑如塞來(lái)昔布，避免濫用抗生素。⑤“利”指利尿，可減輕腸道和組織水腫、阻斷腸管不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)惡性循環(huán)，因MBO患者水、電解質(zhì)平衡紊亂，以保持尿量1000ml/d為宜。⑥“動(dòng)”指運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)胃腸排空。腸道排空推薦用碘海醇15ml生理鹽水稀釋口服，3次/d，最大劑量可為100ml/d?？诜夂４己?4h內(nèi)到達(dá)結(jié)腸提示粘連性腸梗阻，可以非手術(shù)緩解，其預(yù)測(cè)靈敏度為92%、特異度為93%。碘海醇對(duì)MBO的腸梗阻緩解率缺乏充分研究，需要注意潛在腎毒性和消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。4.2惡性腸梗阻精準(zhǔn)強(qiáng)化治療MBO轉(zhuǎn)化治療需要精準(zhǔn)強(qiáng)化治療：①M(fèi)BO患者經(jīng)過(guò)多輪、多線或跨線化療，腫瘤耐藥性增強(qiáng)；②患者體質(zhì)差、反復(fù)治療后不良反應(yīng)累積，對(duì)常規(guī)治療耐受性降低；③精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能更有效控制腫瘤，為減瘤和延長(zhǎng)無(wú)梗阻生存期創(chuàng)造條件。因此，MBO患者特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型進(jìn)行精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能獲得更好效果。靶向治療、免疫治療、代謝治療、區(qū)域性強(qiáng)化治療、腹腔熱灌注治療、介入治療等成為MBO經(jīng)常選用的抗腫瘤治療方法。4.3惡性腸梗阻患者手術(shù)治療MBO患者是否手術(shù)治療存在爭(zhēng)議，而且缺乏手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。前期多個(gè)回顧性臨床試驗(yàn)研究顯示MBO患者接受手術(shù)治療與保守治療相比并沒(méi)有明顯獲益，甚至因高頻率發(fā)生的手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥而縮短生存期、延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用。KrouseRS等組織了一項(xiàng)隨機(jī)和非隨機(jī)并行的多中心臨床試驗(yàn)，共納入199例可評(píng)估的MBO患者：49例隨機(jī)途徑(24例手術(shù)和25例非手術(shù))和150例患者選擇途徑(58例手術(shù)和92例非手術(shù))。手術(shù)和非手術(shù)MBO患者具有良好結(jié)局(生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和居家時(shí)間明顯延長(zhǎng))的天數(shù)沒(méi)有差異：隨機(jī)手術(shù)組平均42.6d，隨機(jī)非手術(shù)組平均44.3d，患者選擇手術(shù)組平均58.4d，患者選擇非手術(shù)組平均52.7d，MBO患者接受手術(shù)或非手術(shù)治療在進(jìn)行試驗(yàn)的前91d內(nèi)無(wú)顯著差異。但最近一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的MBO患者與非手術(shù)治療相比，生存期延長(zhǎng)(15個(gè)月∶3個(gè)月，圖3)，手術(shù)患者活動(dòng)評(píng)分和工作評(píng)分也明顯高于非手術(shù)患者。MBO手術(shù)以疏通胃腸道連續(xù)性、恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食為主要目標(biāo)，減瘤為次要目標(biāo)。主要有腸造口、腸短路、腫瘤姑息性切除、營(yíng)養(yǎng)管植入、減壓管留置、盆腔廓清等手術(shù)方式。手術(shù)入路有經(jīng)腹途徑、腹膜外途徑和超聲-內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸-結(jié)腸吻合等。腹膜外手術(shù)途徑能減少術(shù)中出血、增加腹膜轉(zhuǎn)移瘤切除機(jī)會(huì)、減少腸道損傷發(fā)生、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。MBO手術(shù)是一種高危手術(shù)，30d死亡率6%～32%。麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分類[美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)分級(jí)]、Charlson共病指數(shù)[查爾森合并癥指數(shù)(CharlsonComorbidityIndex，CCI)評(píng)分]和Henry評(píng)分可用于預(yù)測(cè)MBO30d死亡率。ASA分級(jí)和CCI評(píng)分主要預(yù)測(cè)術(shù)后1周內(nèi)由麻醉、手術(shù)等原因造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而Henry評(píng)分主要評(píng)估MBO病情和手術(shù)共同帶來(lái)的30d內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Henry評(píng)分包括腹部是否觸及癌腫、腹水、小腸完全梗阻、白蛋白降低和白細(xì)胞異常5個(gè)參數(shù)，每個(gè)參數(shù)陽(yáng)性計(jì)1分，1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%。Henry風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分簡(jiǎn)單，但隨著MBO手術(shù)治療水平提高，Henry評(píng)分預(yù)測(cè)手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)意義降低，而預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院建立新的MBO患者30d死亡率預(yù)測(cè)量表，涉及患者主觀整體評(píng)估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA)、腹膜癌指數(shù)、腹水、中性粒細(xì)胞百分比、腸減壓是否成功5個(gè)參數(shù)，具有臨床實(shí)際意義，見(jiàn)圖4。MBO手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7%～44%，包括腸瘺、短腸綜合征、腸功能障礙、切口裂開(kāi)、術(shù)后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等，預(yù)防關(guān)鍵是良好的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中避免腸道損傷和盡量保留足夠多的腸段。腸瘺是MBO手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，全封閉式負(fù)壓吸引是治療腸瘺的有效方法和技術(shù)。4.4腹腔熱灌注化療胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾腫瘤、卵巢癌和腹膜間皮瘤等來(lái)源的MBO患者，即使原發(fā)病灶能行“根治”性切除術(shù)或最大程度細(xì)胞減滅術(shù)，腹腔也可能出現(xiàn)腫瘤殘留，若患者一般情況允許(Karnofsky評(píng)分＞70分)、無(wú)廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜癌指數(shù)＜20分)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移和小腸系膜中-重度攣縮，建議行腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC)。腹腔熱灌注化療機(jī)應(yīng)具有精準(zhǔn)控溫、精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)清除三大特征，灌注溫度維持在(43.0±0.1)℃、灌注時(shí)間為60min、灌注液容量一般為生理鹽水4～6L、灌注速度控制在400～600ml/min。除使用腹腔灌注機(jī)器外，也可術(shù)中植入腹腔化療港用于術(shù)后腹腔化療，3～5次為1個(gè)周期，推薦治療6個(gè)周期?；熕幬锟筛鶕?jù)腫瘤種類選擇，胃癌多選用紫杉醇、多西他賽、鉑類和5-氟尿嘧啶；結(jié)直腸癌選用絲裂霉素、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶和伊立替康；婦科腫瘤選用鉑類、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康和培美曲塞等；腹膜假黏液選用鉑類、絲裂霉素和表柔比星等；肝、膽、胰腺癌選用紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱等。也可以根據(jù)化療藥物特性、適應(yīng)證和腫瘤化療敏感性使用其他藥物進(jìn)行HIPEC。HIPEC治療常見(jiàn)并發(fā)癥有心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。心率＞120次/min，首先考慮血容量是否不足，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液；呼吸抑制或血氧飽和度降低，應(yīng)注意麻醉藥物和灌注液用量，必要時(shí)停止治療；治療時(shí)患者體溫會(huì)有上升，但一般≤38.5℃，無(wú)需特殊處理，若治療結(jié)束后患者體溫＞38.5℃需要排除是否合并感染；治療過(guò)程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)可給予抑酸、護(hù)胃、止吐等對(duì)癥處理。4.5惡性腸梗阻術(shù)后維持和康復(fù)治療術(shù)后維持和康復(fù)治療包括營(yíng)養(yǎng)治療、控瘤治療和身心靈康復(fù)治療。營(yíng)養(yǎng)治療是MBO整個(gè)治療過(guò)程的基礎(chǔ)和一線療法，術(shù)后仍優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：從少量逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從水解蛋白制劑過(guò)渡到整蛋白制劑，從無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐步過(guò)渡到常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素。MBO患者腸功能下降，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。有效的控瘤治療是防止腸道再梗阻和延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵，應(yīng)遵循精準(zhǔn)強(qiáng)化、低毒高效治療原則，盡量選擇細(xì)胞周期特異性化療藥物，在減少單次給藥劑量可以達(dá)到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療適應(yīng)證，應(yīng)綜合考慮。MBO患者需要長(zhǎng)期治療，合理安排治療周期，避免無(wú)效和過(guò)度治療。4.6惡性腸梗阻患者中醫(yī)治療MBO患者腫瘤、臟腑、機(jī)體三維代謝重編程明顯異常，患者“虛、毒、瘀”證候突出，可以根據(jù)“虛、毒、瘀”證候與三維代謝重編程之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行“態(tài)-靶”辨治。中藥具有調(diào)控代謝重編程的作用，整體觀和“君、臣、佐、使”平衡組方原則賦予了中藥復(fù)方協(xié)同時(shí)空調(diào)控MBO患者三維代謝重編程的優(yōu)勢(shì)，在控制腫瘤生長(zhǎng)、與其他治療方案協(xié)同抑制腫瘤進(jìn)展等方面能發(fā)揮重要作用，如大劑量維生素C聯(lián)合促氧化中藥腹腔灌注治療、芳香類中藥聯(lián)合腹腔熱灌注化療、扶正固本中藥聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑等均證實(shí)具有較好抗腫瘤作用，不良反應(yīng)小。中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對(duì)改善MBO患者腸功能具有作用。小承氣湯能促進(jìn)腫瘤、臟腑和機(jī)體的輸泄代謝，是促進(jìn)MBO患者解毒、化瘀常用復(fù)方；四黃水密腹部外敷除促進(jìn)腸蠕動(dòng)外，尚可減輕腸道水腫，有利于阻斷MBO患者腸梗阻惡性循環(huán)；四磨湯能增強(qiáng)食欲、改善腸道菌群和輕度促進(jìn)腸蠕動(dòng)，也是改善MBO胃腸功能的常用中藥制劑。5惡性腸梗阻患者中國(guó)專家共識(shí)(1)MBO定義需要同時(shí)符合4條標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下腸梗阻；③有腹膜轉(zhuǎn)移；④難于治愈。(2)MBO是惡性腫瘤終末期常見(jiàn)事件，腸道梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤進(jìn)展3個(gè)惡性循環(huán)是MBO主要病理生理學(xué)特征。(3)MBO影像學(xué)具有3個(gè)特征性表現(xiàn)：①小腸及其系膜受累呈現(xiàn)“珊瑚”征或腦回征；②結(jié)腸受累呈現(xiàn)“臘腸”征；③小腸受累呈現(xiàn)“蠶繭”征或“線粒體”征，見(jiàn)圖2。(4)MBO診療需要實(shí)施“多學(xué)科會(huì)診、分級(jí)治療、整合治療、精準(zhǔn)強(qiáng)化治療”等策略；采取“基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療”的分級(jí)治療有利于明確MBO的階段性治療目標(biāo)和提高治療效果。(5)惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療按照“減、加、抑、激、利、動(dòng)”6字方針實(shí)施，有助于提高M(jìn)BO藥物治療規(guī)范化水平；胃腸減壓是MBO基礎(chǔ)治療重要內(nèi)容，根據(jù)患者具體情況選擇合適的胃腸減壓途徑和方法；適當(dāng)應(yīng)用益生菌，避免濫用抗生素。規(guī)范的基礎(chǔ)治療能使40%～60%初診MBO患者經(jīng)口進(jìn)食甚至完全滿足目標(biāo)需要。(6)MBO患者轉(zhuǎn)化治療應(yīng)遵循“精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療原則，根據(jù)腫瘤生物學(xué)特征、患者全身情況、藥物抗腫瘤機(jī)制和不良反應(yīng)、藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征和協(xié)同作用機(jī)制、治療途徑等綜合情況選擇低毒高效治療方案。(7)手術(shù)治療對(duì)部分MBO患者仍具有積極意義，可以明顯延長(zhǎng)患者生存期、改善患者生活質(zhì)量。解除梗阻、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食手術(shù)主要目標(biāo)，減瘤是手術(shù)次要目標(biāo)。手術(shù)適應(yīng)證：①預(yù)期患者生存期≥3個(gè)月；②患者及家屬對(duì)病情進(jìn)展和預(yù)后有充分認(rèn)識(shí)，對(duì)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥高發(fā)生率有充分思想準(zhǔn)備；③ASA分級(jí)≤4分或CCI評(píng)分≤12分；④Henry評(píng)分≤3分；⑤術(shù)前評(píng)估有≥100cm可利用小腸段；⑥MBO患者腸壞死、穿孔等急性、致死性并發(fā)癥。(8)MBO手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、充分準(zhǔn)備是降低MBO圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。(9)術(shù)中或術(shù)后HIPEC對(duì)MBO患者具有一定抑制腫瘤進(jìn)展作用。接受多次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery，CRS)+HIPEC治療可顯著延長(zhǎng)腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的生存期(與單次手術(shù)相比中位生存期延長(zhǎng)了5倍)，與首次手術(shù)相比并發(fā)癥未見(jiàn)明顯增加，76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手術(shù)后達(dá)到了R2a切除或更好的切除狀態(tài)。(10)延長(zhǎng)生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和居家時(shí)間是目前評(píng)價(jià)MBO手術(shù)治療或藥物治療效果的3個(gè)客觀指標(biāo)，目前MBO治療多以回顧性臨床試驗(yàn)為主，高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少，也缺乏以生活質(zhì)量或經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)為試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)的臨床研究。(11)基于腫瘤“虛、毒、瘀”代謝重編程病機(jī)理論和中醫(yī)藥代謝調(diào)控機(jī)制，MBO患者使用中醫(yī)藥進(jìn)行代謝調(diào)節(jié)治療有助于延長(zhǎng)患者帶瘤生存期、無(wú)梗阻時(shí)間和提高患者生活質(zhì)量，推薦患者在精準(zhǔn)強(qiáng)化抑瘤治療時(shí)聯(lián)合中醫(yī)藥進(jìn)行“態(tài)-靶”辨證治療；大劑量維生素C靜脈注射可以通過(guò)促氧化和表觀遺傳機(jī)制產(chǎn)生抗腫瘤作用，而且不良反應(yīng)較小，腫瘤K-ras基因突變、多線治療耐藥的MBO患者推薦使用，與促氧化中藥復(fù)方制劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗腫瘤作用。(12)MBO并非不治之癥。MBO患者初診后中位生存期為26～192d，并且與MBO原發(fā)腫瘤類型相關(guān)(圖5)，但MBO患者經(jīng)過(guò)規(guī)范化的綜合治療仍有獲得較長(zhǎng)時(shí)期帶荷瘤生存的機(jī)會(huì)，年輕、一般情況好、腫瘤呈現(xiàn)惰型進(jìn)展的MBO患者。參考文獻(xiàn)：[1]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì),饒本強(qiáng).惡性腸梗阻治療中國(guó)專家共識(shí)(2023年)[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2023,10(6):730-737.DOI:10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2023.06.006.