婦科

今天收獲很多，一個(gè)是很有心的美女，我在急診科的第一個(gè)夜晚因?yàn)榇蟪鲅驮\，在團(tuán)隊(duì)的共同努力下積極處理化險(xiǎn)為夷，患者今天送來(lái)1個(gè)月前的感謝。另一個(gè)也是美女，電話(huà)咨詢(xún)一些問(wèn)題，給出的評(píng)價(jià)很高啊，謝謝肯定。其實(shí)有的時(shí)候醫(yī)患關(guān)系真的可以讓彼此互相感動(dòng)。

第一個(gè)問(wèn)題：我在門(mén)診遇到了什么樣的患者最近，我在急診科工作的時(shí)候常常會(huì)碰到一些患者，讓我非常的同情，同時(shí)也很希望能夠?yàn)樗齻冏鲂┦裁矗椭齻?。這些患者都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，有之前14-36周因?yàn)閷m頸改變而導(dǎo)致妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)的病史，在16-23周進(jìn)行人工或窺陰器下檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸擴(kuò)張，24周前經(jīng)陰道的彩超檢查提示宮頸長(zhǎng)度小于25mm。這類(lèi)的患者我們通常診斷為宮頸機(jī)能不全，而這恰恰是孕婦流產(chǎn)或早產(chǎn)的原因。加上之前的不良生育史，因此患者對(duì)一個(gè)正常分娩的寶寶是極度渴望的。第二個(gè)問(wèn)題：我應(yīng)該給予患者什么樣的建議？通常這類(lèi)患者都會(huì)希望醫(yī)生給予有效的建議能夠幫助或指導(dǎo)她們，使她們順利度過(guò)孕期。根據(jù)我的以往的知識(shí)，宮頸環(huán)扎手術(shù)是有效的一種手術(shù)方式，它能夠幫助患者延長(zhǎng)宮內(nèi)妊娠時(shí)間，但是操作技術(shù)要求高，一旦流產(chǎn)或早產(chǎn)難以避免，還需要解除環(huán)扎帶，否則會(huì)導(dǎo)致宮頸撕裂等不良影響。第三個(gè)問(wèn)題：宮頸環(huán)扎是否還是一個(gè)有效的方式？首先我查了一篇2016年發(fā)表在the journal of maternal-fetal&neonatal medicine上的文章Role of cervical cerclage and prolonged antibiotic therapy with azithromycin in patients with previous perinatal loss amnionitis。這篇文章從結(jié)果的圖表上可以看出宮頸環(huán)扎術(shù)是有效延長(zhǎng)孕周及預(yù)防性的宮頸環(huán)扎同時(shí)聯(lián)合阿奇霉素抗生素延長(zhǎng)治療是有效的。但這篇文章并非是一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，因?yàn)樽髡哒J(rèn)為對(duì)這些資詢(xún)的患者很難隨機(jī)化，因?yàn)檫@些患者經(jīng)歷過(guò)太多嘗試、圍生兒死亡或長(zhǎng)期留在新生兒科的情感經(jīng)歷。同時(shí)我又閱讀了一篇2016年發(fā)表同樣發(fā)表在The Journal of Maternal-Fetal&Neonatal Medicine的Effectiveness and safety of late mid-trimester cervical cerclage。從結(jié)果來(lái)看孕周都延長(zhǎng)到35周左右，宮頸環(huán)扎術(shù)是安全有效的，90%能夠經(jīng)陰道分娩且沒(méi)有母嬰并發(fā)癥。它可以延長(zhǎng)妊娠后期孕周的時(shí)間。但是這篇文章的局限性在于回顧性分析且宮頸環(huán)扎的指針和時(shí)間存在不統(tǒng)一。同時(shí)因?yàn)椴糠只颊咭缽男圆?，妊娠后期就診或轉(zhuǎn)診時(shí)間較晚都影響了數(shù)據(jù)的分析。而且從圖表來(lái)看，從取下來(lái)的環(huán)扎帶送培養(yǎng)，還是會(huì)檢出一些病原體的（念珠菌31%），雖然研究中并沒(méi)有發(fā)生感染癥狀，但也作為一個(gè)高危因素值得注意。因此宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)該是有效的，但可能存在一些并發(fā)癥。第四個(gè)問(wèn)題：宮頸環(huán)扎有什么并發(fā)癥？從上面的文章中可以看到宮頸環(huán)扎存在潛在的炎癥感染的風(fēng)險(xiǎn)。2016年發(fā)表在Research Article上的Relationship between vaginal microbial dysbiosis,inflammation,and pregnancy out、comes in cervical cerclage就了導(dǎo)致兒童死亡原因的早產(chǎn)可能和陰道感染引起。宮頸環(huán)扎術(shù)的金屬帶縫合材料不同產(chǎn)生的效果也不同。為了了解高危女性陰道微生物群，作者進(jìn)行了前瞻性的研究。結(jié)果縫合材料和縫扎時(shí)間對(duì)細(xì)菌的菌屬、種數(shù)等都有影響。采用編制材料的封扎帶會(huì)促進(jìn)局部組織感染而導(dǎo)致人身不良結(jié)局，而單絲合成的材料影響不大。因此宮頸環(huán)扎并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)，陰道分泌物增多，陰道流血、發(fā)熱以及更高的剖宮產(chǎn)率。第五個(gè)問(wèn)題：除了宮頸環(huán)扎以外是否還有其他有效方式呢？正當(dāng)我在尋找是否還有其他有效方式的時(shí)候，一篇2018年發(fā)表在Gebfra Science的綜述Controversies about the Secondary Prevention of Spontaneous Preterm Birth吸引了我的注意，早產(chǎn)之所以是全球主要健康問(wèn)題，原因是圍產(chǎn)兒或新生兒死亡率與神經(jīng)發(fā)育和代謝性疾病的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。單胎妊娠妊娠期合并宮頸變短。然而，短期和長(zhǎng)期的結(jié)果從來(lái)沒(méi)有被評(píng)估過(guò)，而母親的并發(fā)癥是否會(huì)增加。在單胎妊娠篩查人群中，陰道黃體酮已被證明,可以減少低于34周的早產(chǎn)率。在單胎妊娠中，宮頸子宮托的效果似乎更為明顯。因此，除了宮頸環(huán)扎術(shù)以外，陰道孕激素的使用以及宮頸子宮托也是有效的方式。第六個(gè)問(wèn)題：宮頸環(huán)扎術(shù)和陰道孕激素給藥的效果比較如何？2018年最新的一篇發(fā)表在American journal of obstetrics&gynecology的文章Vaginal Progesterone is as Effective as Cervical Cerclage to Prevent Preterm Birth in Women with a Singleton Gestation,Previous Spontaneous Preterm Birth and a Short Cervix:Updated Indirect Comparison Meta-Analysis中將5個(gè)比較陰道孕酮與安慰劑的試驗(yàn)（265名婦女）和5個(gè)比較環(huán)扎與沒(méi)有環(huán)扎的試驗(yàn)（504名婦女）被包括在內(nèi)。與安慰劑相比，陰道孕酮顯著降低了早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和圍產(chǎn)期綜合發(fā)病率/死亡率、新生兒敗血癥、綜合新生兒發(fā)病率以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的住院率。與未使用環(huán)扎法相比，環(huán)扎法顯著降低了早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和綜合圍產(chǎn)期發(fā)病率/死亡率和出生體重<1500克的風(fēng)險(xiǎn)。但經(jīng)調(diào)整的間接比較meta分析并沒(méi)有顯示陰道孕酮和環(huán)扎術(shù)在降低早產(chǎn)或不良圍產(chǎn)兒結(jié)局方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。結(jié)論：陰道孕酮和環(huán)扎術(shù)對(duì)預(yù)防早產(chǎn)和改善單胎妊娠、早期自然早產(chǎn)和中期超聲檢查短頸的圍產(chǎn)兒預(yù)后都同樣有效。治療的選擇將取決于不良事件和干預(yù)措施的成本效益，以及病人/醫(yī)生的選擇。第七個(gè)問(wèn)題：宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)陰道子宮托的效果比較如何？2017年發(fā)表在JAMA上的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究Effect of Cervical Pessary on Spontaneous Preterm Birth in Women With Singleton Pregnancies and Short Cervical Length：A Randomized Clinical Trial結(jié)果表明：在沒(méi)有自然早產(chǎn)史的婦女中，無(wú)癥狀的單胎妊娠和經(jīng)陰道子宮長(zhǎng)度較短的婦女中，使用子宮托比不使用子宮托，導(dǎo)致在妊娠不到34周時(shí)自然早產(chǎn)率較低。但不足的是這是一個(gè)單中心，非盲研究，這個(gè)結(jié)論還需要多中心的雙盲研究更具有說(shuō)服力。第八個(gè)問(wèn)題：哪種干預(yù)措施能夠降低女性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)呢？是的，哪種干預(yù)措施能夠降低女性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)呢？2016年發(fā)表在BMJ的一篇綜述，作者將預(yù)防有危險(xiǎn)因素的單胎妊娠婦女早產(chǎn)情況隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論：1.預(yù)防有危險(xiǎn)因素的婦女自然早產(chǎn)的最佳干預(yù)措施仍然不確定。2.對(duì)于有早產(chǎn)和子宮頸較短的單胎妊娠婦女，使用宮頸環(huán)扎的證據(jù)比使用孕激素或子宮托的證據(jù)更明確。這篇文章還同時(shí)告訴我們到目前為止，還沒(méi)有關(guān)于子宮頸環(huán)扎術(shù)、孕激素補(bǔ)充和子宮頸子宮托在各自單獨(dú)使用或聯(lián)合使用對(duì)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)婦女管理策略有效性進(jìn)行比較的權(quán)威的報(bào)道。因此這給我們的處理提供了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。這個(gè)項(xiàng)目不是一個(gè)人或者一個(gè)科室在作戰(zhàn)，可以是多個(gè)科室或中心的聯(lián)合。本文系蔡良知醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

昨天上午12:30，看完早上門(mén)診的最后一個(gè)病人走出診室，我的一位病友和她的先生一直守候在診室的門(mén)口，她們的要求很堅(jiān)決，也很簡(jiǎn)單，一個(gè)擁抱！說(shuō)實(shí)話(huà)，在國(guó)外的時(shí)候我很經(jīng)常和朋友和患者擁抱，很自然，很友好，可是，可是在國(guó)內(nèi)的診室里，在門(mén)診洶涌的人群里突然我一個(gè)穿白大褂的大夫被患者夫妻要求擁抱，我很靦腆！我很不自然！我很羞澀！可是，我非常喜歡這樣的感覺(jué)！謝謝你們的信任！患者是從網(wǎng)上找到我診療的，安安靜靜地加號(hào)，安安靜靜地聽(tīng)我的建議，認(rèn)真的問(wèn)每一個(gè)問(wèn)題，信任我的隨訪(fǎng)建議，信任我的手術(shù)建議，信任我的每一個(gè)醫(yī)囑，35歲了，在沉寂了多年后，在我的手術(shù)后妊娠了，她的先生是如此的欣喜，要求我的一個(gè)擁抱，謝謝我們的每一次合作！我希望，我有時(shí)間，我有機(jī)會(huì)可以吃到她們家的滿(mǎn)月酒！祝福我的病人和她的先生！也祝愿這個(gè)家庭能夠在那么多辛苦之后有美好的每一天！